Hemodilutie om perioperatief bloedverlies te verminderen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van hemodilutie om het perioperatief bloedverlies te verminderen?
Aanbeveling
- Overweeg acute normovolemische hemodilutie (ANH) bij operaties met een verwacht fors bloedverlies, met name bij lever- en cardiochirurgie, en zeker van >40% van het totale bloedvolume van de patiënt.
- Bij een (verwacht) peri-operatief bloedverlies < 40% van het bloedvolume kan ook hypervolemische hemodilutie (HVH) worden overwogen.
- Vermeld bij afname bij acute normovolemische hemodilutie (ANH) zorgvuldig de naam en geboortedatum van de patiënt, het volgnummer van afname (zak I, II etc.) en het tijdstip van afname.
- Bewaar autoloog bloed zo mogelijk (< 6 uur houdbaar) bij kamertemperatuur in verband met de trombocytenfunctie.
- Monitor bij cardiaal belaste patiënten de cardiac-output tijdens acute normovolemische hemodilutie (ANH).
- Monitor bij hypervolemische hemodilutie (HVH) altijd zorgvuldig de cardiac output en let op tekenen van overvulling.
- Acute normovolemische hemodilutie (ANH)-techniek niet toepassen bij patiënten waarvan bekend is dat zij drager zijn van hepatitis B of C of HIV.
- Monitor bij acute normo- en hypervolemsische hemodilutie de stolling.
- Monitor bij acute en normovolemische hemodilutie de spierverslapping.
Overwegingen
ANH is een techniek die eenvoudig toepasbaar is. Voor het behalen van een optimaal effect dient men zich te realiseren dat vers bloed wordt afgenomen waarin stollingsfactoren en trombocyten aanwezig zijn. Om de trombocytenfunctie te behouden, dient het afgenomen bloed zo mogelijk bij kamertemperatuur bewaard te worden.
Indien het bloed in de directe nabijheid van de patiënt blijft op de operatiekamer is de kans op verwisseling gering. Het afgenomen bloed is niet getest voor diverse via bloed overdraagbare infecties en men dient dienovereenkomstige voorzorgmaatregelen te nemen onder andere ter bescherming van het op de operatiekamer aanwezige (para-)medische personeel (The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists 2007).
Zoals bij ANH zijn voor niet-cardiochirugische ingrepen de contra-indicaties voor HVH: pre-operatieve anemie, sepsis, hartfalen of ischemische hartziekte en ernstig longlijden.
Dezelfde contra-indicaties bestaan eveneens voor cardiochirurgische ingrepen. Bovendien is bij hartchirurgische ingrepen HVH gecontraïndiceerd indien patiënten instabiele klachten of een acuut myocardinfarct hebben of in cardiogene shock zijn. Complicaties van HVH kunnen zijn: longoedeem en hartfalen (mening van experts).
Bij ANH wordt het afgenomen bloed niet getest op bloed-overdraagbare micro-organismen.
Onderbouwing
Achtergrond
(Intentionele) hemodilutie wordt gedefinieerd als het kunstmatig laten dalen van het erytrocytenaantal in het bloed door verdunning met kristallijne of colloïdale vloeistoffen. De behandeling beoogt het bloedverlies te verminderen.
Conclusies
Acute normovolemische hemodilutie
|
Niveau 1 |
Acute normovolemische hemodilutie (ANH) is een veilige en goedkope techniek waarmee allogene bloedtransfusies kunnen worden bespaard indien het te verwachten bloedverlies tenminste 40% van het circulerend volume is. De effectiviteit neemt toe naarmate het preoperatieve Hb hoger is.
A1 Ferrari, 2007; Bryson, 1998 |
Hypervolemische hemodilutie
|
Niveau 2 |
Hypervolemische hemodilutie (HVH) is een techniek waarmee het aantal allogene transfusies kan worden verminderd bij een bloedverlies minder dan 40% van circulerend volume. Bij een groter verwacht bloedverlies heeft acute normovolemische hemodilutie (ANH) de voorkeur.
