Blauwe plekken bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 9

Veiligheid kind waarborgen bij blauwe plekken

Uitgangsvraag

Wanneer moet contact worden opgenomen met Veilig Thuis (VT)?

Aanbeveling

Als toegebrachte blauwe plekken niet kunnen worden uitgesloten moet, moeten de vervolgstappen van de meldcode gevolgd worden.

 

Advies vragen aan Veilig Thuis mag bij iedere vorm van twijfel over de veiligheid van het kind.

Onderbouwing

Sinds juli 2013 is in Nederland de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht (52). Deze wet schrijft voor dat elke beroepsgroep die met ouders of kinderen werkt over een protocol beschikt waarnaar gehandeld moet worden bij signalen van kindermishandeling. Indien er een vermoeden is van kindermishandeling, dan is VT het eerste punt om dit vermoeden voor te leggen. Het grootste deel van de meldingen en adviesvragen komt vanuit iemand die het kind beroepshalve kent (tabel 1). Een richtlijn per beroepsgroep wanneer contact moet worden opgenomen om de veiligheid van het kind te waarborgen is derhalve van essentieel belang.

 

Tabel 1 Personen die contact opnamen met Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) in 2013

Sinds juli 2013 is in Nederland de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht (52). Deze wet schrijft voor dat elke beroepsgroep die met ouders of kinderen werkt over een protocol beschikt waarnaar gehandeld moet worden bij signalen van kindermishandeling. Indien er een vermoeden is van kindermishandeling, dan is VT het eerste punt om dit vermoeden voor te leggen. Het grootste deel van de meldingen en adviesvragen komt vanuit iemand die het kind beroepshalve kent (tabel 1). Een richtlijn per beroepsgroep wanneer contact moet worden opgenomen om de veiligheid van het kind te waarborgen is derhalve van essentieel belang.  Tabel 1 Personen die contact opnamen met Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) in 2013

Er zijn twee redenen om contact op te nemen met VT:

  1. De veiligheid van het kind. Het gaat dan om zowel fysieke als psychische veiligheid in brede zin.
  2. De vraag om letselduiding, zie de module ‘Duiding van het letsel bij blauwe plekken’.

 

De veiligheid van het kind kan in het geding zijn vanwege - een vermoeden van - kindermishandeling of vanwege (meerdere) risicofactoren. Bij aanwezigheid van risicofactoren dient een inschatting gemaakt te worden van de veiligheid van het kind (zo nodig met behulp van een risicotaxatie instrument). Risicofactoren op zich zijn geen reden tot melding, tenzij deze leiden tot een concrete bedreiging van de veiligheid en de vermoedens van kindermishandeling versterken. Denk bijvoorbeeld aan de volgende risicofactoren:

  • Verslaving, huiselijk geweld, psychiatrische stoornis

 

Wanneer er een vermoeden is van kindermishandeling is de veiligheid van het kind eerste prioriteit (4). Hierbij moet – voor zover dat mogelijk is vanuit de setting waarin het kind gezien wordt - nagegaan worden of het kind nu en straks veilig is. Drie punten staan hierbij centraal:

  1. Potentieel levensbedreigende situatie of direct gevaar voor het kind
    Schakel bij acuut gevaar de Raad voor Kinderbescherming of de politie in (53).
  2. Basale voorwaarden voor gezonde en veilige ontwikkeling van het kind)*
  3. Veiligheidsrisico’s voor het kind in de nabije toekomst (Voor medische zorg: zie de module ‘Medische zorg bij blauwe plekken’).

*Basale voorwaarden zijn onder te verdelen in de volgende categorieën:

  • voldoende verzorging, eten, medische zorg
  • ontwikkelingsstimulering
  • positief pedagogische klimaat
  • affectieve zorg

 

Iedere professional of burger in Nederland mag melden als er zorgen zijn over de veiligheid van het kind. In Nederland geldt een meldrecht om kinderen te melden bij VT. Nederland kent geen meldplicht in deze context. Bij contact met VT vindt er een veiligheidsscreening plaats volgens vaste criteria (in ontwikkeling)(54). Voor de uitvoering van het meldrecht is voor artsen de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld van kracht (2014) (figuur 1). Door het stappenplan in de KNMG-meldcode te volgen weet de arts dat hij/zij zorgvuldig te werk gaat als er informatie wordt gedeeld met anderen. Voordat een professional meldt bij VT, mag er ook advies worden gevraagd zonder dat persoonsgegevens van het kind worden overlegd. Artsen moeten zelfs eerst advies vragen.

