Posttransfusie niet-bacteriële infecties

Laatst beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag

Hoe dient bij een posttransfusie virale of andere niet-bacteriële infectie onderzocht te worden of er sprake is van transmissie door bloedtransfusie?

Aanbeveling

Een reële verdenking op een posttransfusie virale infectie dient direct aan Sanquin Bloedvoorziening te worden gemeld.

 

Post-transfusie cytomegalovirus (CMV) infectie

Leukocytengereduceerde bloedproducten worden als CMV veilig beschouwd (zie ook ‘Bloedproducten: kenmerken, indicaties, logistiek en toediening’), maar om bij intra-uterine transfusies en extreem prematuren ( < 1500 gr en/of < 32 weken) geen enkel risico te lopen moet de donor ook anti-CMV seronegatief zijn.

 

Parvo B19 infectie

Voor patiënten die een verhoogd risico lopen op ernstige nadelige consequenties van een B19 infectie bij transfusie van standaard kort houdbare bloedproducten, (zie module ‘Indicatie voor Parvo B19 veilige producten’) dienen B19-veilige producten te worden aangevraagd.

 

Posttransfusie virale hepatitis of HIV besmetting

  1. Bij virale hepatitis dient ook de (kleine) mogelijkheid van overdracht door een bloedtransfusie te worden overwogen.
  2. Elk geval van virale posttransfusie hepatitis of Hiv-infectie met een positieve bloedtransfusiehistorie dient ook te worden gemeld aan Sanquin Bloedvoorziening.

 

Posttransfusie malaria infectie

In geval van malaria bij een ontvanger van erytrocytentransfusies dient de (uiterst kleine) mogelijkheid van posttransfusie malaria worden overwogen indien andere oorzaken zijn uitgesloten.

Overwegingen

De kans op overdracht van een niet-bacteriële infectie (virale infectie of overige besmetting) door bloedtransfusie in Nederland is zeer klein (TRIP hemovigilantie rapporten). Voor iedere virale infectie bestaat een ‘window periode’ waarin het virus in het bloed aanwezig is maar nog niet aantoonbaar is met de gebruikte testen. Naast het uitvoeren van laboratoriumtesten op donorbloed is de donoranamnese van belang tezamen met vrijwillig niet-betaald donorschap om een optimale veiligheid van bloedproducten te realiseren.

 

Verdenking op infectie-overdracht kan ontstaan als een bloedoverdraagbare virale infectie wordt geconstateerd bij een getransfundeerde patiënt en er geen andere voor de hand liggende oorzaak is aan te geven. Indien de verdenking reëel is, verricht Sanquin Bloedvoorziening onderzoek bij de betreffende donors. Omgekeerd kan bij constateren van een bloed-overdraagbare infectie (seroconversie) bij een donor, de veiligheid van eerdere donaties in twijfel komen. Ook indien de spijtmonsters van de eerdere donaties na aanvullend onderzoek negatief zijn gebleken, wordt in ‘look-back’ onderzoek contact opgenomen met de betreffende ziekenhuizen. Indien relevant dient de patiënt aanvullend getest te worden.

 

Post-transfusie cytomegalovirus (CMV) infectie

Een transfusie geassocieerde cytomegalovirus CMV-infectie kan mild (koorts, malaise) verlopen of ernstige complicaties veroorzaken zoals aangeboren afwijkingen van het centraal zenuwstelsel bij een eerste infectie van de moeder (primo-infectie) tijdens de zwangerschap (Ho, 1995). Bij immuungecompromitteerden of dysmature pasgeborenen kan een ernstige pneumonitis optreden als gevolg van een CMV-infectie. CMV-complicaties bij deze patiëntengroepen kunnen worden veroorzaakt door reactivatie van een doorgemaakte infectie bij de patiënt, transmissie van moeder naar kind, transmissie door een transplantaat, horizontale transmissie (door contactbesmetting), maar ook door bloedtransfusie (Hamprecht, 2001).