A2 Saricaoglu, 2005 B Singbartl, 2000 |
Samenvatting literatuur
Acute normovolemische hemodilutie (ANH)
Bij acute normovolemische hemodilutie (ANH) wordt bij de patiënt direct pre- of perioperatief een aantal eenheden bloed afgenomen uit een grote vene, tot het gewenste Hb is bereikt (Ferrari, 2008; Anonymous, 2006; Wolowczyk, 2005). Deze techniek wordt al vele jaren toegepast in de orthopedie, urologie en algemene chirurgie, maar vooral in de hartchirurgie.
Voor niet-cardiochirurgische ingrepen wordt ANH toegepast met het doel door verdunning de hoeveelheid circulerende erytrocyten te verlagen met als gevolg netto minder verlies van erytrocyten (Bennet, 2006). Voor cardiochirurgische ingrepen geldt dit ook terwijl tevens wordt voorkomen dat het afgenomen bloed blootstaat aan activatie door het gebruik van de hart-longmachine (Reents, 1999).
De hoeveelheid bloed die kan worden afgenomen hangt samen met de uitgangs-Ht van de patiënt en het geschatte bloedvolume. De nomogrammen van Zetterstrom kunnen hierbij als richtlijn worden gebruikt (Zetterstrom, 1985). Het steriel afgenomen bloed is op kamertemperatuur maximaal 6 uur houdbaar en bij 4°C gedurende 24 uur (AABB, 1997). Bij laatstgenoemde temperatuur gaat de trombocytenfunctie van het afgenomen bloed verloren. Wanneer dit bloed niet getest is (op dezelfde wijze als bloed van random donoren), dient dit in een aparte koelkast bewaard te worden. Een dergelijke praktijk verdient echter geen aanbeveling. Teruggave van het bloed vindt in omgekeerde volgorde plaats, omdat de eerst afgenomen eenheid het hoogste aantal erytrocyten, trombocyten en stollingsfactoren bevat (‘last out, first in’).
Effectiviteit en indicaties ANH
De effectiviteit van ANH neemt toe naarmate het “uitgangs-Hb” hoger en het “ANH target Hb” lager is (Weiskopf, 2001; Matot, 2002). Betreffende niet-cardiochirurgische ingrepen zoals leverchirurgie (Matot, 2002; Jamagin, 2008), urologie (Monk, 1999) en orthopedie (Goodnough, 2000; Goodnough, 1999) is middels gerandomiseerde trials de effectiviteit van ANH aangetoond en worden er ongeveer 30% minder allogene transfusies gegeven, maar de resultaten zijn wisselend (onder andere Hohn, 2002; Ramnath, 2003, zie Tabel 1 & 3). Wat betreft de effectiviteit van ANH bij cardiochirurgische ingrepen zijn er tegengestelde onderzoeksresultaten (Bryson, 1998; Carless, 2004) (zie ook Tabel 1). Licker (2004, 2004, 2005, 2007) toonde aan dat patiënten die hemodilutie ondergingen postoperatief minder complicaties hadden, mogelijk ten gevolge van een betere weefselperfusie en dientengevolge betere oxygenatie (zie ook Tabel 2). De recent ontwikkelde Amerikaanse Clinical Practical Guideline voor bloedbesparing oordeelt dat ANH effectief gebruikt kan worden in de cardiochirurgie en adviseert ANH te combineren met andere bloedbesparende technieken zoals peroperatieve autotransfusie (Ferrari, 2007).
Veiligheid ANH
Door vermindering van viscositeit treedt vasodilatatie op en neemt de cardiac output toe (Suttner, 2001; Jamnicki, 2003). Aanbevolen wordt om patiënten met cardiale aandoeningen zorgvuldig te monitoren met behulp van de echodoppler of via cardiac output monitoring (Suttner, 2001; Jamnicki, 2003; Licker, 2004; Licker, 2004). Tevens kan ANH resulteren in een verlenging van het neuromusculaire blok bij gebruik van rocuronium maar niet bij cisatracurium (Dahaba, 2006).
