Preoperatieve autologe (bloed) donatie (PAD)

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Hoe kan Preoperatieve Autologe Donatie bijdragen aan het verminderen van het aantal allogene bloedtransfusie?

Aanbeveling

  1. Toepassen van preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) als bloedbesparende techniek vereist een goede indicatiestelling om verspilling van afgenomen eenheden te voorkomen.
  2. Vanwege de complexe logistiek, de relatief hoge kosten, het ontbreken van veiligheidswinst en de verspilling van plasma beveelt de werkgroep een restrictief beleid ten aanzien van preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) als bloedbesparende techniek aan.
  3. Overige Indicaties voor preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD): situaties waarin compatibel donorbloed niet of nauwelijks voorhanden is en in geval van een erytrocytentransfusie-indicatie bij aangetoonde hemolytische transfusiereactie zonder aantoonbare oorzaak.
  4. Indien besloten wordt tot preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) wordt aanbevolen de PAD te combineren met ijzersuppletie. Deze dient tenminste een maand vóór de ingreep gestart te worden.
  5. Indien besloten wordt tot preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) verdient het ook overweging deze niet alleen met ijzersuppletie maar ook met EPO therapie te combineren om de efficiëntie nog verder te verhogen.
  6. Van elke preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD)-eenheid moet de bloedgroep/Rhesus factor bepaald worden. Controle voor transfusie is conform de regels die gelden voor een allogene bloedtransfusie.

Overwegingen

PAD is een efficiënte manier van besparen van allogene bloedtransfusies, mits bij een goede indicatiestelling. Voor het optimale effect zou een transfusietrigger vergelijkbaar met die voor allogene bloedtransfusies gehanteerd moeten worden. Vanwege een complexere logistiek van PAD en het feit dat het afgenomen plasma meestal niet gebruikt wordt, is de techniek duurder en niet veiliger (ook gedocumenteerd door TRIP: zie jaarrapporten) dan eventuele allogene bloedtransfusies en bovendien leidend tot verspilling van plasma (zie ook de website van Sanquin).

In de Nederlandse situatie zijn er weinig indicaties voor PAD, mede gezien het feit dat andere het bloedverlies verminderen en daardoor het aantal allogene bloedtransfusies besparen. Echter, soms is het enige alternatief zoals:

  • in situaties waarin compatibel donorbloed niet of nauwelijks voorhanden is;
  • in geval van een eerdere aangetoonde hemolytische transfusiereactie zonder aantoonbare oorzaak.

Inleiding

Bij preoperatieve autologe (bloed) donatie (PAD) is de patiënt zijn eigen donor en staat hij/zij een of meer eenheden bloed af. De hieruit bereide producten worden perioperatief getransfundeerd.

PAD wordt relatief weinig toegepast in Nederland. In het buitenland wordt PAD vooral toegepast voorafgaande aan electieve orthopedische, vaatchirurgische en cardio-chirurgische ingrepen.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat toepassing van preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) het aantal allogeen toegediende eenheden met 64% vermindert.

 

A2 Carless, 2004

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de effectiviteit van preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) kan toenemen bij donatie tenminste meer dan een maand voorafgaande aan de operatie zodat het aantal rode bloedcellen weer tot normaal niveau kan toenemen.

 

A2 Singbartl part I, 2007

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) gecombineerd met ijzersuppletie minstens een maand voor de ingreep gestart resulteert in het toedienen van minder allogene transfusies dan PAD zonder ijzersuppletie.

 

A2 Bovy, 2006, Singbartl part I, 2007

 

Niveau 1

Preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) leidt tot een hoger aantal toegediende bloedtransfusies (autoloog plus allogeen samen) per patiënt en daarmee tot een groter transfusierisico.

 

A1 Henry, 2008; Carless, 2004; Forgy, 1998

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het aantal infectieuze complicaties bij PAD minder is dan bij allogene transfusies.

 

C Heiss, 1997; Innherhof, 2005

 

Niveau 1

Preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) gecombineerd met EPO verhoogt het aantal eenheden dat afgenomen kan worden en verhoogt het preoperatieve uitgangs-Hb.

 

A2 Bovy, 2006; Hyllner, 2002/2005; Aksoy, 2001

 

Niveau 1

Preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) vereist een goede indicatie-stelling om verspilling van bloed te voorkomen.