 

CMV is vooral lymfocytgebonden. Leukocytenreductie maakt donorbloed CMV veilig (Kuhn, 2000; James, 1997; Adler, 1988; Smith, 1993; Roback, 2000). Sinds januari 2002 worden in Nederland alle trombocyten- en erytrocytenconcentraten leukocytengereduceerd. Een andere benadering voor de preventie van transfusiegeassocieerde CMV-infectie is het gebruik van anti-CMV seronegatief gescreend bloed (Bowden, 1995; Preiksaitis, 2000). In gecontroleerde studies werden primo-CMV-infecties bij 0% van de ontvangers van anti-CMV seronegatief gescreend bloed gerapporteerd en bij 1 tot 2 % van de ontvangers van leukocytengereduceerd bloed (niet significant verschillend) (Laupacis, 2001). Er is internationaal geen consensus om bij invoering van leukoreductie het eerdere beleid om CMV getest bloed te gebruiken, te verlaten. Er is echter geen evidence om bij toepassing van leukocytengereduceerd bloed alsnog een anti-CMV-test toe te passen (Preiksaitis, 2000; Laupacis, 2001; Blajchman, 2001).

 

Overige overwegingen

Tot op heden wordt leukocytenreductie als voorkeursinterventie voor de bereiding van CMV veilige cellulaire bloedproducten gehanteerd.

Bij intra-uteriene transfusies bestaat de wens van behandelende deskundigen om leukocytengereduceerd én anti-CMV serologisch negatief bloed toe te dienen.

 

Parvo B19 infectie

Acute infectie met Parvovirus B19 (afgekort: B19) vindt het meest plaats op de kinderleeftijd; het meest kenmerkende ziektebeeld is dat van de ‘vijfde ziekte’ (erythema infectiosum) dat getypeerd wordt door koorts en huiduitslag en probleemloos herstel. Bij doormaken van de infectie tijdens de zwangerschap, al of niet met klinische symptomen, kan de foetus intra-uterien geïnfecteerd worden met in sommige gevallen foetale bloedarmoede of intra-uteriene vruchtdood tot gevolg (Gezondheidsraad, 2002; de Haan, 2008). Een de-novo B19 infectie is gevaarlijk bij personen met chronische hemolyse en verminderde afweer, wegens de kans op hematopoëseremming. (Gezondheidsraad, 2002; van Dam, 2008). Naar schatting heeft in de westerse wereld meer dan 50% van de volwassen personen antistoffen tegen B19, wijzende op een doorgemaakte infectie.

 

In een studie op gepooled plasma afkomstig van asymptomatische Nederlandse bloeddonors en bij steekproefsgewijs geteste individuele donors werd de incidentie geschat op 0,56% per jaar. De gegevens wezen op een hoge viremie (> 109 kopieën/mL) in de eerste dagen van de infectie, gevolgd door een minder hoge viremie (< 106 kopieën/mL) gedurende twee weken (Zaaijer, 2004).

 

Bij retrospectief testen van 5020 reguliere donaties in de Verenigde Staten werd in 0,88% van donaties met een gevoelige PCR test B19 aangetoond. Bij deze donaties was in alle gevallen specifiek IgG aanwezig en in 23% ook IgM; aanwezigheid van IgM was gecorreleerd met een hogere spiegel aan B19 DNA en past vermoedelijk bij de herstelfase van een acute infectie (Kleinman, 2007). In een studie van 2,8 miljoen donaties (2004-6) in Duitsland en Oostenrijk werd tijdens een hoog-incidentie periode in 2,7% donaties B19 DNA aangetoond, bij 0,012% in een titer van 105 IU/mL. Bij alle donaties met een lage titer waren ook IgG antistoffen aanwezig, waarvan een neutraliserende werking op het Parvovirus B19 verondersteld wordt (Schmidt, 2007).

 

Bij ontvangers van plasma met een hoge titer van het Parvovirus B19 is antistofontwikkeling aangetoond en vermenigvuldiging van het virus (Gezondheidsraad, 2002; Plentz, 2005); klinische consequenties werden echter niet beschreven. Er zijn enkele gevallen van B19-infecties, na toediening van standaard bloedproducten, die leidden tot klinisch ernstige remming van hematopoëse in Nederland gerapporteerd. Opmerkelijk is dat een aantal studies langdurige aanwezigheid van B19 in het beenmerg hebben aangetoond, die persisteerde na verschijnen van IgG antistoffen.

 

Via Sanquin Bloedvoorziening zijn B19-veilige bloedproducten beschikbaar, afkomstig van donors waarbij twee keer met een interval van minimaal zes maanden IgG antistoffen tegen B19 zijn gevonden. Voor toepassing van deze producten zijn risicogroepen gedefinieerd, waarbij voor patiënten met verhoogd risico B19-veilige producten moeten worden aangevraagd (Gezondheidsraad 2002).

