Bloedtransfusiebeleid

Volgen

Initiatief: NIV / NVA / NVKC Aantal modules: 91

Bijlagen

Download richtlijn

Perioperatieve autotransfusie

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van perioperatieve autotransfusie tijdens operaties?

De module bevat de volgende deelvragen:

Welke indicaties en contra-indicaties zijn er voor perioperatieve autotransfusie?
Wanneer dient een bewerkte autotransfusie plaats te vinden en op welke wijze?

Aanbeveling

Overweeg het toepassen van perioperatieve autotransfusietechnieken bij verwacht groot bloedverlies.
Bacteriële contaminatie vormt een contra-indicatie voor gebruik van perioperatieve autotransfusie. In noodgevallen is dit relatief, toediening van antibioticaprofylaxe is dan geïndiceerd.
Oncologische chirurgie is een relatieve contra-indicatie voor het toepassen van peri-operatieve autotransfusie. De techniek kan eventueel worden ingezet mits het bloed vóór reïnfusie wordt bestraald met 50 Gy, al dan niet in combinatie met een leukocytenfilter.
Bij Jehovah’s Getuigen kan perioperatieve autotransfusie ook tijdens oncologische chirurgie levensreddend zijn. Er moet dan van tevoren overleg met de patiënt plaatsvinden om de risico’s af te wegen. Zie ook aanbeveling 3.
Vooralsnog wordt aanbevolen om peroperatief opgevangen bloed altijd te wassen en de zuig-kracht indien mogelijk te beperken tot maximaal 150 mmHg.
Postoperatieve reïnfusie van ongewassen drainbloed in de cardiochirurgie en orthopedie dient bij volwassenen te worden beperkt tot 15% van het circulerend bloedvolume met een maximum van 750 – maximaal 1000 mL. Dit kan gebruikt worden tot 6 uur na aansluiten van de drain Bij reïnfusie wordt een filter van 40 µ aanbevolen. Er wordt een low-vacuumsysteem gebruikt.
Toepassen van de ongewassen perioperatieve autotransfusietechniek bij kinderen wordt niet aanbevolen.

Overwegingen

Autotransfusie van perioperatief verloren bloed is de meest gebruikte bloedtransfusie besparende techniek in Nederland. Voordeel van deze techniek is dat men eerst het bloed kan opvangen en later kan besluiten of men het gaat bewerken danwel teruggeven aan de patiënt. Dit vermindert de kosten aanzienlijk.

De bediening van de apparatuur is in Nederland meestal in handen van anesthesiemedewerkers of, in geval van postoperatief gebruik, verkoeverkamerverpleegkundigen/ afdelingsverpleegkundigen en vereist dan geen extra inzet van personeel.

De veiligheid van reïnfusie van peroperatieve opgevangen ongewassen bloed is niet in grote series aangetoond en gepubliceerd. Op dit moment kan dit dan ook niet als standaard techniek worden aanbevolen.

Onderbouwing

Achtergrond

Perioperatieve autotransfusie is een vorm van autologe bloedtransfusie waarbij het perioperatief verloren bloed gedurende of direct na de operatie aan de patiënt wordt teruggegeven. Perioperatieve autotransfusie is een veilige en effectieve manier om donorbloed te besparen waarbij de besparing varieert tussen de 33-58%, afhankelijk van het type operatie (Carless, 2006).

Er zijn twee methoden van perioperatieve autotransfusie:

1. Onbewerkte autotransfusie

Het bloed wordt meestal wel gefiltreerd, maar ongewassen gereïnfundeerd. Op dit moment wordt autotransfusie van ongewassen bloed bijna alleen postoperatief gebruikt. Het betreft dan reïnfusie van drainbloed. Dit kan gedaan worden tot 6 uur postoperatief (na aansluiten van de drain en exclusief één uur de tijd nodig voor het retransfunderen (Faught, 1998; Huët, 1999). Hoewel er geen studies naar zijn verricht, wordt voor postoperatieve onbewerkte autotransfusie voor volwassenen een grens van maximaal 15% van het circulerend bloedvolume aangehouden, met een maximum van 1500 ml.

Reïnfusie van ongewassen peroperatief opgevangen bloed heeft in het verleden geleid tot ernstige complicaties (zie paragraaf Kwaliteit en veiligheid hieronder). Momenteel is er weer een product op de markt dat ongewassen peroperatief opgevangen bloed gebruikt. De veiligheid en de daarmee samenhangende maximale dosis hiervan is nog niet voldoende onderzocht en er is reeds een ernstige complicatie mee beschreven (TRIP-rapport 2009: www.tripnet.nl; Stachura, 2010).

2. Bewerkte autotransfusie

Bewerkte autotransfusie is een methode waarbij het perioperatief verzamelde bloed machinaal wordt gewassen en gescheiden. Het eindproduct bestaat uit geconcentreerde erytrocyten in NaCl 0,9%. De methode kan postoperatief worden voortgezet tot 6 uur na het aansluiten van de wonddrain. Onder bepaalde omstandigheden is verlenging van de termijn tot 18 uur postoperatief mogelijk. De temperatuur waarbij het bloed bewaard wordt is hierbij van belang (Guidelines AABB 1997; British committee for standards in haematology, 1998; Ferrari, 2007).

Conclusies

Niveau 1

Perioperatieve autotransfusie is een veilige en effectieve techniek om transfusie van allogeen bloed te verminderen waarbij de besparing varieert tussen 33 en 58%, afhankelijk van het type operatie.

A1 Carless, 2006

Niveau 1

Peroperatief kan een techniek waarbij bloed machinaal wordt gewassen veilig en onbeperkt gebruikt worden. De zuigkracht wordt beperkt tot maximaal 150 mm Hg.

A2 Carrier, 2006; Westerberg, 2005; Djaiani, 2007; Svenmarker, 2004

Niveau 1

Postoperatief kan zowel een techniek, waarbij het bloed vóór teruggave wordt gewassen, als een techniek waarbij dit niet gebeurt, veilig gebruikt worden tot 6 uur na aansluiten van de drain (exclusief 1uur de tijd nodig voor infusie). Er wordt een low-vacuumsysteem gebruikt.

A1 Moonen, 2008

Niveau 1

Peroperatief opgezogen bloed bij cardiochirurgie dient gewassen te worden voor reïnfusie om complicaties te voorkomen.

A2 Djaiani, 2007; Westerberg, 2005

A2 Carrier, 2006

Niveau 3

Autotransfusie van gewassen bloed kan bij obstetrische bloedingen veilig worden toegepast. Bij het wassen worden de schadelijke stoffen die DIS of vruchtwaterembolie kunnen veroorzaken namelijk verwijderd.

C Thomas, 2005

Niveau 3

Autotransfusie van gewassen bloed tijdens tumorchirurgie kan veilig worden toegepast mits het bloed voor reïnfusie wordt bestraald met 50 gy, al dan niet in combinatie met een leukocytenfilter.

