Differentiatie TACO en TRALI
Uitgangsvraag
Welke parameters kunnen gebruikt worden om TACO van TRALI te differentiëren?
Aanbeveling
Onderstaande aanbevelingen gelden voor de algemene ziekenhuispopulatie. Bij ernstig zieke patiënten op de intensive care kan (NT-pro)BNP niet gebruikt worden om de diagnose TACO te stellen of TACO te onderscheiden van TRALI.
Gebruik bij de diagnosestelling bij voorkeur bloedmonsters die vlak voor de transfusie en bij het optreden van symptomen zijn afgenomen.
- Indien betreffende bloedmonsters niet beschikbaar zijn, kunnen eerdere afgenomen pretransfusie biomarkers of later afgenomen posttransfusie biomarkers relevant zijn voor de beoordeling, mits de patiënt op moment van afname stabiel was respectievelijk nog geen symptomen had.
Overweeg om, bij een klinische verdenking op TACO, de diagnose te onderbouwen door het bepalen van (NT-pro)BNP.
- De diagnose TACO is onwaarschijnlijk bij een posttransfusie BNP < 300 pg/mL of NT-proBNP < 2000 pg/mL. Echter, (NT-pro)BNP is niet geschikt om de diagnose TACO te bevestigen, omdat hiervoor de cut-off waarden niet zijn vastgesteld.
Bepaal bij voorkeur NT-proBNP in plaats van BNP gezien de hogere pre-analytische monsterstabiliteit.
Overweeg de diagnose TACO bij een NT-proBNP post/pre-transfusie ratio >1,5.
Overwegingen
De laboratoriumparameters zijn in drie categorieën te onderscheiden:
- eiwitten in bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof;
- ontstekingsbiomarkers;
- serum biomarkers voor volume-overbelasting.
Eiwitten in bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof
Een onderzoek in TRALI patiënten liet een duidelijke verhoging van totaal eiwit in de BAL-vloeistof zien vergeleken met de getransfundeerde controlegroep (Vlaar, 2012). Echter, het verkrijgen van BAL-vloeistof middels bronchoscopie is een invasieve procedure en vereist voor de ernstig-zieke groep vaak een intubatie. Er is bovendien geen bewijs voor toegevoegde waarde BAL-vloeistof/ serum totaal eiwit ratio (Skeate, 2007).
Ontstekingsbiomarkers
In tegenstelling tot TACO heeft TRALI een immunologische basis. Onderzoek toont echter aan dat het cytokine-profiel niet bruikbaar is om onderscheid tussen beiden te maken (Roubinian, 2015). Transfusie-product gerelateerde biomarkers zijn tot op heden onvoldoende onderzocht. Daarnaast is de beschikbaarheid van deze testen in de laboratoria zeer beperkt.
Serum-biomarkers voor volume-overbelasting
Natriuretische peptiden (NPs)
NPs reguleren receptor-geactiveerde arteriële- en veneuze vasodilatatie, verminderen reabsorptie van natrium door de nieren en verhogen de diurese (Fu, 2018). De twee belangrijkste typen zijn A-type natriuretisch peptide (ANP) en B-type natriuretisch peptide (BNP). Beiden komen vrij door uitzetting door verhoogde druk van respectievelijk atria en ventrikels (Iwanaga 2006). Verhoogde hydrostatische druk van het pulmonale vaatstelsel in TACO is waarschijnlijk een backward failure probleem, ten gevolge van een verhoogde cardiale druk in zowel het linker atrium als ventrikel. Hierdoor is verhoging van NPs kenmerkend voor hydrostatisch longoedeem bij TACO, en is waardevol in het onderscheiden van oedeem door verhoogde vasculaire permeabiliteit. ANP wordt niet routinematig bepaald in de Nederlandse ziekenhuislaboratoria, en is hierdoor niet toepasbaar voor het beoogde doel.
BNPs zijn uitvoerig onderzocht bij patiënten met hartfalen. Bepalingen van BNP of het niet-biologisch actieve N-terminale prohormoon fragment, NT-proBNP, worden aanbevolen bij patiënten met onbegrepen dyspneu. Er is geen bewijs voor een voorkeur van een van beide testen. De BNPs worden geadviseerd als biomarkers voor TACO (cdc, 2018; isbt, 2011). Er zijn geen absolute grenswaarden voor de beide bepalingen beschreven, echter de ISBT definitie 2011 hanteert een post-transfusie/pre-transfusie ratio voor zowel NT-proBNP als BNP van > 1,5.
