Transfusiebeleid niet-cardiochirurgische chirurgie

Laatst beoordeeld: 27-11-2019

Uitgangsvraag

Is een liberaal of restrictief transfusiebeleid geïndiceerd bij perioperatieve patiënten?

Aanbeveling

  • Transfundeer perioperatief bij electieve (m.n. onderzochte orthopedische, maar niet onlogisch ook oncologische) chirurgie en de gecontroleerd bloedende patiënt zonder comorbiditeit in de stabiele fase restrictief bij een Hb < 4,5 mmol/l.
  • Overweeg op patiënt specifieke basis een eventueel hogere transfusietrigger van 5 mmol/l bijvoorbeeld bij:
    • Patiënten met een beperkte cardiopulmonale compensatiemogelijkheden of tekenen van cardiale ischemie
    • Ouderen (>65 jaar) met pre-operatieve anemie
  • Transfundeer 1 unit rode bloedcellen per keer en monitor het Hb.
  • Stem bij overplaatsing van de verkoever naar de verpleegafdeling af of bij de patiënt hetzelfde restrictief beleid gehandhaafd kan worden. Bespreek dit met de operateur

 

Voor pre-operatieve optimalisatie van het Hb en bloedbesparende technieken wordt verwezen naar de modules die over dit onderwerp nog worden opgesteld (t.z.t. hyperlink toevoegen).

 

Voor perioperatieve situaties waarin ongecontroleerd bloedverlies ontstaat wordt verwezen naar de modules die gaan over dit onderwerp (t.z.t. hyperlink toevoegen).

Overwegingen

Onderzochte triggers in de studies

De transfusie triggers in de onderzochte studies bij perioperatieve patiënten verschillen tussen de studies. De restrictieve arm betreft over het algemeen een Hb trigger van 7 tot 8 g/dL (4,3- 5,0 mmol/L). Met een liberale trigger wordt meestal een Hb trigger van 9 tot 10 g/dl (5,6- 6,2 mmol/L) bedoeld. Het betreffen triggers voor post- en intra-operatieve bloedtransfusies. In de vorige richtlijn werd op basis van de Hebert-studie de 4-5-6-regel geïntroduceerd. Daarin werd de 7 g/dl (= 4.3 mmol/l) afgerond naar 4 mmol/l. Echter de in de studies gehanteerde restrictieve triggers waren in dit opzicht altijd hoger dan de 4 mmol/l van de regel en meestal werd ook 8 g/l = 5 mmol/L als zodanig bestudeerd. In deze richtlijn besloten we dus m.n. iets zuiverder de bestudeerde restrictieve trigger afteronden en werden de volgende definities gebruikt:

  • Liberale trigger: Hb < 5,6 mmol/l
  • Restrictieve trigger: Hb < 4,5 mmol/l.

 

Algehele overwegingen.

Onze overwegingen berusten op RCTs zoals beschreven onder de samenvatting van de literatuur (Carson 1998 en 2011, Foss 2009, Gregerson 2014, Grover 2006, Lotke 1999, Markatou 2012, Nielsen 2014, Parker 2013; de Almeida, 2015). Deze studies laten met een matige bewijskracht zien dat de mortaliteit en ligduur in het ziekenhuis waarschijnlijk niet verschillend zijn met een liberaal of restrictief beleid. Ook in een 3 jaar follow-up van de FOCUS-studie bij heupfracturen werd er geen verschil gezien tussen de restrictieve en liberale groep (Carson 2014). Echter (anders dan bij cardiochirurgie of patiënten op de intensive care) lijkt ter voorkoming van een nieuw myocardinfarct of voorkomen van hartfalen een voordeel voor een liberale trigger te bestaan. Voor patiënten die cardiochirurgie ondergingen, voor patiënten op de intensive care en patiënten met een acuut myocardinfarct wordt verwezen naar de desbetreffende modules. Tevens zijn m.n. patiënten rond orthopedische operaties bestudeerd. T.a.v. de oncologisch chirurgische patiënt ontbreken gegevens maar lijkt eenzelfde restrictief beleid logisch.

Het over het algemeen goed verdragen van een restrictieve trigger geldt voor patiënten in een stabiele fase. Bij patiënten die nog bloeden kan het zijn dat de reeds bij een hogere trigger getransfundeerd moet worden, dit in verband met het “achterlopen” van de uitslagen van de Hb- en stollingsmetingen. Streef echter perioperatief bij electieve chirurgie en de gecontroleerd bloedende patiënt zonder comorbiditeit in de niet stabiele fase naar een Hb van 4,5 - 5 mmol/l. Daarnaast zal perioperatief gemeten fysiologische parameters, zoals bloeddruk, hartfrequentie en gemeten bloedverlies gebruikt worden als trigger. De in 2016 verrichtte ETPOS studie liet zien dat een geisoleerde Hb-trigger slechts in 8.5% gehanteerd werd, maar dat combinaties met fysiologische triggers (met name hypotensie 55,4% en tachycardie 30,7%), comorbiditeit (cardiovasculair 35,7%), en bloedverlies het meest het geven van een bloedtransfusie bepaalde (Meier 2016). Het geven van een bloedtransfusie als vulling in plaats van een plasmavervangmiddel werd niet als motief opgegeven.

De snelheid en mate van daling van het Hb wordt soms slechter ervaren, dan het bereiken van een laag Hb perse. Patiënten die een een Hb-daling van tenminste 50% ondergingen hadden 27 resp 53% meer complicaties ook al bleef de Hb-trigger boven de in de cardiochirurgie gebruikte Hb-trigger van 4,2 mmol/l (Hogervorst 2014; Karkouti 2004).

 

Leeftijd en comorbiditeit.

Een zorg is dat oudere patiënten een restrictieve trigger, niet goed verdragen. Op hogere leeftijd kan een laag hemoglobinegehalte namelijk minder goed of snel gecompenseerd worden door toename van de hartfrequentie, hartvolume en ademhalingsfrequentie. Tevens moet bij de oudere patiënt eerder gedacht worden aan additionele fysiologische beperkingen door bv. medicatie, als beta-blokkers of antihypertensiva. Ook kunnen narcose gerelateerde cognitieve dysfunctie of moeite van de patiënt om de klachten goed te benoemen, mee gewogen te worden. Patiënten met een pre-operatieve anemie zijn door de oorzaak van deze anemie mogelijk ook extra kwetsbaar. Een exacte leeftijdsgrens is echter moeilijk vast te stellen, omdat er heel veel individuele verschillen zijn. Per patiënt zal individueel het risico moeten worden afgewogen.

Inleiding

Perioperatieve anemie heeft twee oorzaken te weten multicausaal veroorzaakte preoperatieve anemie, niet zijnde een acute bloeding en perioperatief “gecontroleerd” bloedverlies met als gevolg per- en postoperatieve anemie. Bloedmanagementprogramma’s richten zich op het voorkomen/ beperken van bloedtransfusies tijdens en na de operatie door preoperatieve maatregelen. Dit bloedmanagementbeleid is echter geen deel van deze uitgangsvraag. Wel is het mogelijk dat patiënten met een door preoperatieve beleid hoger Hb, een plotse en grotere daling van het Hb slechter ervaren dan patiënten die dezelfde trigger bereiken vanuit een lager uitgangs-Hb. In cardiochirurgie vond men dat een daling van tenminste 50% gepaard ging met een 27 resp. 53% meer complicaties (Hogervorst 2014; Karkouti 2008). In deze module wordt behandeld de perioperatieve anemie ontstaan door “gecontroleerd” bloedverlies. De werkgroep heeft voor gecontroleerd bloedverlies de volgende definitie gekozen: “bloedverlies dat perioperatief plaatsvindt en waarbij over het algemeen door infuus- en transfusietherapie een normovolaemische conditie gehandhaafd wordt”

