Transfusiebeleid voor IC-patiënten

Laatst beoordeeld: 27-11-2019

Uitgangsvraag

Is een liberaal of restrictief beleid geïndiceerd voor correctie van anemie bij (niet-bloedende) IC-patiënten?

Aanbeveling

  • Transfundeer 1 unit rode bloedcellen bij IC patiënten bij Hb van 4,3 mmol/L of lager.
  • Overweeg transfusie van 1 unit rode bloedcellen bij IC patiënten met een acuut coronair syndroom bij Hb 5,0 mmol/L of lager.
  • Monitor de Hb-waarde voor een volgende transfusieorder.
  • Stem bij overplaatsing naar de afdeling af of bij de patiënt hetzelfde restrictief beleid gehandhaafd kan worden.

Overwegingen

De transfusietrigger in de onderzochte studies op de intensive care unit verschilt tussen de studies. De restrictieve arm betreft in het algemeen een Hb trigger van 7g/dL (4,3 mmol/L). Met een liberale trigger wordt meestal een Hb trigger van 9g/dl (5,6 mmol/L) en incidenteel een Hb trigger van 10g/dl (6,2 mmol/L) bedoeld.

 

Voor patiënten met een cardiovasculaire belasting wordt meestal bij een restrictief transfusiebeleid een Hb trigger van 8 g/dl (5,0 mmol/L) en bij liberaal transfusie beleid een trigger van 9-10 g/dl (5,6 – 6,2 mmol/L) gehanteerd.

 

De studies verricht na de landmark trial Hebert (1999) bevestigen consistent dat een restrictieve trigger van Hb 4,3 mmol/L bij patiënten op IC niet gepaard gaat met slechtere uitkomsten. Het blijkt dat anemie goed wordt verdragen met als voordeel dat er minder bloedtransfusie gegeven hoeft te worden. Een restrictieve trigger verhoogt niet de mortaliteit en infectierisico, en verlengt niet de ligduur in de studies geselecteerd voor deze zoekvraag. Gezien dat een restrictieve trigger geen nadelen of extra risico’s met zich meebrengt, maar daarnaast wel leidt tot een kosteneffectief en zinnig bloedverbruik, lijkt het hanteren van een restrictieve trigger van 7 g/dl (4,3 mmol/L) voor de algemene IC-populatie zonder ernstig coronair lijden zinvol. Opgemerkt dient te worden dat infectie vaak niet werd gerapporteerd. Een voorkeur voor restrictief beleid vanwege niet aantoonbare nadelen, komt overeen met andere richtlijnen alsook met expert opinion (Hebert, 2014). Echter, een belangrijke limitatie is dat patiënten met coronarialijden geëxcludeerd werden van de meeste studies; zie subgroepen.

 

Met betrekking tot de transfusiedosis (aantal units per keer), hebben de meer recente studies de effecten onderzocht van één unit per keer. Dit beleid leidt tot een reductie van de hoeveelheid benodigd bloed vergeleken met de praktijk van transfusie van meerdere units (Berger, 2012). In het kader van een restrictief beleid onderschrijft deze richtlijn het geven van één unit per transfusie en de opbrengst daarvan te meten.

 

De indicatie tot transfusie stellen alsook het monitoren van de effectiviteit van transfusie op grond van symptomen acht de werkgroep in zijn algemeenheid onwerkbaar, omdat 1) patiënten symptomen niet goed kunnen aangeven vanwege kritisch ziek zijn of sedatie, en 2) het moeizaam is om symptomen van anemie (tachycardie, dyspnoe/hypoxie) toe te schrijven aan de anemie dan wel aan tal van andere oorzaken zoals deze vaak voorkomen op IC.

 

Subgroepen

Sepsis: Een lage Hb waarde blijkt goed te worden verdragen in IC-patiënten met sepsis. Opvallend is dat in de sepsis groep, een liberaal beleid minder risico lijkt te geven op een nieuw cardiaal event. Dit resultaat met een wijd betrouwbaarheidsinterval komt van 1 studie, waarin een nieuw cardiaal event werd gedefinieerd als een acuut myocard infarct of instabiele angina pectoris. Wanneer andere ernstige ischemische complicaties werden meegenomen (acuut CVA of ischemie van ledematen of darm), was er geen verschil tussen de transfusie armen. Ook waren er niet meer ischemische complicaties in de subgroep van patiënten met een chronisch cardiovasculair lijden. Ook is deze bevinding niet congruent met de bevinding dat ten aanzien van nieuwe cardiale complicaties, er een verschuiving is ten faveure van een restrictieve trigger in de algemene IC populatie, waarin andere studies zijn opgenomen die ook septische patiënten hebben geïncludeerd. Alles bij elkaar genomen is de overweging dat een lage Hb waarde goed wordt verdragen in sepsis.

In de sepsis groep, waarbij sprake is van hoog verbruik van zuurstof, zou de tot op heden beschreven 4-5-6 regel een liberaal beleid adviseren. Deze regel kan daarom beter vervangen worden door de beslisregel om alleen te transfunderen bij een Hb van <4,3 mmol/L, mits geen coronarialijden.

 

Cardiovasculair: In veel van de aangehaalde studies die geen slechtere uitkomsten bij restrictief beleid aantonen, werden patiënten met een acuut coronair syndroom geëxcludeerd. Studies in de subpopulatie van cardiovasculair gecompromitteerde patiënten, inclusief een acuut coronair syndroom, zijn beperkt in aantal, en hebben vaak een laag aantal geïncludeerde patiënten, wat interpretatie van data bemoeilijkt. In deze context valt op dat het risico op slechtere uitkomst bij cardiovasculaire patiënten op de IC bij een restrictieve trigger enigszins verschuift naar een hoger risico, wat suggereert dat een Hb trigger van 7 g/dl (4,3 mmol/L) minder goed verdragen wordt. Voor patiënten met acuut en chronisch coronair lijden, stelt ook de NICE-richtlijn vast dat er fysiologische redenen zijn waardoor anemie minder goed getolereerd zou kunnen worden. De NICE-richtlijn heeft gekozen voor een iets liberalere transfusietrigger ten opzichte van patiënten met cardiale compensatie mogelijkheden, met een arbitraire trigger van 8 g/L (5,0 mmol/L). Deze aanbeveling is gebaseerd op zeer lage tot lage bewijskracht.

 

Op grond hiervan kan bij patiënten met een acuut coronair syndroom op de IC, een meer liberale Hb trigger (5,0 mmol/l) worden overwogen. Of een liberale trigger ook moet worden overwogen bij patiënten op de IC met hartfalen maar zonder coronarialijden, kan niet worden beantwoord. NB: postoperatieve cardiochirurgische patiënten die volledig zijn gerevasculariseerd, vallen niet onder de noemer ‘coronarialijden’.

 

Hersenletsel: Hoewel observationele studies suggereren dat een beschadigd brein een verminder vermogen heeft om een anemie te tolereren, werd er maar één studie (Robertson, 2014) gevonden die een restrictieve trigger met een liberale trigger heeft vergeleken in patiënten met traumatisch hersenletsel. In deze studie werd geen verschil gevonden. Op grond hiervan kan de werkgroep geen reden vinden om een andere trigger dan 7 g/dL (4,3 mmol/L) aan te bevelen.

