Transfusiebeleid bij anemie op basis van beenmergfalen
Uitgangsvraag
Is een liberaal of restrictief beleid geïndiceerd bij patiënten met een anemie op basis van hemato-oncologische aandoeningen?
Aanbeveling
Overweeg bij klinische hematologische patiënten met anemie een restrictief transfusiebeleid op individuele basis een trigger te hanteren tussen 4,3-5,0 mmol/L of symptomen.
Bij klinische hematologische patiënten is op basis van observationeel onderzoek zogenaamd single-unit transfusiebeleid in het kader van een restrictief transfusiebeleid verdedigbaar ten opzichte van multi-unit transfusie beleid.
Hanteer bij langdurig bestaande anemie bij poliklinische patiënten (bijvoorbeeld bij MDS) een individueel transfusiebeleid op basis van gepercipieerde kwaliteit van leven.
Overwegingen
Veel patiënten met hematologische aandoeningen zijn kortere of langere tijd afhankelijk van rode bloedceltransfusies. Desondanks is maar weinig bekend over de optimale transfusietriggers bij deze patiëntengroep. De gevonden literatuur betreft vooral klinische patiënten die kortdurend transfusie-ondersteuning behoeven in het kader van intensieve chemotherapie of stamceltransplantatie. Tot nu toe zijn 2 RCTs gepubliceerd (Webert 2008, DeZern 2016) bij deze patiëntencategorie, echter met niet-overlappende transfusietriggers (8 versus 12 g/dL; 5,0 vs 7,5 mmol/L (Webert 2008) en 7 versus 8 g/dL; 4,3 vs 5,0 mmol/L (DeZern 2016)). Deze studies werden bij volwassenen uitgevoerd, er zijn geen data bekend van studies waarbij kinderen of neonaten werden geïncludeerd. Bij beide RCTS wordt geen verschil gezien in uitkomsten tussen een restrictief beleid bij hematologische patiënten zonder vitale symptomen en een liberaal transfusiebeleid. Dit is ook de conclusie van 2 recente systemische reviews over dit onderwerp (Estcourt 2017, Hoeks 2017) en de retrospectieve studie uit 2003 (Janssen 2003) die bij de CBO 2011 richtlijn Bloedtransfusie als referentie is gebruikt. Daarnaast zijn in 2016 de eerste resultaten gepubliceerd van een nieuwe gerandomiseerde trial waarin 300 patiënten die een allogene of autologe stamceltransplantatie ondergingen, werden gerandomiseerd tussen een liberale (9 g/dl; 5,6 mmol/L) of een restrictieve transfusietrigger (7 g/dl; 4,3 mmol/L)) (Tay, 2016, abstract Trist study). Ook hierin werd geen verschil gevonden tussen mortaliteit, ligduur, of bloedingsrisico. Anders dan bij de eerdere RCTs werd in deze studie ook kwaliteit van leven geëvalueerd (FACT-BMT) waarbij geen verschil tussen beide armen werd gevonden. In alle studies werd een lager verbruik van rode bloedcelproducten aangetoond bij een restrictieve trigger geassocieerd met minder druk op het donorbestand en lagere kosten. Het hanteren van een “single unit” policy is hierbij zeker verdedigbaar. Twee observationele, retrospectieve studies laten geen significant verschil zien in bloedingsrisico en mortaliteit na overgang naar een single unit policy bij hematologische patiënten die intensieve chemotherapie of een stamceltransplantatie ondergaan (Berger, 2012; Leahy, 2017). Al met al is een restrictief beleid bij deze patiëntencategorie waarschijnlijk even veilig en in ieder geval kosten-reducerend. Op basis van de beperkte evidence is geen evidence-based handvat voor een trigger te geven. Bij vitale symptomen moet uiteraard altijd worden getransfundeerd. Vooral bij de studie van DeZern 2016, werden 2 duidelijk verschillende transfusie triggers gebruikt. Ondanks het relatief lage aantal geïncludeerde patiënten (60), werd geen verschil in bloedingen gerapporteerd. Hieruit valt op te maken dat een hoger hematocriet waarschijnlijk geen effect heeft op de trombocytenfunctie.
