Preventieve maatregelen bij allergische transfusiereacties

Laatst beoordeeld: 26-06-2020

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van preventieve medicatie bij het optreden van een allergische reactie bij een transfusie?

Aanbeveling

Geef niet preventief antihistaminica bij patiënten zonder een allergische transfusiereactie of met incidentele graad 1 allergische transfusiereacties in de voorgeschiedenis.

 

Overweeg om bij herhaaldelijke graad 1 allergische transfusiereacties, bij een volgende transfusie, preventief antihistaminica te geven (bijvoorbeeld clemastine i.v.).

 

Overweeg om bij allergische transfusiereacties van graad 2 of hoger, preventief antihistaminica en/of corticosteroïden te geven. Overweeg gewassen bloedproducten indien opnieuw een ernstige reactie optreedt, ondanks preventieve maatregelen.

 

Geef patiënten met anti-IgA antistoffen bij IgA deficiëntie na een allergische transfusiereactie van graad 2 of hoger, gewassen cellulaire bloedproducten of plasma bevattende producten van IgA-deficiënte donoren.

Overwegingen

Bij Transfusie- en transplantatiereacties in patiënten (TRIP) werden van 2012 tot en met 2017, 1279 allergische transfusiereacties gemeld. Dit betreft 9,4% van alle gemelde transfusiereacties (TRIP rapport Hemovigilantie, 2017) en betroffen allergische transfusiereacties voor alle soorten bloedproducten. In 2017, vergelijkbaar met voorgaande jaren, heeft slechts de helft van de ziekenhuizen allergische reacties gemeld. Daarom is het vermoeden dat het aantal allergische transfusiereacties, met name de graad 1 (milde) reacties, in werkelijkheid hoger ligt.

 

Een graad 1 reactie is een reactie met een geringe mate van morbiditeit die niet levensbedreigend is. Een graad 2 reactie houdt in dat er sprake is van matig ernstig tot ernstige morbiditeit en/of dat deze reactie leidt tot ziekenhuisopname, verlenging van ziekteduur en/of van ziekenhuisopname, of chronische invaliditeit en/of arbeidsongeschiktheid. Een graad 3 reactie is direct levensbedreigend, bijvoorbeeld leidend tot een reanimatiesituatie of noodzaak tot beademing; graad 4 betreft een reactie met dodelijke afloop. In de periode 2012 tot en met 2017 namen allergische reacties 19,6% van de aan TRIP gemelde ernstige reacties (graad 2 of hoger) voor hun rekening; ze zijn hiermee de op één na (na volume overbelasting) meest gemelde soort ernstige transfusiereactie.

 

De aanbevelingen van de werkgroep zijn door het gebrek aan bewijs uit de systematische literatuuranalyse gebaseerd op expert opinion. De uitkomstmaten bijwerkingen en kosten zijn niet geanalyseerd in verband met ontbreken van deze gegevens. Er is geen reden om antihistaminica te geven als preventie van allergische transfusiereacties bij een eerste transfusie of bij één graad 1 allergische transfusiereactie in de voorgeschiedenis. Omdat een allergische reactie doorgaans vermoedelijk op een eiwit uit donorplasma ontstaat, is de kans klein dat dit bij een andere donor opnieuw gebeurt. De werkgroep adviseert om bij het optreden van herhaaldelijke graad 1 allergische transfusiereacties, bij volgende transfusies, premedicatie door middel van antihistaminica te overwegen. Kennelijk is er dan sprake van een verhoogde gevoeligheid bij de ontvanger. De kosten van clemastine (gemiddeld 1 Euro per ampul) zijn hierbij verwaarloosbaar. De eventuele bijwerkingen die kunnen optreden (met name slaperigheid en hoofdpijn) dienen te worden afgewogen door de voorschrijver. Bij allergische transfusiereacties van graad 2 of hoger kan premedicatie met corticosteroïden en antihistaminica overwogen worden (Gilstad, 2003). Het gebruik van corticosteroïden in deze situatie is geen onderwerp van literatuuronderzoek geweest, maar als expert opinion toegevoegd. Als een antihistaminicum bij een vorige transfusie onvoldoende effect had, overweeg dan bij een volgende transfusie ook corticosteroïden te geven. Dit is tevens in lijn met andere preventieve behandelingen bij medicatie die mogelijk allergische reacties kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld rituximab). Gewassen erytrocyten en/of trombocytenproducten kunnen worden gegeven bij herhaaldelijke ernstige allergische reacties, ondanks eerder genomen maatregelen met preventieve medicatie. Nadelen hiervan zijn de beperkte houdbaarheid. Plasma en/of trombocyten van IgA-deficiënte donoren zijn bij een bewezen anafylaxie ten gevolge van anti-IgA antistoffen bij IgA-deficiëntie geïndiceerd.