Er is onderscheid te maken tussen de algemene ziekenhuispopulatie en ernstig zieke patiënten op de intensive care met longoedeem. BNPs zijn van diagnostische waarde in de algemene ziekenhuispopulatie. Twee studies uit de review van Klanderman (2018) onderzochten transfusiereacties in een gemengde groep poliklinische, klinische en specifiek intensive care patiënten (Tobian, 2008; Roubinian, 2017). Voor een sensitiviteit en specificiteit +/- 90% bij TACO is de cut-off voor BNP > 1000pg/mL en NT-proBNP > 1000 pg/mL (Dao, 2001; Maisel, 2002; Januzzi, 2005; Januzzi, 2006). Op basis van absolute BNP en NT-proBNP waarden bij TACO-patiënten wordt een lagere cut-off waarde voor het uitsluiten van TACO voorgesteld: BNP < 300 pg/mL of NT-proBNP < 2000 pg/mL. Deze cut-off is gekozen op basis van de interquartiel ranges zoals weergegeven in tabel 2 Onderzoeken van Zou (2005) en Roubinian (2017) tonen aan dat bij minder dan 25% van de TACO-patiënten een BNP wordt gemeten van < 300 ng/ml. Zelfs bij intensive care patiënten in de studie van Li 2009 blijkt de BNP < 300 ng/ml. Voor specifiek de ernstig zieke patiënten is de voorspellende waarde van BNPs laag met een sensitiviteit en specificiteit minder dan 60% bij een cut-off drie keer zo hoog als bij hartfalen (tabel 2). De diagnostische waarde in intensive care patiënten lijkt dan ook beperkt.
Onderscheiden TACO en TRALI
BNPs kunnen worden gebruikt om TACO en TRALI bij patiënten te onderscheiden die niet ernstig ziek zijn en indien de ernst van de reactie mild tot matig is (Li, 2009). Immers, TRALI kan leiden tot ernstige ARDS, waarbij eerder is aangetoond dat BNP verhoogd is, waarschijnlijk door hypoxische vasoconstrictie resulterend in een verhoogde rechter-ventriculaire afterload (Karmpaliotis, 2007).
Seriële bepalingen van BNPs
Diuretica worden gebruikt voor de behandeling van TACO. Bij hartfalen zijn seriële bepalingen van BNPs gebruikt om het effect van de behandeling te evalueren gedurende de ziekenhuisopname, waarbij door tijdig bijsturen van de behandeling een positief effect op overleving werd gevonden (Yancy, 2017). Of dat ook voor TACO zal gelden is onduidelijk.
BNP-ratio’s
Het gebruik van een BNP-ratio is een voor de hand liggende marker. Voor zover bekend is het gebruik van een post- en pre-transfusieratio alleen onderzocht voor NT-proBNP. Andrzejewski (2012) stelt vast dat een NT-proBNP ratio groter dan 1,5 een goed onderscheid kan maken (p 0,008, OR: niet beschreven). Dit onderzoek is uitgevoerd in een algemene ziekenhuis-populatie met een beperkt aantal intensive care patiënten. In ernstig zieke patiënten was de ratio kleiner dan 1,5 voor TACO-patiënten, maar bleek sterker te stijgen bij TRALI-patiënten. Vanwege het achteraf gebruik van een pre-transfusie-afname voor het bepalen van de ratio, wordt vanwege hogere monsterstabiliteit de voorkeur gegeven aan NT-proBNP. De hogere stabiliteit prevaleert in dit geval boven de sterkere beïnvloeding door gestoorde nierfunctie, aangezien nierfunctieverschillen pré- en posttransfusie doorgaans gering zijn bij patiënten met verdenking op TACO.