 

Overwegingen bij ontslag van IC naar de afdeling.

De werkgroep adviseert om transfusieprotocollen af te stemmen met de ontvangende afdelingen. De werkgroep merkt op dat het hanteren van een restrictieve trigger in de IC-populatie altijd gepaard gaat met intensieve monitoring, inclusief meerdere Hb metingen per dag. Als een patiënt naar de afdeling wordt overgeplaatst, is een dergelijke intensieve monitoring mogelijk niet langer haalbaar. Ook zal een patiënt bij overplaatsing waarschijnlijk meer gaan mobiliseren, waarbij een restrictieve trigger mogelijk niet goed wordt verdragen. De werkgroep adviseert om bij ontslag van anemische patiënten van IC naar de verpleegafdeling naar intensieve monitoring te blijven streven.

Inleiding

Met een incidentie van 90% is anemie een kenmerk van kritisch ziek zijn. Daardoor ontvangt ongeveer 40% van de kritische zieke patiënten een rode bloedcel transfusie gedurende zijn/haar verblijf op de Intensive Care. Het hanteren van een optimale transfusietrigger is van groot belang, omdat zowel anemie als transfusie geassocieerd zijn met een slechte uitkomst van IC-patiënten.

 

Wat wordt behandeld in deze sectie?

De landmark trial van Hebert in 1999 heeft wereldwijd geresulteerd in een restrictief transfusiebeleid op de IC. Er bleven echter vragen over specifieke groepen patiënten die op fysiologische veronderstellingen een restrictieve trigger mogelijk niet goed verdragen, door ofwel een verminderd vermogen tot compenseren door een cardiovasculaire aandoening, ofwel door een hoog zuurstofverbruik zoals bij sepsis. Deze fysiologische veronderstelling is jarenlang in Nederland de grondslag geweest van de 4-5-6 regel. Daarnaast zijn er veronderstelde specifieke condities die gepaard gaan met een verminderd vermogen om een anemie te tolereren, zoals hersenletsel. De afgelopen jaren zijn verschillende trials op de IC uitgevoerd die het mogelijk maken om uitspraken te doen met betrekking tot indicaties voor transfusie bij deze specifieke patiëntgroepen gebaseerd op onderzoeksdata.

 

Wat wordt niet behandeld in deze sectie?

Het transfusiebeleid bij bloedende patiënten op de IC wordt in een ander deel van de transfusierichtlijn behandeld. Voor het transfusiebeleid bij ECMO zijn onvoldoende data beschikbaar. Dit is daarom niet opgenomen in deze richtlijn. In vrijwel geen van de geïncludeerde artikelen is een leeftijdsgerelateerde trigger bestudeerd.

Conclusies

Mortaliteit

Hoog

GRADE

Er werd geen verschil gevonden in mortaliteit tussen een restrictief en een liberaal beleid voor IC-patiënten.

 

Analyse van subgroepen laat een verschuiving van het risico op mortaliteit zien richting de voorkeur voor een liberaler transfusiebeleid bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening vergeleken met de overige groepen (Figuur 1).

 

Bronnen (Carson, 2013; Cholette, 2011; Cooper, 2011; Hebert, 1995; Hebert, 1999; Holst, 2014; Lacroix, 2007; Murphy, 2015; Robertson, 2014; Walsh, 2013)

 

Nieuw cardiaal event

Hoog

GRADE

Er werd geen verschil gevonden in nieuwe cardiale events tussen een restrictief en een liberaal beleid.

 

Bronnen (Carson, 2013; Cooper, 2011; Hebert, 1999; Holst, 2014; Murphy, 2015)

 

Ligduur in het ziekenhuis

Hoog

GRADE

Er werd geen verschil in ziekenhuisligduur gevonden tussen een restrictief en een liberaal beleid.

 

Bronnen (Cooper, 2011; Hebert, 1999 en 2001)

 

Infecties zoals pneumonie

Hoog

GRADE

Er werd geen verschil gevonden in infectierisico tussen een restrictief en een liberaal beleid.

 

Bronnen (Carson, 2013; Hebert, 1999; Lacroix, 2007; Murphy, 2015; Robertson, 2014)

 

Aantal units getransfundeerd

Hoog

GRADE

Er werd gemiddeld 1,4 units minder bloed getransfundeerd bij het volgen van een restrictief beleid dan bij het volgen van een liberaal beleid.

 

Bronnen (Carson, 2013; Cholette, 2011; Cooper, 2011; Hebert, 1999; Holst, 2014; Lacroix, 2007)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De geselecteerde tien studies betroffen acht studies uit de NICE-richtlijn (Hebert, 1995; Hebert, 1999; Holst, 2014; Walsh, 2013; Carson, 2013; Cooper, 2011; Lacroix, 2007; Cholette, 2011) en twee studies gevonden in het aanvullende literatuuronderzoek (Robertson, 2014; Naidech, 2010). De belangrijkste studiekarakteristieken en literatuurresultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen beoordelingstabellen.

 

Hebert (1995) includeerde 96 normovolemische kritisch zieke patiënten met een Hb <9 g/dL (=5,6 mmol/l) binnen 72 uur na IC opname. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar een liberale transfusiestrategie waarbij bij een trigger tussen 10 en 12 g/dL (6 tot 7,5 mmol/L) werd getransfundeerd of naar een restrictieve transfusiestrategie waarbij bij een trigger tussen 7 en 9 g/dL (4,3-5,6 mmol/L) werd getransfundeerd. De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, ligduur in het ziekenhuis en aantal units getransfundeerd.

 

De landmark trial van Hebert (1999) includeerde 838 euvolemische kritisch zieke patiënten met een Hb < 9 g/dL (<5,6 mmol/l) binnen 72 uur na IC opname. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar een liberale transfusiestrategie waarbij bij een trigger < 9 g/dL (5,6 mmol/L) werd getransfundeerd of naar een restrictieve transfusiestrategie waarbij bij een trigger < 7 g/dL (4,3 mmol/L) werd getransfundeerd. De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, ontstaan van een nieuw myocardinfarct, andere cardiale complicaties, infecties, longaandoeningen, ligduur in het ziekenhuis en aantal patiënten en aantal units getransfundeerd. Hebert (2001) beschreef specifiek de resultaten en uitkomsten van deze studie voor de subgroep van patiënten met coronaire insufficiëntie.

 

Holst (2014) includeerde 998 patiënten met een septische shock en een Hb van 9 g/dL (5,6 mmol/L) of minder. Deze patiënten kregen één unit leukocyten-gereduceerd bloed bij een liberale trigger van < 9 g/dL (5,6 mmol/L) of bij een restrictieve trigger van < 7 g/dL (4,3 mmol/L) tijdens hun ic-verblijf. De belangrijkste uitkomst was mortaliteit na 90 dagen. Daarnaast werden ook de uitkomsten nieuw myocardinfarct, ischemisch event en aantal units en aantal getransfundeerde patiënten gerapporteerd.