C Hansen, 2004; Poli, 2008

Samenvatting literatuur

Kwaliteit en veiligheid

Wanneer bloed de bloedbaan verlaat en in contact komt met andere weefsels worden de bloedstolling en het complementsysteem geactiveerd. Dit is ook het geval bij reïnfusie van ongewassen peroperatief opgevangen bloed (Stachura, 2010). Leukocyten en erytrocyten gaan daarbij kapot. Het opzuigen van bloed vergroot celbeschadigingen door contact met lucht (schuimen) en door turbulentie. De zuigkracht wordt, indien mogelijk (bijvoorbeeld lastig bij massaal bloedverlies) beperkt tot maximaal 150 mmHg. Reïnfusie van onbewerkt bloed kan ernstige orgaanbeschadiging tot gevolg hebben (Faught, 1998). Complicaties na reïnfusie zijn: ARDS, DIS, nierfunctiestoornissen, multi-orgaanfalen (‘blood salvage’-syndroom), luchtembolieën en stollingsstoornissen. In het verleden heeft dit geleid tot technieken waarbij gewassen erytrocytenconcentraten worden geproduceerd. Deze complicaties treden niet op als het bloed machinaal gereinigd wordt (bewerkte autotransfusie). De kwaliteit en de overleving van erytrocyten na bewerking is normaal (Thorley, 1990; Kent, 1991; Wixson, 1994).

Tijdens het wassen wordt vrij Hb en de toegevoegd heparine voor meer dan 95 respectievelijk 98% verwijderd (Koopman-van Gemert, 1993). De efficiëntie van de wasprocedure blijft stabiel, ook bij meerdere procedures met dezelfde set (Vermeijden, 2008).

Patiënten met een disfunctionerende metalen heupprothese hebben een hogere plasmaspiegel van kobalt en chroom, hetgeen bij het wassen voor ongeveer 80% verwijderd wordt (Reijngoud, 2008). Bij orthopedische operaties wordt ook vet opgezogen. Vast vet wordt uitgefiltreerd of blijft vastzitten aan de slangen. Vloeibaar vet wordt bij het wassen niet volledig verwijderd. Filtratie van het gewassen bloed door een 40 m microfilter verwijdert het vet. Filtratie door een surfacefilter (leukocytenfilter) of vetfilter is effectiever dan door een screenfilter (Ramirez, 2002). Een leukocytenfilter is daarbij effectiever dan een vetfilter (De Vries, 2003; De Vries, 2006).

Drainbloed

Drainbloed bevat vrij Hb, geactiveerde stollingsfactoren, geactiveerde leukocyten, vet en diverse mediatoren zoals interleukinen. Er is bijna geen fibrinogeen aanwezig. Bij het opvangen van dergelijk bloed is derhalve geen anticoagulans nodig. Het is aangetoond dat na lang contact van erytrocyten met leukocyten in het drainbloed, de erytrocyten beschadigd worden. Verwijderen van leukocyten door filtratie aan het begin van de collectie van drainbloed kan dit voorkomen (Dalen, 1999).

Er is veel onderzoek verricht naar de gevolgen van reïnfusie van het opgevangen drainbloed (zie tabel 2). Over de veiligheid van drainbloed is veel discussie geweest. Momenteel is bewerkte autotransfusie in de cardiochirurgie en orthopedie een veel toegepaste techniek. Voor meer details zie bij de specifieke indicatiegebieden. Bij normaal gebruik hoeft men niet bang te zijn voor bacteriële contaminatie van de gebruikte apparatuur (Wollinsky, 2007, Bowley, 2006).

In een Nederlandse studie van 1819 patiënten die een heup- of knievervangende operatie ondergingen, werd gemiddeld 460 ml autoloog gefilterd drainbloed getransfundeerd. Bij 9 patiënten (0,5%) was het volume > 1500 ml (1550-1900). Bijwerkingen ontstond bij 65 patiënten (3,6%, waarvan 17 heup- en 48 knieoperaties). In de meeste gevallen betrof het minder ernstige reacties zoals koorts (> 38,5 ^oC) of koude rillingen. Bij 2 patiënten ontstond een ernstige bijwerking (0,1%), eenmaal een kortdurende asystolie en eenmaal een atriumfibrilleren met respiratoire insufficiëntie (longembolie; voorgeschiedenis van o.a. diep veneuze trombose) tijdens het inlopen van 30 respectievelijk 50 ml autoloog bloed. In 0,3% ontstonden er stolsels in het verzamelde bloed en bij 1% kon de reïnfusie niet plaatsvinden vanwege een technisch probleem. Allogene bloedtransfusie vond plaats bij 18% van de patiënten bij heupoperaties en 9% bij knieoperaties (Horstmann, 2009).

Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de maximale hoeveelheid drainbloed die veilig gereïnfundeerd kan worden. In de meeste klinische studies wordt niet meer dan 750 – maximaal 1000 ml onbewerkt bloed gereïnfundeerd opgevangen tot uiterlijk 6 uur postoperatief. Dit kan gebruikt worden tot 6 uur na aansluiten van de drain. Anderen adviseren maximaal 15% van het circulerend bloedvolume (Krohn, 2001; Sinardi, 2005). Er wordt gebruik van een low-vacuumsysteem geadviseerd.

Voor kinderen zijn er geen gegevens beschikbaar en wordt deze methode niet geadviseerd.

Indicaties

In principe vormen alle operaties die gepaard gaan met groot bloedverlies een indicatie voor perioperatieve autotransfusie. Het rendement van de verschillende vormen van auto-transfusie met betrekking tot het verminderen van allogene transfusie hangt af van het type chirurgie. Bekende indicatiegebieden zijn cardiochirurgische ingrepen, vaatchirurgie, orthopedie, leverchirurgie, traumachirurgie en chirurgische ingrepen bij Jehovah’s Getuigen.

Toepassingen

Cardiochirurgie

Reïnfusie van het peroperatief opgezogen bloed en het postoperatief verloren drainbloed is een efficiënte manier om donorbloed te besparen (Ferrari, 2007; Klein, 2008). Het toepassen van een techniek waarbij gewassen wordt, lijkt efficiënter te zijn dan een ongewassen techniek (RR gewassen units getransfundeerd 0,61 versus ongewassen 0,87) (Huët, 1999; Carless, 2006). Drainbloed reïnfusie wordt veel gebruikt in de cardiochirurgie.

Gebleken is dat ongewassen drainbloed:

meer cognitieve dysfunctie geeft (15% versus 6%) (Djaiani, 2007);
hemodynamische instabiliteit veroorzaakt, waarschijnlijk door infusie van cytokines (Marcheix, 2008; Boodwhani, 2008);
complementactivatie veroorzaakt (Marcheix, 2008; Boodwhani, 2008);
functietesten, bijvoorbeeld voor het aantonen van een myocardinfarct, kan verstoren (Pleym, 2005);
laboratoriumafwijkingen passend bij versterkte fibrinolyse of DIS geeft (Krohn, 2001; Sinardi, 2005). Deze zijn meestal zonder klinische relevantie (Krohn, 2001; Sinardi, 2005), maar sommige auteurs toonden een toename van het postoperatieve bloedverlies aan (Schönbergen, 1992; Wiefferink, 2007). Andere auteurs kunnen dit niet bevestigen (Schroeder, 2007; Sirvinskas, 2007).

