Antistofscreening/-identificatie bij bloedtransfusiebeleid
Uitgangsvraag
Aan welke eisen moet een antistofscreening/-identificatie voldoen?
Aanbeveling
Kwaliteitseisen antistofscreening
- De antistofscreening moet worden uitgevoerd met een techniek die wat betreft het aantonen van klinisch relevante antistoffen, tenminste even gevoelig is als de indirecte antiglobulinetest met runder(bovine)albumine (IAT-albumine).
- De volgende antigenen dienen op minimaal een van de testerytrocytensuspensies homozygoot aanwezig te zijn: C, c, D, E, e, k, Fyª, Fyb, Jkª, Jkb, M, S, s.
- Het K-antigeen moet tenminste heterozygoot aanwezig zijn.
Geldigheidsduur antistofscreening
- Tot 3 maanden na een transfusie of zwangerschap is een antistofscreening en kruisproef in de indirecte antiglobulinetest maximaal 72-uur na afname van het monster geldig.
- Indien men absoluut zeker is dat er tot drie maanden voorafgaand aan de bloedafname geen sprake is geweest van transfusie of zwangerschap dan is de antistofscreening (in principe) geldig tot de volgende bloedtransfusie of zwangerschap.
Antistof identificatie
- Om een alloantistof met zekerheid te kunnen identificeren moet het onderzoek aan de volgende eisen voldoen:
- de antistofidentificatie dient primair uitgevoerd te worden met de techniek waarin de antistoffen zijn aangetoond. Aanvullende technieken kunnen bij de identificatie behulpzaam zijn maar zijn niet noodzakelijk;
- om een antistof te kunnen identificeren dient de antistofidentificatie uitgevoerd te worden volgens de Fisher exact methode(p< 0.05) of moet het patiëntenserum/-plasma met tenminste twee antigeenpositieve testerytrocyten reageren en minimaal twee negatieve cellen die niet reageren per aangetoonde antistof;
- indien er sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen dienen de erytrocyten van de patiënt te worden gecontroleerd op het ontbreken van het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht; (Houdt hierbij rekening met een onbetrouwbare uitslag bij typering na recente transfusie(s).
- onderliggende antistoffen dienen tenminste één keer en bij voorkeur twee keer te worden uitgesloten. Het gaat hierbij om: antistoffen tegen de C-, c-, D-, E-, e-, k-, Fyª, Fyb, Jkª, Jkb, M-, S-, s-antigenen met homozygote testerytrocyten en antistoffen tegen het K-antigeen met heterozygote testerytrocyten. Wanneer een anti-RhD-antistof aanwezig is, mag de eventuele aanwezigheid van anti-C- en anti-E-antistoffen met heterozygote testerytrocyten worden uitgesloten. Bij de aanwezigheid van een anti-c mag de eventuele aanwezigheid van een anti-E met heterozygote testerytrocyten worden uitgesloten, evenzo bij de aanwezigheid van een anti-e de eventuele aanwezigheid van een anti-C-antistof.
- Bij patiënten met klinisch belangrijke autoantistoffen dient voor transfusie de aanwezigheid van onderliggende irregulaire erytrocytenantistoffen zo goed mogelijk te worden uitgesloten en dienen preventief erytrocyten gekozen te worden die compatibel zijn voor antigenen in het Rhesussysteem en K. Als dit uitsluitonderzoek niet (volledig) mogelijk is kan overwogen worden tevens preventief erytrocyten te kiezen die compatibel zijn voor Kidd, Duffy, S en s.
- De geldigheidsduur van het resultaat van het antistofidentificatieonderzoek in de eerste drie maanden na transfusie of zwangerschap is maximaal 72-uur na afname van het monster.