 

Walsh (2013) includeerde 100 anemische (Hb 9 g/dL of 5,6 mmol/L) oudere (≥55 jaar) kritisch zieke patiënten die mechanische ventilatie nodig hadden. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar een liberale transfusiestrategie waarbij bij een trigger < 9 g/dL (5,6 mmol/L) werd getransfundeerd of naar een restrictieve transfusiestrategie waarbij bij een trigger < 7 g/dL (4,3 mmol/L) werd getransfundeerd. De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, ligduur in het ziekenhuis en aantal getransfundeerde units.

 

Carson (2013) includeerde 110 patiënten met acuut coronair syndroom of stabiele angina pectoris die cardiale katheterisatie ondergingen en een Hb < 10 g/dL (6,2 mmol/L) hadden. Deze patiënten werden gerandomiseerd over een liberale transfusiegroep waarbij één of meer units bloed werden gegeven om het Hb > 10 g/dL (6,2 mmol/L) te krijgen en een restrictieve transfusiegroep die bloed kreeg bij symptomen van anemie of een Hb < 8 g/dL (5,0 mmol/L). De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, nieuwe myocardinfarcten en andere cardiale events, pneumonie of sepsis en aantal getransfundeerde units.

 

Cholette (2011) includeerde 60 kinderen met single ventrikel fysiologie die voor een cavopulmonale verbinding waren opgenomen. De kinderen werden gerandomiseerd in een liberale transfusiegroep (transfusie bij ≤ 13 g/dL 8,1 mmol/L) of een restrictieve transfusiegroep (transfusie bij < 9 g/dL, 5,6 mmol/L). De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, ligduur in het ziekenhuis en aantal units en aantal getransfundeerde patiënten.

 

Cooper (2011) includeerde 45 patiënten met een acuut myocardinfarct en een hematocriet waarde < 30%. Deze patiënten werden gerandomiseerd over een liberale transfusiestrategie (transfusie bij een hematocriet van < 30%, om een hematocriet van 30% tot 33% te handhaven) of restrictieve transfusiestrategie (transfusie bij een hematocriet van < 24%, om een hematocriet van om 24% tot 27% te handhaven). De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, nieuw myocardinfact, ligduur in het ziekenhuis en aantal getransfundeerd units en patiënten.

 

Lacroix (2007) includeerde 637 kritisch zieke kinderen die een Hb < 9,5 g/dL (5,9 mmol/L) hadden binnen 7 dagen na IC-opname. Ze werden gerandomiseerd over een liberale transfusiestrategie (transfusie bij < 9,5 g/dL, 5,9 mmol/L) of een restrictieve transfusiestrategie (transfusie bij < 7 g/dL, 4,3 mmol/L). De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, nadelige effecten, infecties en aantal getransfundeerd units en patiënten.

 

Naidech (2010) includeerde 44 patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) en een hoog risico op vasospasme of een herseninfarct. Deze patiënten werden gerandomiseerd over een liberale transfusiestrategie (transfusie bij < 11,5 g/dL, 7,1 mmol/L) of restrictieve transfusiestrategie (transfusie bij < 10 g/dL, 6,2 mmol/L). De belangrijkste uitkomsten waren: longaandoeningen, infecties en aantal units en aantal getransfundeerd units en patiënten.

 

Robertson (2014) includeerde 200 patiënten met traumatisch hersenletsel met een gedaald bewustzijn. 102 patiënten kregen erythropoetine en 98 placebo gedurende drie dagen en daarna gedurende meer dan twee weken. 99 en 101 patiënten werden gerandomiseerd naar een liberale transfusiestrategie (transfusie bij <10 g/dL, 6,2 mmol/L) of een restrictieve transfusiestrategie (transfusie bij < 7 g/dL, 4,3 mmol/L). De belangrijkste uitkomsten van deze studie waren mortaliteit, trombo-embolische events, infecties en aantal getransfundeerde units en patiënten.

 

Resultaten

Mortaliteit na 30 dagen volwassenen

Negen studies beschreven de 30-dagen mortaliteit op de IC bij volwassenen (figuur 1). Er werd geen verschil gevonden tussen restrictief en liberaal beleid. De meta-analyse van 9 studies leverde een relatief risico op van 0.96 (0.85; 1.09).

 

Analyse van subgroepen laat een verschuiving van het risico op mortaliteit zien richting de voorkeur voor een liberaler transfusiebeleid bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening vergeleken met de overige groepen.

 

Figuur 1 Mortaliteit uitgesplitst naar subgroepen: Sepsis, cardiovasculair, kinderen en neurocritical care

F1

 

Kwaliteit van leven

De uitkomst kwaliteit van leven is niet voor de categorie IC-patiënten beschreven.

 

Nieuw cardiaal event

Vier studies beschreven een nieuw cardiaal event als uitkomstmaat bij volwassenen op de IC (Figuur 2). Er werd geen verschil gevonden tussen liberaal en restrictief beleid. Meta-analyse leverde een relatief risico op van 0,89 (95-%CI: 0,30; 2,65).

 

Analyse van subgroepen laat verschil zien tussen subgroepen. Een restrictieve transfusie trigger geeft in de algemene groep een verlaagd risico op een nieuw cardiaal event. In de sepsis groep is er een niet-significant verhoogd risico op een nieuw cardiaal event. In de studie van Hebert werden patiënten met coronairlijden geëxcludeerd.

 

Figuur 2 Nieuw cardiaal event opgesplitst naar subgroepen: Algemeen, cardiovasculair en sepsis

F2

 

Ligduur in het ziekenhuis

Acht studies rapporteerden de uitkomst ligduur in het ziekenhuis. Drie daarvan rapporteerden de standaarddeviaties. Alleen deze werden opgenomen in onderstaande figuur (Figuur 3). Aangezien de populaties van Hebert (1999) en Hebert (2001) overlappen werd geen totaalscore gepresenteerd. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen.

 

Figuur 3 Ligduur in het ziekenhuis

F3

 

Infecties zoals pneumonie

Vier studies beschreven de uitkomstmaat infecties (zoals pneumonie) op de IC bij volwassenen en één bij kinderen (Lacroix, 2007) (figuur 4); er werd geen verschil gevonden tussen restrictief en liberaal transfusiebeleid. Meta-analyse van vijf studies leverde een relatief risico op van 0,84 (95%-CI: 0,68; 1,02).

 

Figuur 4 Infecties zoals pneumonie

F4

 

Aantal units getransfundeerd

Zeven studies beschreven deze vergelijking op de IC (Figuur 5). Vijf studies bij volwassenen en twee studies bij kinderen. Er werd minder bloed getransfundeerd als een restrictief beleid gevolgd werd met een gemiddeld verschil van -1,34 (-2,73; 0,05).

 

Figuur 5 aantal units getransfundeerd na een restrictief dan wel liberaal transfusiebeleid

F5

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de geïncludeerde RCT’s is hoog. Er werd niet gedowngraded voor beperkingen in de studie-opzet (geen blindering) omdat blindering niet mogelijk was en omdat het risico op bias (gezien met name objectieve uitkomstmaten zijn meegenomen) klein is.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat is de klinische effectiviteit van rode bloedcel transfusies bij lage en hoge hemoglobineconcentraties als transfusie trigger?