Wassen van het verzamelde bloed, dat deze complicaties significant vermindert, moet zeker worden gedaan indien het bloed peroperatief is opgezogen (Carrier, 2006; Westerberg, 2005; Djaiani, 2007; Svenmarker, 2004).

Orthopedie

Reïnfusie van perioperatief opgezogen gewassen bloed en (on)gewassen postoperatief verloren bloed is in de meeste studies een efficiënte manier om donorbloed te besparen (Huët, 1999; Tylman, 2001; Jones, 2004; Carless, 2006; Tsumara, 2006; Smith, 2007; Zacharopoulos, 2007; Amin, 2008; Tripkovic 2008; Muňoz, 2010) (zie tabel 2).

Ongeveer 75% van postoperatief bloedverlies vindt plaats in de eerste 6 uur postoperatief (Wood, 2008). Dit komt overeen met de tijd die normaliter gehanteerd wordt voor het interval waarbinnen het drainbloed kan worden gereïnfundeerd. Er zijn aanwijzingen dat een 6-uurstermijn een betere wondgenezing geeft dan een langer termijn (Wood, 2008). Het Hb van het opgevangen bloed ligt rond de 5 mmol/L.

Reïnfusie van het ongewassen bloed veroorzaakt volgens sommigen een lichte koortsreactie (So-Osman, 2006; Kirkos, 2006; Hendrych, 2006), hoewel andere auteurs dat niet vinden (Moonen, 2008). Mogelijk hangt deze koortsreactie samen met een stijging van de IL-6 spiegel. In de eerste 6 uur is de spiegel in het opgevangen bloed verhoogd, en in de periode van de volgende 6 uur stijgt de spiegel zelfs 7-voudig (Handel, 2006). Filtratie van het ongewassen bloed met een leukocytenfilter vermindert de hoeveelheid interleukines (IL-8 en TNF-a), maar veroorzaakt complementactivatie (Dalen, 1998).

Reïnfusie van ongewassen bloed geeft geen wijziging in de longperfusie (Altinel ,2007). Er treedt een lichte daling van het aantal trombocyten op (de Jong, 2007). In een studie van 120 patiënten die orthopedische implantatiechirurgie ondergingen, is gekeken naar de immunologische respons op: geen bloedtransfusie (BT), BT (niet leukocytengereduceerd), BT (leukocytengereduceerd), PAD bloed en van ongewassen autotransfusiebloed. Door een operatie en door bloedverlies daalden het aantal Natural Killer (NK) cellen en de interferon gammaspiegel, behalve in de autotransfusie groep, waar de concentraties juist hoger waren. De IL-10 spiegel bleef gelijk. De hogere concentratie interferon gamma zou mogelijk wijzen op een betere afweer na reïnfusie van ongewassen drainbloed (Gharehbaghian, 2004).

Vaatchirurgie

Autotransfusie van gewassen bloed wordt frequent toegepast tijdens grote vaatoperaties. Het is een efficiënte methode om donorbloed transfusies te verminderen (RR 0,55) (Hüet, 1999; Carless, 2006). Desondanks zijn er maar weinig gerandomiseerde studies gepubliceerd, onder andere Wong (2002) en Takagi (2007) (zie tabel 2).

Obstetrie

Autotransfusie van gewassen bloed wordt toegepast bij buitenbaarmoederlijke zwangerschappen en bij sectio’s (Thomas, 2005; Selo-Ojeme, 2007) (zie ook tabel 2).

Het opgezogen vruchtwater bevat stoffen die DIS of vruchtwaterembolie kunnen veroorzaken. Gebleken is dat tijdens het wassen deze schadelijke stoffen verwijderd worden (Thomas, 2005). Wel moet men zich realiseren dat ook erytrocyten van het kind worden teruggewonnen. Infusie van kinderlijke erytrocyten kan antistofvorming bij de moeder bevorderen. Bij de meeste sectio’s wordt zo weinig bloed verloren dat routine inzet niet geïndiceerd is. Bij grote bloedingen kan een cell saver echter levensreddend zijn.

Urologie

Autotransfusie van gewassen bloed wordt vaak gebruikt tijdens radicale cystectomieën en prostatectomieën, zonder dat het bloed bestraald wordt. In diverse studies is aangetoond dat de overleving gelijk is aan operatiepatiënten waarbij geen autotransfusie werd toegepast (Nieder, 2004; Nieder, 2007; Davis, 2003; Ford, 2007; Gallina, 2007; Stoffel, 2005; Waters, 2004). In het opgezogen bloed werden PSA-expressing cellen aangetoond (Stoffel, 2005). Geen enkele studie was gerandomiseerd.

Traumatologie

Autotransfusie van gewassen bloed wordt vaak toegepast in de traumatologie. Zeker in geval van lever- of miltrupturen. Er zijn hierover geen gerandomiseerde studies verschenen.

Een darmperforatie is hierbij over het algemeen een relatieve contra-indicatie. In een recente gerandomiseerde studie van patiënten met een abdominaal trauma met perforatie van de darm werd gevonden dat bij toepassing van autotransfusie er significant minder bloedtransfusies (6,47 E versus 11,17 E) nodig waren in de autotransfusiegroep terwijl er geen verschil was in morbiditeit en mortaliteit (Bowley, 2006). Alle operaties werden onder antibioticaprofylaxe verricht. Zichtbaar fecaal verontreinigd bloed werd in een andere opzuigpot opgevangen. Dit betekent dat in noodgevallen autotransfusie onder deze condities kan worden toegepast (Bowley, 2006).

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor perioperatieve autotransfusie zijn: spoelingen met toxische stoffen, lokaal toegepaste hemostatica, bacteriële contaminatie (kan relatief zijn), tumorchirurgie (kan relatief zijn) en sikkelcelanemie. Bacteriën worden onvolledig weggewassen (Thomas, 1999). In noodsituaties kunnen bij bacteriële contaminatie antibiotica gegeven worden.

Tumorchirurgie vormt in principe een contra-indicatie voor autotransfusie vanwege het risico op hematogene uitzaaiing van tumorcellen. Centrifugeren en wassen leidt niet tot verwijdering van alle tumorcellen en geeft minder dan 1 log reductie van het aantal cellen (Hanssen, 2002; Hanssen, 2004; Hanssen, 2004; Hanssen, 2006; Thomas, 1999; Stoffel, 2005) (zie ook tabel 4). De tumorload in perioperatief opgezogen bloed kan tot 10⁷ cellen per liter (Hanssen, 2002; Hanssen, 2006) bedragen. Leukocytenfiltratie geeft 1 log reductie (Thomas, 1999; Hanssen, 2004; Hanssen, 2006), maar bestraling van gewassen bloed met 50 Gy leidt tot tenminste een 10 log reductie van het aantal tumorcellen (Thomas, 1999; Hansen, 2002). Een combinatie van leukocytenfiltratie en daarna bestraling schakelt effectief actieve tumorcellen uit (Poli, 2008).