Een andere categorie vormen patiënten met primair beenmergfalen (MDS, myelofibrose, AA). Dit betreft veelal poliklinische patiënten die langdurig transfusie-ondersteuning behoeven. Ook bij deze patiënten wordt over het algemeen een restrictief beleid nagestreefd vanwege een verhoogd risico op ijzerstapeling en allo-antistofvorming bij langdurige transfusie-afhankelijkheid. Dit heeft echter een negatieve impact op de kwaliteit van leven (Pinchon, 2009). Er zijn tot nu toe geen gerandomiseerde studies verricht naar transfusiebeleid bij deze patiëntencategorie. Ook een systemische review (Gu, 2015) concludeerde dat er onvoldoende evidence is voor een transfusie-strategie aanbeveling. Sinds kort lopen 2 gerandomiseerde studies die het effect op kwaliteit van leven vergelijken van een restrictief versus liberaal transfusiebeleid bij MDS (8,5 tot 10 g/dl; 5,3 vs 6,2 mmol/L, versus 11 tot 12 g/dl; 8,8 vs 7,5 mmol/L (EnhanceRBC, REDDS)). Mogelijk kan meer gezegd worden over de optimale triggers bij MDS als de resultaten van deze studies bekend zijn. Vooralsnog lijkt het het beste om bij MDS te streven naar het laagste Hb dat voor de individuele patiënt gepaard gaat met een acceptabele kwaliteit van leven in combinatie met adequate ijzerchelatie.
Gerealiseerd moet worden dat de meeste – vrijwel alle - studies opgenomen patiënten betreffen en dus meer intensieve therapiën dan poliklinisch behandelde patiënten ontvangen. De anemie bij deze klinische patiënten onstaat sneller. In dit opzicht zal de klinische patiënt mogelijk eerder anemische symptomatologie ontwikkelen. Anderszijds zal de poliklinische patiënt minder bedrust hebben en daardoor meer anemische symptomatologie ontwikkelen. Of er verschillen in restrictie tussen klinische en poliklinische patiënten aangelegd moeten worden is conceptueel moeilijk te zeggen.
Onderbouwing
Achtergrond
Circa 20% tot 30% van de rode bloedceltransfusies in Europa zijn bestemd voor patiënten met beenmerginsufficiëntie ten gevolge van hematologische ziektebeelden, hetzij primair door beenmergfalen zoals bij aplastische anemie of myelodysplastisch syndroom (MDS), hetzij secundair door aplasie-inducerende behandelingen (Bruun, 2016; Tinegate, 2016). De impact van deze patiëntencategorie op het transfusiebestand is dus groot. In de praktijk wordt nu volgens de richtlijn 2011 gevarieerd op de gemodificeerde 4-5-6 regel. Deze patiëntengroep heeft echter specifieke kenmerken waaronder een vaak diepe trombocytopenie, waardoor voor hemostase mogelijk een hoger Hb gewenst is. In deze nieuwe richtlijn is opnieuw gekeken naar de optimale transfusietrigger bij deze patiënten.
Conclusies
Mortaliteit
|
Redelijk GRADE |
Er lijkt geen verschil te zijn in mortaliteit voor een restrictief in vergelijking met een liberaalbloedtransfusiebeleid voor patiënten die chemotherapie of stamceltherapie ondergaan.
Bronnen (DeZern, 2016) |
Cardiale events
|
Laag GRADE |
Er zijn te weinig gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over het optreden van een cardiaal event bij een restrictief in vergelijking met liberaal bloedtransfusiebeleid bij patiënten die chemotherapie en stamceltherapie ondergaan.
Bronnen (DeZern, 2016) |
Ligduur in het ziekenhuis
|
Redelijk GRADE |
Er lijkt geen verschil te zijn in de ligduur in het ziekenhuis voor een restrictief in vergelijking met een liberaal bloedtransfusiebeleid voor patiënten die chemotherapie of stamceltherapie ondergaan.