 

P: IC patiënten met anemie zonder bloeding (volwassenen, kinderen, jongeren)

I: lage (restrictieve) hemoglobine trigger voor erytrocytentransfusie;

C: hoge (liberale) hemoglobine trigger voor erytrocytentransfusie

O mortaliteit na 30 dagen, kwaliteit van leven, nieuw cardiaal event, ligduur in het ziekenhuis, (wond)infecties, aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft, aantal units getransfundeerd.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit, nieuwe cardiale events, ligduur in het ziekenhuis, infecties zoals pneumonie, en kwaliteit van leven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor de uitgangsvraag werd de NICE-richtlijn ‘blood transfusion’ hoofdstuk 10 geadapteerd (NICE, 2015). Naast de NICE-richtlijn werd in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library met relevante zoektermen gezocht naar studies die een liberaal bloedtransfusiebeleid vergeleken met een restrictief of conservatief beleid bij zowel IC-patiënten als patiënten die cardiochirurgie ondergingen en op de IC verbleven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1354 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek, betrof (gedeeltelijk) patiënten die op de IC waren opgenomen, vergelijking van een restrictief met een liberaal of conventioneel beleid. Studies die betrekking hadden op acute myeloïde leukemie op de IC werden uitgesloten aangezien dit zeer specifieke patiënten betrof. Op basis van titel en abstract werden 62 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst vielen 52 studies af (zie exclusietabel), vervolgens werden tien studies definitief geselecteerd.

 

10 studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Berger MD, Gerber B, Arn K, et al. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patiënts receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica. 2012;97(1):116-22.
  2. Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patiënts with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J. 2013;165(6):964-971. PubMed PMID: 23708168.
  3. Cholette JM, Rubenstein JS, Alfieris GM, et al. Children with single-ventricle physiology do not benefit from higher haemoglobin levels post cavopulmonary connection: results of a prospective, randomized, controlled trial of a restrictive versus liberal red-cell transfusion strategy. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(1):39-45. PubMed PMID: 20495502.
  4. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol. 2011;15;108(8):1108-11. PubMed PMID: 21791325.
  5. Hébert PC, Wells G, Marshall J, et al. Transfusion requirements in critical care. A pilot study. Canadian Critical Care Trials Group. JAMA. 1995;273(18):1439-44. PubMed PMID: 7723158.
  6. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;11;340(6):409-17. PubMed PMID: 9971864.
  7. Hebert, Carson New England Journal of Medicine 371(15). 2014.
  8. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014;371(15):1381-91. PubMed PMID: 25270275.
  9. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, et al. Network. Transfusion strategies for patiënts in pediatric intensive care units. N Engl J Med. 2007;356(16):1609-19. PubMed PMID: 17442904.
  10. Naidech AM, Shaibani A, Garg RK, et al. Prospective, randomized trial of higher goal hemoglobin after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010;13(3):313-20. PubMed PMID: 20717750.
  11. Robertson CS, Hannay HJ, Yamal JM, et al. Effect of erythropoietin and transfusion threshold on neurological recovery after traumatic brain injury: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(1):36-47. PubMed PMID: 25058216.
  12. Rygård SL, Holst LB, Wetterslev J, et al. Higher versus lower haemoglobin threshold for transfusion in septic shock: subgroup analyses of the TRISS trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):166-175. PubMed PMID: 27910086.
  13. Walsh TS, Boyd JA, Watson D, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategies for older mechanically ventilated critically ill patiënts: a randomized pilot trial. Crit Care Med. 2013;41(10):2354-63. PubMed PMID: 23939351.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Carson, 2013

 

Type of study: RCT

 

Setting:

 

Country: USA

 

Source of funding: Funded by National Heart Lung and Blood Institute Grant Number: 1RC2HL101458-01.

Inclusion criteria: (1) greater than 18 years of age; (2) had either (a) ST segment elevation myocardial infarction, (b) Non ST segment elevation myocardial infarction, (c) unstable angina, or (d) stable coronary artery disease undergoing a cardiac catheterization; and (3) had a hemoglobin concentration less than 10 g/dL at the time of random allocation.

 

Exclusion criteria: active bleeding from cardiac catheterization puncture site, including retroperitoneal, judged to be uncontrolled or needing surgical repair or resulting in hemodynamic instability at any time during the index admission; symptoms of anemia at the time of randomization; or other health concerns

 

N total at baseline:

Intervention: 55

Control: 55

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 74.3 ± 11.3

C: 67.3 ± 13.6

 

Sex:

I: 49% M

C: 51% M

 

Groups comparable at baseline? Yes, except for age

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

restrictive transfusion strategy were permitted to receive a transfusion if they developed symptoms related to anaemia. A blood transfusion was also permitted, but not required, in the absence of symptoms if the haemoglobin concentration fell below 8 g/dL. There was no lower threshold for which blood was required in the restrictive group. Blood was to be administered one unit at a time and the presence of symptoms reassessed. Only enough blood was given to relieve symptoms or to increase the haemoglobin concentration above 8 g/dL. Symptoms of anaemia that were indications for transfusion included definite angina requiring treatment with sublingual nitro-glycerine or equivalent therapy, and unexplained tachycardia or hypotension. Leukoreduction was not required.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

liberal transfusion strategy received one unit of packed red blood cells following randomization and then received enough blood to raise the haemoglobin concentration to 10 g/dL or above any time the haemoglobin concentration was detected to be below 10 g/dL during the hospitalization for up to 30 days.

Length of follow-up: We recorded daily haemoglobin concentrations for the first 3 days following randomization. We did not mandate daily measurements thereafter but recorded all other haemoglobin concentrations during the hospitalization (up to 30 days).

All surviving patiënts discharged from the hospital by telephone at 30 days and 6 months after randomization to learn of their vital status and repeated hospital admissions

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 1

Reasons (describe): Unable to contact patiënt

Control: 0

 

Patiënt did not receive allocated intervention:

I: 1

Reasons: Transfusion w/o symptoms and Hgb>=8

C: 6

Reasons: Withdrawal transfusion protocol, discharged before transfusion, discharged with Hgb<10

 

Incomplete outcome data:

-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

I: 7 (13.0%)

C: 1 (1.8%%)

 

Length of hospital stay:

Not reported

 

Blood usage (units):

I: 1.6 (SD 1.1)

C: 0.5 (SD 1.0)

 

Pneumonia or blood stream infection:

I: 2 (3.7%)

C: 0

 

Cardiac events:

Myocardial infarction:

I: 7 (13%)

C: 5 (9.1%)

 

Unscheduled coronary revascularization:

I: 2 (3.7%)

C: 0

 

Congestive heart failure:

I: 7 (13%)

C: 2 (3.6%)

 

DVT or pulmonary embolism:

I: 0

C: 1 (1.8%)

 

acute coronary syndrome or stable angina undergoing cardiac catheterization

Cholette, 2011

Type of study: RCT

 

Setting: PICU

 

Country: USA

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: infants and children presenting to the university of Rochester Medical Center for elective partial or total cavopulmonary connection (BDG or fontan procedures)

 

Exclusion criteria: no informed consent

 

N total at baseline:

Intervention: 31

Control: 31

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 27 ± 23

C: 32.5 ± 27

 

Sex:

I: 56.6% M

C: 56.6% M

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Restrictive

Restrictive transfusion group required 10 mL/kg of RBCs for any haemoglobin of 9.0 g/dL accompanied by clinical findings suggestive of symptomatic anemia (i.e. tachycardia and/or hypotension unresponsive to crystalloid or colloid infusion

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Liberal

Liberal transfusion group required 10mL/kg of RBCs for any haemoglobin of 13.0 g/dL regardless of whether there was a clinical indication for a transfusion

Length of follow-up:

 

 

Excluded from study:

Intervention: 1

Control: 1

Reasons (describe): Unable to have surgery performed and therefore excluded

 

Loss-to-follow-up or incomplete outcome data:

none

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 0

Liberal: 0

 

Myocardinfarct:

Not reported

 

Ischemic event:

Not reported

 

Infectious event:

Not reported

 

Clinically significant pulmonary complications:

Not reported

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 11

Liberal: 29

 

Units transfused:

Restrictive: 0.43 ± 0.6

Liberal: 2.1 ± 1.2

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive: 11 (4-78)

Liberal: 9.5 (5-62)

Children with single ventricle physiology

 

Bij restrictive uitgaan van Hb in combinatie met symptomatic anaemia: is dat vergelijkbaar met de andere studies?

Cooper, 2011

Type of study: RCT

 

Setting:

 

Country: USA

 

Source of funding: supported by the Cardiovascular Research Institute of the Washington Hospital Center and received no external funding

Inclusion criteria: Patiënts admitted with acute myocardinfract (defined as ischemic-type chest discomfort lasting >=30 minutes and associated with a creatine kinase-MB (CK-MB) or cardiac troponin level above the upper limit of normal (determined locally); in whom the hematocrit was <=30% within 72 hours of symptom onset

 

Exclusion criteria: (1) noncoronary cause for clinical syndrome; (2) active bleeding, defined as overt blood loss accompanied by a decrease in hematocrit of >=5% in the preceding 12 hours; (3) inability or unwillingness to receive RBC transfusion; (4) RBC transfusion within 7 days of enrollment; (5) previous severe transfusion reaction; (6) imminent death; (7) decision to provide limited or comfort care; (8) age <21 years; (9) pregnancy; (10) participation in another clinical trial in which RBC transfusion was a requirement or a component of a primary or secondary end point; and (11) previous participation in the present study.

 

N total at baseline:

Intervention: 21

Control: 24

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 70.3 ± 14.3

C: 76.4 ± 13.5

 

Sex:

I: 54% M

C: 48% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

conservative transfusion strategy underwent RBC transfusion when their haematocrit decreased <24% with the goal of maintaining a hematocrit from 24% to 27%

 

Patiënts could receive RBC transfusion for any of the following reasons at the discretion of the treating physician: (1) active bleeding as defined earlier; (2) persistent hypotension related to hypovolemia; (3) active ischemia; and (4) at any time it was determined that it was in a patiënt’s best interest to receive a transfusion. Once the active issue was resolved, transfusion was again administered according to the study protocol

Describe control (treatment/procedure/test):

 

liberal transfusion strategy underwent RBC transfusion when their hematocrit decreased <30% with the goal of maintaining a hematocrit from 30% to 33%

 

Patiënts could receive RBC transfusion for any of the following reasons at the discretion of the treating physician: (1) active bleeding as defined earlier; (2) persistent hypotension related to hypovolemia; (3) active ischemia; and (4) at any time it was determined that it was in a patiënt’s best interest to receive a transfusion. Once the active issue was resolved, transfusion was again administered according to the study protocol

Length of follow-up: 30 days

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 1

Control: 2

Reasons (describe): lost after hospital discharge

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 2

Liberal: 1

 

Myocardinfarct:

Restrictive: 0%

Liberal: 5%

 

Ischemic event:

Not reported

 

Infectious event:

Not reported

 

Clinically significant pulmonary complications:

Restrictive:

Liberal:

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 54%

Liberal: 100%

 

Units transfused:

Restrictive: 1.6 ± 2.0

Liberal: 2.5 ± 1.3

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive: 10.4 ± 7.2

Liberal: 8.5 ± 5.6

Acute myocardial infarction

Hebert, 1995

Type of study: multicentre, prospective, randomized clinical trial

 

Setting: tertiary level intensive care unit

 

Country: Canada

 

Source of funding: Canadian Red Cross Society, Blood Services, Ottawa, Ontario and the Physician’s Services Incorporated, North York, Ontario

Inclusion criteria: all patiënts admitted to one of five tertiary-level intensive care units between March 1993 and January 1994 were considered elegible; patiënts were expected to stay more than 24 hours, had a haemoglobin value less than or equal to 90 g/L within 72 hours of ICU admission and were considered volume resuscitated or normovolemic by the attending staf

 

Exclusion criteria: less than 16 years of age, pregnant, unable to receive blood products, active blood loss at the time of enrolment, defined as a 30-gL decrease in haemoglobin in the preceding 12 hours or at least 3 U of packed RBCs during the same period; brain dead or not expected to survive for more than 24 hours, or admitted following routine cardiac surgical interventions

 

N total at baseline:

Intervention: 33

Control: 36

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 58.6 ± 15

C: 59 ± 21

 

Sex:

I: 42% M

C: 53% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Restrictive transfusion strategy:

Haemoglobin levels maintained between 70 and 90 g/L, with a transfusion trigger at 70 to 75 g/L

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Liberal transfusion strategy:

Hemoglobin level maintinaed between 100 and 120 g/L, with a transfusion trigger at 100 to 105 g/L

Length of follow-up: 30 days

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 24%

Liberal: 25%

 

 

Units transfused:

Restrictive: 2.5

Liberal: 4.8

 

No. of days in ICU (median):

Restrictive: 6 (3-12)

Liberal: 9 (5-12)

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive: 38 (25-62)

Liberal: 31 (13-64)

 

Hebert, 1999

Type of study: multicentre, prospective, randomized clinical trial

 

Setting: intensive care unit

 

Country: Canada

 

Source of funding: Supported by the Medical Research Council of Canada and by an unrestricted grant from Bayer.

 

Inclusion criteria: admitted to 1 of 22 tertiary-level and 3 community intensive care units in Canada between November 1994 and November 1997; patiënts who were expected to stay in the intensive care unit more than 24 hours, had a hemoglobin concentration of 9.0 g per deciliter or less within 72 hours after admission to the intensive care unit, and were considered to have euvolemia after initial treatment by attending physicians.

 

Exclusion criteria: an age of less than 16 years; inability to receive blood products; active blood loss at the time of enrollment; chronic anemia; pregnancy; brain death or imminent death (within 24 hours); a question on the part of attending physicians whether to withhold or withdraw ongoing treatment; and admission after a routine cardiac surgical procedure.