Inmiddels zijn ervaringen van perioperatieve autotransfusie (inclusief de veiligheid) bij ruim 700 tumorchirurgische ingrepen beschreven (Hanssen, 2004; Valbonesi; 1999).

Bij Jehovah’s Getuige kan autotransfusie tijdens oncologische chirurgie levensreddend zijn (Nieder, 2004). Er moet tevoren overleg met de patiënt plaatsvinden om de risico’s af te wegen. Indien geen bestralingsunit aanwezig is, dient een leukocytenfilter te worden gebruikt.

Tabel 1 Meta-analyse autotransfusie

Auteur

Studieopzet

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs

klasse

Carless, Cochrane CD 001888

Meta-analyse

1966 – 2009

75 RCT, n=3857

Ortho: n = 36

Cardio: n= 33

Vasc: n = 6

Gewassen: n = 27

Ongewassen:n= 40

Overig: n = 8

60 met BT protocol (wv 59 trigger):

- 55 postoperatief,

-21ook intraoperatief

15 zonder BT protocol

Overall: RR = 0. 62

Ortho: RR = 0.46

Cardio: RR = 0.77

Vasc: RR = 0.63 n.s.

0.68 eenheid EC minder

Ortho gewassen RR 0,48 vs ongewassen RR = 0.47

icm andere technieken RR = 0.63

Cardio gewassen RR 0.66 vs ongewassen 0.85

Combinatie (6) in + postop: RR 0.n.s.

Met BT-protocol: RR = 0.61

Zonder BT protocol: RR = 0.56;

Mortaliteit,

re-operatie, wondinfectie, trombose, stroke, infarct, ligduur n.s.

Infectie : trend lager in autotranf. groep RR 0.68, n.s.

(wondinfectie gelijk)

Any Infectie, non-fatal myocard infarct in controle groep trend lager in autotransf. groep (5,1 en 4,8%)

_{RR = Relative Risk voor allogene bloed transfusie}

Tabel 2 Efficiëntie autotransfusie bij de diverse indicatiegebieden

Auteur	Studieopzet	Resultaten	Opmerkingen	Bewijs klasse
Cardio
Huët, 1999	Meta-analyse Ongewassen ; 12 RCT. totaal 984 patiënten;	RR = 0,85	In 11 studies vermeld In 1 studie mediaan van 750 mL, overige studie gemiddelde < 400 mL	A1
Svenmarker, 2004	RCT peroperatief cardio CS (n=30) vs ongewassen (n=30) proteine S100B als marker van hersen-beschadiging en 3 geheugentesten	Ongewassen sign stijging S100B (1.42 vs 0.25)	Klinische geen verschil in geheugentesten aangetoond	A2
Pleym, 2005	RCT cardio 2005 postoperatief. Onge-wassen (n=23) vs geen (n=24). 8 uur Invloed op bioche-mische parameters myocardschade	CK-MB significant hoger direct postop. Rest trend.		A2
Westerberg, 2005	RCT peroperatief gewassen (n=15) vs ongewassen (n=15) Immunologische gevolgen	SVR 12 vs 28% daling TBF-a.C3a na wassen significant gedaald IL-6 tendens lager in gewassen bloed	Wassen reduceert de schadelijke vaso-actieve stoffen. Dit uit zich in een stabielere haemodynamiek	A2
Carrier, 2006	RCT cardio CS (n=20) vs ongewassen (n-20)	S100B 0.51 vs 1.48 Geen verschil in CVA		A2
Allen, 2007	RCT peroperatief Gewassen (n=18) vs ongewassen (n=19) en immunologische respons	Cytokines, TNF significant lager in gewassen groep		A2
Djaiani, 2007	RCT cardio peroperatief CS (n=112) vs ongewassen (n=114) 12 uur Onderzoek naar cog dysfuntie en embolieën	BT EC en TC n.s. FFP: 25 vs 12% Cognitieve dysfunctie 6 wkn p.o.6 vs 15% Emboli count:90 vs 133 n.s. INR 1.59 vs 1.47 Tromob’s 120 vs 130		A2
Sirvinskas, 2007	RCT cadio ongewassen (n=41) vs controle (n=49)	Procalc. 33,3 vs 58,3% CRP 71,74 vs 93,5. BT 14, 6 vs 38,8% Infecties 2,4 vs 16,3% opname 9,3 vs 16,45 dgn	Geen aanwijzingen voor toename complciaties, juist tegendeel	A2
Wiefferink, 2007	RCT per- en postoperatief Gewassen (n=15) vs ongewassen (n=15)	FDP hoger in ongewassen groep: 279 vs 4131 ng/mL Postop bloedverlies significant hoger in de ongewassen groep ≥ 2 PC 13 vs 47%		A2
Marcheix, 2008	RCT controle (n=25) vs VACPB (n=25) vs CS (n=25) vs CS + VACPB (n=25) Effecten op immuno-logie Allen aprotinine	Wassen van het bloed vermindert inflammatoire respons en complementactivatie		A2
Klein 2008	RCT Gewassen (n=102) vs controle (n=111)	BT 32% in beide groepen reoperaties ivm nabloeding niet meegerekend: kans BT RR 0.71		A2
Boodhwani, 2008	RCT peroperatief gewassen (n=132) vs ongewassen (n=134) + hemodynamiek	In gewassen groep: betere hemodynamiek; CI 2.6 vs 2.3 p = 0.004. Verslechtering correlatie met hoeveelheid ongewassen bloed Trend tot kortere ventilatie in gewassen groep 11 vs 13.9 p=0.12		A2
Orthopedie
Huët1999	Meta-analyse Orthopedie 16 RT’s: n= 478. 7 gewassen techniek, 9 ongewassen techniek	RR = 0,35 voor de ongewassen techniek en RR = 0,39 voor de gewassen techniek	In 10 studies protocol Maximale gemiddelde hoeveelheid ongewassen bloed 946 mL; alle overige < gemiddeld 700 mL	A1
Handel 2001	Prospectief n=81 TKP IL-6 metingen Ongewassen, 6 + 6 uur (2 keer reinfusie met dezelfde set)	IL-6: spiegel stijgt tot gemiddeld 6.5 ng/mL eerste 6 uur Daarna tot 47 ng/mL	3 koortsreactie: IL-6 11 ng/mL	B
Tylman, 2001	RCT ongewassen (n=7) vs gewassen (n=7) vs geen BT (BV < 400 ml) interleukines	Gewassen bloed leidt tot lagere spiegels bij patient		A2
Dalén, 1999	RCT ongewassen met leukocytenfilter (n=11) vs ongewassen zonder (n=12) immunologie	IL-8, TNF-a, leukocytenaantal lager in leukocytenfiltergroep. Leukocytenfilter triggert complementactivatie		A2
Jones, 2004	Prospective CT ongewassen (n=94) vs controle (n=92)	BT 21 vs 45,7% Ligduur: 11 vs 12,6 dagen (p=0.0248)	Transfusie kosten vergelijkbaar 182,70 vs 196,75 pond	B
De Jong, 2006	Ongewassen (n=12) vs no (n=12). Immunologische gevolgen	Plaatjesactivatie in drainbloed. Na reïnfusie geen meetbaar effect. Wel daling trombocytengetal: 14,2 vs 2,5% En stijging prothrombinefragmenten F1 + 2: 24,3 vs 3,7 nmol/L		A2
Hendrych, 2006	Ongewassen (n=88) vs controle (n=44) Trigger: reinfusie maximaal 800 ml	BT 31 vs 100% 2% temp > 38,5 ^oC in ongewassen groep		A2 of B (niet na te gaan ivm taal )
Kirkos, 2006	RCT ongewassen (n=78) (subgroep + corticosteroiden 53 vs niet 25) vs controle (n=77).	BT EC: Perop: 0 vs 0.57 Postop: 0.54 vs 1.06 E Koorts: 50 vs 61% In groep ongewassen + cort. vs niet: 47 vs 56%	Complicaties: Allogene BT: 4 x (1 x seurmreactie, 2 x allergische reactie, 1 x embolie) Autotransfusie: 4 x (3 x stolsel, dus geen reinfusie mogelijk; 1 x hemolyse door te kleine drain)	A2
So, 2006	RCT ortho ongewassen (n= 23 systeem A en 24 system B) vs geen (n=22)	Geen verschil in BT	30% autotransfusiegroep lichte koortsreactie na reinfusie	A2
Tsumara, 2006	RCT ortho ongewassen (n=106) vs NaCl met adrenaline via drain en 1 uur afklemmen zonder reinfusie	BV postop 352 vs 662 ml BT 1 vs 3 patienten n.s.	geen	A2
Abuzakuk, 2007	RCT ongewassen (n=52) vs controle (n=52)	Geen reductie BT		A2
Altinel, 2007	RCT ongewassen (n=16) vs controle (n=16) + onderzoek longschade	BT 300 vs 685 mL Geen verschil in longperfusie		A2
Tripcovic, 2008	RCT ortho ongewassen (n=30) vs controle (n=30) BT trigger Hb < 100 g/L	BT 12 vs 80%	geen	A2
Moonen, 2007	Ongewassen (n= 80) vs niet (n=80) BT trigger 8,1-8,9, 9,7gr/dL regel	BT 6 vs 19% TKP 2 vs 16% p = 0.04 THP 11 vs 21% n.s. Koortsreactie 18 vs 20% n.s.		A2
Smith, 2007	RCT ongewassen (n=76) vs controle (n=82)	14 vs 44 E BT Patienten: 8 vs 21% Postop Hb< 9 gr/dL: 8 vs 20%		A2
Zacharopoulos, 2007	RCT ongewassen (n=30) vs controle (n=30) BT trigger < 9 gr/dl of symptomen	Allogene BT 80% ¯	Kosten 36% ¯	A2
Amin, 2008	RCT ongewassen (n=92) vs controle (n=86)	Geen verschil in BT		A2
Wood, 2008	RCT ongewassen drain verwijderd 6 uur postop (n=40) vs 24 uur (n=40) BT trigger < 8 gr/dl of symptomen	BV geen verschil 75% van ht BV vindt plaats in eerste 6 uur Allogene BT 17,5 vs 5% . Volume autotransfusie THP 250 ml, TKP 500 ml. THP (15%) meer BT dan TKP (7,5%) ondanks autotransfusie. Hb gelijk in beide groepen. 6 uursgroep neigt tot betere wondgenezing		A2
Vaatchirurgie
Wong, 2002	RCT AAA: ANH + gewassen (n = 74) vs controlegroep: (n = 71) BT trigger < 8 g/dL of ischemie op ECG	BT 43 vs 56%	Geen	A2
Takagi, 2007	Meta-analyse AAA 1966 – 2005 4 RCT’s; n=292	RR 0.63		A1
Obstetrie
Thomas, 2005	Report debates about controversie	markers van amnoin fluid, zoals tissue factor, compleet verwijderd gedurende wassen. Lammellar bodies verwijderd door leukocytenfilter	Bij routine sectio Cell Saver niet nodig	C
Selo, 2007	EUG RCT cs (n=56) vs geen (n=56)	Ht 0.29 vs 0.26 L/L Met CS 3x hogere kans op ontslag Ht ≥ 027 L/L		A2