Bronnen (DeZern, 2016) |
Bloedingen
|
Redelijk GRADE |
Er lijkt geen verschil in het risico op bloedingen (alle graderingen samen) bij een restrictief in vergelijking met een liberaal bloedtransfusiebeleid.
Bronnen (Webert, 2008; DeZern, 2016) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden twee studies geïncludeerd in de literatuuranalyse, deze vonden plaats op de oncologie afdeling (DeZern, 2016; Webert, 2008) bij volwassen patiënten. Er werden geen studies gevonden bij kinderen of neonaten.
De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
DeZern (2016) includeerde 90 klinische patiënten met acute myeloide leukemie (AML, acute lymfoblasten leukemie, acute promyelocyten leukemie (APL), “secundaire (chemoradiotherapie) gerelateerde AML/ MDS, hoog risico myelodyplastisch syndroom ouder dan 18 jaar die werden opgenomen in het ziekenhuis voor behandeling. In deze gerandomiseerde studie werd een restrictieve (7 g/dL=4,3 mmol/L) met een liberale transfusiestrategie (8 g/dL=5,0 mmol/L) vergeleken. De uitkomsten die gerapporteerd werden waren mortaliteit na 60 dagen, ischemische events, aantal units getransfundeerd, de ligduur in het ziekenhuis en het optreden van bloedingen.
Webert (2008) includeerde 60 klinische patiënten (ouder dan16 jaar) met acute leukemie die inductie chemotherapie of stamceltransplantatie ondergingen. Deze patiënten werden verdeeld over twee behandelgroepen: standaard transfusie strategie (transfusie van 2 units rode bloedcellen wanneer het Hb minder was dan 8 g/dL (5,0 mmol/L) of eenzelfde transfusiestrategie wanneer het Hb niveau minder was dan 12 g/L (7,5 mmol/L). De gerapporteerde uitkomst was het aantal patiënten dat getransfundeerd werd en het optreden van bloedingen.
Er zijn geen studies beschikbaar met betrekking tot dit onderwerp waarbij poliklinische patiënten geincludeerd werden. Deze categorie zal mogelijkerwijs een wat ander transfusiebeleid behoeven ter voorkoming van anemie-gerelateerde klachten, maar in essentie kunnne de klinische data naar deze categorie ge-extrapoleerd worden (zie ook onder overwegingen).
Tevens werden er geen studies gevonden die resultaten publiceren dat over triggers bij neonaten of kinderen met een beenmergdepressie door aanmaakstoornis of secundair aan chemo.
Resultaten
Mortaliteit na 30 dagen
De uitkomstmaat mortaliteit werd gerapporteerd in een studie (DeZern, 2016). In de groep met een restrictief transfusiebeleid overleden 1 van de 59 (1,7%) patiënten in vergelijking met 2 van de 30 (6,6%) patiënten in de groep met een liberaal transfusiebeleid (RR 0.25 (0.02, 2.69), p=0,39).
Kwaliteit van leven
Dit werd niet gerapporteerd in de geselecteerde studies.
Nieuw cardiaal event
In de studie van DeZern (2016) betrof dit een ischemic event. In de groep met restrictief transfusiebeleid kreeg 1 van de 59 patiënten een ischemisch event in vergelijking met geen van de patiënten in de groep met liberaal transfusiebeleid.
Ligduur in het ziekenhuis
Er werd geen verschil gezien in ligduur in het ziekenhuis tussen een restrictief en een liberaal beleid (mediane opnameduur 35.5 versus 36 dagen) (DeZern, 2016).
Infecties zoals pneumonie
Niet gerapporteerd.
Aantal units getransfundeerd
In de studie van DeZern, 2016) werd de uitkomstmaat aantal units getransfundeerd gerapporteerd (n=89). Het gemiddelde aantal units dat werd getransfundeerd in de restrictieve transfusiebeleidgroep was 8.0 (95%-CI: 6,9 tot 9,1) in vergelijking met 11.7 (95%-CI 10,1 tot 13,2) in de liberale groep (p=0,0003). Ook werden het mediane aantal trombocytentransfusie-episodes gerapporteerd: 9 (IQR 5.5 tot 12.5) in de restrictieve groep in vergelijking met 9 (IQR: 7 tot 12) in de liberale groep (p=0.81)
In de studie van Webert worden niet het aantal units, maar het aantal patiënten dat een erytrocytentransfusie ontving gerapporteerd: 26 van de 29 patiënten (89,7%) in de restrictieve in vergelijking met 29 van de 31 (93,5% patiënten in de liberale transfusiegroep. Het aantal patiënten dat een trombocytentransfusie kreeg in de restrictieve groep was 26 (89,7%) van de 29 in vergelijking met 27 van de 31 (87,1%) in de liberale groep.
Acute en vertraagde ernstige bijwerkingen zoals TRALI en TACO
Dit werd niet gerapporteerd voor deze patiëntengroep.
Bloedingsrisico
In de studie van Webert werden bloedingen als uitkomstmaat beschreven.
Een klinisch significante bloeding (WHO-graad 2 of hoger) trad in de restrictieve groep op in 22 van de 29 patiënten (75,9%) in vergelijking met 22 van de 31 patiënten (71,0%) in de liberale groep (p=0.774).
In de studie van DeZern wordt het optreden van een bloeding (gegradeerd met de CTCAE-versie 4.03) gerapporteerd. Bij 19 van 59 (32%) van de patiënten in de restrictieve groep trad een bloeding op (elke mate van ernst) in vergelijking met 11 van 30 patiënten (37%) in de liberale groep (p=0,82) (Erratum, 2016). Indien alleen wordt gekeken naar bloedingen van graad 2 of hoger (CTCAE-gradering) dan trad dit op bij 9 van de 59 patiënten (15,3%) in de restrictieve groep in vergelijking met 5 van de 30 (16,6%) in de liberale groep (geen p-waarde gerapporteerd).
Tevens wordt vermeld dat de verdeling van de bloedingen naar ernst niet significant verschilde tussen de groepen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor mortaliteit en ligduur in het ziekenhuis werd gegradeerd als redelijk wegens imprecisie (klein aantal patiënten en events). De bewijskracht voor nieuw cardiaal event werd met twee niveaus verlaagd naar zeer laag gezien ernstige imprecisie (zeer klein aantal events en klein aantal patiënten). De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloedingen werd verlaagd met een niveau naar redelijk in verband met imprecisie (klein aantal patiënten en events).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: Hemato-oncologische patiënten met anemie (volwassenen, kinderen, jongeren)
I: lage (restrictieve) hemoglobine trigger voor erytrocytenttransfusie;
C: hoge (liberale) hemoglobine triggervoor erytrocytentransfusie;
O: mortaliteit na 30 dagen, kwaliteit van leven, nieuw cardiaal event, ligduur in het ziekenhuis, infecties zoals pneumonie, aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft, aantal units getransfundeerd, acute en vertraagde ernstige bijwerkingen zoals TRALI (transfusion related acute lung injury) en TACO (transfusion associated circulatory overload), bloedingsrisico.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit, ernstige bijwerkingen zoals TRALI en TACO, bloedingsrisico, en nieuwe cardiovasculaire events voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en kwaliteit van leven, ligduur in het ziekenhuis, aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft en het aantal units dat getransfundeerd werd voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor deze vraag werd de NICE-richtlijn bloodtransfusion hoofdstuk 10 als uitgangspunt genomen (NICE, 2015). Daarnaast werd in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library met relevante zoektermen gezocht naar de meest recente studies die een liberaal bloedtransfusiebeleid vergeleken met een restrictief dan wel conservatief beleid bij patiënten die chemotherapie dan wel stamcelbehandeling ondergingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1354 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek, betrof patiënten die chemotherapie dan wel stamcelbehandeling ondergingen, vergelijking van een restrictief met een liberaal of conventioneel beleid. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeventien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vijftien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.