Indien een beroepsgroep een eigen protocol heeft ten aanzien van kindermishandeling moet in eerste instantie daarnaar gehandeld worden (bijvoorbeeld de KNGF Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling voor fysiotherapeuten).

Hieronder volgt een overzicht van het stappenplan voor artsen:

 

Figuur 1 Stappenplan kindermishandeling artsen (Eerder werd gesproken over het AMK, in 2014 is het AMK samengegaan met het SHG onder de naam Veilig Thuis met telefoonnummer 0800-2000)

Stappenplan kindermishandeling

 

Advies vragen Veilig Thuis

In principe is het vragen van een advies anoniem, dat wil zeggen dat alleen de naam van de adviesvrager wordt vastgelegd. De persoonsgegevens van kind en ouder(s) blijven anoniem. Vragen die aan VT gesteld kunnen worden, kunnen gaan over het vermoeden van kindermishandeling, hoe meer duidelijkheid te verkrijgen over een vermoeden en hoe risico af te wenden (53). De adviesvrager blijft zelf verantwoordelijk voor het kind of gezin waarover hij belt. Artsen moeten eerst advies vragen volgens stap 2 van de KNMG-meldcode.

 

Melden bij Veilig Thuis

Wanneer een melding wordt gemaakt, worden de persoonsgegevens van het kind en ouder(s) kenbaar gemaakt aan VT. De meldcode schrijft voor dat het gezin op de hoogte gesteld wordt van de melding. Tenzij door de melding gevaar dreigt voor veiligheid van kind en/of melder zelf. In dat geval is overleg met VT nodig om een plan van aanpak te maken hoe en door wie het gezin wordt geïnformeerd over de melding.

Voor medici geldt dat bij een melding het beroepsgeheim zoals vastgelegd in de WGBO doorbroken wordt vanwege het verstrekken van persoonsgegevens. Met het meldrecht vastgelegd in de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 mogen beroepsbeoefenaren zonder toestemming gegevens verstrekken aan VT, als dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken (zie de module ‘Verantwoordelijkheid bij blauwe plekken’)(49). Een goede voorbereiding van het gesprek met het gezin is van groot belang. Benoem de zorgen zo veel mogelijk feitelijk en concreet.

Bij het maken van een melding kan de melder ook anoniem blijven voor het gemelde kind/gezin. Particulieren kunnen gemakkelijker dan artsen een beroep doen op anoniem melden. Een professionele melder kan alleen beroep doen op anonimiteit wanneer de veiligheid van het kind of van hemzelf ernstig bedreigd wordt bij het vrijgeven van identiteit of wanneer de vertrouwensrelatie met kind/ouders ernstig wordt bedreigd.
VT zal bij een melding een triage uitvoeren om te beoordelen welke spoed nodig is en welke expertise nodig is om in te grijpen teneinde de fysieke en emotionele veiligheid van gezinsleden direct en op termijn te borgen (54). Uiteraard zal VT daar ook het oordeel van de melder bij betrekken.

 

Wanneer contact opnemen met Veilig Thuis?

Bij een vermoeden van een onveilige situatie voor het kind dient contact te worden opgenomen met VT voor advies of melding. Contact mag bij iedere vorm van twijfel. Laat je niet weerhouden om te melden door eerdere meldingen, alle feiten kunnen bijdragen aan de inschatting van de veiligheid van het kind. In het kader van blauwe plekken is zo spoedig mogelijk overleg met VT te prefereren, aangezien blauwe plekken veranderen en verdwijnen na verloop van tijd. Bij toegebrachte blauwe plekken moet altijd contact worden opgenomen met de vertrouwensarts van VT om te bepalen door wie de forensische beoordeling gedaan zal worden.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van het Medisch handboek Kindermishandeling (4), adviezen vanuit de KNMG en wet- en regelgeving in Nederland. Ook is gebruik gemaakt van informatie vanuit het Nederlands Jeugdinstituut.