Tabel 3 Kwaliteit autotransfusie bloed

Eerste auteur	Studieopzet	Resultaten	Opmerkingen	Bewijs klasse
Thorley, 1990 Kent, 1991	RCT AAA: gewassen (n = 6) vs ongewassen (n = 6) vs controlegroep: (n = 6) gezonde proefpersonen Overleving erytrocyten	Geen verschil in overleving		A2
Wixson, 1994	Ongewassen: 28 THP 22 TKP: overleving erytrocyten (¹¹¹In:⁵¹Cr ratio) stollingsstoornissen	Geen verschil in overleving Geen klinische tekenen van DIS, ondanks aantoonbare verhoging van stollingsafbraakproducten en hemolyseparameters	Gemiddeld 450 ± 261 mL autoloog bloed gereïnfundeerd	C
Wollinsky, 1997	RCT TPH n=40 Geen AB profylaxe (n=20) vs wel (n=20)	Operatieveld en wonddrainagebloed geen bact. contaminatie. Sommige zuigtips wel (6 vs 3). Collection bag (8 vs 0) Reinfusiezakken (8 vs 3; 3 vs 0; 0 vs 0) Laag pathogeen	Antibioticaprofylaxe vermindert contaminatie zuigtips en collection bags.	A2
Krohn, 2001	Orthopedie n=9 stollingsfactoren	a2-antiplasmine 31% vn preop waarde, Plasmine-antiplasmine concentratie verhoogd, D-dimer verhoogd in opgevangen bloed en na reïnfusie in plasma patient.	Cave nabloeding door overload plasmine	C
Ramirez, 2002	Orthopedie 8 filters getest op vetfiltratie	Vet, leukcoyten, en microaggregaten verwijderd met surfacefilters en niet effectief met screenfilters.		C
Reijngoud, 2009	Revisie metal-on-metal prothese. Verwijdering Cr en Cobalt.	Cr 76,3 % en Co 78,6% verwijderd	Patiënten hebben een hoge plasmaspeigels van Cr en Co door resorptie van metaaldeeltjes in de circulatie.
Vermeijden, 2008	Cardiochirurgie Wasefficientie bij meerdere runs n=42	Gebaseerd op IL-6 en vrij Hb wassefficëntie constant ook bij meerdere runs		B