Inleiding

Allergische reacties tijdens en na toediening van bloedproducten komen regelmatig voor, variërend van milde allergische (huid)reacties tot ernstige anafylactische reacties (Hirayama, 2013). Deze reacties worden vermoedelijk veroorzaakt door antistoffen in de patiënt tegen eiwitten of andere substanties in het donorbloed. Als een patiënt eenmaal een allergische reactie door een bepaald soort bloedproduct heeft doorgemaakt, wordt in de praktijk bij de volgende transfusies soms preventieve medicatie gegeven, met name antihistaminica. Het is niet duidelijk of dit bijdraagt aan het voorkomen van een volgende allergische reactie. Er is behoefte aan evidence-based informatie over de zin van preventieve medicatie in deze setting.

Conclusies

-

GRADE

Vanwege tegenstrijdige resultaten is het niet mogelijk om een uitspraak te kunnen doen of preventieve maatregelen het optreden van allergische reacties na een bloedtransfusie verminderen.

 

Bronnen: (Martí-Carvajal, 2010)

 

-

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die de bijwerkingen van preventieve medicatie onderzochten bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan.

 

-

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die de kosten van preventieve medicatie onderzochten bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In de Cochrane review van Martí-Carvajal (2010) is gekeken naar de klinische effecten en de veiligheid van farmacologische interventies, ter preventie van niet-hemolytische transfusiereacties (NHTR) bij patiënten met en zonder een geschiedenis van transfusiereacties. De search werd niet beperkt op taal, publicatiestatus of datum (er is gezocht tot november 2008). Artikelen werden geïncludeerd wanneer het een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) betrof die de effectiviteit van farmacologische interventies ter preventie van NHTR onderzocht. Gedetailleerde inclusiecriteria zijn opgenomen in de evidence-tabel. Drie studies (Wang, 1992; Wang, 2002; Kennedy, 2008) werden geïncludeerd. Wang (1992) vergeleek hydrocortison met het antihistaminicum difenhydramine en er werden febriele transfusiereacties onderzocht; deze studie vergeleek dus geen preventie medicatie met een placebo en onderzocht niet de gewenste uitkomstmaat, daarmee voldoet deze studie niet aan de I en de O uit de geformuleerde PICO voor deze uitgangsvraag. De resultaten van deze studie worden dan ook niet nader beschreven in deze samenvatting.

 

Kennedy (2008) en Wang (2002) includeerden alleen patiënten met kanker of hematologische maligniteiten. De studies includeerden respectievelijk 334 en 55 patiënten. Beide studies vergeleken paracetamol (500 of 650 mg per os) en difenhydramine (25 mg IV) met een controlegroep. De controlegroep in de studie van Wang (2002) ontving Dextrose (650 mg) en een normale zoutoplossing (100 ml IV). Kennedy (2008) rapporteerde niet welk placebo de controlegroep ontving. Kennedy (2008) excludeerde patiënten die al eerder een allergische reactie hadden gehad terwijl Wang (2002) zowel patiënten met als zonder een geschiedenis van een allergische reactie includeerde. Beide RCT’s maakten gebruik van geleukodepleteerde bloedproducten. Het type bloedproduct verschilde echter. In de ene studie betrof het zowel rode bloedcellen als trombocyten (Kennedy, 2008), terwijl in de andere studie alleen trombocyten als bloedproduct gegeven werden (Wang, 2002). Voor meer details over het bloedproduct kan de evidence tabel worden geraadpleegd. Er moet worden opgemerkt dat Kennedy (2008) een randomisatiemethode per patiënt hanteerde en Wang (2002) een randomisatiemethode per transfusie (Martí-Carvajal, 2010).