Beeldvorming en invasieve metingen
De wiggedruk gemeten middels een Swan Ganz catheter kan helpen met het differentiëren tussen TRALI en TACO. Echter, de Swan Ganz katheter wordt bijna niet meer toegepast in de kliniek in verband met de beperkte toegevoegde waarde voor de standaard patiëntenzorg en vanwege het invasieve karakter en de laagdrempelige beschikbaarheid van de echocardiografie. Een alternatief is het uitvoeren van een echocardiogram waarbij middels beeldvorming linkeratriumdruk wordt berekend: waarbij een schatting van de drukken in de atria kan worden gegeven. Vanwege het ontbreken van studies aangaande diagnostische accuratesse van echografie of andere ‘imaging’ parameters voor TACO of TRALI kunnen hier geen aanbevelingen over worden gedaan.
Tabel 2 - Sensitivity and Specificity of natriuretic peptides: (overgenomen uit Klanderman, 2018)
|
BNP
ref: |
Study |
Type: |
Population |
Size: |
Cut-off (pg/mL): |
OR: |
Sensitivity (%): |
Specificity (%): |
AUC |
|
Zhou, 2005 [14] |
Case-control |
Respiratory distress post-transfusion |
- 21 TACO |
Ratio* > 1.5 |
26 |
81% |
89% |
|
|
|
- 19 SPR/TNC |
|||||||||
|
Roubinian, 2017 [13] |
Prospective cohort |
Hypoxemia mixed cohort |
- 22 TACO |
>1.000 |
40 |
86% |
> 81%** |
|
|
|
- 47 TRALI |
> 750 |
- |
88% |
81% |
0.88 |
||||
|
Li, 2009 [19] |
Prospective cohort |
ICU patients |
- 50 TACO |
> 1.000 |
|
37% |
89% |
0.63 |
|
|
- 65 TRALI |
> 550 |
|
45% |
64% |
|||||
|
NT-proBNP ref: |
Tobian, 2008 [12] |
Case-control |
Transfusion reactions in mixed cohort |
- 16 TACO |
> 1.000 |
59 |
94% |
83% |
|
|
- 24 SPR/TNC |
|||||||||
|
Li, 2009 [19] |
Prospective cohort |
ICU patients |
- 50 TACO |
> 10.000 |
|
40% |
90% |
0.70 |
|
|
- 65 TRALI |
> 3.000 |
|
60% |
60% |
* Ratio: calculated as post-transfusion BNP/baseline BNP; **Specificity >81, not specified; OR: Odds-ratio; Trx: Transfusion; SPR: Suspected transfusion reaction (not otherwise specified); TNC: Transfused negative control.
Onderbouwing
Achtergrond
Transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (Transfusion Related Acute Lung Injury; TRALI) en transfusie geassocieerde circulatoire overvulling (Transfusion Associated Circulatory Overload; TACO) zijn belangrijke, levensbedreigende complicaties van bloedtransfusie (Popovsky, 2006; Skeate, 2007). TRALI is klinisch niet te onderscheiden van acuut respiratoir distress syndroom (Acute Respiratory Distress Syndrome; ARDS), maar heeft een gunstigere prognose. Bij zowel TRALI als TACO is er sprake van longoedeem wat leidt tot acute benauwdheid. Echter, de oorzaak en het mechanisme van het longoedeem is verschillend. TACO wordt gekenmerkt door een verhoogde linker ventrikel eind diastolische druk (LVEDD) die resulteert in hydrostatisch longoedeem terwijl TRALI veroorzaakt wordt door endotheelschade en lekkage en daarbij longoedeem. Ondanks de overeenkomstige klinische presentatie is de behandeling van deze transfusiereacties totaal verschillend. Een juiste en vroegtijdige diagnosestelling is dus van belang.
Conclusies
|
Laag GRADE |
De diagnostische accuratesse van BNP en NTpro-BNP is mogelijk voldoende in het stellen van de diagnose TACO of TRALI bij een gemengde groep patiënten met hypoxemie en/of patiënten met longoedeem afkomstig van de intensive care unit, met een vermoeden op TACO of TRALI.