Tabel 4 Autotransfusie en tumorchirurgie of gecontamineerd operatieveld

Eerste auteur	Verricht onderzoek	Resultaat	Opmerkingen	Bewijs klasse
Thomas, 1999	Systematische review van 84 artikelen die hierover verschenen zijn	Sommige auteurs claimen 100% verwijderen door middel van filtratie Echter gevoeligheid van de meetmethoden van deze auteurs in twijfel Filtratie duurt 40 minuten Bestraling met 50 Gy lijkt effectief en veilig Er zijn weinig klinische onderzoeken verricht		A1
Hansen, 2002	Kan 1 tumorcel aantonen temidden van 108 mononucleaire cellen Oftewel 10 tumorcellen in 500 mL bloed	In opgezogen bloed van oncologische operaties varieert het aantal tumorcellen van 10-10⁷cellen. De cellen zijn levensvatbaar. Slechts 21% van de patiënten had ciculerende tumorcellen in veneus monster. Centrifugeren en wassen van het bloed verwijdert de cellen niet	…
Hansen, 2004	Proef met 10 cellijnen en met 14 tumorpreparaten Bestralen bloed met 50 Gy	Tenminste ¹⁰log reductie tumorcellen Geen DNA-metabolisme	…
Hansen, 2004 Valbonesi, 1999	Ervaringen bij > 700 patiënten	Geen uitzaaiingen of toename lokaal recidief Nadeel: kost 6-15 minuten afhankelijk van plaats bestralingseenheid	…
Hansen, 2006	9 verschillende leukocytenfilters getest	4-5 log reductie voor tumorcellijnen en 3 log reductie voor cellen afkomstig van solide tumoren	…
Stoffel, 2005	Analyse bloedmonsters 112 CS procedures bij rad prostatectomie. 48 CS en 64 niet	PCR: PSA-expressing cellen in 88% van het CS reservoir and 13% van de preoperative bloed samples. Geen PSA expressing cellen in perifere bloed 3-5 weken postop. (19 vs 28 follow up). 16 vs 4% PSA in bloed direct postop. n.s.	Autotransfusie geen relatie met overleving. 40 maanden follow up
Nieder, 2007	Rad cystectomie retrospectief 1 chirurg; CS gebruikt igv BV > 700 ml CS (n=65) vs niet (n=313)	Follow-up mediaan: 19.1 vs 20.7 maanden Overleving 72,2 vs 73% n.s.		B
Waters, 2008	Rad prostatectomie prospect. cohort Gewassen (n=26) vs PAD (n=26)	Allogene BT geen verschil BV 1134 vs 891 mL (dus verschil in beide groepen)		B
Contaminatie
Bowley, 2006	RCT abdominaal trauma met perforatie. CS (n=21) vs controle (n=23) Allen antibioticaprofylaxe	EC : 6.47 vs 11.17. Survival : 35 vs 33% n.s. Darmletsel 85 vs 75%	Grof verontreinigd bloed werd niet opgezogen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities / chirurgische technieken.