 

A1 Henry, 2008; Carless, 2004

B Regis, 2008; Dietrich, 2005

C Freedman, 2008

 

Niveau 1

Een alternatief voor preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) is pre-operatieve erytrocytaferese.

 

A1 Rubens, 1998

A2 Shulman, 1998

Samenvatting literatuur

Veiligheid

In Nederland worden PAD-patiënten gescreend volgens de standaard donorcriteria, wat mogelijk verklaart waarom bijwerkingen na autologe donatie weinig worden waargenomen, dit in tegenstelling tot het buitenland (Torella, 2001; Freedman, 2008; Davies, 2006). Van elke afgenomen eenheid dient de bloedgroep en Rhesusfactor bepaald te worden om voor toediening van het autologe bloed vergeleken te worden met die van de ontvanger. Dit kan geschieden door middel van een korte kruisproef of door middel van de computermethode, zoals beschreven in hoofdstuk Laboratoriumaspecten bij bloedtransfusiebeleid.

 

Efficiëntie

Toepassing van PAD vermindert het aantal allogeen toegediende eenheden met 64% (Carless, 2004). Vergeleken met ANH is PAD even efficiënt maar duurder (Goodnough, 2000). Recent onderzoek wijst uit dat de effectiviteit van PAD kan toenemen indien de donatie plaatsvindt tenminste meer dan een maand voorafgaande aan een geplande operatie zodat het Hb weer tot normaal niveau kan toenemen (Singbartl part I, 2007). Bloedafname dient gecombineerd te worden met ijzersuppletie (Bovy, 2006; Singbartl part I, 2007). Bij voorkeur dient men de totale hoeveelheid autoloog bloed tijdens een eenmalige sessie af te nemen (Singbarlt part II, 2007). Indien PAD gecombineerd wordt met EPO-therapie, neemt het aantal eenheden dat zonder problemen kan worden afgenomen toe en is het Hb direct preoperatief hoger (zie Tabel 1 en 2) (Bovy, 2006; Hyllner, 2002; Hyllner, 2005; Aksoy, 2001; Bouchard, 2008). Van belang is een goede indicatiestelling en logistiek (Freedman, 2008; Dietrich, 2005). Vaak worden niet alle eenheden terug gegeven. Geschat wordt grofweg dat 25% van de eenheden niet worden gebruikt en dat anderzijds 25% van de patiënten alsnog een allogene bloedtransfusie nodig hebben (Henry, 2008). Recent onderzoek toonde nog meer verspilling aan bij totale knie arthroplastie: slechts 11,3% van de afgenomen eenheden werd getransfundeerd en 1,9% ontving een allogene bloedtransfusie (Regis, 2008).

Er zijn onvoldoende data bekend om conclusies te trekken over de invloed van PAD op mortaliteit, infecties, CVA, trombose of longembolieën. Een PAD donor ontvangt relatief meer bloedtransfusies (autoloog en allogeen maar merendeels autoloog) vaak door ruimere indicatiestelling, waardoor de risico’s, bijvoorbeeld het risico op verwisseling, hoger zijn (Henry, 2008; Carless, 2004).

Er zijn anderzijds aanwijzingen dat het aantal infectieuze complicaties PAD minder is dan bij allogene transfusies (Heiss, 1997; Innherhof, 2005).

 

Een alternatief voor de preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) is een preoperatieve erytrocytoferese (Rubens, 1998; Shulman, 1998) (zie ook tabel 3).

 

Tabel 1 Efficiëntie van preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) als bloedtransfusie-besparende techniek

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Forgie, 1998

Meta-analyse van 6 RT’s en 9 cohort-controlestudies

Kans op allogene bloedtransfusie sterk verminderd:

RT-arm: OR = 0,17 (is kans op een allogene BT)

Cohort-arm: OR = 0,19

A1

Carless, 2004

Meta-analyse 1966-2002

68 RCT’s en 812 observationele studies

N = 34.000

BT –effect:

PAD: 63% ¯

CS: 42% ¯

ANH: 31% ¯

A1

Henry, CD 003602

Cochrane-analyse van alle RT’s t/m january 2004

PABD reduceert de kans op transfusie allogene bloed met 64% (RR = 0,36)

Kans op krijgen van een transfusie (dus ook autoloog) is groter RR = 1,33

Hb PAD-donor 0,7 mmol/L < niet donor A1

 

Bouchard, 2008

RCT cardiochirurgie

PAD (n=25) vs contrôle (n=23)

Allen + aprotinin en cell saver

8% (n=2) AP, derhalve PAD gestopt

Allogene BT : 16 (1 x FFP, 3 x TC) vs 39,1% (6 x EC, 5 x FFP, 4 x TC, 1 x cryo)

PAD groep: 47,8% BT vs 39,1% n.s.

Fibrinogeen in PAD preop en dag 1 postop hoger

(1 gr)

A2

Dietrich, 2005

Observationeel cardiochirurgie PAD (n=84) vs controle (n=3476)

BT allogeen : 13 vs 48%

1 PAD: kans op BT 24%

2 PAD: kans op BT 14%

3 PAD: kans op BT 9%

Bij 2 eenheden kosten-baat

B

PAD vs ANH

 

 

 

Goodnough, 2000

RCT Ortho

PAD 3 E (n=25) vs ANH 3 E of Ht = 0.28 (n=23)

Ht preop 39,7 vs 41,8% n.s.

BT 0 vs 17% p = 0.30

ANH goedkoper

A2

 

Tabel 2 Combinatie preoperatieve autologe bloeddonatie (PAD) met epoëtine (EPO)

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Bovy, 2006

RCT Placebo (n=10), Epo 330 IU/kg (n=11), Epo 600 IU/kg (n=11)

+ Oraal ijzertherapie

EC collected:

4.5 vs 4.1 vs 3.5 E

Orale ijzerabsorptie gecorreleerd met erythropoiesis

A2

Hyllner, 2005

RCT radicale hysterectomie

PAD + epo (n=15) vs PAD – epo (n=15)

3 E per patient

  • Hb preop: 11.8 vs 10.6 g/dl
  • Hb dag 1 postop: 10.1 vs 9.2 g/dL
  • IL-6 en IL-8: n.s.

A2

Hyllner, 2002

RCT rad hysterectomie

PAD + epo (19) vs PAD – epo (n-18)

PAD niet gelukt gedaald van 17,8 naar 3,4%

A2

Aksoy, 2001

 

RCT Ortho

Gr 1 PABD +EPO

Gr 2 PABD+placebo

(n = 40)

Aantal allogene BT:

Gr 1: 7 EH

Gr 2: 13 EH

P niet gegeven

A2

Overig

 

 

 

Innerhof, 2005

Orthopedie, prospectief observationeel

PAD (n=85) vs leukoreductie allogeen (n=100) vs geen BT (n=101)

Infecties:

1,2 vs 12 vs 6,9%

Allogene BT voorspellend infectie:

OR 23.65

B2

 

 

Tabel 3 Erytrocytaferese als alternatief voor PAD

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Rubens, 1998

Openhart-chirurgie

Meta-analyse aferese plaatjesrijk plasma t/m aug 1997

17 artikelen:

Groep 1 aferese (n = 694)

Groep 2 controle (n = 675)

Bloedverlies:

Groep 1 102 mL < groep 1 (p < 0,0001)

Groep 0,33 E PC < groep 2 (p < 0,0001)

Effect in studies van marginale kwaliteit groter (OR = 0,33) dan in studies met optimale studieopzet (OR = 0,83) !!

A1

Shulman, 1998

Spondylodese

Groep 1 Haemaferese: plaatjesrijk plasma en erytrocyten + CS

Groep 2 CS

Transfusietrigger Ht= 24%

(n = 160)

Groep 1 0,7 allogene erytrocyten-concentraat/patiënt (p < 0,001)

0,3 E allogene FFP/patiënten (p < 0,05)

0 trombocytenconcentraat

Groep 2 3,2allogene PC/patiënt

1,6 E allogene FFP/patiënten

24 trombocytenconcentraat (totaal)

Ligduur in groep 1 23% korter dan in groep 2

(6,3 vs 8,4 dagen p < 0,04)

A2

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.