Bronnen: (Roubinian, 2017; Li, 2009) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de systematische review van Klanderman (2018) is gezocht naar laboratoriumparameters om TACO te diagnosticeren. De search werd niet beperkt op datum. Er is gezocht tot juni 2018, waarbij 480 artikelen zijn beoordeeld. Conference abstracts werden geëxcludeerd, evenals niet-Engelstalige artikelen (n=15). Negentien van de 480 artikelen rapporteerden diagnostische markers voor TACO en werden geïncludeerd. Twee van de 19 geïncludeerde artikelen (Li, 2009; Roubinian, 2017) bevatten informatie over de diagnostische accuratesse van BNP en/of NT-proBNP om TACO van TRALI te differentiëren en worden daarom nader beschreven (zie tabel 1).
Een prospectieve cohortstudie (Roubinian, 2017) onderzocht of de laboratoriumparameter BNP, TRALI van TACO en pTRALI (possible TRALI) kan onderscheiden. Possible TRALI wil zeggen, TRALI bij een patiënt die risicofactoren had om ARDS te ontwikkelen. De patiëntenpopulatie bestond uit een gemengde groep patiënten met hypoxemie na een bloedtransfusie. Er werden 22 TACO-patiënten, 21 TRALI-patiënten, 26 pTRALI-patiënten en 24 controlepatiënten geïncludeerd. Van deze patiënten met posttransfusie hypoxemie werden bloedmonsters onderzocht, afgenomen 20 uur (mediaan) voor en 16 uur (mediaan) na transfusie. Getrainde studiecoördinatoren controleerden de thoraxfoto’s van alle patiënten met posttransfusie hypoxemie op bilaterale infiltraten, wat kan wijzen op een mogelijke transfusiereactie. Vervolgens werden deze cases door twee clinici beoordeeld en werd de diagnose TACO, TRALI of pTRALI gesteld door een expertgroep bestaande uit twee intensivisten. De controlegroep bestond uit patiënten die gelijktijdig met de overige patiënten een bloedtransfusie ondergingen, maar bij wie geen bilaterale infiltraten op de thoraxfoto’s te zien waren.
De prospectieve cohortstudie van Li (2009) onderzocht de diagnostische waarde van BNP en NTpro-BNP om TACO van TRALI te differentiëren bij een specifieke groep patiënten met longoedeem na een bloedtransfusie, afkomstig van de intensive care unit. Er werden 50 TACO-patiënten, 34 TRALI-patiënten en 31 pTRALI-patiënten geïncludeerd. Er was geen controlegroep. Bloedmonsters werden zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 48 uur afgenomen bij alle patiënten. Tevens werden bloedmonsters die binnen 48 uur voor de transfusie werden afgenomen verzameld. Getrainde studiecoördinatoren verzamelden de klinische karakteristieken van alle patiënten waarna twee experts, intensivisten, op basis van klinische, radiologische en fysiologische karakteristieken de diagnose TRALI, TACO of pTRALI stelden.
Resultaten
Twee studies (Li, 2009; Roubinian, 2017) rapporteerden de diagnostische accuratesse van BNP en NTpro-BNP om TACO van TRALI te onderscheiden. Een overzicht van de resultaten is te vinden in tabel 1.
Tabel 1 Diagnostische accuratesse van BNP en NTpro-BNP om TACO van TRALI te onderscheiden
|
Laboratorium parameter |
Studie |
Afkapwaarde (pg/ml) |
Sensitiviteit (%) |
Specificiteit (%) |
LR+ |
LR- |
|
BNP |
Roubinian (2017) |
>750 |
88 |
81 |
4,63 |
0,15 |
|
>1000 |
88 |
|
|
|
||
|
Li (2009) |
≥999 |
37 |
89 |
3,31 |
0,71 |
|
|
≥587 |
45 |
64 |
1,24 |
0,86 |
||
|
≥176 |
84 |
28 |
1,17 |
0,57 |
||
|
NTpro-BNP |
Li (2009) |
≥11.120 |
40 |
90 |
4,08 |
0,67 |
|
≥2920 |
60 |
61 |
1,53 |
0,66 |
||
|
≥283 |
100 |
12 |
1,13 |
0 |
LR+=Positieve Likelihood Ratio; LR-=Negatieve Likelihood Ratio (berekend op basis van de gegevens uit de originele studies)
Test: BNP & afkapwaarde: >750pg/ml versus <750pg/ml
Op basis van deze afkapwaarde had BNP een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 81%. De positieve likelihood ratio was 4,63. Met de aangenomen prevalentie van 5% (Popovsky, 2007; Audet, 1998; Gajic, 2006; Rana; 2006, Robillard, 2008; Li, 2009) neemt de waarschijnlijkheid op TACO toe naar 20%. Met andere woorden, BNP draagt minimaal bij aan het vaststellen van de waarschijnlijkheid dat de patiënt TACO en geen TRALI heeft, bij een afkapwaarde hoger dan 750 pg/ml.