Door verdunning kan de concentratie van stollingsfactoren afnemen. Gebruik van grote hoeveelheden plasma-expanders kan, separaat van het verdunningseffect en afhankelijk van het gebruikte product, stollingsstoornissen veroorzaken (Levi, 2007). Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij geprotocolleerde infusie van colloïden dit aspect van ondergeschikt belang is (Hobisch-Hagen, 1999; Ickx, 2003; Jalali, 2008). Bij toepassing van ANH tijdens partiële leverresecties werd dit effect van plasma-expanders in het geheel niet waargenomen (Matot, 2002). Metingen van het plasmavolume en erytrocytenvolume middels geavanceerde technieken heeft aangetoond dat een deel van het geïnfundeerde plasmavervangmiddel of van de gebruikte eiwitoplossing verdwijnt, deels door verkleining van de “endothelial surface plasma layer” (Glycocalix) en deels door extravasatie. Dit verklaart het feit dat ongeveer 15% meer plasmavervangmiddel nodig is om de afgenomen hoeveelheid bloed op te vangen (Rehm, 2001; Jacob, 2005) (zie ook Tabel 2).
ANH is een goedkope en gemakkelijk toepasbare techniek (Haynes, 2002; Davies, 2006).
Contra-indicaties ANH
Voor niet-cardiochirugische ingrepen zijn de contra-indicaties: preoperatieve anemie, sepsis, hartfalen of ischemische hartziekte en ernstig longlijden. Dezelfde contra-indicaties bestaan eveneens voor cardiochirurgische ingrepen, bovendien is bij hartchirurgische ingrepen ANH gecontraïndiceerd indien patiënten instabiele klachten of een acuut myocardinfarct hebben of in cardiogene shock zijn (Licker, 2004-2007).
Hypervolemische hemodilutie (HVH)
Bij hypervolemische hemodilutie (HVH) wordt het hematocriet kunstmatig verlaagd door infusie van plasmavervangmiddelen/kristalloïden waarmee het circulerend volume vergroot wordt. Hiervan is zeer weinig onderzoek bekend. Eén studie wijst op een vergelijkbaar resultaat met HVH als met ANH. Singbartl en Saricaoglu toonden recentelijk aan dat HVH een alternatieve bloedbesparende techniek kan zijn voor patiënten die minder dan 40% van hun circulerend volume verliezen; bij een groter verwacht bloedverlies krijgt ANH de voorkeur (Saricaoglu, 2005; Singbartl, 2000).
Tabel 1 Efficiëntie van acute normovolemische hemodilutie (ANH)
|
Eerste auteur |
Studieopzet |
Resultaat |
Bewijs klasse |
|
Algemeen |
|
|
|
|
Bryson, 1998 |
Meta-analyse RT’s 1966-aug 1996 |
Kans op BT verlaagd OR = 0,31 Kans op aantal eenheden verlaagd: - 2,2 E Studies met strict BT-protocol bevestigen dit niet Resultaten mogelijk geflateerd door studieopzet |
A1 |
|
Carless, 2004 |
Meta-analyse 1966-2002 68 RCT’s en 812 observationele studies N = 34.000 |
BT –effect: PAD: 63% ¯ CS: 42% ¯ ANH: 31% ¯ |
A1 |
|
Orthopedie |
|
|
|
|
Olsfanger, 1997 |