 

Posttransfusie virale hepatitis of HIV besmetting

De definitie ‘posttransfusie’ wijst op chronologie en sluit andere oorzaken dan een bloedtransfusie niet uit. Derhalve moeten ook ziekenhuisinfecties in overweging worden genomen. Bij het merendeel van de meldingen van posttransfusie-HBV blijkt bij nader onderzoek de bloedtransfusie niet als oorzaak te kunnen worden aangemerkt (SHOT, 2007). Sinds het begin van de negentiger jaren wordt in Sanquin Bloedvoorziening van elke donatie een spijtmonster gedurende twee jaar bewaard, om onder andere meldingen van post-transfusie virale infectie nader te kunnen onderzoeken.

 

De incidentie van virale posttransfusie hepatitis (PTH) is de laatste decennia aanzienlijk gereduceerd door intensieve donorselectie, door het uitbannen van betaalde donaties (in het buitenland) en de invoering van gevoelige testen voor hepatitis-B-surface-antigen (HBsAg)- en anti-HCV-antistoffen (Goodnough, 1999; Glynn, 2000; van der Poel, 1998). Daarnaast worden in Nederland sinds juli 1999 alle donaties getest met behulp van een nucleïnezuuramplificatietest (NAT) voor hepatitis C virus (HCV). De ‘window’-fase voor HIV is belangrijk gereduceerd door de invoering van de nucleïnezuuramplificatietest (HIV-NAT) die in 2000 aan de testen op alle donaties van bloedproducten werd toegevoegd. Vanaf 2009 wordt op Hepatitis B virus (HBV) ook een NAT test verricht en vanaf 2011 een anti-Hepatitis core test. Sinds medio 2017 worden donaties die voor bereiding van korthoudbare bloedproducten bestemd zijn, ook op hepatitis E test.

 

De kans op overdracht door bloedtransfusie van HBV of HCV wordt vooral bepaald door de ‘window’-fase, de ‘fout-seronegatieve’ periode tijdens de vroege infectie bij de donor en is tevens een afgeleide van de incidentie van (de novo) HBV- of HCV-infecties bij reguliere donors. (Schreiber 1996). Voor Nederland kan de resterende kans op een besmetting met HBV door transfusie van kort houdbare bloedproducten worden berekend op 1 per 800.000 donoreenheden en voor HCV (na de invoering van NAT) op 1 per 3 miljoen donoreenheden (van de Bij 2006).

 

Het theoretisch rest-risico op posttransfusie-HIV/AIDS laat zich berekenen uit de ‘window’-fase en de incidentie en is in tabel 1 (kans op overdracht van diverse bloedoverdraagbare ziekten) weergegeven. Er moet derhalve rekening worden gehouden met een kans van 1 op 5 miljoen bij transfusie van bloedcellen op transmissie van HIV van een donor in de vroege fase van infectie. Dit is een uiterst geringe kans, maar ernstig in de publieke perceptie.

 

Tabel 1 Kans op overdracht van diverse bloedoverdraagbare ziekten

 

Virus ‘Window’-periode Gemiddelde incidentie Kans op besmetting in dagen 1993-2002 (van de Bij 2006) per 100.000 donaties

HBV 59 excl NAT 1,27 0,21

HIV 11 incl NAT 0,59 0,02

HCV 12 incl NAT 0,71 0,02

NAT= nucleïnezuuramplificatietest

 

Posttransfusie malaria infectie

Malaria kan door bloedtransfusie worden overgedragen. De huidige preventie in Nederland berust enerzijds op het uitsluiten van donors die een recent bezoek aan malariarisicogebieden vermelden en anderzijds door bij donors die malaria doorgemaakt hebben of die langer dan 6 maanden in een malariagebied gewoond hebben, donatie toe te staan op voorwaarde van een negatief resultaat (minimaal drie jaar na herstel respectievelijk minimaal 4 maanden na verlaten van het malariagebied) in een test op aanwezigheid van malaria-antistoffen.

Inleiding

Van transfusie-transmissie van een virale infectie is sprake wanneer de virale infectie kan worden herleid tot een toegediend bloedproduct, waarbij het virus is uitgetypeerd en identieke virusstammen worden aangetoond bij ontvanger en donor of (gerelateerd) bloedproduct en waarbij besmetting via een andere route niet aannemelijk is.

Conclusies

Niveau 4

De kans op een virale infectie als gevolg van een transfusie van een bloedproduct is (in Nederland) zeer klein.

 

Bronnen: (TRPP rapporten)

 

Post-transfusie cytomegalovirus (CMV) infectie

Niveau 3

Primo-cytomegalovirus (CMV) infectie kan via bloedproducten worden overgedragen en bij bepaalde patiëntengroepen tot ernstige complicaties leiden.