- De aanwezigheid van klinisch belangrijke irregulaire erytrocytenantistoffen dient goed geregistreerd te worden. De werkgroep is van mening dat dit dient te geschieden:
- in het archief van het bloedtransfusielaboratorium;
- in een rapportage van dit bloedtransfusielaboratorium aan de behandelend arts voor registratie in het medisch dossier;
- op een transfusiekaart die aan de patiënt wordt verstrekt met een voor leken begrijpelijke uitleg;
- in TRIX.
- Bij complexe antistofidentificatie, bijvoorbeeld door een combinatie van meerdere antistoffen, of antistoffen tegen hoogfrequente antigenen, acht de werkgroep het gebruik van verschillende panels testerytrocyten noodzakelijk. In dit soort situaties acht de werkgroep het wenselijk een gespecialiseerd laboratorium te consulteren.
Het gebruik van serum of plasma bij antistofscreening en kruisproeven
- De technieken Polyethyleen glycol (PEG)-antiglobulinetesten en LISS-kolom- en LISS-‘solid phase’-methoden worden door de werkgroep aanbevolen bij het aantonen van zwakke Kidd-antistoffen aangezien deze het meest gevoelig zijn voor het aantonen van zwakke Kidd-antistoffen.
- Bij antistofstofscreening en kruisproeven dient bij zout-IAT en bovine albumine-IAT alleen serum gebruikt te worden. Bij de LISS-technieken (‘kolom’- en ‘solid phase’-) en bij PEG-IAT kan serum, heparine- of EDTA-plasma gebruikt te worden.
Overwegingen
Antistofidentificatie
De antigenen van het Rhesus-, Kell- Kidd en Ss-systeem en andere antigenen die met een directe methode kunnen worden vastgesteld, zijn bij patiënten met warme autoantistoffen, indien de persoon de laatste drie maanden niet is getransfundeerd, doorgaans serologisch met monoklonale reagentia vast te stellen. Voor alle antigenen die alleen met een indirecte methode kunnen worden vastgesteld en typering van personen die de laatste drie maanden zijn getransfundeerd- bestaat de mogelijkheid op DNA-niveau te typeren (Rozman, 2000).
Bij complexe antistof identificatie, bijvoorbeeld door een combinatie van meerdere antistoffen, of antistoffen tegen hoogfrequente antigenen, is het gebruik van verschillende panels testerytrocyten noodzakelijk. In dit soort situaties is het wenselijk een gespecialiseerd laboratorium te consulteren.
Onderbouwing
Achtergrond
Voorafgaand aan elke bloedtransfusie dient het serum/plasma van de ontvanger met behulp van geselecteerde testerytrocyten te worden onderzocht op de aanwezigheid van irregulaire erytrocytenantistoffen met behulp van een panel testerytrocyten dat voldoet aan vastgestelde eisen. Voor dit antistofonderzoek zijn verschillende technieken beschikbaar, elk met een specifieke gevoeligheid voor bepaalde categorieën antistoffen.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Antistoffen kunnen zwakker reageren met testerytrocyten die een antigeen heterozygoot tot expressie brengen dan met testerytrocyten met een homozygote expressie. Om klinisch belangrijke antistoffen te kunnen detecteren moeten de testerytrocyten daarom homozygoot zijn voor de volgende antigenen: C, c, D, E, e, k, Fyª, Fyb, Jkª, Jkb , M, S, s.
Bronnen: (Man, 1990; Weisbach, 1999) |
|
Niveau 4 |
Het K-antigeen dient tenminste heterozygoot aanwezig te zijn.
Bronnen: (AABB, 2008; BCSH, 2004) |
|
Niveau 3 |
Antistofvorming vindt doorgaans binnen drie maanden na transfusie of zwangerschap plaats, maar in geval van een secundaire immunisatie, kunnen na 72-uur al antistoffen aantoonbaar zijn.
Bronnen: (Redman, 1996; Shulman, 1990; Schonewille, 2006; Schonewille, 2006) |
|
Niveau 4 |
Bij antistofonderzoek is het belangrijk dat de specificiteit van de antistof eenduidig wordt vastgesteld en dat de aanwezigheid van andere antistoffen eenduidig wordt uitgesloten.