Een diagnostische test is informatiever naarmate de positieve likelihood ratio 10 of hoger is en de negatieve likelihood ratio 0,1 of lager is. Dit maakt dat de afkapwaarde van 750 pg/ml van de laboratoriumparameter BNP de beste optie is in vergelijking met alle overige afkapwaarden van BNP en NTpro-BNP. Deze worden daarom niet verder toegelicht.
Diagnostische accuratesse ‘imaging’ parameters
Er werden geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van ‘imaging’ parameters voor TACO of TRALI onderzochten.
Bewijskracht van de literatuur
Diagnostische accuratesse van BNP en NTpro-BNP
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse van BNP en NTpro-BNP is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de diagnostische accuratesse van NTproBNP, BNP en echocardiografie of andere ‘‘imaging’’ parameters om de diagnose TACO of TRALI te stellen bij patiënten met een vermoeden op TACO of TRALI?
PICO
P: patiënten met vermoeden op TACO of TRALI;
I: NTproBNP, BNP en echocardiografie of andere ‘‘imaging’’ parameters;
Referentietest: Klinische diagnose;
O: diagnostische accuratesse om de diagnose TACO of TRALI te kunnen stellen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de diagnostische accuratesse van NTproBNP, BNP, echocardiografie en overige ‘imaging’ parameters voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
De werkgroep was op de hoogte van een recente systematische review die onderzocht wat de diagnostische waarde van laboratoriumparameters is om TACO te diagnosticeren en hoe deze laboratoriumparameters gebruikt kunnen worden om TACO te differentiëren van vergelijkbare syndromen, zoals TRALI (Klanderman, 2018). Er is daarom gekozen om voor deze parameters geen nieuwe search uit te voeren, maar de resultaten van de systematische review mee te nemen. Omdat in dit review specifiek is gezocht naar laboratoriumparameters en de werkgroep ook geïnteresseerd is in ‘imaging’, is in aanvulling op deze systematische review ook gezocht naar ‘imaging’ parameters. Daartoe is in de databases Medline (via OVID) en Embase op 25 april 2018 met relevante zoektermen gezocht welke ‘imaging’ parameters (waaronder echocardiografie) kunnen differentiëren tussen TACO en TRALI. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 148 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies waarin de diagnostische accuratesse van ‘imaging’ parameters werd onderzocht in patiënten met een verdenking op TACO of TRALI. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studie definitief geselecteerd.
Referenties
- Andrzejewski C Jr, Popovsky MA, Stec TC, et al. Hemotherapy bedside biovigilance involving vital sign values and characteristics of patients with suspected transfusion reactions associated with fluid challenges: can some cases of transfusion-associated circulatory overload have proinflammatory aspects? Transfusion. 2012;52(11):2310-20. PubMed PMID: 23216230.
- Audet AM, Andrzejewski C, Popovsky MA. Red blood cell transfusion practices in patients undergoing orthopaedic surgery: a multi-institutional analysis. Orthopedics 1998;21:851-8. PubMed PMID: 9731667.
- Center for Disease Control - Division of Healthcare Quality Promotion (2018) National Healthcare Safety Network Biovigilance Component Hemovigilance Module Surveillance Protocol. 1–30
- Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-85. PubMed PMID: 11216950.
- Fu S, Ping P, Wang F, et al. Synthesis, secretion, function, metabolism and application of natriuretic peptides in heart failure. J Biol Eng. 2018;12:2. PubMed PMID: 29344085.
- Gajic O, Gropper MA, Hubmayr RD. Pulmonary edema after transfusion: how to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(5Suppl):S109-13. Review. PubMed PMID: 16617253.