 

Bronnen: (Hamprecht, 2001)

 

Niveau 3

In gecontroleerde studies werden primo-cytomegalovirus (CMV) infecties bij 0% van de ontvangers van anti-CMV negatief gescreend bloed gerapporteerd en bij 1tot 2% van de ontvangers van leukocytengereduceerd bloed. Dit was niet significant verschillend.

 

Bronnen: (Laupacis, 2001)

 

Niveau 3

Er is geen evidence om na invoering van leukocytenreductie, alsnog een anti-CMV test op donorbloed in te voeren.

 

Bronnen: (Blaichman, 2001; Preiksaitis, 2000; Laupacis, 2001))

 

Parvo B19 infectie

Niveau 3

Een de-novo infectie met het Parvovirus B19 is wegens de kans op hematopoëseremming, gevaarlijk bij personen met chronische hemolyse en verminderde afweer.

 

Bronnen: (Zaaijer, 2004; Gezondheidsraad, 2002)

 

Niveau 4

Bloedproducten afkomstig van donors waarbij twee opvolgende keren met een interval van minimaal zes maanden IgG antistoffen zijn aangetoond, kunnen als B19-veilig worden beschouwd. Voor toepassing van deze producten zijn risicogroepen gedefinieerd, waarvoor B19-veilige producten worden aangevraagd.

 

Bronnen: (Gezondheidsraad, 2002)

 

Posttransfusie virale hepatitis of HIV besmetting

Niveau 3

De incidentie van posttransfusie virale hepatitis en Hiv-infectie is de laatste decennia aanzienlijk gereduceerd door intensieve donorselectie, door het uitbannen van betaalde donaties (in het buitenland) en de invoering van gevoelige testen voor de betreffende virussen.

 

Bronnen: (Goodnough, 1999; Glynn, 2000; van der Poel, 1998; Jaarverslagen Sanquin Bloedvoorziening)

 

Niveau 2

Voor Nederland kan de resterende kans op een besmetting met HBV door transfusie van kort houdbare bloedproducten worden berekend op 1 per 800.000 donoreenheden en voor HCV (na de invoering van nucleinezuuramplificatietest (NAT)) op 1 per 3 miljoen donoreenheden.

 

Bronnen: (van de Bij, 2006)

 

Niveau 4

Bij het merendeel van de meldingen van posttransfusie hepatitis-B-virus (HBV) blijkt bij nader onderzoek de bloedtransfusie niet als oorzaak te kunnen worden aangemerkt.

 

Bronnen: (SHOT, 2007)

 

Posttransfusie malaria infectie

Niveau 4

De kans op overdracht van malaria door een bloedtransfusie in Nederland is theoretisch aanwezig maar bijna verwaarloosbaar.

 

Bronnen: (Sanquin Bloedvoorziening jaarverslagen, RIVM bulletins, TRIP jaarrapporten)

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst (paragraaf 7.3.2 tot en met 7.3.3) uit de CBO richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.