 

Resultaten

Allergische reactie

Twee van de geïncludeerde studies (Kennedy, 2008; Wang, 2002) uit de review van Martí-Carvajal (2010) rapporteerden het optreden van allergische reacties.

In de studie van Kennedy (2008) kregen 21 van de 164 patiënten (12,8%) van de interventiegroep een allergische reactie (urticaria) na een bloedtransfusie, terwijl in de placebogroep 15 van de 170 patiënten (8,8%) een allergische reactie kregen (RR 1,45, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,78 tot 2,72).

 

In de studie van Wang (2002) kregen 0 van de 52 patiënten (0%) van de interventiegroep een allergische reactie (netelroos) na een bloedtransfusie, terwijl in de placebogroep 3 van de 46 patiënten (6,5%) een allergische reactie kregen (RR 0,13, 95% BI: 0,01 tot 2,39).

 

Er is geen meta-analyse uitgevoerd gezien de tegenstrijdige resultaten.

 

Bijwerkingen

Martí-Carvajal rapporteerde geen bijwerkingen van preventieve medicatie bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan.

 

Kosten

Martí-Carvajal rapporteerde geen kosten van preventieve medicatie bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan.

 

Bewijskracht van de literatuur

Allergische reactie (urticaria en netelroos)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat optreden van allergische reacties kan niet met GRADE beoordeeld worden gezien tegenstrijdige resultaten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van preventieve medicatie versus placebo bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan?

 

PICO

P: patiënt die een bloedtransfusie moet ondergaan ongeacht een eerdere transfusie (alle producten);

I: preventieve medicatie zoals antihistaminica (onder andere clemastine);

C: geen preventieve medicatie;

O: optreden van allergische reactie, bijwerkingen, kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het optreden van een allergische reactie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en bijwerkingen en kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase is op 21 maart 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies over preventieve maatregelen om allergische reacties te voorkomen bij patiënten die een bloedtransfusie ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 133 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studie naar het optreden van een allergische reactie bij patiënten die een transfusie hebben ondergaan/moeten ondergaan en aan wie preventieve medicatie is gegeven in vergelijking met deze patiëntenpopulatie aan wie geen preventieve medicatie is gegeven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één review (Martí-Carvajal, 2010) definitief geselecteerd.

 