  1. 1 - Alink L, IJzendoorn van R, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Ministerie van Volksgezondheid WeS, editor. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. 2011.
  2. 2 - Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-81.
  3. 3 - Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41.
  4. 4 - Putte van de E.M., Lukkassen I.M.A, Russel I.M.B., Teeuw A.H. Medisch handboek kindermishandeling. [Bohn Stafleu van Loghum], -548. 2013. Houten.
  5. 5 - Maguire S. Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatrics and Child Health 2008;18(12):545-9.
  6. 6 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Arch Dis Child 2014 Feb;99(2):108-13.
  7. 7 - Bariciak ED, Plint AC, Gaboury I, Bennett S. Dating of bruises in children: An assessment of physician accuracy. Pediatrics 2003 Oct 1;112(4):804-7.
  8. 8 - King WK, Kiesel EL, Simon HK. Child abuse fatalities: are we missing opportunities for intervention? Pediatr Emerg Care 2006 Apr;22(4):211-4.
  9. 9 - Pierce MC, Smith S, Kaczor K. Bruising in Infants Those With a Bruise May Be Abused. Pediatric Emergency Care 2009 Dec;25(12):845-7.
  10. 10 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel van H, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. 153:B89. 5-2-2009. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  11. 11 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, van de Merwe MH, Vooijs-Moulaert FA, et al. Detection of child abuse in emergency departments: a multi-centre study. Arch Dis Child 2011 May;96(5):422-5.
  12. 12 - Dong M, Dube SR, Felitti VJ, Giles WH, Anda RF. Adverse childhood experiences and self-reported liver disease: new insights into the causal pathway. Arch Intern Med 2003 Sep 8;163(16):1949-56.
  13. 13 - Dong M, Giles WH, Felitti VJ, Dube SR, Williams JE, Chapman DP, et al. Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study. Circulation 2004 Sep 28;110(13):1761-6.
  14. 14 - Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med 2003 Sep;37(3):268-77.
  15. 15 - Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006 Apr;256(3):174-86.
  16. 16 - Anda RF, Butchart A, Felitti VJ, Brown DW. Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences. Am J Prev Med 2010 Jul;39(1):93-8.
  17. 17 - Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998 May;14(4):245-58.
  18. 18 - Newton AW, Vandeven AM. Child abuse and neglect: a worldwide concern. Curr Opin Pediatr 2010 Apr;22(2):226-33.
  19. 19 - Baartman H. Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. 2010. Augeo Foundation en Tijdschr Kindermishandeling.
  20. 20 - Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics. [Fifth edition], -994. 2006. Philadelphia, Elsevier Saunders.
  21. 21 - Core Info Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Bruising. 2014.
  22. 22 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of qualitative research. Qualitative research checklist. 31-5-2013.
  23. 23 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of a review. Systematic Review Checklist. 14-10-2010.
  24. 24 - Rosenberg NM, Meyers S, Shackleton N. Prediction of child abuse in an ambulatory setting. Pediatrics 1982 Dec;70(6):879-82.
  25. 25 - Dubowitz H, Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007 Jun 2;369(9576):1891-9.
  26. 26 - Hornor G. Physical abuse: Recognition and reporting. J Pediatr Health Care 2005 Jan;19(1):4-11.
  27. 27 - Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. Archives of Disease in Childhood 1999 Apr;80(4):363-6.
  28. 28 - Chang LT, Tsai MC. Craniofacial injuries from slip, trip, and fall accidents of children. J Trauma 2007 Jul;63(1):70-4.
  29. 29 - Dunstan FD, Guildea ZE, Kontos K, Kemp AM, Sibert JR. A scoring system for bruise patterns: a tool for identifying abuse. Archives of Disease in Childhood 2002 May;86(5):330-3.