- ISBT (2011) Proposed standard definitions for surveillance of non-infectious adverse transfusion reactions. 12
- Iwanaga Y, Nishi I, Furuichi S, et al. B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure: comparison between systolic and diastolic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):742-8. PubMed PMID: 16487838.
- Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006;27(3):330-7. PubMed PMID: 16293638.
- Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;15;95(8):948-54. PubMed PMID: 15820160.
- Klanderman RB, Bosboom JJ, Migdady Y, et al. Transfusion-associated circulatory overload-a systematic review of diagnostic biomarkers. Transfusion. 2018. PubMed PMID: 30488959.
- Karmpaliotis D, Kirtane AJ, Ruisi CP, et al. Diagnostic and prognostic utility of brain natriuretic Peptide in subjects admitted to the ICU with hypoxic respiratory failure due to noncardiogenic and cardiogenic pulmonary edema. Chest. 2007;131(4):964-71. PubMed PMID: 17426196; PubMed.
- Li G, Daniels CE, Kojicic M, et al. The accuracy of natriuretic peptides (brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic) in the differentiation between transfusion-related acute lung injury and transfusion-related circulatory overload in the critically ill. Transfusion. 2009;49(1):13-20. PubMed PMID: 18954397.
- Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;18;347(3):161-7. PubMed PMID: 12124404.
- Popovsky MA. Pulmonary consequences of transfusion: TRALI and TACO. Transfus Apher Sci. 2006;34(3):243-4. PubMed PMID: 16872902.
- Popovsky MA. Circulatory overload. In: Popovsky MA, editor. Transfusion reactions. 3rd ed. Bethesda: American Association of Blood Banks; 2007. p. 331-40.
- Rana R, Fernández-Pérez ER, Khan SA, et al. Transfusion-related acute lung injury and pulmonary edema in critically ill patients: a retrospective study. Transfusion. 2006;46(9):1478-83. PubMed PMID: 16965572.
- Robillard B, Itaj NK, Chapdelaine A. Increasing incidence of transfusion-associated circulatory overload reported to the Quebec Hemovigilance System, 2000-2006. Transfusion 2008; 48 Suppl:204A.
- Roubinian NH, Looney MR, Kor DJ, et al; TRALI Study Group. Cytokines and clinical predictors in distinguishing pulmonary transfusion reactions. Transfusion. 2015;55(8):1838-46. PubMed PMID: 25702590.
- Roubinian NH, Looney MR, Keating S, et al. Differentiating pulmonary transfusion reactions using recipient and transfusion factors. Transfusion. 2017;57(7):1684-1690. PubMed PMID: 28470756.
- Skeate RC, Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol. 2007;14(6):682-7. PubMed PMID: 17898575.
- Tobian AA, Sokoll LJ, Tisch DJ, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a useful diagnostic marker for transfusion-associated circulatory overload. Transfusion. 2008;48(6):1143-50. PubMed PMID: 18298592.
- Vlaar AP, Hofstra JJ, Determann RM, et al. Transfusion-related acute lung injury in cardiac surgery patients is characterized by pulmonary inflammation and coagulopathy: a prospective nested case-control study. Crit Care Med. 2012;40(10):2813-20. PubMed PMID: 22824931.
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136(6):e137-e161. PubMed PMID: 28455343.
- Zhou L, Giacherio D, Cooling L, et al. Use of B-natriuretic peptide as a diagnostic marker in the differential diagnosis of transfusion-associated circulatory overload. Transfusion. 2005;45(7):1056-63. PubMed PMID: 15987348.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Higgins, 2007 |
Betreft geen differentiatie tussen TACO en TRALI. Beantwoordt niet de uitgangsvraag. |
|
Kenz, 2014 |
Narrative review |
|
Andrzejewski, 2013 |
Narrative review |
|
Sayah, 2012 |
Narrative review |
|
Wallace, 2010 |
Letter to the editor |
|
Clark, 2009 |
Narrative review |
|
Carcano, 2013 |
Narrative review |
|
Gajic, 2006 |
Geen systematische review, informatie over studietype en exclusiecriteria mist, wellicht relevant voor overwegingen |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 26-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. M. (Marjolein) Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
- Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, , arts M&G, NVDG
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.