 

Van belang verder is te realiseren dat perioperatief hypothermie, rillen of pijn eerder kunnen leiden tot verhoogde zuurstofbehoefte van de patiënt en behandelt dient te worden. Het perioperatieve transfusiebeleid bij niet-cardiale chirurgie is de laatste jaren uitgebreid - maar met name retrospectief- onderzocht. Hieruit bleek dat preoperatieve anemie associeerde met een slechte uitkomst, maar bloedtransfusie ook. Belangrijk in deze beschreven relaties blijft het risico op “confounding by indication”. Het effect van correctie van deze anemie door transfusies maar ook door ijzer of EPO therapie, op morbiditeit en mortaliteit kan dus alleen middels RCTs worden onderzocht. Los van de op zich nog niet opgeloste causaliteit van bloedtransfusies met slechte outcome - is het zoveel mogelijk voorkomen van bloedtransfusies door preoperatief bloedmanagement altijd een goede zaak. De laatste tijd is preoperatief bloedmanagement met name gericht op het verhogen van het Hb middels het bestrijden van bij veel patiënten aanwezige ijzerdeficiëntie met iv of oraal ijzer. Als met dergelijke maatregelen het Hb verhoogd wordt is het evident dat de transfusiebehoefte in meer of mindere mate afneemt. Pre-operatieve optimalisatie en bloedbesparende technieken zullen in een andere module (jaar 2) verder worden behandeld.

 

Reeds jaren is gezocht naar optimale patiënt specifieke transfusietriggers ook in de perioperatieve setting. In 2016 bleek uit de in 126 landen dat bij 18% van perioperatief een bloedtransfusie toegediend wordt maar dat in 59 % een transfusie tenminste ten dele was gegeven op basis van fysiologische tekenen van ondervulling en slechts in 8,5% op basis van alléén een Hb trigger (ETPOS-studie). De werkgroep realiseert zich dat in de literatuur geen gerandomiseerde studies gedaan zijn naar fysiologische transfusietriggers of naar een combinatie van Hb-triggers met fysiologische triggers. De werkgroep heeft zich gericht op Hb-triggers (oftewel op liberaal vs restrictief beleid). Natuurlijk geldt ook bij deze patiëntengroep dat alleen de genoemde restricties onderzocht zijn. Derhalve of meer restrictie – dus met nog lagere Hb triggers- mogelijk zijn is onduidelijk en zou ook in deze patiëntengroep onderwerp van nieuwe RCTs kunnen zijn (Shander, 2014; Carson, 2014). Voor een samenvatting van de fysiologie van zuurstoftransport en de compensatie bij zeer lage Hbs wordt verwezen naar de algemene inleiding van deze module.

 

Verder vallen buiten deze module:

  • Patiënten die een cardiochirurgische ingreep ondergaan (zie module Transfusiebeleid bij patiënten die cardiopulmonale chirurgie ondergaan)
  • Patiënten met massaal bloedverlies als calamiteit bij een ingreep, zie de module bloedingen en bloedbesparende technieken (zal later worden toegevoegd)
  • Patiënten die postoperatief op de IC belanden zie de module Transfusiebeleid voor IC-patiënten

Conclusies

Mortaliteit na 30 dagen

 

Matig GRADE

Het is waarschijnlijk dat er geen verschil is in mortaliteit bij een restrictief versus een liberaal transfusiebeleid.

 

Carson 1998 en 2011, Foss 2009, Gregerson 2014, Grover 2006, Lotke 1999, Markatou 2012, Nielsen 2014, Parker 2013; de Almeida, 2015

 

Kwaliteit van leven

Laag

GRADE

Er zijn onvoldoende betrouwbare gegevens om een conclusie te trekken over kwaliteit van leven of de incidentie van delier bij een restrictief versus een liberaal transfusiebeleid.

 

 

Parker 2013

 

Myocardinfarct

Matig

 GRADE

Het risico op een nieuw myocardinfarct is waarschijnlijk lager met een liberaal transfusiebeleid dan met een restrictief transfusiebeleid.

 

Carson 2011, Fan 2014, Foss 2009, Grover 2006, Lotke 1999, de Almeida 2015

 

Congestief hartfalen

Matig

 GRADE

Het risico op congestief hartfalen is enigszins lager met een liberaal transfusiebeleid dan met een restrictief transfusiebeleid.

 

Carson 2011, Foss 2009, Parker 2013, de Almeida 2015

 

Ligduur in het ziekenhuis

Hoog

GRADE

Er is geen verschil in ligduur in het ziekenhuis bij een restrictief versus een liberaal transfusiebeleid.

 

Carson 1998 en 2011, Fan 2014, Foss 2009, Gruber-Baldini 2013, So-Osman 2010, de Almeida 2015

 

Infecties

Matig GRADE

Infecties als pneumonie en wondinfectie lijken minder vaak voor te komen bij een restrictief versus een liberaal transfusiebeleid.

 

Carson 1998 en 2011, Fan 2014, Foss 2009, Marketou 2012, Nielsen 2014, Parker, 2013, de Almeida 2015

 

Aantal units getransfundeerd

Matig GRADE

Een restrictief beleid leidt tot minder units bloed ten opzichte van een liberaal beleid. Echter de resultaten in de verschillende studies zijn op verschillende manieren weergegeven wat het trekken van een kwantitatieve conclusie bemoeilijkt.

 

Carson 1998; DeAlmeida 2015; Gregerson 2014; Gruber-Baldini 2013; Nielsen 2014, de Almeida 2015

Samenvatting literatuur

NICE

Er werden acht studies geselecteerd voor deze patiëntengroep. Perioperatieve patiënten betroffen in dit geval patiënten die een operatie ondergingen in verband met een heupfractuur (Carson, 1998, Carson, 2011, Foss 2009), patiënten boven de 65 jaar die een totale heupprothese kregen (Fan, 2014), , patiënten die electieve onderste extremiteiten vervangingschirurgie ondergingen (Grover, 2006), patiënten die een totale knieprothese kregen (Lotke, 1999), patiënten die een grote abdominale operatie ondergingen (Markatou, 2012) en patiënten die een electieve heup- of knievervanging ondergingen (So-Osman, 2010).

 

Toegevoegde studies

De studie van Almeida (2015) beschrijft volwassen patiënten (n=198) die grote abdominale chirurgie ondergingen voor een oncologisch proces, waarbij vergeleken werd een restrictief (bij hemoglobinewaarde lager dan 9 g/dl; (5,6mmol/L), 1 eenheid erytrocytenconcentraat) (n=101) versus een liberaal (bij hemoglobinewaarde lager dan 7 g/dl (4,3 mmol/L), 1 eenheid erytrocytenconcentraat) (n=97) transfusiebeleid. De primaire uitkomstmaten van deze studie waren mortaliteit en morbiditeit gedurende 30 dagen follow-up. De uitkomsten worden in dit artikel voor veel uitkomstmaten gepresenteerd in percentages. Percentages kunnen niet meegenomen worden in de meta-analyse. Waar voldoende data beschikbaar waren zijn de percentages op basis van het aantal geïncludeerde patiënten in de studie (liberale groep 97 en restrictieve groep 101 patiënten) omgerekend naar absolute getallen. Waar deze omrekening is gedaan wordt dit expliciet gemeld.

 

De studie van Gregersen (2014) beschrijft patiënten van 65 jaar en ouder (n=184) die geopereerd werden in verband met een heupfractuur. In het artikel staat niet beschreven of ze een kophalsprothese kregen dan wel dat de fractuur gestabiliseerd werd met schroeven. Onderzocht werd restrictief transfusiebeleid (igv Hb< 6 mmol/l ten minst 1 eenheid erytrocytenconcentraat) (n=144) versus een liberaal beleid (streef Hb> 11,3 gr/dl = 7 mmol/l) (n=140) tot 30 dagen postoperatief. Onderzocht werd het verschil in mortaliteit, morbiditeit en herstel met een follow-up van 90 dagen.