Referenties

  1. Aksoy MC, Tokgozoglu AM. Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:162-5.
  2. Bouchard D, MD;* Bertrand Marcheix, MD;* Sfoug Al-Shamary, MD;* Frédéric Vanden Eynden, MD;* Philippe Demers, MD;* Danielle. Preoperative autologous blood donation reduces the need for allogeneic blood products: a prospective randomized study. J can chir 2008:51 (6): 422-427.
  3. Bovy C, Baudoux E, Salmon JP, Beguin Y. Increased iron absorption during autologous blood donation supported by recombinant human erythropoietin therapy. Transfusion. 2006 Sep;46(9):1616-23.
  4. Carless P, Moxey A, O'Connell D, Henry D. Autologous transfusion techniques: a systematic review of their efficacy. Transfus Med. 2004 Apr;14(2):123-44.
  5. Davies L, Brown TJ, Haynes S, Payne K, Elliott RA, McCollum C. Cost-effectiveness of cell salvage and alternative methods of minimising perioperative allogeneic blood transfusion: a systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2006 Nov;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210.
  6. Dietrich W, Thuermel K, Heyde S, Busley R, Berger K. Autologous blood donation in cardiac surgery: reduction of allogeneic blood transfusion and cost-effectiveness. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Oct;19(5):589-96.
  7. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern Med. 1998 Mar 23;158(6):610-6.
  8. Freedman J, Luke K, Escobar M, Vernich L, Chiavetta JA. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators [ONTraC]). Transfusion. 2008 Feb;48(2):237-50.
  9. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty.Transfusion. 2000 Sep;40(9):1054-7.
  10. Heiss MM, Fasol-Merten K, Allgayer H, Ströhlein MA, Tarabichi A, Wallner S, Eissner HI, Jauch KW, Schildberg FW. Influence of autologous blood transfusion on natural killer and lymphokine-activated killer cell activities in cancer surgery. Vox Sang. 1997;73(4):237-45.
  11. Henry DA, Carless PA, Moxey AE, O’Çonnell D, Forgey MA, Wells PS, Fergusson DA. Pre-operative autologous donation for minimising perioperative allogenic bloodtransfusions (Review) The Cochrane Library CD003602.:1-30, laatste update 2004.
  12. Hyllner M, Avall A, Bengtson JP, Bengtsson A. IL-6 and IL-8 response to erythropoietin therapy in radical hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jan;49(1):47-51.
  13. Hyllner M, Avall A, Swolin B, Bengtson JP, Bengtsson A. Autologous blood transfusion in radical hysterectomy with and without erythropoietin therapy. Obstet Gynecol. 2002 May;99(5 Pt 1):757-62.
  14. Innerhofer P, Klingler A, Klimmer C, Fries D, Nussbaumer W. Risk for postoperative infection after transfusion of white blood cell-filtered allogeneic or autologous blood components in orthopedic patients undergoing primary arthroplasty. Transfusion. 2005 Jan;45(1):103-10.
  15. Regis D, Corallo F, Franchini M, Rosa R, Ricci M, Bartolozzi P. Preoperative autologous blood donation in primary total knee arthroplasty: critical review of current indications. Chir Organi Mov. 2008 Jan;91(1):41-4.
  16. Rubens FD, Fergusson D, Wells PS, Huang M, McGowan JL, Laupacis A. Platelet-rich plasmapheresis in cardiac surgery: a meta-analysis of the effect on transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:641-7.
  17. Shulman G, Solanski DR, Hadjipavlou A. Augmented autologous transfusion in major reconstructive spine surgery. J Clin Apheresis 1998;13:62-8.
  18. Singbartl G, Malgorzata S, Quoss A. Preoperative autologous blood donation - part II. Adapting the predeposit concept to the physiological basics of erythropoiesis improves its efficacy. Minerva Anestesiol. 2007 Mar;73(3):153-60.
  19. Singbartl G. Preoperative autologous blood donation - part I. Only two clinical parameters determine efficacy of the autologous predeposit. Minerva Anestesiol. 2007 Mar;73(3):143-51
  20. Torella F, Haynes SL, Lardi A, O'Dwyer ST, McCollum CN. Unchanging attitudes to autologous transfusion in the UK. Transfus Med. 2001 Feb;11(1):15-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

De NVKC heeft de richtlijnmodule voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
  • Stichting zeldzame bloedziekten
  • Oscar Nederland
  • Hemovigilantie Platform Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:

  • Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
  • Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
  • Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
  • Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
  • Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
  • Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
  • Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
  • Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG

 

Meelezer:

  • Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
  • Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG

 

Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:

  • Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
  • Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
  • Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
  • Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.