Referenties
- Berger MD, Gerber B, Arn K, et al. .Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patiënts receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica. 2012 Jan;97(1):116-22.
- DeZern AE, Williams K, Zahurak M, et al. Red blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study. Transfusion. 2016;56(7):1750-7. Erratum in: Transfusion. 2016 ;56(12 ):3150. PubMed PMID: 27198129.
- Erratum. Red blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study Volume 56, 2016;Issue(7):,17501757, Article first published online.
- Jansen AJG, Essink-Bot ML, Hop, WCJ, et al. Transfusiebeleid en kwaliteit van leven. Ned Tijdschr Klin Chem. 2003;28: 280-284.
- Leahy MF, Hofmann A, Towler S, et al.Improved outcomes and reduced costs associated with a health-system-wide patiënt blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion. 2017 Jun;57(6):1347-1358.
- Tay J, Tinmouth A, Fergusson D, et al. Transfusion of red cells in hematopoietic stem cell transplantation (TRIST): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011;12:207. PubMed PMID: 21936907.
- Webert KE, Cook RJ, Couban S, et al. A multicenter pilot-randomized controlled trial of the feasibility of an augmented red blood cell transfusion strategy for patiënts treated with induction chemotherapy for acute leukemia or stem cell transplantation. Transfusion. 2008;48(1):81-91. PubMed PMID: 17894791.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
|
Study reference |
Study characteristics |
Patiënt characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
DeZern, 2016 |
Type of study: RCT
Setting: tertiary referral center for oncology, specifically patiënts with acute leukemias
Country: USA
Source of funding: a grant from the Society for the Advancement of Blood Management (SABM) sponsored by Haemonetics Corp. (Braintree, MA; to AED) |
Inclusion criteria: all acute leukemia patiënts (acute myeloid leukemia (AML), acute lymphoblastic leukemia/lymphoma, acute promyelocytic leukemia (APL), treatment-related myeloid neoplasm, high-grade myelodysplastic syndrome) more than 18 years of age admitted to the inpatiënt leukemia services with plans for inpatiënt myelosuppressive chemotherapy with standard of care or clinical protocol regimens
Exclusion criteria: acute coronary syndrome (as defined by active chest pain, dynamic electrocardiogram changes, troponin greater than 2.5), known active blood loss with hemodynamic instability, receiving erythropoietin-stimulating agents before admission, or a documented wish against transfusion for personal or religious beliefs
N total at baseline: Intervention: 59 Control: 30
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 56 (45.5-67) C: 62.5 (55.2-67.8)
Sex: I: 46% M C: 47% M
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
restrictive (LOW) hemoglobin (Hb) trigger (7 g/dL)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Higher (HIGH) Hb trigger (8 g/dL) |
Length of follow-up: 60 days
Protocol deviations: Two protocol deviations, one per arm, where patiënts were transfused before having reached their preset trigger accidentally
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%)10 (17%) Reasons (describe)
Control: N (%)4 (13%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: -
Crossover I: 7/59 (11.9%; 95% CI, 4.91%-22.93%) C: 2/30 (6.7%; 95% CI, 0.82%-22.07%) (chi-square, p=0.44).
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality (60 days): Restrictive: 3/59=5% Liberal: 3/30=10%
Ischemic event (cardiac): Restrictive: 1/59 Liberal: 0/30
Units transfused (mean): Restrictive: 8.2 ± 4.2 Liberal: 11.3 ± 5.4
No. of days in hospital (median): Restrictive: 35.5 (31.2 – 43.8) Liberal: 36 (29.2-44)
|
|
|
Webert, 2008 |
Type of study: RCT (pilot)
Setting: four tertiary hematology centres
Country: Canada
Source of funding: a grant from Canadian Blood Services and a CIHR Canada Research Chair. KEW was supported by a Canadian Blood Services/Novo Nordisk Research Fellowship in Hemostasis. RJC is a Canada Research Chair |
Inclusion criteria: adult patiënts (age >16 years) with acute leukemia admitted for induction or reinduction chemotherapy or adult patiënts admitted to receive conditioning for HLA antigen–matched myeloablative allogeneic SCT for a hematologic malignancy
Exclusion criteria: acute promyelocytic leukemia (French-American British M3); aplastic anemia; history of myocardial infarction or angina in the past 6 months; refusal to receive blood transfusions; history of inherited or acquired coagulation disorders; known hemolytic disease; international normalized ratio (INR) of greater than 1.5 (uncorrected by the administration of vitamin K); evidence of significant acute bleeding during the first 12 hours after admission to the hospital (defined as evidence of ongoing blood loss accompanied by a decrease in the Hb concentration of at least 30 g/L during the first 12 hr after admission or a requirement of at least 3 units of RBCs during the same period); presence of an alloantibody that could limit compatible blood supply; previous enrollment in this trial; and unwillingness or inability to give informed consent
N total at baseline: Intervention: 31 Control:29
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 45.3 ± 16.8 C: 50.8 ± 15.3
Sex: I: 45% M C: 62% M
Groups comparable at baseline? |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
augmented transfusion group were transfused 2 units of RBCs when their Hb concentration was less than 120 g per L
|
Describe control (treatment/procedure/test):
standard transfusion strategy group received a transfusion of 2 units of RBCs when their Hb (measured daily) concentration was less than 80 g per L |
Length of follow-up (mean ± SD): I: 24 days ± 10 days C: 26 days ± 8 days
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality (30 days): -
Myocardinfarct: -
Ischemic event: -
Infectious event: -
Clinically significant pulmonary complications: -
Patiënts RBC transfusion: Restrictive: 26/29 Liberal: 29/31
Patiënts PLT transfusion: Restrictive: 26/29 Liberal: 27/31
Units transfused: -
No. of days in hospital (median): -
|
blood components were leukoreduced before storage (white blood cell count of <5 ¥ 109/L) by the blood collection agency
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patiënts between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
DeZern, 2016 |
The random-number sequence was generated using computer software. Blocking was used to specify a 2:1 ratio, for the LOW:HIGH Hb trigger groups, respectively, of treatment groups for each group of 18 consecutive patiënts. Sealed opaque sequentially numbered envelopes were opened upon determination of inclusion for each patiënt in the trial. |
unlikely |
likely |
unclear |
unclear |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patiënts and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patiënt nor the care provider (attending physician) knows which patiënt is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patiënt assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patiënts lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patiënts lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Almeida, 2015 |
Dit betreft patiënten die niet eerst chemo hebben gehad (of onbekend) = andere patiëntencategorie |
|
Bergamin |
Dit betreft patiënten die niet eerst chemo hebben gehad (of onbekend) = andere patiëntencategorie |
|
Boone, 2014 |
Retrospectief statusonderzoek |
|
Carson, 2014 |
Narrative review |
|
Chantepie, 2015 |
Protocol |
|
Estcourt, 2017 |
Cochrane review |
|
Jansen, 2004 |
Retrospectieve studie |
|
Gu, 2015 |
Cochrane review die alleen 1 abstract had geïncludeerd |
|
Holst, 2015 |
Systematic review en meta-analyse van veel bredere doelgroep |
|
Liu, 2015 |
Narrative review |
|
Park, 2006 |
Other outcomes measured than outcomes of interest |
|
Prescott |
Review that is less strict with inclusion than this review |
|
Roubinian, 2014 |
Retrospectieve cohortstudie |
|
Robitaille, 2013 |
Dit betreft een trial die vroegtijdig werd gestopt, slechts 6 kinderen werden geïncludeerd. |
|
Shah, 2015 |
Narrative review |
|
Tay, 2011 |
Protocol |
|
Temple, 2004 |
Dit betreft alleen een abstract |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.