Eén systematische review (met drie geïncludeerde primaire studies) is opgenomen in de literatuuranalyse (Martí-Carvajal, 2010). De zoekdatum van deze review liep tot 2008. Voor deze uitgangsvraag is met een nieuwe literatuursearch gecontroleerd of er na deze datum nieuwe RCT’s zijn gepubliceerd, deze zijn niet gevonden. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Bennardello F, Fidone C, Spadola V, et al. The prevention of adverse reactions to transfusions in patients with haemoglobinopathies: a proposed algorithm. Blood Transfus. 2013;11(3):377-84. PubMed PMID: 23736930.
  2. Duran J, Siddique S, Cleary M. Effects of Leukoreduction and Premedication With Acetaminophen and Diphenhydramine in Minimizing Febrile Nonhemolytic Transfusion Reactions and Allergic Transfusion Reactions During and After Blood Product Administration: A Literature Review With Recommendations for Practice. J Pediatr Oncol Nurs. 2014;31(4):223-229. PubMed PMID: 24794886.
  3. Gilstad CW. Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol. 2003;10(6):419-23. Review. PubMed PMID: 14564171.
  4. Hirayama F. Current understanding of allergic transfusion reactions: incidence, pathogenesis, laboratory tests, prevention and treatment. Br J Haematol. 2013;160(4):434-44. PubMed PMID: 23215650.
  5. Kennedy LD, Case LD, Hurd DD, et al. A prospective, randomized, double-blind controlled trial of acetaminophen and diphenhydramine pretransfusion medication versus placebo for the prevention of transfusion reactions. Transfusion 2008;48:2285–91.
  6. Martí-Carvajal AJ, Solà I, González LE, et al. Pharmacological interventions for the prevention of allergic and febrile non-haemolytic transfusion reactions. Cochrane Database Syst Rev. 2010 16;(6):CD007539. Review. PMID:20556779.
  7. TRIP Rapport Hemovigilantie 2017 [Internet]. Available from: https://www.tripnet.nl/wp-content/uploads/2018/11/Trip.HEMO_uitgebreid_def-2017-met-links.pdf.
  8. Wang JS, Sackett DJ, Yuan YM. Randomized clinical controlled cross-over trial (RCT) in the prevention of blood transfusion febrile reactions with small dose hydrocortisone versus anti-histamines. Zhonghua Nei Ke Za Zhi [Chinese Journal of Internal Medicine] 1992;31:536–6.
  9. Wang SE, Lara PN, Lee-Ow A, et al. Acetaminophen and diphenhydramine as premedication for platelet transfusions: a prospective randomized double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Hematology 2002;70:191–4.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: Wat is de waarde van preventieve medicatie bij het optreden van een allergische reactie bij een transfusie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Martí-Carvajal,

2010

 

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to [November/2008]

 

A: Wang, 1992

B: Wang, 2002

C: Kennedy, 2008

 

Study design:

RCT parallel B, C

RCT cross-over A

 

Setting and Country:

Hospital, single centre: A, B, C

USA: B, C

China: A

 

Source of funding:

Internal sources

• CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain.

External sources

• Iberoamerican Cochrane Center, Spain.

• Agencia de Calidad y Consumo del SNS, Ministry of Health, Spain for Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud,

Ministry of Health, Spain.

Inclusion criteria SR:

Types of studies

Both published and unpublished RCTs were included.

Types of participants

Any patient requiring a blood transfusion. Participants could be of any age or sex, could be treated in any setting and could have cancer, haematologic malignancies, non-haematologic malignancies

and require a chronic transfusion regimen.

 

Types of interventions

Only pharmacological interventions were considered. Trials could compare different pre-transfusion approaches or different doses

and routes of administration for the same pre-transfusion.

Transfusions with whole blood or blood components were considered.

 

Types of outcome measures

Primary outcomes

1. Febrile reactions (fever with or without chills, chills with or

without rigors).

2. Allergic reactions (urticaria with or without pruritus).

3. Anaphylactic reactions (dyspnoea, wheezing, hypotension,

tachycardia, loss of consciousness, shock).

4. Death related to transfusion reactions.

5. Other adverse events.

 

Exclusion criteria SR:

Not reported

 

3 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, age (years): (Median Interquartile Range - IR):

A: N: 73,

Age: not reported

B: N: 55,
Age not reported

C: N: 334 patients; intervention group: 164, control group: 170,

Age: Intervention group: 46 (19-64), Control group: 46 (18-65)

 

Sex (women):

A: not reported

B: not reported

C: intervention group: 93 (60%)

Control group: 92 (57%)

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

 

A: Low dose of hydrocortisone (50 mg) disposed in saline solution infusion (100

ml)

B: Acetaminophen (650 mg) unlabeled capsule and diphenhydramine (25 mg) IV

C: Oral administration of acetaminophen (500 mg) and diphenhydramine (25 mg) 30 min before the first blood or platelet transfusion

 

Describe control:

 

A: Diphenhydramine (50 mg) disposed in saline solution infusion (100 ml)

Infusion started 30 minutes prior to the blood transfusion. Both drug ampoules were

colourless

B: Dextrose (650 mg) unlabeled capsule and 100 ml of normal saline IV

Information on the timing of the intervention was not reported

C: Oral administration of a placebo thirty minutes prior the first transfusion

Characteristics of placebo not described.