Bronnen: (BCSH, 2004) |
|
Niveau 4 |
Bij patiënten die bekend zijn met irregulaire erytrocytenantistoffen moet men voor elke nieuwe transfusie bedacht zijn op het vóórkomen van onderliggende antistoffen en dienen deze antistoffen met testerytrocyten te worden uitgesloten, met een maximale geldigheid van 72-uur.
Bronnen: (Schonewille, 2006; BCSH, 2004; Fluit, 1990) |
|
Niveau 3 |
Bij patiënten met klinisch belangrijke autoantistoffen dient voor transfusie rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van onderliggende irregulaire erytrocyten alloantistoffen.
Bronnen: (Leger, 1999; Engelfriet, 2000; Ahrens, 2007) |
|
Niveau 3 |
Antistoffen tegen erytrocyten kunnen in de loop der tijd in concentratie afnemen en dan niet langer aantoonbaar zijn.
Bronnen: (Schonewille, 2000; Sazama, 1990) |
|
Niveau 3 |
Complementbindende alloantistoffen (met name Kidd-antistoffen) zijn klinisch zeer belangrijk omdat ze een hemolytische reactie kunnen veroorzaken.
Bronnen: (Klein, 2005; Nance, 1987) |
|
Niveau 3 |
De methode en techniek om de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen aan te tonen moet een voldoende hoge sensitiviteit hebben om Kidd-antistoffen aan te tonen.
Bronnen: (AABB, 2008; Klein, 2005; Vucelic, 2005) |
|
Niveau 3 |
‘Polyethyleen glycol (PEG)-antiglobulinetest’, ‘LISS-kolom-‘ en ‘LISS-solid phase’-methoden zijn gevoelig genoeg voor het aantonen van zwakke Kidd-antistoffen.
Bronnen: (Hazenberg, 1990 ) |
Samenvatting literatuur
Van oudsher wordt in Nederland gewerkt met de indirecte antiglobulinetest in buisjes met runder-(bovine)albumine. In de literatuur zijn de meeste technieken vergeleken met de IAT in albumine of in ‘low ionic strength solution’ (LISS en PEG (Weisbach, 1999; Man, 1990).
Antistoffen kunnen zwakker reageren met testerytrocyten die een antigeen heterozygoot tot expressie brengen dan met testerytrocyten met een homozygote expressie van het antigeen. Om klinisch belangrijke antistoffen te kunnen detecteren moeten de test-erytrocyten daarom homozygoot zijn voor de volgende klinisch relevante antigenen: C, c, D, E, e, k, Fyª, Fyb, Jkª, Jkb, M, S, s (Weisbach, 1999; Bromilow, 1993; Man, 1990).
Het K-antigeen moet tenminste heterozygoot aanwezig zijn. (AABB, 2008; BCSH, 2004). De aanwezigheid van het Cw-, Luª-, Wrª- en Kpª-antigeen op de testerytrocyten is niet verplicht.
Geldigheidsduur antistofscreening
Antistofvorming vindt doorgaans binnen drie maanden na transfusie of zwangerschap plaats. Een secundaire immunisatie kan echter al snel plaatsvinden (Shulman, 1990). Op grond van gegevens van de literatuur en rekening houdend met de toegenomen gevoeligheid van de testsystemen bestaat er algemene consensus dat de periode tussen antistofscreening en transfusie maximaal 72-uur mag zijn, omdat antistoffen dan al aantoonbaar kunnen zijn.
Heeft een patiënt in de afgelopen drie maanden geen zwangerschap of transfusie doorgemaakt, dan is de antistofscreening (in principe) geldig tot de volgende bloedtransfusie of zwangerschap, mits de anamnese absoluut betrouwbaar is. Als voor de patiënt een kruisproef wordt uitgevoerd in de IAT, worden voor de geldigheid van de kruisproef dezelfde termijnen gehanteerd (Schonewille, 2006; Schonewille, 2006; Redman, 1996; Shulman, 1990).