Referenties

  1. Adler SP. Data that suggest that FFP does not transmit CMV. Transfusion 1988;28:604.
  2. Bij van der AK, Coutinho RA, van der Poel CL. Surveillance of risk profiles among new and repeat blood donors with transfusion-transmissible infections from 1995 through 2003 in the Netherlands. Transfusion 2006; 46(10):1729-1736.
  3. Blajchman MA, Goldman M, Freedman JJ, Sher GD. Proceedings of a consensus conference: prevention of posttransfusion CMV in the era of universal leukoreduction. Transfus Med Rev 2001;15:1-20.
  4. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, Weisdorf D, Cays M, Schnoch G, et al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995;86:3598-603.
  5. de Haan TR, de Jong EP, Oepkes D, Vandenbussche FP, Kroes AC, Walther FJ, Infectie met het humaan parvovirus B19 (vijfde ziekte) in de zwangerschap: voor de foetus soms levensbedreigend. Ned. Tijdschr. Geneeskd 2008; 152 (21): 1185-90.
  6. Drukker W, de Vries SI. Entmalaria door bloedtransfusie, 1950. NTVG 94: 3310-3313.
  7. Eliades MJ, Shah S, Nquyen-Dinh P, Newman RD, Barber AM, et al. Malaria surveillance--United States, 2003. : Jun 3;54(2):25-40.
  8. Gezondheidsraad. Bloedproducten en Parvovirus B19. Den Haag: Gezondheidsraad 2002; publicatie nr 2002/07. ISBN: 90-5549-432-1.
  9. Glynn SA, Kleinman SH, Schreiber GB, Busch MP, Wright DJ, Smith JW, et al. Trends in incidence and prevalence of major transfusion-transmissible viral infections in US blood donors, 1991 to 1996. JAMA 2000;284:229-35.
  10. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts-blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-47.
  11. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-8.
  12. Ho M. The history of cytomegalovirus and its diseases. Med Microbiol Immunol. 2008 Jun;197(2):65-73
  13. Ho M. Cytomegalovirus. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of Infectious Diseases. New York: Livingstone, 1995.
  14. Jaaroverzichten Stichting Sanquin Bloedvoorziening 2000-2009.
  15. James DJ, Sikotra S, Sivakumaran M, Wood JK, Revill JA, Bullen V, et al. The presence of free infectious cytomegalovirus (CMV) in the plasma of donated CMV-seropositive blood and platelets. Transfus Med 1997;7:123-6.
  16. Kitchen AD, Barbara JA, Hewitt PE. Documented cases of post-transfusion malaria occurring in England: a review in relation to current and proposed donor-selection guidelines.Vox Sanquinis 2005 Aug;89(2):77-80.
  17. Kleinman SH, Glynn SA, Lee TH, Tobler L, Montalvo L, Todd D et al, Prevalence and quantitation of parvovirus B19 DNA Levels in blood donors with a sensitive polymerase chain reaction screening assay. Transfusion 2007; 47(10): 1745-50.
  18. Kuhn JE. Transfusion-associated infections with cytomegalovirus and other human herpesviruses. Infus Ther Transfus Med 2000;27:138-43.
  19. Laupacis A, Brown J, Costello B, Delage G, Freedman J, Hume H, et al. Prevention of post-transfusion CMV in the era of universal WBC reduction: a consensus statement [Review]. Transfusion 2001;41:560-9.
  20. Nahlen BL, Lobel HO, Cannon SE, Campbell CC. Reassessment of blood donor selection criteria for United States travellers to malarious areas. Transfusion 1991;31:798-804.
  21. Poel CL van der, Ebeling F. Hepatitis C virus: epidemiology, transmission and prevention. In: Reesink HW (ed). Hepatitis C virus. Current Studies in Hematology and Blood Transfusion. Basel: Karger, 1998.no 62, p. 208-36.
  22. Plentz A, Hahn J, Knöll A, Holler D, Jilg W en Modrow S, Exposure of hematolgoic patients to parvovirus B19 as a contaminant of blood cell preparations and blood products. Transfusion 2005; 45 (11) 1811-5.
  23. Preiksaitis JK. The cytomegalovirus-”safe” blood product: is leukoreduction equivalent to antibody screening? Transfus Med Rev 2000;14:112-36.
  24. Richtlijn Laboratorium Onderzoek op Infecties, Stichting Sanquin Bloedvoorziening 2009.
  25. Schmidt M, Themann A, Drexler C, Bayer M, Lanzer G, Menichetti E, et al, Blood donor screening for parvovirus B19 in Germany and Austria. Transfusion 2007; 47(10):1775-82.
  26. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 1996;334:1685-90.
  27. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Report 2007, www.shotuk.org.
  28. Smith KL, Cobain T, Dunstan RA. Removal of cytomegalovirus DNA from donor blood by filtration. Br J Haematol 1993:83:640-2. 7. Roback JD, Bray RA, Hilyer CD. Longitudinal montoring of WBC subsets in packed RBC units after filtration: implications for transfusion transmission of infections. Transfusion 2000;40:500-6.
  29. TRIP rapporten 2007, 2008: : zie www.tripnet.nl.
  30. van Dam IE, Kater AP, Hart W en van den Born BJ, Ernstige anemie door infectie met het humaan Parvovirus B19 bij een patiënt met een auto-autoimmuun hemolytische anemie en een B-cel non-Hodgkin lymfoom. Ned. Tijdschr. Geneeskd 2008; 152(3): 153-7.
  31. Zaaijer HL, Koppelman MH en Farrington CP. Parvovirus B19 viraemia in Dutch blood donors. Epidemiol Infect 2004; 132:1161-6.

Evidence tabellen

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2020

Laatst geautoriseerd : 01-08-2011

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep Plasmatransfusies

  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
  • Dr. M. (Marjolein) Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
  • Drs. K.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
  • Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, , arts M&G, NVDG

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.