 

N total at baseline:

Restrictive: 418

Liberal: 420

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 57.1 ± 18.1

C: 58.1 ± 18.3

 

Sex:

I: 64% M

C: 61% M

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

restrictive strategy:

maintained in the range of 7.0 to 9.0 g per deciliter, with a transfusion given when the hemoglobin concentration fell below 7.0 g per deciliter.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

liberal strategy:

hemoglobin concentrations were maintained in the range of 10.0 to 12.0 g per deciliter, with a threshold for transfusion of 10.0 g per deciliter.

 

Length of follow-up: 60 days

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 5

Control: 4

3 additional patiënts were lost at 60 days follow-up

 

Cross-over:

Intervention: 1%

Control: 2.6%

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 18.7%

Liberal: 23.3%

 

Mortality (60 days):

Restrictive: 22.7%

Liberal: 26.5%

 

Myocardinfarct:

Restrictive: 3 (0.7%)

Liberal: 12 (2.9%)

 

Cardiac complication:

Restrictive: 55 (13.2%)

Liberal: 88 (21%)

 

Infectious event:

Restrictive: 42 (10%)

Liberal: 50 (11.9%)

 

Pulmonary complications:

Restrictive: 106 (25.4%)

Liberal: 122 (29.0%)

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 280

Liberal: 420

 

Units transfused:

Restrictive: 2.6 ± 4.1

Liberal: 5.6 ± 5.3

 

No. of days in ICU (median):

Restrictive: 11.0 ± 10.7

Liberal: 11.5 ± 11.3

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive: 34.8 ± 19.5

Liberal: 35.5 ± 19.4

Executive committee , without foreknowledge of treatment-specific outcomes, decided to terminate the study prematurely because of a decrease in enrolment to below 20% of predicted levels over a period of several months

 

Most common reasons for enrolment were respiratory and cardiac diseases

 

Cardiac complication included myocardial infarction, pulmonary edema, angina and cardiac arrest

Holst, 2014

Type of study: RCT

 

Setting: ICU

 

Country: Denmark, Sweden and Finland

 

Source of funding: Supported by a grant (09-066938) from the Danish Strategic Research Council and by Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (ACTA Foundation), and Ehrenreich’s Foundation. Dr. Johansson reports receiving grant support from Pharmacosmos; and Dr. Perner, receiving grant support from CSL Behring, Fresenius Kabi, Cosmed, and Bioporto Diagnostics, and lecture fees from LFB.

Inclusion criteria: patiënts 18 years of age or older who were in the ICU, fulfilled the criteria for septic shock,18 and had a blood concentration of haemoglobin of 9 g per deciliter or less as measured by means of valid point-of-care testing

 

Exclusion criteria: declined transfusion, previous adverse reaction to transfusion, received blood transfusion in ICU, had acute coronary syndrome, had life-threatening bleeding, had acute burn injury, withdrew from active therapy, or were excluded because consent could not be obtained

 

N total at baseline:

Intervention: 503

Control: 497

 

Important prognostic factors2:

Age (median):

I: 67

C: 67

 

Sex:

I: 54% M

C: 52% M

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Lower treshold

 

Patiënts were given single units of cross-mateched , prestorage leukoreduced red cells suspended in a saline-adenine-glucose-mannitol solution when the blood haemoglobin had decreased to <= 7 g/dL

 

In the event that a life-threatening bleeding or ischaemia developed while a patiënt was in ICU or patiënt required the use of extracorporal membrane oxygenation, the patiënt could receive a transfusion at a haemoglobin threshold decided by the attending doctor.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Higher threshold:

Patiënts were given single units of cross-mateched , prestorage leukoreduced red cells suspended in a saline-adenine-glucose-mannitol solution when the blood haemoglobin had decreased to <= 9 g/dL

 

 

In the event that a life-threatening bleeding or ischaemia developed while a patiënt was in ICU or patiënt required the use of extracorporal membrane oxygenation, the patiënt could receive a transfusion at a haemoglobin threshold decided by the attending doctor.

Length of follow-up: entire ICU stay with a maximum of 90 days

 

Discontinued the study:

Intervention: 38

Control: 24

Reasons: withdrawn at patiënt’s or surrogate’s request; withdrawn at a phyisican’s request; withdrew consent for use of data

 

Protocol temporarily suspended:

Intervention: 29 (5.9%)

Control: 11 (2.2%)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 14

Control: 7

Reasons (describe): did not wish to be included in follow-up

 

Protocol violations:

(one or more transfusions given despite being above the assisgned Hb threshold)

Intervention: 45

Control: 16

 

(transfusion not given despite being below the assisgned Hb threshold on at least one Hb measurement)

Intervention: 42

Control: 104

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (90 days):

Restrictive: 216 (43%)

Liberal: 223 (45%)

 

Myocardinfarct:

Restrictive: 13

Liberal: 6

 

Ischemic event:

Restrictive: 35 (7%)

Liberal: 39 (8%)

 

Infectious event:

Not reported

 

Pulmonary complications:

Not reported

 

TRALI or TACO:

Restrictive: 0

Liberal: 1

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 503-176=327 (65%)

Liberal: 497-6=491 (99%)

 

Units transfused (median:

Restrictive: 1

Liberal: 4

 

No. of days in hospital (median):

Not reported

Patiënts in the ICU with septic shock

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ischemic events included: cerebral ischaemia, acute myocardial ischemia, intestinal ischemia, or limb ischemia

Lacroix, 2007

Type of study: RCT

 

Setting: PICU

 

Country: Canada

 

Source of funding: Supported by grants (84300 and 130770) from the Canadian Institutes of Health Research and by grants (3348 and 3568) from the Fonds de la Recherche en Santé du Québec.

Inclusion criteria: Stable, critically ill children between 3 days and 14 years of age who had at least one hemoglobin concentration of 9.5 g per deciliter or less within the first 7 days after admission to the pediatric ICU were eligible for enrollment.

 

Exclusion criteria: expected to stay <24 hr in ICU, no approval from physician, <3 days or >14 yr of age, unstable hemodynamically,had acute blood loss, weighed <3.0 kg, had cardiovascular problems, were never discharged from neonatal ICU, had hemolytic anemia, enrolled in another study

 

N total at baseline:

Intervention: 320

Control:317

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 35.8 ± 46.2

C: 39.6 ± 51.9

 

Sex:

I: 59% M

C: 60% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

restrictive

restrictive-strategy group, the haemoglobin threshold for transfusion was set at 7 g per deciliter, with a target range after transfusion of 8.5 to 9.5 g per deciliter.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Liberal

liberal-strategy group, the threshold was 9.5 g per deciliter, with a target range of 11 to 12 g per deciliter. In both groups, red cells were transfused within 12 hours after the threshold value had been reached.

Length of follow-up: 28 days

 

 

Loss-to-follow-up:

11 (2%)

Reason unknown

 

Protocol violation:

Restrictive: 1

Liberal: 10

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 14/320

Liberal: 14/317

 

Adverse events:

Restrictive: 221

Liberal: 203

 

Infectious event:

Restrictive: 65/320

Liberal: 79/317

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 146 (46%)

Liberal: 310 (98%)

 

Units transfused:

Restrictive: 0.9 ± 2.6

Liberal: 1.7 ± 2.1

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive:

Liberal:

 

Naidech, 2010

Type of study: randomized trial

 

Setting: intensive care

 

Country: USA

 

Source of funding: grants to AMN from the Neurocritical Care Society, supported by Novo-Nordisk (for partial salary support) and from the Northwestern Memorial Foundation for MRI scans and additional PRBC transfusions above usual care.

 

Inclusion criteria: were SAH within three calendar days of enrollment (before vasospasm and cerebral infarction usually occur), World Federation of Neurologic Surgeons grades two through four at enrollment (patiënts with grade five on admission could be enrolled if they improved to grade four or better) or grade one with thick subarachnoid clot (Columbia CT grading scale 3–4) (13), and aneurysm obliteration imminent or completed.

 

Exclusion criteria: cerebral infarction on CT before enrollment

 

N total at baseline:

Restrictive: 23

Liberal: 21

 

Important prognostic factors2:

Age (median) ± SD:

Restrictive: 59.2 ± 11.9

Liberal: 54.1 ± 14.9

Sex:

Restrictive: 22% M

Liberal: 21%M

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Restrictive strategy

Transfusion at <10 g/dl

 

If the HGB was 0.1–1 g/dl below goal, then one unit PRBC was given; if >1 g/dl below goal, then two units were given with follow-up after the transfusion. All the PRBC units are leukoreduced at our institution.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Liberal strategy

Transfusion at <11.5g/dl

 

If the HGB was 0.1–1 g/dl below goal, then one unit PRBC was given; if >1 g/dl below goal, then two units were given with follow-up after the transfusion. All the PRBC units are leukoreduced at our institution.

Length of follow-up: 3 months

 

 

Loss-to-follow-up:

unclear

 

Incomplete outcome data:

unclear

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

-

 

Myocardinfarct:

-

 

Thromboembolic events:

-

 

Infectious event:

Restrictive: 0

Liberal: 0

 

Pulmonary complications:

Restrictive: 1

Liberal: 1

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 19/23 (83%)

Liberal: 20/21 (95%)

 

Units transfused:

Restrictive: 2 (1-3)

Liberal: 3 (2-4)

 

 

.

Robertson, 2014

Type of study: randomized trial using a factorial (2 × 2) design

 

Setting: Neurosurgical intensive care units of two Houston level 1 trauma centers

 

Country: USA

 

Source of funding: supported by National Institute of Neurological Disorders and Stroke (grant

#P01-NS38660)

Inclusion criteria: patiënts admitted to the two level 1 trauma centers in

Houston with a closed head injury who were not able to follow commands after resuscitation

and could be enrolled within 6 hours of injury

 

Exclusion criteria: Glasgow Coma

Score (GCS) of 3 with fixed and dilated pupils, penetrating trauma, pregnancy, lifethreatening

systemic injuries, and severe pre-existing disease

 

N total at baseline:

Intervention: 87

Control: 94

 

Important prognostic factors2:

age (median):

I:30 (22-40)

C: 28 (21-48)

 

Sex:

I: 85.7% M

C: 85.9% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

7 g/dL

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

10 g/dL

Length of follow-up: 6 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 14

Liberal: 17

 

Myocardinfarct:

Not reported

 

Thromboembolic events:

Restrictive: 8

Liberal: 22

 

Infectious event:

Restrictive: 27

Liberal: 36

 

Pulmonary complications:

Not reported

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 52 (52.5%)

Liberal: 73 (72.3%)

 

Units transfused:

Restrictive: 4.1 (1-22)

Liberal: 7.1 (1-21)

 

No. of days in hospital (median):

Not reported

Traumatic brain injury

 

Patiënts received Epo (Epogen, Amgen, Inc.,

Thousand Oaks, CA) 500 IU/kg or an equal volume of saline intravenous bolus infusion

over two minutes for each dose of the study drug.

During the acute post-injury recovery period (until intracranial pressure monitoring and

ventilatory support were no longer required), the assigned hemoglobin threshold was

maintained with transfusion of leukoreduced PRBCs

 

 

 

Walsh, 2013

Type of study: RCT

 

Setting: Intensive care: critically ill requiring prolonged ventilation

 

Country: Scotland

 

Source of funding: Supported, in part, by the Chief Scientists Office, Scotland (CZB/4/698); the Scottish National Blood Transfusion Service, the NHS Lothian Academic Health Science Centre; and the Transfusion Medicine Education and Research Foundation.

Inclusion criteria: (1): had already required mechanical ventilation via an endotracheal tube or tracheostomy tube for ≥ 96 hours (2); were expected to require ≥ 24 hours of further mechanical ventilation when assessed (3); were aged ≥ 55 years old(4); and had a Hb value of ≤ 90g/L at the time of assessment

 

Exclusion criteria: patiënts with active bleeding at the time of screening, traumatic brain injury and/or intracranial hemorrhage, not expected to survive for 48 hours when assessed, objection to receiving RBC transfusions, concurrent treatment with erythropoietin or similar agents, follow-up that was not feasible, and enrolment in another trial with similar endpoints

 

N total at baseline:

Intervention: 51

Control: 49

 

Important prognostic factors2:

Mean age:

I: 67 (56-80)

C: 69 (55-83)

 

Sex:

I: 71% M

C: 49% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

“restrictive transfusion strategy group” received single unit RBC transfusions with a transfusion trigger of less than or equal to 70 g/L and a target Hb concentration of 71–90 g/L during the intervention period.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

“liberal RBC transfusion group” received single-unit RBC transfusions with a transfusion trigger of less than or equal to 90 g/L and a target of 91– 110 g/L during intervention.

Length of follow-up: up to 60 days

 

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

Data were complete

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (30 days):

Restrictive: 12/51

Liberal: 16/49

 

Mortality (60 days):

Restrictive: 14/51

Liberal: 22/49

 

Myocardinfarct:

Not reported

 

Ischemic event:

Not reported

 

Infectious event:

Not reported

 

Clinically significant pulmonary complications:

Restrictive:

Liberal:

 

Patiënts transfused:

Restrictive: 78%

Liberal: 100%

 

Units transfused:

Restrictive: 3

Liberal: 4

 

No. of days in hospital (median):

Restrictive: 34 (3-159)

Liberal: 31 (1-120)

 

anaemic older critically ill patiënts requiring prolonged mechanical ventilation

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patiënts between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Carson, 2013

Using an automated telephone system, we implemented a permuted block randomization process stratified by clinical site and clinical diagnosis (acute coronary syndrome or stable coronary artery disease).

likely

likely

likely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Cholette, 2011

Block randomization was used (block size 8) was used to randomize subjects to either the restrictive or liberal transfusion strategy

likely

unclear

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

Cooper, 2011

Patiënts were randomly assigned in a 1:1 ratio to 1 of 2 treatment groups by the coordinating center

using consecutively numbered opaque envelopes

unlikely

unclear

likely

likely

unlikely

unlikely

unlikely

Hebert, 1995

Patiënts were assigned to one of two treatment groups by consecutive allocation from a random listing stratified by center and disease severity.

unlikely

unclear

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

Hebert, 1999

Sealed, opaque envelopes arranged in a computer-generated

random order were prepared by the data-coordinating center and

distributed to each participating institution, where they were

opened sequentially to determine the patiënts’ treatment assignments.

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Holst, 2014

with the use of a centralized computergenerated

assignment sequence, with stratification

according to study site and the presence or absence

of active hematologic cancer

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Lacroix, 2007

Randomization was centralized, with assignment

data posted on the Internet. Patiënts were assigned

to the study groups in blocks of 2 or 4 that were

randomly distributed and stratified according to

center and three age groups

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Naidech, 2010

Opaque envelopes were randomly prepared in blocks of ten, and the next envelope in sequence was opened upon obtaining written consent.

unlikely

unlikely

not possible

unlikley

unlikely

unlikely

unlikely

Robertson, 2014

A randomization list, stratified by site and using one randomization event to both factors in

blocks of 4, was prepared by the study statisticians and kept in each hospital’s research

pharmacy. When a new patiënt was enrolled, the research pharmacist prepared the study

drug based on the patiënt’s weight and treatment assignment from the randomization list and

informed the investigators of the transfusion threshold assignment.

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Walsh, 2013

Patiënts were randomized 1:1

to each group. Minimization by center and the presence of IHD,

including a random element, was used. Telephone randomization

by research staff was undertaken within the ICUs using the

Aberdeen Health Services Research Unit service to ensure allocation

concealment prior to randomization.

unlikely

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patiënts and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patiënt nor the care provider (attending physician) knows which patiënt is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patiënt assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patiënts lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patiënts lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Adams, 2009

Critical appraisal van Lacroix et al., 2007, geen origineel onderzoek

British Journal Haematology guideline, 2013

Geen formeel systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd

Bergamin, 2014

Congres abstract

Blair, 1986

Severe upper gastrointestinal haemorrhage, wordt uitgewerkt bij acute bloedingen (main outcome rebleeding)

Carless, 2010

Review met bredere doelgroep dan alleen IC, search t/m augustus 2009

Carson, 2016

AABB guideline. Geïncludeerde studies op IC hebben vooral betrekking op gebruik van ‘fresh blood’

Carson, 2016b

Cochrane, 31 trials, bredere doelgroep, search t/m mei 2016

Carson, 2013b

Review met search t/m feb 2011, summary van Cochrane (Carson, 2012) en JAMA (Carson, 2013)

Carson 2012, b

AABB guideline, search t/m feb 2011

Carson, 2012

Cochrane, 19 trials, search t/m feb 2011

Carson, 2002

Systematic review, search t/m 2000

DeAlmeida

IC in tertiary care oncology center

Desjardins, 2012

Systematic review neurocritically ill patiënts, search t/m januari 2011 en neemt ook retrospectieve cohort studies mee

Duana, 2008

Retrospective review of patiënts with isolated head trauma

Dupuis, 2017

Patiënts with sepsis in ICU systematic review: 1 RCT (Holst) en 12 cohort studies, search t/m maart 2015, smallere doelgroep dan PICO

English, 2016

Protocol

Fominsky, 2015

Meta-analyse, search t/m maart 2015

George, 2008

Retrospective study in isolated traumatic brain injury

Goodnough, 2014

Retrospective comparison of clinical decision support

Gu, 2015

Alleen abstract congres

Hardy, 2004

Comprehensive review

Hayek, 2016

Alleen abstract congres

Hebert, 2001

Uitkomst mechanical ventilation, niet conform PICO

Hill, 2002

Systematic review, search t/m 2004

Hogshire, 2013

Narrative review

Holst, 2016

PhD thesis, verwijst naar publicatie van trial resultaten uit 2014, geen origineel onderzoek

Hovaguimian, 2016

Syst review en meta-analyse, search t/m nov 2015, 31 trials:

3 groepen: cardiac/vascular procedures; elderly orthopaedic patiënts; critically ill

Karam, 2010

Critcally ill IC kinderen met sepsis, subgroup Lacroix et al., 2007

Leal-Noval, 2008

Narrative review

Manchal, 2007

Cohort study

McIntyre, 1999

Subgroup analyses of RCT, TRICC trial

McIntyre, 2004

Subgroup analyses of RCT, TRICC trial, nu voor resuscitated critically ill

Melchor, 2016

Syst review IC en acute coronary syndrome, search t/m December 2014, 6 RCTs:

Mirski, 2015

Narrative review

Murphy, 2015

Uitgewerkt bij cardiac surgery patiënten

Napolitano, 2009

Clinical practice guideline, search t/m juli 2008. Doelgroep trauma en ICU

Napolitano, 2004

Narrative review

Parker, 2014

Narrative review critically ill children

Pinheiroalmeida, 2015

patiënten met maagkanker opgenomen in een tertiary care oncology unit die een grote abdominale operatie ondergingen en daarna IC opname nodig hadden

Pleyer, 2015

Acute myeloid leukemia, erg specifieke subgroep patiënten

Rohde, 2014

Syst review search t/m januari 2014, doelgroep hospitalized patiënts, niet specifiek IC

Roubinian, 2014

Cohort study

Roubinian, 2015

Commentaar

Rouette, 2010

PICU, postsurgical

Rygard, 2016

Excluderen want subgroup Holst

Salpeter, 2014

Syst review en meta-analyse, search t/m april 2013 3 trials

Spahn, 2015

Narrative review

Spiess, 1998

Niet de juiste uitkomsten gerapporteerd

Stanworth, 2016

Powerpoint

Szpila, 2015

Retrospective historical control analysis

Villanueva, 2013

Acute upper gastrointestinal bleeding

Willems, 2010

Subgroep analyse van Tripicu study, Lacroix et al., 2007

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-11-2019

Laatst geautoriseerd : 27-11-2019

T.a.v. hersenletsel, twee lopende studies: The TRAIN trial (ClinicalTrials.gov NCT02968654), en The HEMOTION trial (NCT03260478). Wanneer gegevens van deze studies beschikbaar zijn is update van deze module (specifiek aanbevelingen omtrent hersenletsel) aan de orde.

 

Tevens zijn na uitvoeren van de search voor deze module een aantal studies verschenen die waarschijnlijk relevant zijn en in een update moeten worden beoordeeld/meegenomen:

  1. Bergamin2017_Liberal Versus Restrictive Transfusion Strategy in Critically Ill Oncologic Patiënts- The Transfusion Requirements in Critically Ill Oncologic Patiënts Randomized Controlled Trial- verschil bij 90 dagen: liberaal beter
  2. Palmieri2017_Transfusion Requirement in Burn Care Evaluation (TRIBE) A Multicenter Randomized Prospective Trial of Blood Transfusion in Major Burn Injury.
  3. Akyildiz 2017_Comprehensive Analysis of Liberal and Restrictive Transfusion Strategies in Pediatric Intensive Care Unit

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
  • Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep Laboratoriumaspecten

  • Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
  • Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
  • Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
  • N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
  • Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
  • Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC

 

Werkgroep Anemie

  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
  • Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
  • Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
  • Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV

 

Werkgroep Trombocytentransfusies

  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
  • Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
  • Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
  • Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC

 

Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken

  • Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
  • Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
  • Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
  • Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
  • P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
  • Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
  • Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
  • Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV

 

Werkgroep Plasmatransfusies

  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
  • Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
  • Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
  • C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.