 

End-point of follow-up:

 

A: not reported

B: Assumed to be 3.5 years based on study report

C: 3.5 years.

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: No missing outcome data

B: 1. 19.3% of transfusions were not assessed.

 

2. There is inconsistency between ’patients

characteristics’ and ’transfusion reaction’ tables

 

3. Author noted “There were not significant

differences between each group of patients (Table I)” (Page 192). The randomisation

unit was the platelet transfusion. Therefore, the table number 1 should

show transfusion characteristics from the

122 transfusions

 

4. Reason for missing outcome data likely

to be related to imbalance in numbers or

reasons formissing data across intervention

groups

5. Authors did not report reason by intervention

groups.

C: Not reported

 

Outcome measure-1

A: Febrile transfusion reaction

B: Non-haemolytic transfusion reactions. (hives)

C: Transfusion reactions:

• Febrile reaction

• Urticarial reactions (hives with or without itching)

• Other reactions (shortness of breath with or without congestion or wheezing)

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

B: The risk ratio for allergic reactions was statistically non-significant when comparing acetaminophen plus diphenhydramine with placebo (RR 0.13, 95% CI 0.01 to 2.39 - see Analysis 2.2).

C: The risk ratio for allergic reactions was statistically non-significant when comparing acetaminophen plus diphenhydramine with placebo (RR 1.45, 95% CI 0.78 to 2.72 - see Analysis 1.2

 

Despite this Cochrane review containing three randomised controlled trials (Kennedy 2008; Wang 1992; Wang 2002), data was not pooled due to heterogeneity of pharmacotherapy and methodology.

 

Outcome measure-2

....

 

Outcome measure-3

....

 

Facultative:

 

Only Wang, 2002 en Kennedy 2008 reported the intervention and outcome of interest.

 

Blood product

Two RCTs transfused leukodepleted or leukoreduced blood products

(Kennedy 2008; Wang 2002). Wang 1992 did not describe

blood product characteristics. Wang 2002 used irradiated and pre-storage leukocyte reduced single-donor apheresis units platelet

transfusions. Kennedy 2008 administered red blood cell and platelet transfusions. Patients undergoing bone marrow transplantation

received irradiated products. Single-donor apheresis units

platelet transfusions were used.

 

Brief description of author’s conclusion

None of the three studies found that medication prior to transfusion reduces NHTR. This applied regardless of the patient’s history of

NHTR and the use of leukodepleted blood products in the transfusion.

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher,2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Martí-Carvajal,

2010

Yes

Yes

Yes

yes

Not applicable

Yes

No, no pooled data because of heterogeneity

Not applicable, fewer than 10 included studies

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Duran, 2014

Wegens overeenkomst met Cochrane review; Cochrane review is van betere methodologische kwaliteit.

Bennardello, 2013

Geen vergelijkende studie.

Fry, 2010

Bevat niet de gewenste uitkomstmaten.

Vamvakas, 2009

Narratieve review en geen allergische reactie.

Tobian, 2008

Narratieve review

Kennedy, 2008

Zit in review van Marti-Carvajal (2010)

Wong-Sefdan, 2014

Richtlijn die geen additionele studies ten opzichte van onze eigen search en de Cochrane review includeert.

Delaney, 2016

Richtlijn die geen additionele studies ten opzichte van onze eigen search en de Cochrane review includeert.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-06-2020

Laatst geautoriseerd : 26-06-2020

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep Plasmatransfusies

  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
  • Dr. M. (Marjolein) Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
  • Drs. K.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
  • Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, , arts M&G, NVDG

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.