 

De studie van Gruber-Baldini (2013) beschrijft 130 patiënten van 50 jaar of ouder (gemiddelde leeftijd 81,5 jaar) die geopereerd werden in verband met een heupfractuur met cardiovasculaire comorbiditeit dan wel daarvoor evidente risicofactoren (waarbij een liberaal beleid (Hb> 10 g/dl = 6,2 mmol/l) versus een restrictief transfusiebeleid (Hb> 8 g/dl = 5 mmol/l) werd vergeleken. Het betrof een aanvullende studie naar delier en ernst van de symptomen binnen de FOCUS-trial (zie ook Carson 1998 in NICE).

 

De studie van Nielsen (2014) beschrijft 67 patiënten die een revisie-operatie ondergingen van hun geïmplanteerde heupprothese. Onderzocht werd of er verschil was in de mobiliteit middels de “Timed Up and Go-test” (tijd nodig voor opstaan uit de stoel en over een lijn lopen) bij een restrictief beleid (1 eenheid RBC igv Hb< 7,3 g/dl = 4,5 mmol/l) versus een liberaal transfusiebeleid (1 eenheid RBC igv Hb< 8,9 g/dl = 5,5 mmol/l.

 

De studie van Parker (2013) beschrijft 200 patiënten die geopereerd werden in verband met een heupfractuur. Patiënten werden op de 1e of 2e dag geïncludeerd indien hun Hb daalde tot 8,0 – 9,5 g/dl (= 5,0-5,9 mmol/l). Patiënten binnen deze Hb-grenzen werden getransfundeerd tot een streef Hb van 10 g/dl (=6,2 mmol/l) in de liberale groep versus geen transfusie tenzij de patiënt klachten die te verklaren waren door de anemie. Onderzocht werd de mortaliteit, morbiditeit en postoperatieve complicaties tot een follow-up van 1 jaar.

 

Resultaten

Mortaliteit na 30 dagen

Mortaliteit na 30 dagen (zie Figuur 1) werd beschreven in tien studies (restrictief beleid 1584 patiënten, liberaal beleid 1583 patiënten). In de restrictieve groep overleden 98 van 1.685 (5,8%) patiënten in vergelijking met 79 van de 1.680 (4,7%) in de liberale groep. Meta-analyse van deze studies gaf een relatief risico van 1,45=2 [95%CI: 0,80 tot 2,51]. De studie van de Almeida meldt dat de meest gevonden doodsoorzaak septische schok en multi-orgaanfalen (n=24) was, daarna volgde noninfectieuze circulatoire shock (n=3), kanker-gerelateerde complicaties (n=3) en respiratoir falen (n=1).

 

Figuur 1 Meta-analyse uitkomstmaat: mortaliteit na 30 dagen

F1

 

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven (Figuur 2) is niet als koepelbegrip beschreven in de studies. Delier is door de werkgroep beschreven als een negatieve factor op kwaliteit van leven. Eén studie (Parker 2013) beschrijft de incidentie van delier: in de restrictieve groep had geen van 100 patiënten (0%) een delier in vergelijking met 3 van de 100 (3%) in de liberale groep (RR 0,14, 95%CI [0,01; 2,73]).

 

Figuur 2 Meta-analyse uitkomstmaat: kwaliteit van leven

F2

 

Myocardinfarct

De uitkomstmaat myocardinfarct (Figuur 3) werd beschreven in zes studies (n=2.865). In totaal kregen in de restrictieve groep 41 van 1435 patiënten (2,9%) een nieuw cardiaal event in vergelijking met 24 van 1430 (1,7%) in de liberale groep. De percentages uit de studie van de Almeida werden hier omgerekend naar absolute getallen. Meta-analyse van deze studies gaf een verschil in de incidentie van nieuwe cardiale events wat betreft myocardinfarct (RR 1,66 (95%CI [1,02 tot 2,69]).

 

Figuur 3 Meta-analyse uitkomstmaat: myocardinfarct

F3

 

Congestief hartfalen

De incidentie van congestief hartfalen (Figuur 4) werd beschreven door vier studies. In de restrictieve groep hadden 43 van 1.270 (3.4%) van de patiënten congestief hartfalen in vergelijking met 31 van 1.264 (2,5%) in de liberale groep. De percentages uit de studie van de Almeida werden hier omgerekend naar absolute getallen. Meta-analyse gaf een relatief risico van 1,35 (95%CI [0,86 tot 2,14]).

 

Figuur 4 Meta-analyse uitkomstmaat: congestief hartfalen

F4

 

Ligduur in het ziekenhuis

De gemiddelde ligduur in het ziekenhuis (Figuur 5) werd gerapporteerd in zes studies (restrictieve groep 1576 patiënten en liberale groep 1571 patiënten). Meta-analyse van deze studies gaf een gemiddeld verschil van 0,04 [-0,33; 0,41] opnamedagen in het ziekenhuis.

 

Figuur 5 Meta-analyse uitkomstmaat: ligduur in het ziekenhuis

F5

 

Ook de studies Nielsen (2014), Parker (2013) en De Almeida (2015) zeggen iets over ligduur; echter, de data is niet op vergelijkbare manier weergegeven en kan derhalve niet gepoold worden meegenomen. Alle drie de studies rapporteren geen significant verschil tussen de restrictieve en liberale strategie. Nielsen (2014) presenteert in beide groepen een mediaan van 8 dagen verblijf in het ziekenhuis (P=0,71). Parker (2013) geeft zonder standaarddeviatie 21,8 dagen verblijf in het ziekenhuis in de transfusie groep versus 23,3 dagen in de groep zonder transfusie (P=0,64). De Almeida (2015) rapporteerde een mediane ziekenhuisopname duur van 13 dagen (IQR 10-20) in de liberale groep in vergelijking met 14 dagen (20-22) in de restrictieve groep (p=0,69).

 

Infecties

Pneumonie

De uitkomstmaat pneumonie (Figuur 6) werd gerapporteerd in acht studies (n=2.918). Er is gekozen om de data uit de primaire studie van Carson te gebruiken en niet de composiet data uit NICE. In de restrictieve groep kregen 65 van 1.462 (4,4%) patiënten een pneumonie in vergelijking met 93 van 1.456 (6,4%) patiënten in de liberale groep. De gerapporteerde percentages in de studie van de Almeida zijn hier omgerekend naar absolute getallen. Meta-analyse van deze studies laat een relatief risico zien van 0,73 [0,53; 0,99] ten faveure van restrictief transfunderen.

 

Wondinfecties

Het aantal wondinfecties (Figuur 6) wordt gerapporteerd in vijf studies (n=2.596). In de restrictieve groep kregen 14 van 1.301 (1,1%) patiënten een wondinfectie in vergelijking met 21 van 1.295 (1,6%) in de liberale groep. Meta-analyse van deze studies laat een relatief risico zien van 0,69 [0,35; 1,37].

 

Figuur 6 Meta-analyse uitkomstmaten: pneumonie en wondinfectie

F6

 

Samengestelde uitkomstmaat infecties

In een aantal studies worden “infecties” (niet nader gespecificeerd) gerapporteerd, of een samengestelde uitkomstmaat voor infecties (incl. pneumonie en wondinfectie). De werkgroep is van mening dat de term infectie (niet nader gespecificeerd) te onduidelijk is en daarmee te weinig informatie geeft (in potentie wordt een hiv-infectie vergeleken met een wondinfectie). Deze getallen zijn daarom niet meegenomen in de meta-analyse.