RCT TKP ANH tot Ht = 28-30% vs geen. In ANH-groep gerandomiseerd op 2 of 6 uur postoperatieve reïnfusie autoloog bloed (n = 30) |
21 eenheden PC vs 5-7 in ANH-groep. Geen verschil of ANH-bloed 2 of 6 uur postoperatief wordt teruggegeven. (p < 0,024) |
A2 |
|
Saricaoglu, 2005 |
RCT THP ANH + 6% HES (10) vs HHD + HES (n=10) vs controle (N=10) |
BT 20 vs 40 vs 100% |
A2 |
|
Bennett, 2006 |
RCT Ortho THP ANH (n=78) vs Controle (n=77) BT-trigger: Hb < 8 g/dL |
19 vs 29% BT n.s.; 33 vs 63 EC n.s. OR 0.60 (p = 0.23) Complicaties: 18 vs 38% (p = 0.009) |
A2 |
|
(Cardio)Vasculaire chirurgie |
|
|
|
|
Kahraman, 1997 |
RCT CABG ANH 500 mL vs 1.000 mL vs geen (n = 42) |
Minder allogene BT (p = 0,01) 2,3 vs 2,1 vs 3,1 eenheden |
A2 |
|
Höhn, 2002 |
RCT CABGANH + CS + aprotinine (n=40) vs CS + aprotinine (n=40) |
Geen verschil in besparing BT Dus ANH geen meerwaarde |
A2 |
|
McGill, 2002 |
RCT Cardiac surgery CS (n=75) vs CS +_ ANH (n=74) vs controle (N=88) |
BT : 26 vs 43 patienten EC: gemiddeld 0.68 vs 1.07/pp ANH geen meerwaarde |
A2 |
|
Ramnath, 2003 |
RCT CABG ANH (in heparine) (n=50) vs ANH (in citraat) (n=48) vs controle (n=46) |
geen besparing BT |
A2 |
|
Wolowczyk, 2003 en 2005 |
RCT AAA ANH + CS (n=16) vs controle + CS (n=18) |
Geen verschil in BT Inflammatoire respons gelijk |
A2 |
|
Jalali, 2008 |
Case control, prospectief CABG; controle stolling ANH + NaCl substutitie (n=50) vs controle (n=50) |
EC 17 vs 46 FFP 10 vs 47 Geen verschil in stollingsparameters |
B |
|
Ramnarine, 2006 |
Cardio 2006 ANH in citraat (n=14) vs ANH na heparinizatie (n=13) |
Trombocytenfunctie beter in gehepariniseerd afgenomen bloed |
A2 |
|
Overige chirurgie |
|
|
|
|
Hans, 2000 |
craniosynostosis kinderen ANH tot Ht 0,25 vs geen (n = 34) |
Geen verschil in BT |
A2 |
|
Suttner, 2001 |
RCT prostatectomie Controlled Hypotension + ANH (n=14) vs ANH (n=14) vs controle (n=14) |
BT effect ANH + CN gelijk aan ANH alleen. EC: 2 vs 2 vs 7 eenheden |
A2 |
|
Matot, 2002 |
RCT leverkwabresectie ANH (n=39) vs controle (n=39). BT-trigger: Ht = 0,20 L/L |
BT: 10 vs 36% Geen bijwerkingen |
A2 |
|
Ickx, 2003 |
RCT abdominaal ANH + HES 130/0,4 (n=20) vs ANH + HES 200/0.5 (n=20) |
Beide even effectief. |
A2 |
|
Sanders, 2004 |
RCT: gastro-intestinale chirurgie ANH : 3 eenheden (n=78) vs controle (n=82) |
ANH: toename anesthesietijd mediaan 55 vs 40 minuten Oliguria: 47 vs 67% BT: geen verschil |
A2 |
|
Jarnagin, 2008 |
RCT leverkwabresectie (≥ 3 segmenten) ANH (n=63) vs controle (n=67) BT-trigger < 8 gdL |
EC totaal: 12,7 vs 25,4% EC intraop: 1,16 vs 10.4% BV > 800 ml: FFP: 21.1 vs 48,3% |
A2 |
Tabel 2 Fysiologie en farmacologie ANH
|
Fysiologie en farmacologie |
|
|
|
|
Rehm, 2001 |
cervixcarcinoom ANH + albumine vs ANH + 6% HES (n = 20) |
Na afname van 1.500 mL 15% meer colloïden nodig om verlies aan CV op te vangen. |
|
|
Licker, 2004 |
RCT: patienten met ernstige aortastenose ANH Ht 28% (n=14) vs controle (n=12) |
ANH: verbeterde veneuze return, hogere preload, toename slagvolume, significante afname LV stroke work |
A2 |
|
Licker, 2004 |
RCT: patienten met ernstige coronair aandoeningen ANH tot Hb = 8.6 gr/dL/Ht 27% (n=12) vs controle (n=10) |
ANH: slagvolume, CVD significant gestegen; HF significant gedaald. Conclusie: ANH tot Hb 8,6 gr/dL goed getolereerd. |
A2 |
|
Licker, 2005 |
RCT CABG ANH Ht 28% (n=41) vs controle (n=39) |
Troponine-i 1,4 vs 3,8 ng/mL CK 29 vs 71 U/L Inotropiebehoefte 7/41 vs 15/39 Cadiale complicaties 12/41 vs 26/39 |
|
|
Dahaba, 2006 |
ANH + rocuronium (n=28) matched met controle (n=28). |
Rocuronium dosis 26% lager in ANH groep. Verdelingsvolume vergroot, T1/2 langer. |
|
|
Dabaha, 2006 |
RCT ANH + cisatracurium (n=30) vs controle (n=30) |
Geen significante verlenging blok |
|
|
Licker, 2007 |
RCT aorta klep vervanging ANH (n=20) vs controle (n=20) |
Epospiegels: 13.6 vs 7.3 mU/mL HF: - 11% ANH vs controlegroep Troponine-i: 1.7 vs 3.7 ng/mL CK: 22 vs 45 U/L Significant minder inotropie nodig in ANHgroep: 43 vs 96 mg ANHgroep minder cardiale complicaties: 4 vs 13 |
|
|
Dahaba, 2008 |
RCT ANH + BIS + extra O2 (n=15) ANH + BIS + lucht (n=15) Controle (n=15) Allen TCI propofol |
ANH: korte daling BIS voor inductie ANH: bij inleiding minder propofol nodig O2 geen extra effect
|
A2 |
Tabel 3 Vergelijking efficiëntie ANH met andere techieken of combinaties
|
Eerste auteur |
Studieopzet |
Resultaat |
Bewijs klasse |
|
Orthopedie |
|||
|
Oishi, 1997
|
RCT. THP Gr 1 ANH + PAD + Cell Saving (CS) Gr 2 PAD + CS (n = 33) |
% PAD-bloed dat gebruikt is: Gr 1: 41% Gr 2: 75% (p < 0,05) |
A2 |
|
Xenakis, 1997
|
RCT, THP en TKP Groep 1 CS Groep 2 CS + PAD Groep 3 controle (n = 208) |
Allogene BT Groep 1 - 2,7 E (Geen p-waarde) Groep 2 - 1,7 E Groep 3 - 4,2 E |
A2 |
|
Goodnough, 1999
|
RCT THP PAD vs ANH TOT 28% (n = 32) |
Geen verschil in BT tussen beide groepen (p = 0,45) |
A2 |
|
Goodnough, 2000
|
RCT THP PAD vs ANH tot 28% (n = 48) |
Geen verschil in BT tussen beide groepen (p = 0,30) |
A2 |
|
Gombotz, 2000
|
RCT THP Groep 1 EPO Groep 2 EPO + ANH Groep 3 PAD (n = 60) |
Allog BT nodig: groep 1 - groep 2 - groep 3: 6 - 4 - 8 patiënten (ns) |
A2 |
|
Urologie |
|||
|
Boldt, 1999
|
RCT, prostatectomie Groep 1 = ANH Groep 2 = gecontroleerde hypotensie (MAP = 50 mm HG) Groep 3 =Controle (n = 60) |
Bloedverlies in groep 2 < groep 3: -1.260 vs 1.920 mL (p < 0,05) PC groep 1 vs groep 3: - 21 - 14 - 28 E Conclusie: groep 2 effectiefst (p < 0,05) |
A2 |
|
Monk, 1999
|
RCT, prostatectomie Groep 1 = PAD Groep 2 = EPO + ANH Groep 3 = ANH + placebo (n = 79) |
Geen BT groep 1 - groep 2 – groep 3 85 - 81 - 96% no |
A2 |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.
Referenties
- AABB Association bulletin. To proposed standards for perioperative collection and transfusion. 1st edition. New York, 1997.
- Anonymous. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105: 198-208
- Bennett J, Haynes S, Torella F, Grainger H, McCollum C. Acute normovolemic hemodilution in moderate blood loss surgery: a randomized controlled trial. Transfusion 2006: 46,1097-1103
- Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysisThe International Study of Perioperative Transfusion. Anesth Analg 1998;86:9-15.
- Carless P, Moxey A, O'Connell D, Henry D. Autologous transfusion techniques: a systematic review of their efficacy.Transfus Med. 2004 Apr;14(2):123-44. Review.
- Davies L, Brown TJ, Haynes S, Payne K, Elliott RA, McCollum C. Cost-effectiveness of cell salvage and alternative methods of minimizing perioperative allogeneic blood transfusion: a systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2006 Nov;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210.
- Dahaba A. A., S. I. Perelman, D. M. Moskowitz, H. L. Bennett, A. Shander, K. Oettl, G. Reibnegger, and H. Metzler. Influence of acute normovolaemic haemodilution on the dose–response relationship, time-course of action and pharmacokinetics of rocuronium bromide. Br. J. Anaesth. 2006 97: 482-488
- Ferrari VA e.a. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-86.
- Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999;77:11-6.
- Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7.
- Hobisch-Hagen P, Wirleitner B, Mair J, Luz G, Innerhofer P, Frischhut B, Ulmer H, Schobersberger W. Consequences of acute normovolaemic haemodilution on haemostasis during major orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 1999 Apr;82(4):503-9.
- Haynes SL, Torella F, Wong JC, Dalrymple K, James M, McCollum CN. Economic evaluation of a randomized clinical trial of haemodilution with cell salvage in aortic surgery. Br J Surg. 2002 jun;89(6):731-6.
- Hohn L, Schweizer A, Licker M, Morel DR. Absence of beneficial effect of acute normovolemic hemodilution combined with aprotinin on allogeneic blood transfusion requirements in cardiac surgery Anesthesiology 2002;96:276-282
- Ickx BE, Bepperling F, Melot C, Schulman C, Van der Linden PJ. Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES 130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution. Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):196-202.
- Jacob M, Bruegger D, Conzen P, Becker BF, Finsterer U, Rehm M. Development and validation of a mathematical algorithm for quantifying preoperative blood volume by means of the decrease in hematocrit resulting from acute normovolemic hemodilution. Transfusion. 2005 Apr;45(4):562-71.
- Jalali A, Naseri MH, Chalian M, Dolatabadi HL.Acute normovolaemic haemodilution with crystalloids in coronary artery bypass graft surgery: a preliminary survey of haemostatic markers. Acta Cardiol. 2008 Jun;63(3):335-9.
- Jamnicki M, Kocian R, van der Linden P, Zaugg M, Spahn DR. Acute normovolemic hemodilution: physiology, limitations, and clinical use J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:747-754
- Jarnagin WR, Gonen M, Maithel SK, Fong Y, D'Angelica MI, Dematteo RP, Grant F, Wuest D, Kundu K, Blumgart LH, Fischer M. A prospective randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to standard intraoperative management in patients undergoing major hepatic resection. Ann Surg. 2008 Sep;248(3):360-9.
- Levi M, Jonge E. Clinical relevance of the effects of plasma expanders on coagulation.Semin Thromb Hemost. 2007 Nov;33(8):810-5.
- Licker M, Ellenberger C, Murith N, Tassaux D, Sierra J, Diaper J, Morel DR. Cardiovascular response to acute normovolaemic haemodilution in patients with severe aortic stenosis: assessment with transoesophageal echocardiography. Anaesthesia. 2004 Dec;59(12):1170-7.
- Licker M, Sierra J, Tassaux D, Diaper J. Continuous haemodynamic monitoring using transoesophageal Doppler during acute normovolaemic haemodilution in patients with coronary artery disease. Anaesthesia. 2004 Feb;59(2):108-15.
- Licker M, Ellenberger C, Sierra J, Kalangos A, Diaper J and Morel D. Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128: 838-47.
- Licker M, Sierra J, Kalangos A, Panos A, Diaper J and Ellenberger C. Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients with severe aortic stenosis undergoing valve replacement. Transfusion 2007; 47: 341-50.
- Matot I,Scheinin O,Jurim O, et al. Effectiveness of AHHN to minimize allogenic blood transfusion in major liver resections. Anesthesiology 2002; 97:794-800
- McGill N, O'Shaughnessy D, Pickering R, Herbertson M, Gill R. Mechanical methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery: randomized controlled trial. BMJ. 2002 Jun 1;324(7349):1299. Erratum in: BMJ 2002 Jul 20;325(7356):142.
- Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy Anesthesiology 1999;91:24-33.
- Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline* Ann Thorac Surg 2007;83:S27-S86.
- Ramnath AN, Naber HR, de Boer A, Leusink JA. No benefit of intraoperative whole blood sequestration and autotransfusion during coronary artery bypass grafting: results of a randomized clinical trial J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1432-1437.
- Reents W, Babin-Ebell J, Misoph MR, Schwarzkopf A, Elert O. Influence of different autotransfusion devices on the quality of salvaged blood Ann Thorac Surg 1999;68:58-62.
- Rehm M, Haller M, Orth V, Kreimeier U, Jacob M, Dressel H, Mayer S, Brechtelsbauer H, Finsterer U. Changes in blood volume and hematocrit during acute preoperative volume loading with 5% albumin or 6% hetastarch solutions in patients before radical hysterectomy. Anesthesiology. 2001 Oct;95(4):849-56.
- Saricaoglu F, Akinci SB, Celiker V, Aypar U. The effect of acute normovolemic hemodilution and acute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion. Saudi Med J. 2005 May;26(5):792-8.
- Singbartl K, Schleinzer W, Singbartl G. Hypervolemic hemodilution: an alternative to acute normovolemic hemodilution? A mathematical analysis. J Surg Res. 1999 Oct;86(2):206-12. Erratum in: J Surg Res 2000 Feb;88(2):215.
- Suttner SW, Piper SN, Lang K, Hüttner I, Kumle B, Boldt J. Cerebral effects and blood sparing efficiency of sodium nitroprusside-induced hypotension alone and in combination with acute normovolaemic haemodilution. Br J Anaesth. 2001 Nov;87(5):699-705.
- Weiskopf R, Feiner J, Hopf HW, Viele M, Watson J, Kramer JH, Ho R, Toy P: Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia. A nesthesiology 2002; 96: 871-7.
- Wolowczyk L, Nevin M, Day A, Smith FC, Baird RN, Lamont PM. The effect of acute normovolaemic haemodilution on the inflammatory response and clinical outcome in abdominal aortic aneurysm repair--results of a pilot trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jul;30(1):12-9.
- Zetterstrom H, Wiklund L. A new nomogram facilitating adequate haemodilution. Acta Anaesth Scand 1985;(Suppl 80):29-71.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 01-08-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:
- Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG
Meelezer:
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
- Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG
Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:
- Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
- Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
- Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.