Antistofidentificatieonderzoek
Wanneer de antistofscreening of de kruisproef positief is bevonden, moet de oorzaak hiervan worden opgespoord. Een bloedtransfusie met een eenheid erytrocyten die positief is voor het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht, kan een (uitgestelde) hemolytische transfusiereactie geven.
Patiënten met klinisch belangrijke erytrocytenalloantistoffen dienen derhalve uitsluitend erytrocyten toegediend te krijgen die negatief zijn voor het betreffende bloedgroepantigeen, zie de module ‘Selectie erytrocytenconcentraat’. Daarom moeten, indien sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen, de antistoffen worden geïdentificeerd.
Om een alloantistof met zekerheid te kunnen identificeren moet het onderzoek aan de volgende eisen voldoen:
- De antistofidentificatie wordt primair uitgevoerd met de techniek waarmee de antistoffen zijn aangetoond. Aanvullende technieken kunnen bij de identificatie behulpzaam zijn. De antistofidentificatie moet uitgevoerd worden volgens de Fisher exact methode (p-waarde < 0.05) of voldoen aan de volgende stelregel: minimaal 2 antigeen positieve cellen die reageren en minimaal twee negatieve cellen die niet reageren per aangetoonde antistof zijn nodig voor een betrouwbare identificatie uitgaande van een panel van tenminste 8 cellen waaraan eisen zijn gesteld.
- Indien er sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen moeten bovendien de erytrocyten van de patiënt worden gecontroleerd op het ontbreken van het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht.
- Onderliggende antistoffen moeten in ieder geval één keer en bij voorkeur, twee keer worden uitgesloten met erytrocyten die negatief zijn voor het betreffende antigeen waar de antistoffen tegen gericht zijn; antistoffen tegen de C-, c-, D-, E-, e-, k-, $1, M-, S-, s-antigenen moeten met homozygote testerytrocyten worden uitgesloten en antistoffen tegen het K-antigeen mogen met heterozygote testerytrocyten worden uitgesloten. Wanneer een anti-D-antistof aanwezig is, mag de eventuele aanwezigheid van anti-C- en anti-E-antistoffen heterozygoot worden uitgesloten. Een anti-E mag ook heterozygoot worden uitgesloten bij de aanwezigheid van een anti-c en een anti-C mag heterozygoot worden uitgesloten bij de aanwezigheid van een anti-e.
Patiënten met irregulaire antistoffen hebben bewezen een goede immuunrespons te hebben: daarom moet men bij elke nieuwe transfusie bedacht zijn op de aanwezigheid van onderliggende antistoffen en dienen deze antistoffen met testerytrocyten te worden uitgesloten met een maximale geldigheid van 72-uur (Schonewille, 2006; BCSH, 2004; Fluit, 1990).
Bij patiënten met klinisch belangrijke autoantistoffen kan het identificatie onderzoek zeer gecompliceerd zijn. De kans op aanwezigheid van alloantistoffen of alloantistofvorming is bij patiënten met autoantistoffen relatief aanzienlijk (tot boven 30%) (Ahrens, 2007; Engelfriet, 2000). Daarom is het voor deze groep belangrijk dat (zo mogelijk) de aanwezigheid van alloantistoffen wordt uitgesloten (bijvoorbeeld met behulp van adsorptie technieken) (Leger, 1999; Engelfriet, 2000). Als dit onderzoek door tijdsdruk niet mogelijk is, verdient het de voorkeur de patiënt te transfunderen met donorerytrocyten die compatibel zijn voor het Rhesusfenotype, het K antigeen en de antigenen van het Kiddsysteem. Bij voorkeur is dan matchen voor Duffy en Ss antigenen ook aangewezen (dit in volgorde van belangrijkheid) zie ook overige overwegingen.
Ook bij patiënten met alloantistoffen is de kans op additionele alloantistofvorming 20 tot 25%, dus vergelijkbaar met AIHA-patiënten.