 

Meta-analyse van de samengestelde score (pneumonie en wondinfectie) (figuur 7) laat een relatief risico van 0,74 (0,56 - 0,98) zien ten faveure van restrictief transfunderen.

 

Figuur 7 Meta-analyse samengestelde uitkomstmaat pneumonie en wondinfectie

F7

 

Voor de volledigheid worden deze getallen voor infecties (niet nader gespecificeerd) van de geïncludeerde studies hier wel beschreven:

  • Gruber-Baldini: composiet score voor infectie liberaal 3/66 (4,6%), restrictief 3/72 (4,2%)
  • Nielsen: cijfers wondinfectie en pneumonie zijn geïncludeerd in meta-analyse. In de tekst wordt daarnaast, aangegeven dat meer complicaties werden gezien bij liberaal beleid, (echter niet significant) en dat de studie niet is ingericht om complicaties te onderzoeken (kijken naar testmoment binnen 3 dagen na operatie).
  • Parker: cijfers wondinfectie en pneumonie zijn geïncludeerd in de meta-analyse. In de tekst wordt verder alleen in algemene zin iets beschreven over ‘complicaties’ (geen significant verschil).

 

Aantal units getransfundeerd

De meta-analyse in de NICE-richtlijn bevat een studie over de hier beschreven zoekvraag (perioperatief, zonder hartchirurgie). Het gaat om de studie van Carson uit 1998 waarin geen verschil gezien in het gemiddeld aantal eenheden getransfundeerd per patiënt wordt tussen beide groepen. De aanvullende studies beschrijven de uitkomsten op een andere manier en zijn daarmee niet te poolen in een meta-analyse.

 

F8

 

De Almeida 2015 beschrijft met een restrictieve strategie een significante besparing van eenheden per patiënt. Het mediane aantal was 2 units (IQR 1-3) in de liberale groep in vergelijking met 1 (IQR 1-3) in de restrictieve groep (p=0,17). Dit geldt zowel op de IC als na overplaatsing naar de afdeling. Tijdens ziekenhuisverblijf ontvingen meer patiënten in de liberale groep (48,5%) een transfusie dan in de restrictieve groep (32,7%) (p=0,024). Gregerson 2014 en Gruber- Baldini 2013 beschrijven in overeenstemming een besparing van 2 en 3 eenheden door een restrictief beleid. In de laatste studie is door restrictief beleid bij 54,2% geen transfusie nodig in vergelijking van maar 4,5% in de liberale groep. Nielsen 2014 rapporteert eenzelfde maar niet significante trend van respectievelijk 63% t.o.v. 52% patiënten die geen transfusie nodig hebben (p-waarde=0,32).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor mortaliteit na 30 dagen is met 1 niveau verlaagd naar matig door onnauwkeurigheid (imprecisie). Kwaliteit van leven is niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies. De werkgroep beschrijft delier als relevante uitkomstmaat omdat dit een negatieve invloed op kwaliteit van leven heeft. Delier is gerapporteerd in 1 studie (Parker 2013) maar de bewijskracht hiervan is met 2 niveaus verlaagd naar laag voor beperkingen in de studieopzet en onvoldoende bewijslast. De bewijskracht voor zowel myocardinfarct als congestief hartfalen is om dezelfde reden verlaagd met 1 niveau. De bewijskracht voor ligduur blijft hoog. De bewijskracht voor infecties is met een niveau verlaagd naar matig in verband met onnauwkeurigheid. De bewijskracht voor het aantal units getransfundeerd is met 1 niveau verlaagd naar matig. Er zijn geen studies die rapporteren over TACO en TRALI.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen): Wat is de klinische effectiviteit van rode bloedcel transfusies bij verschillende hemoglobine concentraties dan wel post-transfusie hemoglobine levels?

  • P: volwassenen, kinderen, jongeren met anemie die een operatie moeten ondergaan exclusie: wisseltransfusies en hartoperaties
  • I: Lage (restrictieve) hemoglobine drempelwaarde (threshold, trigger) en streefwaarde (target) voor transfusie
  • C: Hoge (liberale) hemoglobine drempelwaarde (threshold, trigger) en streefwaarde (target) voor transfusie
  • O: Mortaliteit na 30 dagen, kwaliteit van leven (o.a. delier), nieuw cardiaal event, ligduur in het ziekenhuis, infecties zoals pneumonie, aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft, aantal units getransfundeerd, acute en vertraagde ernstige bijwerkingen (zoals TRALI (transfusion related acute lung injury) en TACO (transfusion associated circulatory overload)).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit, nieuw cerebrovasculair event (myocardinfarct, hartfalen of een herseninfarct), infectie, (verlengde) ligduur en vertraagd herstel (een) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Wat betreft infecties werden de vaak vele verschillende infecties gegroepeerd en onderverdeeld in wondinfecties en pneumonie.

 

Kwaliteit van leven is door de werkgroep gedefinieerd als QOL, en delier. De werkgroep definieerde de overige uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor deze vraag werd de NICE-richtlijn ‘blood transfusion’ hoofdstuk 10 als uitgangspunt gebruikt. Voor de NICE-richtlijn werd gezocht tot januari 2015. In de NICE-richtlijn zijn de studies over cardiochirurgische ingepen niet apart beschreven. Deze studies zijn voor de huidige zoekvraag geëxcludeerd (dus alleen andere chirurgische ingrepen zijn hier beschreven).

 

In aanvulling op de NICE-richtlijn werd in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar de meest recente systematic reviews en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 303 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studie (restrictief vs. liberaal erytrocyten transfusiebeleid) bij volwassen (>18 jaar), gepubliceerd in Engels, met rapportage van minimaal één van de benoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 88 studies voorgeselecteerd; 23 systematic reviews, 34 RCTs, 31 overige designs. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 83 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 5 studies definitief geselecteerd.

 

NICE

In de NICE-richtlijn werden voor deze patiëntengroep 8 artikelen opgenomen in de literatuuranalyse. Deze artikelen worden kort beschreven in tabel 1. De studies over cardiochirurgische ingepen zijn, zoals eerder vermeld, geëxcludeerd.

 

Tabel 1: korte beschrijving studies geïncludeerd in de NICE-richtlijn

Studie

Populatie (n)

Liberale groep

Restrictieve groep

Carson 1998

Patiënten chirurgische correctie heupfractuur en postoperatieve Hb concentraties<10,0 g/dl (6,2mmol/l)

N=84

 

Liberale groep: n=42

Restrictieve groep: n=42

1 unit “RBC” op moment van randomisatie en daarna zo veel als nodig om het Hb >10g/dl (6,2mmol/l) te houden.

Erytrocytentransfusie voor symptomen van anemie of voor Hb niveau <8,0g/dl (5,0 mmol/l)

Carson 2011

Patiënten ouder dan 50 chirurgische correctie heupfractuur en Hb concentraties<10,0 g/dl (6,2mmol/l) binnen 3 dagen na de ingreep en met cardiovasculaire comorbiditeit dan wel daarvoor evidente risicofactoren

N=2016

<10g/dl (6,2 mmol/l)

 

 

 

 

 

Erytrocytentransfusie voor symptomen van anemie of voor Hb niveau <8,0g/dl (5,0 mmol/l)

 

Fan 2014

Patiënten >65 jaar en een electieve THP-implantatie

N=186

<10 g/dl (6,2mmol/l)

 

<8 g/dl (5,0 mmol/l)

Foss 2009

Patiënten chirurgische correctie heupfractuur

N=120

 

Liberale groep: n=60

Restrictieve groep: n=60

< 10.0 g/dl (6,2mmol/l)

 

 

< 8.0 g/dl (5,0 mmol/l)

Grover 2006

Patiënten en een electieve TKP- of enkelprothese-implantatie

N=260

<10.0 g/dl (6,2mmol/l)

 

Streef Hb 10,0 - 12,0 g/dl (6,2 tot 7,5 mmol/l)

 

 

 

< 8.0 g/dl (5,0 mmol/l)

 

Streef Hb

8,0 - 9,5 g/dl (5,0 tot 5,9 mmol/l)

Lotke 1999

Patiënten en een electieve TKP- of THP-implantatie

N=152

 

Liberale groep: n=65;

Restrictieve groep: n=62;

Beide autologe bloedtransfusies

Direct postoperatief op de verkoeverkamer.