Referenties

AABB. Guidelines to proposed standards for perioperative collection and transfusion. 1st edition. AABB Association Bulletin 1997.
Abuzakuk T, V Senthil Kumar, Y Shenava, C Bulstrode, J A Skinner, S R Cannon, T W Briggs. Autotransfusion drains in total knee replacement. Are they alternatives to homologous transfusion? International orthopaedics. 2007; 31(2):235-9.
Allen 2007 (zie Tabel 8.14).
Altinel L, Kaya E, Kose KC, Fidan F, Ergan V, Fidan H. Effect of shed blood retransfusion on pulmonary perfusion after total knee arthroplasty: a prospective controlled study. Int Orthop. 2007 Dec;31(6):837-44.
Amin A, Watson A, Mangwani J, Nawabi D, Ahluwalia R, Loeffler M. A prospective randomised controlled trial of autologous retransfusion in total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2008 Apr;90(4):451-4.
Boodhwani M, Nathan HJ, Mesana TG, Rubens FD; Cardiotomy Investigators. Effects of shed mediastinal blood on cardiovascular and pulmonary function: a randomized, double-blind study. Ann Thorac Surg. 2008 Oct;86(4):1167-73.
Bowley DM, Barker P, Boffard KD. Intraoperative blood salvage in penetrating abdominal trauma: a randomised, controlled trial. World J Surg. 2006 Jun;30(6):1074-80.
British. Guidelines for the clinical use of blood cell separators. Prepared by a joint working party of the transfusion and clinical haematology task forces of the British committee for standards in haematology. Clin Lab Haem 1998;20:265-78.
Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell DL, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001888. DOI: 10.1002/14651858.CD001888.pub2.
Carrier M, Denault A, Lavoie J, Perrault LP. Randomized controlled trial of pericardial blood processing with a cell-saving device on neurologic markers in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2006 Jul;82(1):51-5.
Dalen T, Engstrom KG. Microrheology of filtered autotransfusion drain blood with and without leukocyte reduction. Clin Hemorheol Microcirc 1999;21:113-23.
Davis M, Sofer M, Gomez-Marin O, Bruck D, Soloway MS.The use of cell salvage during radical retropubic prostatectomy: does it influence cancer recurrence? BJU Int. 2003 Apr;91(6):474-6.
de Vries AJ, Gu YJ, Post WJ, Vos P, Stokroos I, Lip H, van Oeveren W. Leucocyte depletion during cardiac surgery: a comparison of different filtration strategies. Perfusion. 2003 Mar;18(1):31-8.
de Vries AJ, Vermeijden WJ, Gu YJ, Hagenaars JA, van Oeveren W. Clinical efficacy and biocompatibility of three different leukocyte and fat removal filters during cardiac surgery. Artif Organs. 2006 Jun;30(6):452-7.
Djaiani G, Fedorko L, Borger MA, Green R, Carroll J, Marcon M, Karski J. Continuous-flow cell saver reduces cognitive decline in elderly patients after coronary bypass surgery. Circulation. 2007 Oct 23;116(17):1888-95.
Faught C, Wells P, Fergussion D, Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-25.
Ferrari VA e.a. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-86.
Ford BS, Sharma S, Rezaishiraz H, Huben RS, Mohler JL. Effect of perioperative blood transfusion on prostate cancer recurrence. Urol Oncol. 2008 Jul-Aug;26(4):364-7. Epub 2007 Nov 7.
Gallina A, Briganti A, Chun FK, Walz J, Hutterer GC, Erbersdobler A, Eichelberg C, Schlomm T, Ahyai SA, Perrotte P, Saad F, Montorsi F, Huland H, Graefen M, Karakiewicz PI.Effect of autologous blood transfusion on the rate of biochemical recurrence after radical prostatectomy. BJU Int. 2007 Dec;100(6):1249-53. Epub 2007 Sep 10.
Gharehbaghian A, Haque KM, Truman C, Evans R, Morse R, Newman J, Bannister G, Rogers C, Bradley BA. Effect of autologous salvaged blood on postoperative natural killer cell precursor frequency. Lancet. 2004 Mar 27;363(9414):1025-30.
Handel M, Boluki D, Loibl O, Schaumburger J, Kalteis T, Matussek J, Grifka J. Postoperative autologous retransfusion of collected shed blood after total knee arthroplasty with the cell saver. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2006 Jan-Feb;144(1):97-101.
Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J, Wille J, Roth G. Quality assurance in blood salvage and variables affecting quality. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004 Sep;39(9):569-75.
Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J. Intraoperative blood salvage in cancer surgery: safe and effective? Transfus Apher Sci. 2002 Oct;27(2):153-7.
Hansen E, Pawlik M, Altmeppen J, Bechmann V. Autologous transfusion -- from euphoria to reason: clinical practice based on scientific knowledge (Part II). Intraoperative blood salvage with blood irradiation -- from an anaesthesiological point of view. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004 Nov;39(11):676-82.
Hansen E. Failed evidence of tumour cell removal from salvaged blood after leucocyte depletion. Transfus Med. 2006 Jun;16(3):213-4; author reply 215-6.
Hendrych J. Use of post-operative drainage and auto-transfusion sets in total knee arthroplasty. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006;73(1):34-8.
Horstmann WG, Slappendel R, Hellemondt van GG, Castelein RM, Verheyne CCPM. Safety of retransfusion of filtered shed blood in 1819 patients after total hip or knee arthroplasty. TATM 2009; 10: 174-81.
Hüet C, Salmi LR, Fergussion D, Koopman-van Gemert AWMM, Rubens F, Laupacis A, ISPOT investigators. A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999;89:861-9.
Jones HW, Savage L, White C, Goddard R, Lumley H, Kashif F, Gurusany K. Postoperative autologous blood salvage drains--are they useful in primary uncemented hip and knee arthroplasty? A prospective study of 186 cases. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):466-73.
Jong de M, Ray M, Crawford S, Whitehouse SL, Crawford RW. Platelet and leukocyte activation in salvaged blood and the effect of its reinfusion on the circulating blood. Clin Orthop Relat Res. 2007 Mar;456:238-42.
Kent P, Ashley S, Thorley PJ, Shaw A, Parkin A, Kester RC. 24-hour survival of autotransfused red cells in elective aortic surgery: a comparison of two intraoperative autotransfusion systems. Br J Surg 1991;78:1473-5.
Kirkos JM, Krystallis CT, Konstantinidis PA, Papavasiliou KA, Kyrkos MJ, Ikonomidis LG. Postoperative re-perfusion of drained blood in patients undergoing total knee arthroplasty: is it effective and cost-efficient? Acta Orthop Belg. 2006 Jan;72(1):18-23.
Klein AA, Nashef SA, Sharples L, Bottrill F, Dyer M, Armstrong J, Vuylsteke A. A randomized controlled trial of cell salvage in routine cardiac surgery. Anesth Analg. 2008 Nov;107(5):1487-95.
Koopman-van Gemert AWMM. Peri-operative autotransfusion by means of a blood cell separator [Proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1993.
Krohn CD, Reikerås O, Bjørnsen S, Brosstad F. Fibrinolytic activity and postoperative salvaged untreated blood for autologous transfusion in major orthopaedic surgery. Eur J Surg. 2001 Mar;167(3):168-72.
Marcheix B, Carrier M, Martel C, Cossette M, Pellerin M, Bouchard D, Perrault LP. Effect of pericardial blood processing on postoperative inflammation and the complement pathways. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):530-5.
Moonen AF, Knoors NT, van Os JJ, Verburg AD, Pilot P. Retransfusion of filtered shed blood in primary total hip and knee arthroplasty: a prospective randomized clinical trial. Transfusion. 2007 Mar;47(3):379-84.
Moonen AF, Thomassen BJ, van Os JJ, Verburg AD, Pilot P. Retransfusion of filtered shed blood in everyday orthopaedic practice. Transfus Med. 2008 Dec;18(6):355-9.
Muñoz M, Slappendel R, Thomas D. Laboratory characteristics and clinical utility of post-operative cell salvage: washed or unwashed Blood Transfus? Blood Transfus. 2010 Sep 14. doi: 10.2450/2010.0063-10. [Epub ahead of print]
Nieder AM, Carmack AJ, Sved PD, Kim SS, Manoharan M, Soloway MS. Intraoperative cell salvage during radical prostatectomy is not associated with greater biochemical recurrence rate. Urology. 2005 Apr;65(4):730-4.
Nieder AM, Manoharan M, Yang Y, Soloway MS. Intraoperative cell salvage during radical cystectomy does not affect long-term survival. Urology. 2007 May;69(5):881-4.
Nieder AM, Simon MA, Kim SS, Manoharan M, Soloway MS. Intraoperative cell salvage during radical prostatectomy: a safe technique for Jehovah's Witnesses. Int Braz J Urol. 2004 Sep-Oct;30(5):377-9.
Pleym H, Tjomsland O, Asberg A, Lydersen S, Wahba A, Bjella L, Dale O, Stenseth R. Effects of autotransfusion of mediastinal shed blood on biochemical markers of myocardial damage in coronary surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Oct;49(9):1248-54.
Poli M, Camargo A, Villa L, Moura R, Colella R, Deheinzelin D. Intraoperative autologous blood recovery in prostate cancer surgery: in vivo validation using a tumour marker. Vox Sang. 2008 Nov;95(4):308-12.
Ramírez G, Romero A, García-Vallejo JJ, Muñoz M. Detection and removal of fat particles from postoperative salvaged blood in orthopedic surgery. Transfusion. 2002 Jan;42(1):66-75.
Reijngoud LWP, Pattyn C, De Haan R, De Somer F, Campbell PA, Harinderjit S. Gil HS, De Smet KA. Does Intraoperative Cell Salvage Remove Cobalt and Chromium from Reinfused Blood? The Journal of Arthroplasty DOI: 0.1016/j.arth.2008.06.019
Schönberger JP, Everts PA, Bredee JJ, Jansen E, Goedkoop R, Bavinck JH, et al. The effect of postoperative normovolaemic anaemia and autotransfusion on blood saving after internal mammary artery bypass surgery. Perfusion 1992;7:257-62.
Schroeder S, von Spiegel T, Stuber F, Hoeft A, Preusse CJ, Welz A, Kampe S, Lier H. Interleukin-6 enhancement after direct autologous retransfusion of shed thoracic blood does not influence haemodynamic stability following coronary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Mar;55(2):68-72.
Selo-Ojeme DO, Feyi-Waboso PA. Salvage autotransfusion versus homologous blood transfusion for ruptured ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Feb;96(2):108-11. Epub 2007 Jan 19.
Sinardi D, Marino A, Chillemi S, Irrera M, Labruto G, Mondello E. Composition of the blood sampled from surgical drainage after joint arthroplasty: quality of return. Transfusion. 2005 Feb;45(2):202-7.
Sirvinskas E, Veikutiene A, Benetis R, Grybauskas P, Andrejaitiene J, Veikutis V, Surkus J. Influence of early re-infusion of autologous shed mediastinal blood on clinical outcome after cardiac surgery. Perfusion. 2007 Sep;22(5):345-52.
Smith LK, Williams DH, Langkamer VG. Post-operative blood salvage with autologous retransfusion in primary total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2007 Aug;89(8):1092-7.
So-Osman C, Nelissen RG, Eikenboom HC, Brand A. Efficacy, safety and user-friendliness of two devices for postoperative autologous shed red blood cell re-infusion in elective orthopaedic surgery patients: A randomized pilot study. Transfus Med. 2006 Oct;16(5):321-8.
Stachura A, Krol R, Poplawski T e.a. Transfusion of intra-operative autologous whole blood: influence on complement activation and interleukin formation. Vox Sanguinis 2010; 2; 239-46.
Stoffel JT, Topjian L, Libertino JA. Analysis of peripheral blood for prostate cells after autologous transfusion given during radical prostatectomy. BJU Int. 2005 Aug;96(3):313-5.
Svenmarker S, Engström KG, Karlsson T, Jansson E, Lindholm R, Aberg T. Influence of pericardial suction blood retransfusion on memory function and release of protein S100B. Perfusion. 2004 Nov;19(6):337-43.
Takagi H, Sekino S, Kato T, Matsuno Y, Umemoto T. Intraoperative autotransfusion in abdominal aortic aneurysm surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg. 2007 Nov;142(11):1098-101.
Thomas D. Facilities for blood salvage (cell saver technique) must be available in every obstetric theatre. Int J Obstet Anesth. 2005 Jan;14(1):48-50.
Thomas MJG. Infected and malignant fields are an absolute contraindication to intraoperative cell salvage: fact or fiction? Transfus Med 1999;9:269-78.
Thorley PJ, Shaw A, Kent P, Ashley S, Parkin A, Kester RC. Dual tracer technique to measure salvaged red cell survival following autotransfusion in aortic surgery. Nucl Med Commun 1990;11:369-74.
Tripkovi? B, Bukovi? D, Saki? K, Saki? S, Bukovi? N, Radakovi? B. Quality of the blood sampled from surgical drainage after total hip arthroplasty. Coll Antropol. 2008 Mar;32(1):153-60.
Tsumara N, Yoshiya S, Chin T, Shiba R, Kohso K, Doita M. A prospective comparison of clamping the drain or post-operative salvage of blood in reducing blood loss after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2006 Jan;88(1):49-53.
Tylman M, Bengtson JP, Avall A, Hyllner M, Bengtsson A. Release of interleukin-10 by reinfusion of salvaged blood after knee arthroplasty.Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1379-84.
Valbonesi M, Bruni R, Lercari G, Florio G, Carlier P, Morelli F. Autoapheresis and intraoperative blood salvage in oncologic surgery. Transfus Sci 1999;21:129-39.
Vermeijden WJ, Hagenaars A, van Oeveren W, de Vries AJ. Do repeated runs of a cell saver device increase the pro-inflammatory properties of washed blood? Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Aug;34(2):350-3. Epub 2008 Jun 9.
Waters JH, ShinJung Lee J, Klein E, OHara J, Zippe C and Potter PS . Preoperative Autologous Donation Versus Cell Salvage in the Avoidance of Allogeneic Transfusion in Patients Undergoing Radical Retropubic Prostatectomy. Anesth Analg 2004;98:53742.
Westerberg M, Gäbel J, Bengtsson A, Sellgren J, Eidem O, Jeppsson A. Hemodynamic effects of cardiotomy suction blood. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Jun;131(6):1352-7.
Wiefferink A, Weerwind PW, van Heerde W, Teerenstra S, Noyez L, de Pauw BE, Brouwer RM. Autotransfusion management during and after cardiopulmonary bypass alters fibrin degradation and transfusion requirements. J Extra Corpor Technol. 2007 Jun;39(2):66-70.
Wixson RL, Kwaan HC, Spies SM, Zimmer AM. Reinfusion of postoperative wound drainage in total joint arthroplasty: Red blood cell survival and coagulopathy risk. J Arthroplasty 1994;9:351-7.
Wollinsky KH, Oethinger M, Buchele M, Kluger P, Puhl W, Hinrich-Mehrkens H. Autotransfusion bacterial contamination during hip arthroplasty and efficacy of cefurocime prophylaxis: a randomized controlled study of 40 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:225-30.
Wong JCL, Torella F, Haynes SL, Dalrymple K, Mortimer AJ, McCollum CN, ATIS Investigators. Autologous versus allogeneic transfusion in aortic surgery. Ann Surg 2002;235:145-51.
Wood GC, Kapoor A, Javed A. Autologous drains in arthroplasty a randomized control trial. J Arthroplasty. 2008 Sep;23(6):808-13. Epub 2008 Feb 13.
Zacharopoulos A, Apostolopoulos A,Kyriakidis A . The effectiveness of reinfusion after total knee replacement. A prospective randomised controlled study. International orthopaedics. 01/07/200707/2007; 31(3):303-8.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 01-08-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
Stichting zeldzame bloedziekten
Oscar Nederland
Hemovigilantie Platform Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:

Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG

Meelezer:

Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:

Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG

Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:

Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog

Met ondersteuning van:

Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Voorzitters (kerngroep)*
M. Schipperus	Internist-hematoloog (100%)	Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald	ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.
A. Koopman- van Gemert	Anesthesioloog	Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie	-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)	Geen restricties
J.J. Zwaginga	Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde	-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH	-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is
E. Beckers	Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht	Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)	Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd
J. Slomp	Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon	-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald)	-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)
H. Soons	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)	-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald		Geen restricties
*Werkgroep laboratoriumaspecten*
H. de Wit	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe	-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)		Geen restricties
K. de Vooght	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim	Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)		Geen restricties
C. Folman	Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)	- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"	- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
M. de Haas	-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek	- Secretaris NVB (tot mei 2017) - Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017) - Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion - Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion - Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM - Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM - Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology	-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
H. Russcher	Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis	- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald - Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland - Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin - Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie - Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties - Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology - Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten		restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties
N. Som	Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc	- Hemovigilantiecoördinator Vumc - Bestuurslid NVB (onbetaald) - Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald) - Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)		Geen restricties
J. Lie	-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"	-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB		Geen restricties
*Werkgroep Anemie*
A. Van Gammeren	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie			Geen restricties
N. Juffermans	Intensivist	Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding		Geen restricties
K. Bergman	Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.	-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)		Geen restricties
P. te Boekhorst	Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist	Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld	In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP)	Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP
B. Biemond	Internist-hematoloog			Geen restricties
L. Oosten	Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum			Geen restricties
K. Fijn van Draat	-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research	VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)	Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie	Geen restricties
*Werkgroep trombocytentransfusies*
A. Vlaar	- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill	- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald - Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin	Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.	Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).
l. van Pampus	Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc	- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd) - Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)	Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.	Geen restricties
G. Jansen	Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC	Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald	"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"	Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen
J.L. Kerkhoffs	Internist - Hematoloog (0,8 FTE)	Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin	Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).	Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
R. Schutgens	Internist-hematoloog	Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP	-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)	Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
M. Coppens	Internist-vasculaire geneeskunde	- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."	Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.	Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat
E. Lopriore	Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC	Lid bloedtransfusiecommissie LUMC	Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree	Geen restricties
H. van Ommen (meelezer)	Kinderhematoloog		'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Bijlagen

Volgende:
Bloedproducten: indicaties, logistiek en toediening

Bloedtransfusiebeleid

Bloedtransfusiebeleid

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Cardio

Orthopedie

Vaatchirurgie

Obstetrie

Contaminatie

Zoeken en selecteren

Referenties

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies