Erytrocytentransfusiebeleid bij anemie en ACS
Uitgangsvraag
Is een liberaal of restrictief beleid geïndiceerd voor correctie van anemie bij (niet-bloedende) patiënten met acuut coronair syndroom (ACS)?
Aanbeveling
- Overweeg één unit rode bloedcellen bij patiënten met een acuut coronair syndroom met een Hb van 5,0 mmol/L of lager.
- Overweeg één unit rode bloedcellen bij patiënten met stabiel coronair lijden en klachten (verlaagde bloeddruk en verhoogde hartslag) met een Hb van 5,0 mmol/L of lager
- Transfundeer 1 unit rode bloedcellen per keer
- Monitor de Hb-waarde voor een volgende transfusieorder
Overwegingen
Bewijs uit de gerandomiseerde studies suggereert een voordeel voor liberale triggers in vergelijking met restrictieve triggers als het gaat om de uitkomstmaat mortaliteit. Voor de uitkomstmaat opnameduur in het ziekenhuis wordt er een voordeel gesuggereerd voor restrictief beleid. De bewijskracht voor beide eindpunten is echter zeer laag tot laag.
In tegenstelling tot de in de literatuuranalyse geïncludeerde RCT’s laten vele observationele en qua patiënt aantallen omvangrijkere studies geen toename in mortaliteit zien van een liberaal transfusiebeleid. In 2013 werd door Chatterjee et al., een systematische review gepubliceerd van studies (1966 tot 2012) waarin bloedtransfusie werd vergeleken met geen bloedtransfusie, of waarin een liberale transfusiestrategie werd vergeleken met een restrictief beleid voor patiënten met myocardinfarct. In deze review worden zowel een gerandomiseerde studie als prospectieve en retrospectieve observationele studies (n=9) meegenomen. In totaal worden 203.665 patiënten geïncludeerd. In een meta-analyse worden de “transfusiegroep” en “liberale groep” samen vergeleken met de “geen-transfusie” of “restrictieve groep”. Opvallend is dat de resultaten tegengesteld zijn aan de resultaten uit de systematische literatuuranalyse voor deze richtlijn: de mortaliteit is hoger in de liberale en transfusiegroep in vergelijking met de restrictieve en niet transfusiegroep (RR: 2,91 (95%BI: 2,45-3,44)). Dit effect bleef aanwezig in een multivariabele analyse waarin werd gecorrigeerd voor follow-up periode, voorgeschiedenis van bloedingen, baseline creatinine, baseline hemoglobine, “nadir of hemoglobin” level, en wijziging in hemoglobine niveau tijdens ziekenhuisopname en het gebruik van trombolytica/plaatjesremmers. Er kon niet worden gecorrigeerd voor patiëntkarakteristieken omdat deze niet beschikbaar waren in de database. Wanneer alleen patiënten met STEMI (RR 2,89 (95%-BI 0,54 tot 15,58)) of patiënten met een baseline hematocriet van minder dan 30% (RR 1,75 (95%-BI (0,39 tot 7,63) werden geanalyseerd was het verschil tussen liberaal en restrictief niet langer statistisch significant verschillend. Ook het risico op een myocardinfact was verhoogd in de groep met liberaal transfusiebeleid (RR 2,84 91,06 tot 3,93)).
Probleem met resultaten van observationele studies is dat het risico op confounding by indication groot is: patiënten in observationele studies die liberaal transfusies kregen kunnen zeer wel patiënten zijn met de meest ernstige ziekte en het hoogste risico op overlijden (onafhankelijk van de interventie). De NICE-richtlijn heeft daarom bewust gekozen om aanbevelingen slechts op de resultaten van RCT’s te baseren en beveelt aan een liberalere transfusietrigger van 8,0 g/dl (5,0 mmol/L) te overwegen bij deze patiënten met beperkte cardiale compensatiemogelijkheden. De aanbeveling voor deze trigger is echter gebaseerd op zeer lage tot lage bewijskracht.
Onze literatuurzoektocht heeft zich gericht op acuut coronair syndroom. Patiënten met stabiel coronair lijden zijn in het algemeen minder risicovolle patiënten dan patiënten met acuut coronair lijden, maar wel risicovoller dan patiënten zonder coronair lijden. Omdat patiënten met stabiel coronair lijden risico hebben voor het ontwikkelen van acuut coronair lijden, overweegt de werkgroep daarom veiligheidshalve om ook voor patiënten met symptomatisch stabiel coronair lijden dezelfde triggers en streefwaarden aan te houden als voor patiënten met acuut coronair syndroom. Voor patiënten met stabiel coronair lijden stelt de NICE-richtlijn dat klinische beoordeling van een transfusie op individuele patiënt basis plaats vindt. De werkgroep is van mening dat voor patiënten met bekend coronairlijden en stabiele angina pectoris klachten bij verlaagde bloeddruk en verhoogde hartslag, de transfusietrigger van 5,0 mmol/L of lager overwogen kan worden. De werkgroep is van mening dat patiënten behorend tot de CCS klasse IV voor het toepassen van bloedtransfusie als patiënten met instabiel coronair lijden zouden kunnen worden beschouwd. .
Voor patiënten met acuut coronair syndroom is de werkgroep van mening dat er fysiologische redenen zijn dat anemie minder goed getolereerd wordt en dat vise versa het hart meer afhankelijk is van een toename van coronaire bloedtoevoer voor de behoefte aan zuurstof dan andere organen. De werkgroep neemt ook in de overwegingen mee de resultaten van de studie van Murphy (2015) t.a.v. patiënten die hartchirurgie ondergaan en een lagere mortaliteit hebben met liberale behandeling. Hoewel die bestudeerde patiëntpopulatie anders is, vindt de werkgroep deze resultaten wel relevant bijdragen aan deze sectie . Dit overziend is de werkgroep van mening dat conform de NICE-richtlijn hogere transfusie triggers van 8,0 g/L (5,0 mmol/L) moeten worden aangehouden voor patiënten met acuut coronair syndroom maar ook voor patiënten met stabiel coronair syndroom en hemodynamische klachten.
Onderbouwing
Achtergrond
Gezien dat zowel anemie als transfusie geassocieerd is met een slechte uitkomst, is het hanteren van een optimale transfusietrigger van groot belang. In de literatuur zijn voor deze patiëntengroep tot op heden vrijwel geen RCT’s met duidelijke conclusies en aanbevelingen verschenen. Veelal betreft het systematische reviews en talrijke observationele studies, waarbij de groep van ACS-patiënten slechts een onderdeel van de totale onderzoekspopulatie is. De NICE-richtlijn heeft gekozen zich te baseren op één RCT en voor patiënten met ACS een transfusietrigger van 8,0 g/dL (5,0 mmol/l) te overwegen.
Wat wordt behandeld in deze sectie?
Patiënten met acuut coronair syndroom. Onder patiënten met acuut coronair syndroom wordt verstaan: opname met instabiele angina pectoris en myocardinfarct (zowel non-ST-segment-elevation myocardial infarction (NSTEMI) als ST-segment-elevation myocardial infarction, STEMI). Al deze aandoeningen worden veroorzaakt door een plotselinge reductie van bloedtoevoer naar het hart, meestal veroorzaakt door een ruptuur van een atherosclerotische plaque in de wand van de coronaire arteriën, en de formatie van een trombo-embolie (NICE, 2015). De specifieke vraag van deze sectie is of en bij welke ernst van een bijkomende anemie –- het transfunderen bijdraagt aan een verbetering van de uitkomst.
Wat wordt niet behandeld in deze sectie?
Patiënten met ACS op de IC, zie de module onder subgroep ‘cardiovasculair’
Patiënten met stabiel coronair lijden, patiënten met electieve PCI/CAG/ICD en anemie. worden in de overwegingen beschreven.
Conclusies
Mortaliteit
|
Zeer laag GRADE |
Het risico op overlijden voor patiënten met acuut coronair syndroom is mogelijk lager bij een liberaal erytrocytentransfusiebeleid in vergelijking met een restrictief beleid.
Bronnen (Carson, 2013; Cooper, 2011) |
Nieuw cardiaal event: myocardinfarct of hartfalen
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op een nieuw cardiaal event zoals myocardinfarct of hartfalen bij patiënten met een ACS na een liberaal erytrocytentransfusiebeleid verschilt ten opzichte van restrictief erytrocytentransfusiebeleid.
Bronnen (Carson, 2013; Cooper, 2011) |
Ligduur in het ziekenhuis
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of de gemiddelde ligduur in het ziekenhuis bij patiënten met acuut coronair syndroom verschilt met liberaal- of restrictief erytrocytentransfusiebeleid.
Bronnen (Cooper, 2011) |
Infecties (zoals pneumonie)
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op een infectie bij patiënten met acuut coronair syndroom met liberaal- of restrictief erytrocytentransfusiebeleid verschillend is.
Bronnen (Carson, 2013) |
Aantal units getransfundeerd
|
Redelijk GRADE |
Het gemiddeld aantal getransfundeerde units bij patiënten met acuut coronair syndroom bij een liberaal erytrocytentransfusiebeleid ongeveer 1 unit per patiënt hoger in vergelijking met een restrictief beleid.
Bronnen (Carson, 2013; Cooper, 2011) |
Samenvatting literatuur
In de NICE-richtlijn zijn twee gerandomiseerde studies geïncludeerd die restrictief erytrocytentransfusiesbeleid vergelijkt met liberaal beleid voor patiënten met ACS (Carson, 2013; Cooper, 2011). In de studie van Carson werden 110 patiënten met ACS of stabiele angina pectoris, die coronaire katheterisatie ondergingen en een hemoglobine van <10g/dl (<6,2 mmol/L) hadden, geïncludeerd. Patiënten in de liberale transfusiegroep kregen één of meerdere units bloed om de hemoglobine naar ≥10g/dl (≥6,2 mmol/l) te doen stijgen. In de restrictieve groep mochten patiënten bloed ontvangen bij hemoglobinewaarden van <8g/dl (<5,0 mmol/L). In de studie van Cooper werden 45 patiënten met acuut myocardinfarct en een hematocriet <30% geïncludeerd. Patiënten in de liberale groep werden getransfundeerd bij een hematocriet <30% (om hematocriet tussen 30% en 33% te behouden). Patiënten in de restrictieve groep werden getransfundeerd bij een hematocriet <24% (om waarden tussen de 24% en 27% de behouden).
Mortaliteit na 30 dagen
De mortaliteit werd gerapporteerd in twee studies (n=154). In totaal overleden in de groep met liberaal transfusiebeleid 2 van 76 patiënten (2,6%) in vergelijking met 9 van 78 (11,5%) in de restrictieve transfusiebeleid groep (RR: 0,26 (95%-BI 0,06-1,22)).
In de studie van Cooper wordt beschreven dat in de restrictieve groep er twee patiënten overleden, één door linker ventrikel ruptuur en één door sepsis. In de liberale groep overleed één patiënt vanwege progressieve cardiogene shock. In de studie van Carson wordt gemeld dat alle overlijdens een cardiale oorzaak hadden.
Kwaliteit van leven
De uitkomstmaat kwaliteit van leven werd in geen van de gevonden studies gerapporteerd.
Nieuw cardiaal event
Het optreden van een nieuw cardiaal event wordt in de studie van Cooper wel gerapporteerd, echter op onduidelijke wijze (uitkomstmaat overlijden, overlijden en/of (verergerend) myocardinfact). De data voor deze uitkomstmaat zijn hierdoor niet meegenomen in de meta-analyse van de NICE-richtlijn. De data zijn echter uit de tekst wel te herleiden, en zijn daarom toegevoegd aan de analyse voor deze richtlijn.
Het aantal patiënten met een nieuw myocardinfarct werd gerapporteerd in 2 studies. In totaal hadden in de groep met liberaal transfusiebeleid 5 van 76 patiënten (6,6%) een nieuw myocardinfarct in vergelijking met 8 van 78 patiënten (10,3%) in de restrictieve groep (RR: 0,66 (0,24-1,83), zie figuur 1)
Het aantal patiënten met hartfalen na 6 maanden (Carson, 2013) of verergerd hartfalen na 30- dagen (Cooper, 2011) werd gerapporteerd in twee studies. In totaal hadden in de liberaal transfusiebeleidsgroep 10 van 76 (13,2%) patiënten hartfalen in vergelijking met 9 van 78 (11,5%) in de restrictieve groep (RR 1,15 (0,07-17,70)).
Figuur 1
Ligduur in het ziekenhuis
De gemiddelde ligduur in het ziekenhuis werd gerapporteerd in een studie (n=45) (Cooper, 2011). In de groep met liberaal transfusiebeleid was de gemiddelde ligduur 10,4 dagen (sd 7,2) in vergelijking met 8,5 dagen (sd 5,6) in de restrictieve transfusiebeleid groep (p=0,3).
Infecties zoals pneumonie
Infecties binnen 30 dagen werd gerapporteerd in de studie van Carson (n=110). In de liberale groep had geen van 55 patiënten (0%) een infectie in vergelijking met 2 van 54 (3,7%) in de restrictieve groep (beide pneumonie) (p= 0,24).
Aantal units getransfundeerd
Het gemiddelde aantal units getransfundeerd werd beschreven in twee studies (Carson, 2013; Cooper, 2011). In de studie van Carson werden in 6 maanden gemiddeld 1,58 erytrocyten units per patiënt (sd 1,14) getransfundeerd in de groep met liberaal transfusiebeleid in vergelijking met 0,49 units per patiënt (sd 1,03) in de restrictieve groep. In de studie van Cooper was het aantal units erytrocyten 30 dagen na de start van het verblijf in het ziekenhuis 2,5 (sd 1,3) in de groep met liberaal transfusiebeleid versus 1,6 (sd 2) units (p=0,07) in de groep met restrictief transfusiebeleid.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht op basis van de twee geselecteerde RCTs voor de uitkomstmaat mortaliteit is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag in verband met beperkingen in de studieopzet, heterogeniteit (inconsistentie) en ernstige imprecisie (kleine studies en weinig events). De bewijskracht voor de uitkomstmaat myocardinfarct en hartfalen is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag, gezien beperkingen in de studieopzet (onder andere onduidelijke definitie van verergering van hartfalen in de studie van Cooper) en imprecisie (klein aantal patiënten en zeer klein aantal events en voor hartfalen tevens inconsistentie (tegengesteld effect tussen studies). De bewijskracht voor de uitkomstmaten ligduur in het ziekenhuis en infecties is met twee niveaus verlaagd naar het niveau laag in verband met beperkingen in de studieopzet (onduidelijke procedure randomisatie) en imprecisie. De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal units getransfundeerd is met één niveau verlaagd naar matig gezien beperkingen in de studieopzet.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat is de klinische effectiviteit van erytrocytentransfusie bij verschillende hemoglobine concentraties als transfusietrigger bij volwassenen met ACS?
P: patiënten met ACS en anemie zonder bloeding (volwassenen, kinderen, exclusie: neonaten);
I: Lage (restrictieve) hemoglobine trigger voor erytrocytentransfusie;
C: Hoge (liberale) hemoglobine trigger voor erytrocytentransfusie;
O: Mortaliteit na 30 dagen, kwaliteit van leven, nieuw cardiaal event, ligduur in het ziekenhuis, (wond)infecties, antal units getransfundeerd.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit en infecties voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en ligduur en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werd in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin een restrictief erytrocytentransfusiebeleid werd vergeleken met een liberaal beleid, of waarin verschillende triggers met elkaar werden vergeleken. Op basis van titel en abstract werden de studies over patiënten met ACS gegroepeerd. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel gerandomiseerd vergelijkend onderzoek, ACS-patiënten maakten onderdeel uit van de onderzoekspopulatie, vergelijking tussen restrictief en conventioneel of liberaal beleid. De NICE-richtlijn is gebaseerd op een systematische literatuuranalyse voor het beantwoorden van deze PICO en wordt voor deze analyse als uitgangspunt genomen. Tevens zijn studies die na de zoekdatum van deze systematische literatuuranalyse zijn gepubliceerd meegenomen in de analyses. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie (bredere search voor meerdere patiëntengroepen) leverde in totaal 783 treffers op, waarvan er voor ACS 41 op basis van titel en abstract werden geïncludeerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 39 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies (reeds in NICE-richtlijn) definitief geselecteerd.
In de NICE-richtlijn werden voor de ACS-patiëntengroep 2 artikelen opgenomen in de literatuuranalyse (Carson, 2013; Cooper, 2011). In de aanvullende search werden geen gerandomiseerde vergelijkende studies gevonden die na de zoekdatum van de NICE-richtlijn waren gepubliceerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de NICE-richtlijn zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
In de Cochrane analyse van Carson, werden lopende trials over dit onderwerp opgezocht en benoemd (Carson, 2016b):
- NCT02619136 {unpublished data only} NCT02619136. Myocardial ischemia and transfusion (MINT) (Myocardial ischemia and transfusion: a pilot, multi–centre, open–label randomized controlled trial of two commonly used transfusion strategies in patiënts with myocardial infarction). https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02619136?term=NCT02619136&draw=2&rank=1 2015 (accessed 9/9/16).
- NCT02648113 {unpublished data only} NCT02648113. Cost-effectiveness and cost-utility of liberal vs restrictive red blood cell transfusion strategies in patiënts with acute myocardial infarction and anaemia (REALITY). https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02648113?term=NCT02648113&draw=2&rank=1 2016 (accessed 9/9/16).
Beide studies zijn nog niet gepubliceerd.
Referenties
- Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;10:CD002042.
- Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). American Journal of Cardiology. 2011;108(8):1108-1111.
- Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patiënts with symptomatic coronary artery disease. American Heart Journal. 2013;165(6):964-971.
- Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, et al. Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction: a metaanalysis and diversity-adjusted study sequential analysis. JAMA Internal Medicine 2013;173(2):1329.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Nice, 2015 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patiënt characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Carson, Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane 2016 |
Geen additionele studies ten opzichte van NICE-richtlijn |
|
Carson Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB* 2012b |
Geen additionele studies ten opzichte van NICE-richtlijn |
|
Spahn, 2015 Evidence Base for Restrictive Transfusion Triggers in High-Risk Patiënts |
Review, geen additionele informatie tov NICE en geen adequate subgroepanalyses. |
|
Mirski MA, Frank SM, Kor DJ, Vincent JL, Holmes DR, Jr. Restrictive and liberal red cell transfusion strategies in adult patiënts: reconciling clinical data with best practice. Critical Care (London, England). 2015;19:202 |
Niet systematische review. |
|
Mirski, 2017 Restrictive and liberal red cell transfusion strategies in adult patiënts: reconciling clinical data with best practice |
Niet systematische review, geen additionele studies t.o.v. NICE richtlijn. |
|
Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of P. Treatment of anemia in patiënts with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.( |
Richtlijn, ouder dan andere geïncludeerde richtlijnen en reviews |
|
Kougias P, Bechara CF, Bakaeen F, Chu D, Lin PH. Impact of transfusion policy on acute coronary syndrome after major vascular reconstruction. American Journal of Surgery. 2010;200(5):606 |
Niet juiste studieopzet: case control.
|
|
Kougias, 2013 |
Niet juiste PICO (operatieve patiënten) |
|
Hogshire, 2013 |
Niet systematische review. Geen additionele studies t.o.v. NICE richtlijn. |
|
Hill, 2002 Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review)
|
Systematische review (Cochrane), geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Carson 2013b. The evidence base for red blood cell transfusions |
Geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Carson, Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB* 2013 |
Geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Carson. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane 2013 |
Oudere versie van Cochrane review Carson 2016 |
|
Carson, 2013 Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patiënts with symptomatic coronary artery disease |
Primaire studie, geïncludeerd (reeds in NICE-richtlijn) |
|
Carson, 2015 Liberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial |
Exclusie: lange termijn resultaten van Carson 2013. Maken alleen geen onderscheid tussen de verschillende subgroepen. Dus kunnen we geen data uit gebruiken voor ACS-patiënten specifiek. |
|
Carson 2016 Clinical Practice Guidelines From the AABB Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage |
Geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Chatterjee, 2013. Association of Blood Transfusion With Increased Mortality in Myocardial Infarction |
Exclusie: systematische review van observationele studies (exclusie vanwege studie design) |
|
Docherty, 2016 |
Includeren alle studies met cardiovasculair events: ACS, acute pulmonary oedema, peripheral ischaemia, thrombotic events. Rapporteren niet separaat voor ACS. |
|
Holst, 2015 |
Geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Graham LG, Parce P, Precopio T, Popovsky MA, Thurer RL. Transfusion practice in patiënts with ischemic heart disease: An analysis of 48,488 patiënts. Transfusion. 2014;54:186A |
Is een analyse van de huidige praktijk. Geen klinische studie. |
|
Kansagara, 2015 |
Systematische review, breder dan ACS. Includeert over ACS zelfde artikelen als NICE (Carson, Cooper) |
|
Karrowni, 216 |
Studieopzet: retrospectieve cohort. |
|
Kwok, 2015 Blood Transfusion After Percutaneous Coronary Intervention and Risk of Subsequent Adverse Outcomes |
Niet juiste PICO: vergelijking (review) tussen transfusie en geen transfusie. |
|
Melchor, 2016 |
Geen additionele studies t.o.v. NICE-richtlijn. |
|
Rohde, 2014 Health Care–Associated Infection After Red Blood Cell Transfusion: |
Gaat over infecties bij restrictie versus liberaal, niet specifiek voor ACS.
|
|
Wang, 2017 |
Niet juiste patiëntpopulatie: coronary artery disease.
|
|
Weisz G, Almagor Y, Butnaru A, Farkash R, Gotleib S, Klutstein M, et al. The long-term impact of blood transfusion after percutaneous coronary intervention. European Heart Journal. 2015;36:131 |
Geen gerandomiseerd vergelijkend onderzoek.
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.