 

 

< 9.0 g/dl (5,6 mmol/l)

Markatou 2012

Patiënten en een electieve grote abdominale operatie

N=58

<9.9 g/dl (6,1 mmol/l)

 <7.7 g/dl (4,8 mmol/l)

So-Osman 2010

Patiënten en een electieve TKP- of THP-implantatie

N=619

 

Liberale groep: 304

Restrictieve groep: 299

Standaard zorg

“Nieuw transfusie beleid”

 

Vijf recente studies zijn toegevoegd aan de NICE-analyses (de Almeida, 2015; Gregersen, 2014, Gruber-Baldini, 2013, Nielsen, 2014; Parker, 2013). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. Voor de evidence tabellen van de studies in geïncludeerd zijn in de NICE-review wordt verwezen naar de supplements van de NICE.

 

Er zijn geen studies gevonden die het beleid bij kinderen onderzocht hebben.

Referenties

  1. de Almeida JP, Vincent JL, Galas FR, de Almeida EP, Fukushima JT, Osawa EA, et al. Transfusion requirements in surgical oncology patiënts: a prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;122(1):29
  2. Carson JL, Chen AY. In search of the transfusion trigger. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1998;(357):30-35
  3. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patiënts after hip surgery. New England Journal of Medicine. 2011;365(26):2453-62
  4. Carson JL, Patel MS. Red blood cell transfusion thresholds:can we go even lower? Transfusion. 2014;54:2593-2594.
  5. Fan YX, Liu FF, Jia M, Yang JJ, Shen JC, Zhu GM, et al. Comparison of restrictive and liberal transfusion strategy on postoperative delirium in aged patiënts following total hip replacement: a preliminary study. Archives of Gerontology & Geriatrics. 2014;59(1):181-5
  6. Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, Palm H, Krasheninnikoff M, Kehlet H. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49(2):227-34
  7. Gregersen M, Borris LC, Damsgaard EM. Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patiënts with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica. 2015;86(3):363-72
  8. Grover M, Talwalkar S, Casbard A, Boralessa H, Contreras M, Boralessa H, et al. Silent myocardial ischaemia and haemoglobin concentration: a randomized controlled trial of transfusion strategy in lower limb arthroplasty. Vox Sanguinis. 2006;90(2):105-12
  9. Gruber-Baldini AL, Marcantonio E, Orwig D, Magaziner J, Terrin M, Barr E, et al. Delirium outcomes in a randomized trial of blood transfusion thresholds in hospitalized older adults with hip fracture. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;61(8):1286-95
  10. Lotke PA, Barth P, Garino JP, Cook EF. Predonated autologous blood transfusions after total knee arthroplasty: immediate versus delayed administration. Journal of Arthroplasty. 1999;14(6):647-650
  11. Markatou M, Theodoraki K, Rizos D, Fassoulaki A. Targeting perioperative haemoglobin in major abdominal surgery. Journal of Anaesthesia and Clinical Research. 2012; 3(2)
  12. Nielsen K, Johansson PI, Dahl B, Wagner M, Frausing B, Borglum J, et al. Perioperative transfusion threshold and ambulation after hip revision surgery--a randomized trial. BMC Anesthesiology. 2014;14:89
  13. Parker MJ. Randomised trial of blood transfusion versus a restrictive transfusion policy after hip fracture surgery. Injury. 2013;44(12):1916-8
  14. Shander A. An update on mortality and morbidity in patiënts with very low postoperative hemoglobin levels who decline blood transfusion. Transfusion 2014;54:2688-95.
  15. Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, McCluskey SA, van Rensburg A, Beattie WS. The influence of baseline hemoglobin concentration on tolerance of anemia in cardiac surgery. Transfusion. 2008 Apr;48(4):666-72
  16. Hogervorst E, Rosseel P, van der Bom J, Bentala M, Brand A, van der Meer N, van de Watering L. Tolerance of intraoperative hemoglobin decrease during cardiac surgery. Transfusion. 2014 Oct;54(10 Pt 2):2696-704.2004

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics 2

Intervention (I)

Liberal

Comparison / control (C) 3

Restrictive

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

de Almeida, 2015

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Brazil

 

Source of funding:

Sponsors and Collaborators:

University of Sao Paulo

Inclusion criteria:

Adult patiënts with major surgical procedure for abdominal cancer and required postoperative care in the ICU because of physiological instability and had an expected ICU stay of more than 24 h were included

 

Exclusion criteria:

all patiënts with any of the following characteristics: age less than 18 yr, hematological malignancy, a Karnofsky score less than 50, preexisting anemia (defined as a preoperative hemoglobin concentration <9 g/dl), preexisting thrombocytopenia (defined as a platelet count <50,000/mm3), preexisting coagulopathy (defined as a prothrombin time >14.8 s) or anticoagulation therapy, active or uncontrolled bleeding, expected death within 24 h of ICU admission, end-stage renal failure requiring renal replacement therapy, pregnancy, a do-not-resuscitate order, inability to receive transfusion of blood components, or refusal to participate in the study.

 

N total at baseline:

Liberal: 97

Restrictive: 101

 

Important prognostic factors2:

Age mean (SD):

Liberal: 64 (14)

Restrictive: 64 (12)

Sex M (%):

Liberal:55 (57)

Restrictive: 55 (55)

 

Units transfunded before randomization:

Liberal vs restrictive, total No. (%)

 

0: 70 (72.2) vs 76 (75.2)

=/> 1: 27 (27.8) vs 25 (24.8)

PValue 0.622

 

Groups comparable at baseline?

 

Liberal strategy:

One erythrocyte unit each time their hemoglobin concentration decreased to less than 7 g/dl during ICU stay.

 

 

Restrictive strategy:

One erythrocyte unit each time their hemoglobin concentration decreased to less than 9 g/dl during ICU stay.

 

Length of follow-up:

30 days

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

Protocol deviation

Liberal: 13

Restrictive: 7

 

Mortality at 30 days:

Liberal vs restrictive % (95% CI), P-Value

Liberal: 8 (8.2% (4.2-15.4)

Restrictive: 23 (22.8%(15.7-31.9))

 

the most frequent cause of death was septic shock and multisystem organ failure (24 patiënts), followed by

noninfectious circulatory shock (3 patiënts), cancer-related complication (3 patiënts), and respiratory failure (1 patiënt).

Quality of life:

Not reported

 

New cardiac event:

Cardiovascular complications (defined as acute myocardial infarction, pulmonary embolism, congestive heart failure, cardiac arrest, acute mesenteric ischemia, stroke [including transient ischemic attack], and acute peripheral vascular ischemia), septic shock, AKI requiring renal replacement therapy, ARDS, and reoperation)

Liberal vs restrictive % (95% CI), PValue

Liberal: 5 (5.2% (2.2–11.5))

Restrictive: 14 (13.9% (8.4–21.9))

0.038

 

Myocardic infarction Liberal vs restrictive % (95% CI), PValue

0 (0–3.8) 1.0 (0.2–5.4) 1.00

 

Congestive heartfailure Liberal vs restrictive % (95% CI), PValue

 

2.1 (0.6–7.2) 5.0 (2.1–11.1) 0.445

 

Length of stay:

Liberal vs restrictive % (95% CI), PValue

13 (10–20) 14 (10–22) 0.686

 

Infection:

New infection (abdomen, lunc, urinary tract, wound, mediastatinum, bloodstream, unidentified)

 

Liberal vs restrictive % (95% CI), PValue

21.6 (14.6–30.8) 30.7 (22.5–40.3) 0.148

 

Units transfunded

Total no. of units

Liberal vs Restrictive: 134 vs 88

 

Acute and delayed adverse events:

Not specified / reported

 

Gregerson 2014

 

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Denmark

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

Patiënts (aged ≥ 65 years) admitted from nursing homes or sheltered housing facilities for unilateral hip fracture surgery (femoral neck, intertrochanteric or subtrochanteric fracture Iine) and had postoperative Hb levels between 9.7 g/dL (6 mmol/L) and 11.3 g/dL (7 mmol/L) during the first 6 postoperative days.

 

Exclusion criteria:

Active cancer, pathological fractures, inability to understand or speak Danish without an interpreter, refusal of RBC transfusion (e.g. Jehovah’s Witness), fluid overload, irregular erythrocyte antibodies, or previous participation in the trial.

 

N total at baseline:

Liberal: 140

Restrictive: 144

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

Liberal: 88 ±6.9

Restrictive: 86±6.8

Sex:

Liberal: 24 %M

Restrictive: 25% M

 

Groups comparable at baseline? YES

 

Liberal strategy:

If Hb value was below 11.3 g/dL; 7 mol/L, 1 RBC unit was given initially, prior to further Hb measurement. Measurement was repeated after the transfusion until the Hb target was reached, with no more than 2 units per day being administered.

 

In Denmark, 1 unit of RBCs is approximately 300 mL, with an erythrocyte concentration of ≥ 1.65 g/ dL per unit and a leukocyte content of < 1,200 × 106.

Restrictive strategy:

If the Hb value was below 9.7 g/dL on the first day after surgery, the patiënt was transfused according to the recommendations of the Danish Health and Medicine Authority for elderly hip fracture patiënts.

 

In 1 RBC unit was given initially, prior to further Hb measurement. Measurement was repeated after the transfusion until the Hb target was reached, with no more than 2 units per day being administered.

 

In Denmark, 1 unit of RBCs is approximately 300 mL, with an erythrocyte concentration of ≥ 1.65 g/ dL per unit and a leukocyte content of < 1,200 × 106.

Length of follow-up:

90 days

 

Loss-to-follow-up/incomplete data:

Liberal: 4 refused transfusion, 8 deviated from protocol

Restrictive: 3 refused transfusion, 1 bleeding ulcer, 8 deviated from protocol

 

 

 

 

Mortality at 30 days:

Intention to treat:

Restrictive vs liberal n (%)

21 (14) 12 (8)

Hazard ratio (95%0 CI) Pvalue

1.8 (0.7–3.6) 0.1

 

Per protocol:

Restrictive vs liberal n (%)

21 (16) 9 (7)

Hazard ratio (95%0 CI) Pvalue

2.4 (1.1–5.2) 0.03

 

Per protocol mortality rate was higher after restrictive transfusion. 30-day mortality but not 90-day mortality after hip fracture surgery was reduced by the liberal RBC transfusion strategy relative to the restrictive strategy

 

Quality of life:

Not reported

 

New cardiac event:

Not reported

 

Length of stay n:

Not reported

 

Infection:

Not reported (only as cause of death)

 

Units transfunded

The median number of RBC units per patiënt in the restrictive transfusion group was 1.0 (IQR 1–2) as opposed to 3.0 (IQR 2–5) in the liberal group.

 

712 transfusions total

 

Acute and delayed adverse events:

Not specified / reported

 

Gruber-Baldini, 2013

 

Ancillary study to the Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patiënts Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS), Carson 2011

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

United States and Canada

 

Source of funding:

National Heart, Lung, and Blood Institute

Inclusion criteria:

Patiënts ≥50 years , undergoing primary surgical repair of a hip fracture and who had clinical evidence of or risk factors for cardiovascular disease with hemoglobin level of less than 10 g per deciliter within 3 days after surgery. All eligible FOCUS subjects at each participating site were approached for the ancillary study during this time frame.

 

Exclusion criteria:

Individuals were excluded if they had been unable to walk without human assistance before hip fracture, declined blood transfusions, had multiple traumas, had pathological hip fracture, had clinically recognized acute myocardial infarction within 30 days before randomization, had previously participated in the trial, had symptoms associated with anemia (e.g., ischemic chest pain), or were actively bleeding at the time of potential randomization. One additional exclusion criterion for this study was non-English speaking because of the lack of equivalent non-English versions of many cognitive measures.

 

N total at baseline:

Liberal, n = 66

Restrictive, n = 72

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

Liberal: 82.4 ±7.4

Restrictive: 80.6 ± 10.4

Sex (%):

Liberal: 12 (18.2) M

Restrictive: 25 (34.7) M

 

Groups comparable at baseline? The liberal group does consist of less men (18 vs 35%)

 

Liberal strategy:

Received 1 unit of packed red cells and additional blood as needed to maintain a hemoglobin level of 10 g or more per deciliter. An assessment of the hemoglobin level after transfusion was required, and an additional unit of blood was transfused if the patiënt’s hemoglobin level was below 10 g per deciliter.

 

Delirium assessments were performed before randomization (at the time of consent, some before surgery) and multiple times within 5 days after randomization or up to hospital discharge (if hospital stay was shorter). All postsurgical assessments were performed at least 12 hours after surgery to avoid the effects of anesthesia.

 

 

Restrictive strategy:

Permitted to receive transfusions if symptoms or signs of anemia developed or at the discretion of their physicians if the hemoglobin level fell below 8 g per deciliter. Symptoms or signs that were considered indications for transfusion were chest pain that was deemed to be cardiac in origin, congestive heart failure, and unexplained tachycardia or hypotension unresponsive to fluid replacement. Blood was administered 1 unit at a time, and the presence of symptoms or signs was reassessed. Patiënts with clinically diagnosed dementia received transfusions when the hemoglobin level fell below 8 g per deciliter because they might not be able to report their symptoms.

 

Delirium assessments were performed before randomization (at the time of consent, some before surgery) and multiple times within 5 days after randomization or up to hospital discharge (if hospital stay was shorter). All postsurgical assessments were performed at least 12 hours after surgery to avoid the effects of anesthesia.

 

Length of follow-up:

5 days

 

Loss-to-follow-up:

none

 

Incomplete outcome data:

Liberal: 1

Restrictiv: 1

 

Mortality at 30 days:

Not reported

 

Quality of life:

No actual data provided

 

Delirium: All of the observed MDAS differences were smaller than the 2.5 points shown to be clinically meaningful, although the CIs for postrandomization days 2 to 5 include 2.5 in the upper boundary. There were also no significant differences for the presence of delirium as defined using CAM (secondary outcome) between the groups at any point or in the trend over time.

 

New cardiac event

Not reported

 

Length of stay:

Hospital length of stay, days, mean ± SD

Liberal:6.6 ± 3.9

Restrictive: 6.7 ± 3.6

 

Infection:

Total n (%)

Liberal: 3 (4.6)

Restrictive: 3 (4.2)

 

Units transfunded

Total units of blood transfused after randomization, n

Liberal: 115

Restricitive: 53

 

Acute and delayed adverse events:

Not specified / reported

Nielsen, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Denmark

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

Patiënts ≥18 years scheduled for hip revision surgery.

 

Exclusion criteria:

Disseminated cancer or cardiac disease with functional impairement (NYHA class 2 and above)

 

N total at baseline:

Liberal: 33

Restrictive: 33

 

Important prognostic factors2:

age (range):

Liberal: 72 (53-89)

Restrictive: 68 (43-86)

Sex:

Liberal: 61%M

Restrictive: 48%M

 

Groups comparable at baseline? Yes, despite the liberal group consisting of more men

 

Liberal strategy:

Transfusion at Hb of 8.9 g/dL (5.5 mmol/L)

Target above 8.9 g/dL

 

Restrictive strategy:

Transfusion at Hb of 7.3 g/dL (4.5 mmol/L)

Target 7.3-8.9 g/dL

 

Length of follow-up:

30

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

Liberal: 8

Restrictive: 5

 

Mortality at 30 days:

Liberal: 0

Restrictive : 0

 

Quality of life:

Not reported

 

New cardiac event

Not reported

 

Length of stay median (5%-95%):

Liberal: 8 (4-38)

Restrictive: 8 (4-44)

PValue: 0.71

 

Infection:

Pneumonia

Liberal:4

Restrictive:0

 

Surgical site infection

Liberal: 1

Restrictive: 0

 

Units transfunded

Total perioperative transfusions of red blood cells, mL

Liberal: 245 (0–1225)

Restrictive 0 (0 –1470)

PValue 0.22

Total # patiënts transfused, no. (%) Liberal: 16 (48)

Restrictive: 11 (37)

PValue: 0.32

 

Acute and delayed adverse events:

Total number of postoperative complications

Liberal: 57

Restrictive: 34

PValue: 0.01

 

Total number of patiënts experiencing postoperative complications:

Liberal: 22

Restrictive: 19

PValue: 0.61

 

Parker, 2013

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital

 

Country:

United Kingdom

 

Source of funding:

No external funding

Inclusion criteria:

Patiënts treated at a single centre with a proximal femoral (hip) fracture with haemoglobin level between 8.0 and 9.5 g/dL without definite symptoms of anaemia.

 

Exclusion criteria:

<60 years of age, unwilling or unable to provide written informed consent, multiple trauma (more than 2 other fractures), conservative treatment, percutaneous screw fixation, pathological fractures from tumours.

 

 

N total at baseline:

Liberal: 100

Restrictive: 100

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range)

Liberal: 84.4 (60-104)

Restrictive: 84.2 (60-97)

Sex n= M:

Liberal: 17

Restrictive: 15

 

 

Groups comparable at baseline? YES

 

Liberal strategy:

At least one unit of blood to raise haemoglobin level to ≥10.0 g/dL

 

 

Restrictive strategy:

Only transfused in case of definite symptoms of anaemia (recurrent vaso-vagal episodes on mobilisation, chest pain of cardiac origin, congestive cardiac failure, unexplained tachycardia, hypotension or dyspnoea. Additional criteria were decreased urine output unresponsive to fluid replacement and any other symptoms as indicated and felt appropriate by the medical staff.

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

Patiënts died during 1 year follow up.

Liberal: 27

Restrictive: 26

 

Mortality at 30 days:

Liberal: 3

Restrictive: 5

P-value: 0.7

 

Quality of life:

Delirium

Liberal: 3

Restrictive: 0

 

New cardiac event:

Cerebrovascular accident

L, R: 1, 0

Cardiac failure

L,R: 2, 1

Cardiac arrhythmia

L,R: 0, 1

 

Length of stay:

Liberal: 21.8

Restrictive: 23.3

PValue: 0.64 (-4.8 to 7.9 = 95%CI)

 

Infection:

Pneumonia

Liberal: 5

Restrictive: 2

Superficial wound infection

Liberal 1

Restrictive: 3

Septicaemia with septic shock

Liberal: 0

Restrictive: 1

 

Units transfunded (mean)

Liberal: 100%, 1.9

 

Acute and delayed adverse events:

Not specified / reported

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

de Almeida, 2015

randomized, controlled, parallel-group, double-blind (patiënts and outcome assessors) superiority trial

 

After consent, the medical staff contacted the study randomization centre to register the patiënt and to be told which group the patiënt was allocated to. To avoid loss of concealment, the group to which the patiënt was allocated could only be accessed after registration in the study randomization centre. Allocation numbers were derived from a random number table prepared by the chief statistician and were placed in opaque envelopes and opened sequentially to determine the treatment group of the patiënt. The patiënts and the study investigators who classified outcomes and those who conducted the follow-up telephone assessments were blinded to the study-group assignments and had no access to transfusion data.

Unlikely

Unlikely

Unclear

 

 

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Gregerson 2014

 

Randomization was provided by an allocation concealment process in the web-based clinical trial support system “TrialPartner” (Public Health and Quality Improvement, Central Denmark Region). This central computer program using permuted block sizes stratified the randomization according to sex and type of residence, and allocated each participant to one of the transfusion strategies. The project manager entered the patiënt’s civil registration number into the computer program, and passed on the randomization result to the electronic patiënt record (which was available to the hospital staff in the orthopaedic and geriatric wards since they were to administer the transfusions during the intervention period. The participants, their relatives, and the endpoint assessors were blind as to the result of randomization and to information on the patiënts’ Hb levels.

Unlikely

Unlikely

Unclear

 

 

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Gruber-Baldini, 2013

Subjects were randomized using an automated central telephone randomization system to the liberal transfusion arm or restrictive arm.

 

(Carson 2011: We randomly assigned patiënts to the liberal strategy group or the restrictive-strategy group using an automated telephone randomization system. Staff members at the data coordinating centre prepared randomization schedules for each site using randomly ordered block sizes of two, four, six, or eight. After randomization, clinical-site staff members, clinicians, and patiënts were aware of study-group assignments)

Possible inconsistency: 30 from 206 eligible subjects refused Cognitive Ancillary Study, 37 from 176 subjects were not randomized due to HgB >10g/dl (35), 2 withdrew from main study (2)?

Unclear from this publication.

 

When looking at the original study to which this study is ancillary (the FOCUS-trial, see Carson 2011 in NICE), RoB is likely.

Unclear from this publication.

 

When looking at the original study to which this study is ancillary (the FOCUS-trial, see Carson 2011 in NICE), RoB is likely.

Unclear from this publication.

 

When looking at the original study to which this study is ancillary (the FOCUS-trial, see Carson 2011 in NICE), RoB is likely.

Unclear from this publication.

 

When looking at the original study to which this study is ancillary (the FOCUS-trial, see Carson 2011 in NICE), RoB is likely.

Unlikely

Unlikely

 

 

Unlikely

Nielsen, 2014

The randomization was done preoperatively after informed consent was obtained. A dedicated computer program (Idefix) was used for randomization, only one investigator had access to the program, investigators at the other hospital had to call this investigator to randomize. The allocation was written on a form which was kept in the investigators office and the allocation could only be accessed by the investigator in charge of administering red blood cells.

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Parker, 2013

Randomization was undertaken using numbered, sealed opaque envelopes that were prepared before start of the study. Assessment was undertaken by a nurse who was blinded to the group to which the patiënts had been allocated.

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely


Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Reden van exclusie

Alvarez, 2001

Geen systematische review, methodologische verantwoording voor de geïncludeerde studies mist.

Bagwe, 2017

Search tot feb 2017

Includeren zowel prospectieve als retrospectieve studies. Veel overlap met NICE, includeren wel nieuwere studies dan NICE (ook RCT).

Bennet, 2017

Geen RCT’s nieuwer dan NICE.

Brunskill, 2015

Search tot okt 2015

  • Carson 1998 (in NICE)
  • Carson 2011 (in NICE)
  • Foss 2009 (in NICE)
  • Gregersen 2015 = nieuwer dan NICE
  • Palmer 1998
  • Parker 2013

Carless, 2010

Review en ouder dan NICE, bovendien is er een nieuwere versie.

Carson, 2012

Review/richtlijn en ouder dan NICE

Populatie niet perioperatief (“transfusions in hemodynamically stable adults and children”)

Carson, 2016

Richtlijn

Populatie niet perioperatief (“transfusions in hemodynamically stable adults and children”)

Carson, 2002

Review en ouder dan NICE

 

Carson, 2016

Veel overlap met NICE, en includeert maar 1 additionele studie. Search tot mei 2016.

Verder analyses ook niet volledig separaat voor chirurgische patiënten.

 

Carson, 2013

Meta-analysis en ouder dan NICE.

Patiënten populatie omvat wel perioperatieve patiënten.

Curley, 2014

SR & meta-analysis en ouder dan NICE +

‘cardiac’

Goodnough, 2015

Gaat over decision support tool.

Onduidelijk of patiënten populatie perioperatief omvat.

Hardy, 2004

Geen systematische review.

Onduidelijk of patiënten populatie perioperatief omvat.

Hill, 2002

Niet juiste patiënten populatie.

Holst, 2015

Search tot oktober 2014, ouder dan NICE

Perioperatief ook onderdeel van de patiëntenpopulatie.

Hovaguimian, 2016

Overlap met NICE en minder informatie. Specifiek gericht op infectie.

Maken wel onderscheid cardiac surgery en orthopedisch (ook groep Acute). Perioperatief ook onderdeel van de patiëntenpopulatie.

Mirski, 2015

Geen systematische review.

Patel, 2015

Review, geen additionele data ten opzichte van NICE.

Cardiac surgery, bevat ook studies en informatie over non-cardiac operations. Alle chirurgische artikelen zijn al geincludeerd.

Rohde, 2014

Slechts klein deel geïncludeerde studies gericht op per en post operatieve transfusie. Geen additionele studies t.o.v. NICE.

Spah, 2015

Niet perioperatief, populatie high risk patiënts progressive anemia

Stanworth, 2015

Narrative review, geen systematic review.

Teng, 2015

Includeren zelfde studies al NICE richtlijn. Alleen de studie: Gruber-Baldini, A. L. et al. Delirium outcomes in a randomized trial of blood transfusion thresholds in hospitalized older adults with hip fracture. J. Am. Geriatr. Soc. 61, 1286–1295 (20130), die hebben we zelf ook gevonden en geselecteerd.

 

 

Wilkinson, 2014

‘Cardiac’ maar ouder dan NICE en Cochrane analyse (Carson, 2016b)

Blumberg, 2014

Abstract, geen volledig artikel gepubliceerd. (Special Issue: Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting). Meta-analyses of randomized trials.

Brierley, 2014

Study protocol

Carson, 2013

Cardiac catheterization is geen operatieve ingreep.

Carson, 2015

Aanvullende studie Carson, 2011. Geïncludeerd in NICE richtlijn.

Carson, 2011

Geïncludeerd in NICE richtlijn.

Transfusie is onderdeel van de ziekte episode, dus valt onder per en post operatief.

Chen, 2009

Populatie niet perioperatief

Cholette, 2011

Populatie niet perioperatief

Cholette, 2017

Cardiac surgery, niet perioperatief.

de Gast-Bakker, 2013

Cardiac surgery, niet perioperatief.

Fominskiy, 2015

Meta-analyses of randomized trials, data tot maart 2015

Foss, 2009

Geïncludeerd in NICE richtlijn.

Garcia-Erce, 2006

Andere uitgangsvraag: perioperative administration of intravenous iron, with or without erythropoietin.

Gregersen, 2016

Gregersen, 2015 Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patiënts with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica. 2015;86(3):363-72 geïncludeerd.

Gregerson, 2015

Gregersen, 2015 Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patiënts with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica. 2015;86(3):363-72 geïncludeerd.

Gregersen, 2015

Gregersen, 2015 Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patiënts with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica. 2015;86(3):363-72 geïncludeerd.

Gregersen, 2015

Gregersen, 2015 Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patiënts with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica. 2015;86(3):363-72 geïncludeerd.

Grover, 2006

Geïncludeerd in NICE richtlijn.

Haijar, 2010

Geïncludeerd in NICE richtlijn (cardiac surgery).

Murphy, 2015

Geïncludeerd in NICE richtlijn (cardiac surgery).

Nakamura, 2015

Cardiac surgery

Nielsen, 2012

Outcome: subcutaneous oxygen tension

Reeves, 2016

Cardiac surgery

Rouette, 2010

Al ouder dan NICE, uit eerdere update.

Shehata, 2012

Geïncludeerd in NICE richtlijn (cardiac surgery).

Slight, 2008

Cardiac surgery

So-Osman, 2013

Geïncludeerd in NICE: post hoc analyse bij So-Osman 2010.

So-Osman, 2010

Geïncludeerd in NICE richtlijn.

Theodoraki, 2014

Main outcome inflammatory mediators.

Willems, 2010

Cardiac surgery

 

Almeida, 2011

Case-control propensity score (cardiac surgery).

Bagate, 2013

Type design: cohort study (cardiac surgery).

Balzer, 2017

Type design: retrospective study (cardiac surgery).

Bolton, 2015

Type design: retrospective cohort.

Chan, 2016

Type design: prospective study, niet perioperatief.

Clausen, 2014

Type design: retrospective study.

Costello, 2010

Type design: matched case- control.

DeLeon, 2016

Type design: retrospective study.

Ejaz, 2014

Type design: prospective study.

Focus niet patiënt uitkomsten maar verschillen tussen artsen

Fan, 2014

Geïncludeerd in NICE richtlijn

Fischer, 2014

Geïncludeerd in NICE richtlijn

Foss, 2008

Geïncludeerd in NICE richtlijn

Fusaro, 2017

Type design: retrospective study (decision tree/model analysis).

Main outcome: cost

Gombotz, 2016

Type design: post hoc multicentre cohort study.

Goodnough, 2014

Type design: retrospective study.

Gaat overdecision support and education.

Hogervorst, 2014

Cardiac surgery

Hogervorst, 2016

Cardiac surgery

Mikroulis, 2011

Cardiac surgery, onduidelijk design. Abstract ontbreekt

Mullis, 2015

Type design: retrospective case study.

Transfusie versus anemie niet restrictive versus liberal

Outcome: complications of severe anemia

Nielsen, 2012

Type design: observational study.

Pull ter Gunne, 2010

Type design: retrospective study.

Roubinian, 2015

Onduidelijk design, abstract ontbreekt.

Roubinian, 2014

Type design: retrospective cohort study.

Smilowitz, 2016

Type design: retrospective study.

Szpila, 2015

Type design: retrospective, historical control analysis.

Vergelijking voor na introductie restrictief beleid, gebruik bloedproducten en kosten.

Goodnough, 2016

Gaat over clinical decision support tool.

Van Der HIlst, 2010

Type design: prospective study. Niet als artikel beschikbaar, het is een boek.

Wang, 2016

Cardiac surgery

Wehry, 2015

Type design: cohort study.

Yerrabothala, 2014

Gaat om clinical decision support tool (computerized order auditing).

Galas, 2013

Cardiac surgery

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-11-2019

Laatst geautoriseerd : 27-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
  • Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep Laboratoriumaspecten

  • Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
  • Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
  • Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
  • N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
  • Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
  • Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC

 

Werkgroep Anemie

  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
  • Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
  • Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
  • Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV

 

Werkgroep Trombocytentransfusies

  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
  • Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
  • Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
  • Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC

 

Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken

  • Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
  • Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
  • Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
  • Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
  • P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
  • Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
  • Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
  • Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV

 

Werkgroep Plasmatransfusies

  • Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
  • Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
  • Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
  • Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
  • Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
  • Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
  • Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
  • C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.