Omdat antistoffen tegen erytrocyten in de loop der tijd in concentratie kunnen afnemen en dan niet langer aantoonbaar zijn, is het van belang de gegevens betreffende klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen goed te registeren (Schonewille, 2000; Sazama, 1990). Deze registratie betreft zowel de archivering in het laboratoriumsysteem, het medisch dossier van de patiënt als een transfusiekaartje dat aan de patiënt verstrekt wordt. De mogelijkheid tot opslag van deze gegevens in een landelijke database die voor de transfusielaboratoria 24-uur per dag online is te raadplegen, is vanaf mei 2007 met de start van TRIX (Transfusie Register voor Irregulaire antistoffen en X-proef problemen) in Nederland gerealiseerd (Beunis, 2004; TRIX, 2009). Uit patiëntveiligheids- en kwaliteits-overwegingen vormt het streven naar een snelle landelijke dekking van deelnemende laboratoria aan TRIX de norm. In TRIX zijn de patiëntengegevens betreffende irregulaire alloantistoffen en allogene stamcel- en beenmergtransplantaties geregistreerd. Tevens kunnen HPA antistoffen en IgA antistoffen opgenomen worden.
Ieder deelnemend laboratorium is gerechtigd TRIX te raadplegen en patiënten in TRIX aan te melden. Laboratoria die voldoen aan de gestelde eisen zijn gerechtigd irregulaire antistofgegevens in TRIX in te voeren mits voldaan wordt aan de gestelde TRIX criteria (Beunis, 2004).
Het gebruik van serum of plasma bij antistofscreening en kruisproeven
Bij screening op de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen moeten klinisch belangrijke antistoffen (IgG-antistoffen en bij 37°C reactieve IgM-antistoffen) worden aangetoond, terwijl aspecifiek positieve reacties moeten worden vermeden. Sommige zwakke antistoffen gericht tegen bijvoorbeeld antigenen in het Kidd-systeem zijn alleen aantoonbaar omdat ze complement binden (Klein, 2005). Dit betekent dat indien minder gevoelige technieken worden gebruikt, voldoende complement (in vers serum) in het testmateriaal aanwezig moet zijn om deze antistoffen aan te kunnen tonen. Complementbindende alloantistoffen, met name Kidd, zijn klinisch zeer belangrijk omdat ze een intravasculaire hemolytische reactie kunnen veroorzaken (Nance, 1987).
Hazenberg heeft aangetoond dat de ‘polyethyleen glycol (PEG)-antiglobulinetest en kolom- en ‘solid phase’-methoden gevoelig genoeg zijn voor het aantonen van zwakke Kidd-antistoffen (Hazenberg, 1990). De bovine albumine-IAT en de zout-IAT zijn niet gevoelig genoeg om zwakke Kidd-antistoffen aan te tonen, indien geen gebruik gemaakt wordt van het vermogen van deze antistoffen complement te activeren (Klein, 2005; Vucelic, 2005; AABB, 2008). De gevoeligheid van de verschillende technieken kan als volgt beschreven worden:
Tabel 1
|
Techniek |
Gevoeligheid |
|
Zout-IAT in buisjes |
minst gevoelig |
|
Bovine albumine-IAT in buisjes |
gevoelig |
|
LISS-kolomtest |
meest gevoelig |
|
LISS-’solid phase’ |
meest gevoelig |
|
PEG-IAT in buisjes |
meest gevoelig |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.
Referenties
- Ahrens N, Pruss A, Kahne A, Kiesewetter H, Salama A. Coexistence of autoantibodies and alloantibodies to red blood cells due to blood transfusion. Transfusion 2007 May;47(5):813-6.
- Bromilow IM, Eggington JA, Owen GA, Duguid JK. Red cell antibody screening and identification: a comparison of two column technology methods. Br J Biomed Sci 1993;50:329-33.
- Engelfriet C.P. et al The detection of alloantibodies against red cells in warm type Auto immune haemolytic anaemia. Vox sanguinis 2000 78 (3) 200-207.
- Fluit CR, Kunst VA, Drenthe-Schonk AM. Incidence of red cell antibodies after multiple blood transfusions. Transfusion 1990;30:532-5.
- Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories, BCSH, Transfusion Medicine, Volume 14, Issue 1, Date: February 2004, Pages: 59-73.
- Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories, BCSH, Transfusion Medicine, Volume 14, Issue 1, Date: February 2004, Pages: 59-73.
- Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories, BCSH, Transfusion Medicine, Volume 14, Issue 1, Date: February 2004, Pages: 59-73.
- Hazenberg CAM, Mulder M, Beele JM. Erythrocyte antibody screening in solid phase: A comparion of two solid phase microplate assays with the Indirect Antiglobulin Test in Polyethylene Glycol for the detection of irregular Erytrocyte Antibody. Vox Sang 1990;59:96-100.
- Leger RM, Garratty G. Evaluation of methods for detecting alloantibodies underlying warm autoantibodies. Transfusion 1999 Jan;39(1):11-6.
- M.H. Beunis, R.J.T. Smeenk: Transfusie Register Irregulaire Antistoffen en X-proef problemen: Van RITA met CLAUS naar TRIX. Nederlands Tijdschrift voor Bloedtransfusie; dec 2004: 13-21.
- Man AJ de, Overbeeke MA. Evaluation of the polyethylene glycol antiglobulin test for detection of red blood cell antibodies. Vox Sang 1990;58:207-10.
- Man AJ de, Overbeeke MA. Evaluation of the polyethylene glycol antiglobulin test for detection of red blood cell antibodies. Vox Sang 1990;58:207-10.
- Nance SJ, Garratty G. A new Potentiator of Red Blood Cell Antigen-Antibody Reactions. Am J Clin Pathol 1987;87:633-5.
- Redman M, Regan F, Contreras-M. A prospective study of the incidence of red cell allo-immunisation following transfusion. Vox Sang 1996;71:216-20.
- Rozman P, Dovc T, Gassner C. Differentiation of autologous ABO, RHD, RHCE, KEL, JK, and FY blood group genotypes by analysis of peripheral blood samples of patients who have recently received multiple transfusions. Transfusion 2000 Aug;40(8):936-42.
- Sazama K. Reports of 355 transfusion associated deaths 1976-1985. Transfusion 1990;30:583-90.
- Schonewille e.a. “Additonal red blood cell alloantibodies after blood transfusions in a nonhematologic alloimmunized patient cohort: is it time to take precautionary measures? Transfusion 2006;46:630-635.
- Schonewille e.a. “Red blood cell alloantibodies after transfusions: factors influencing incidence and specificity, Transfusion 2006;46:250-256.
- Schonewille H, Haak HL, Zijl AM van. RBC antibody persistence. Transfusion 2000;40:1127-31.
- Schonewille H, van de Watering LM, Loomans DS, Brand A. Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity. Transfusion. 2006;46:250-6.
- Shulman IA, Nelson JM, Nakayama R. When should antibody screening tests be done for recently transfused patients. Transfusion 1990;30:39-41.
- Standards for Blood Banks and transfusion services, 26e editie, AABB.
- Standards for Blood Banks and transfusion services, 26e editie, AABB.
- TRIX procedures: www.sanquin.nl/diagnostiek/TRIX. 2009.
- Vucelic D, Savic N, Djordjevic R. Delayed hemolytic transfusion reaction due to anti-Jk(a). Acta Chir Iugosl 2005;52(3):111-5.
- Weisbach V, Ziener A, Zimmermann R, Glaser A, Zingsem J, Eckstein R. Comparison of the performance of four microtube column agglutination systems in the detection of red cell alloantibodies. Transfusion 1999;39:1045-50.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 01-08-2011
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.