  30. 30 - Goldberg AP, Tobin J, Daigneau J, Griffith RT, Reinert SE, Jenny C. Bruising frequency and patterns in children with physical disabilities. Pediatrics 2009 Aug;124(2):604-9.
  31. 31 - Labbe J, Caouette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics 2001 Aug;108(2):271-6.
  32. 32 - Newman CJ, Holenweg-Gross C, Vuillerot C, Jeannet PY, Roulet-Perez E. Recent skin injuries in children with motor disabilities. Arch Dis Child 2010 May;95(5):387-90.
  33. 33 - Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 Sep;162(9):877-81.
  34. 34 - Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O'Flynn J, Lorenz DJ. Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 2010 Jan;125(1):67-74.
  35. 35 - Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers - Those who don't cruise rarely bruise. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999 Apr;153(4):399-403.
  36. 36 - Worlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of fractures in accidental and non-accidental injury in children: a comparative study. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 Jul 12;293(6539):100-2.
  37. 37 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse-what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  38. 38 - Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Arch Dis Child 2005 Feb;90(2):182-6.
  39. 39 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Archives of Disease in Childhood 2014 Feb;99(2):108-13.
  40. 40 - Nayak K, Spencer N, Shenoy M, Rubithon J, Coad N, Logan S. How useful is the presence of petechiae in distinguishing non-accidental from accidental injury? Child Abuse Negl 2006 May;30(5):549-55.
  41. 41 - Langlois NE, Gresham GA. The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time. Forensic Sci Int 1991 Sep;50(2):227-38.
  42. 42 - Stephenson T, Bialas Y. Estimation of the age of bruising. Archives of Disease in Childhood 1996 Jan;74(1):53-5.
  43. 43 - Stephenson T. Ageing of bruising in children. J R Soc Med 1997 Jun;90(6):312-4.
  44. 44 - Mudd SS, Findlay JS. The cutaneous manifestations and common mimickers of physical child abuse. J Pediatr Health Care 2004 May;18(3):123-9.
  45. 45 - Limmen RM, Ceelen M, Reijnders UJ, Joris SS, de Keijzer KC, Das K. Enhancing the visibility of injuries with narrow-banded beams of light within the visible light spectrum. J Forensic Sci 2013 Mar;58(2):518-22.
  46. 46 - Mackenzie B, Jenny C. The use of alternate light sources in the clinical evaluation of child abuse and sexual assault. Pediatr Emerg Care 2014 Mar;30(3):207-10.
  47. 47 - Vogeley E, Pierce MC, Bertocci G. Experience with wood lamp illumination and digital photography in the documentation of bruises on human skin. Arch Pediatr Adolesc Med 2002 Mar;156(3):265-8.
  48. 48 - Khair K, Liesner R. Bruising and bleeding in infants and children--a practical approach. Br J Haematol 2006 May;133(3):221-31.
  49. 49 - Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld. 2014.
  50. 50 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Coagulation disorders. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  51. 51 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Dermatological disorders and artefacts. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  52. 52 - overheid.nl. Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 8-8-2014.
  53. 53 - KNMG. Stappenplan Kindermishandeling. 2014.
  54. 54 - L.Vogtländer, S.van Arum. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. 2015. GGD GHOR Nederland.
  55. 55 - Nederlands Jeugdinstituut. Kennis over jeugd en opvoeding. 2014.
  56. 56 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. 2015.
  57. 57 - Den Haag: ministerie van Volksgezondheid WeS. Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. 2013.
  58. 58 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. 2013. Den Haag.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2015

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden 3 jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen

Openbaar Ministerie

Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn beoogt een gestructureerde beoordeling van blauwe plekken te bevorderen in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling.

 

Doel

  1. Professionals ondersteunen in de dagelijkse praktijk in het beoordelen van blauwe plekken en weten hoe te handelen.
  2. (Zorg)professionals ondersteunen in het duiden van blauwe plekken met betrekking tot het onderscheid accidenteel, toegebracht en ziekte, in relatie tot de gemelde toedracht en welke vervolgstappen daarbij horen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich primair op professionals werkzaam in de gezondheidszorg als jeugdarts, huisarts, kinderarts, vertrouwensarts, SEH-arts, medisch-specialist, fysiotherapeut, GGZ-medewerker, verpleegkundige, verpleegkundig-specialist en forensisch arts. Daarnaast zijn aanwijzingen uitgewerkt voor professionals werkzaam in het onderwijs en in kinderdagverblijven.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, KCA, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie / Nederlandse Verenging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Mw. J. Beumer, Openbaar Ministerie, vervangend lid
  • Mw. dr. A. Dekker, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten
  • Drs. B. Dijkstra, SEH-arts KNMG, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen
  • Mw. E.H.G. Kwakman, landelijk officier van justitie huiselijk geweld en zeden, Openbaar Ministerie
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica
  • Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. H.G.T. Nijs, forensisch arts KNMG, Forensisch Medisch Genootschap (FMG), Nederlands Forensisch Instituut
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, onafhankelijk voorzitter
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
  • Mw. dr. M. Schoenmakers, kinderfysiotherapeute, UMCU, Utrecht, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Dr. F.J.W. Smiers, kinderarts-hematoloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mw. M. Verdel, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce Kindermishandeling heeft meegewerkt aan deze richtlijn. De Jongerentaskforce heeft meegelezen, en zich voornamelijk gericht op de stroomdiagrammen per beroepsgroep en de modules communicatie en veiligheid, en daar gericht feedback op gegeven. Deze feedback is verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep geschieden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via verscheidende presentaties en door middel van artikelen in Nederlandse tijdschriften.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende een periode van 13 maanden, van juli 2014 tot juli 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden knelpunten vanuit de verschillende beroepsgroepen geformuleerd, waarop de uitgangsvragen zijn vastgesteld. In de eerste bijeenkomst werden de uitgangsvragen en consensusvragen met de werkgroep vastgesteld. Voorafgaand aan de tweede bijeenkomst werden door twee werkgroepsleden antwoorden op de consensusvragen geformuleerd. De antwoorden werden vooraf aan de tweede bijeenkomst aangedragen aan de gehele werkgroep. In de tweede bijeenkomst zijn de uitwerkingen van de consensusvragen besproken. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de eerste aanbevelingen vastgesteld. Naar aanleiding van de eerste drie bijeenkomsten werd de richtlijn als geheel samengesteld. In de vierde, en laatste, bijeenkomst werden voornamelijk de uitwerkingen van de consensusvragen besproken en werd de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

Van tevoren zijn een aantal uitgangspunten voor de werkwijze geformuleerd:

  • De richtlijn is gebaseerd op het literatuuroverzicht van Maguire en Mann over blauwe plekken bij kinderen(2014) (21).
  • Voor de richtlijn zijn aanvullende inclusiecriteria geformuleerd en toegepast op de studies uit het literatuuroverzicht van Maguire en Mann.
  • De methodologische kwaliteit van de studies is bepaald aan de hand van het graderingssysteem voor definitie van Maguire en Mann, het type onderzoek (zie hieronder) en de voor het onderzoekstype relevante checklist van het Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (appendix 1).


Gradering definitie kindermishandeling:
Omdat er geen gouden standaard is voor het bevestigen van kindermishandeling, is door Maguire en Mann een gradering van definitie van kindermishandeling opgesteld. Hierbij kreeg kindermishandeling bevestigd door de dader, familie, casus conferentie of door de rechtbank de hoogste gradering toegewezen (1) en een vermoeden van kindermishandeling de laagste (5) (tabel 1).

 

Studietype:
Vergelijkende studies zijn van hogere methodologische kwaliteit dan niet-vergelijkende studies.

 

CASP instrument:
Het CASP instrument bestaat uit tien vragen over de hardheid, geloofwaardigheid en relevantie van de studie. Er zijn voor elk type onderzoek (cohort onderzoek en patiënt controle onderzoek) verschillende checklijsten (22;23).

 

Tabel 1. Gradering van studietype en definities van kindermishandeling

Studietype

Criteria gebruikt om kindermishandeling te definiëren

Gradering

Case control (vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd bij casus-overleg of strafrechtelijk of bij civiel recht of toegegeven door dader

1

Cross-sectioneel (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd door vastgestelde criteria, waaronder multidisciplinaire beoordeling

2

Kwalitatief

Mishandeling gedefinieerd door vastgestelde criteria

3

Case series (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling vastgesteld maar geen ondersteunende details of bewijs gegeven

4

 

Vermoeden kindermishandeling

5

 

Opbouw van de richtlijn
De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Er heeft een verkennende search plaats gevonden naar literatuur. Gekozen werd voor het gebruiken van het overzicht van Maguire en Mann omdat het een recent, kwalitatief goed uitgevoerd, overzicht is, met een brede zoekstrategie waardoor het merendeel van de uitgangsvragen ondervangen werden. De uitgangsvraag over forensisch licht kon niet volledig vanuit dit overzicht beantwoord worden. Gekozen is om hiervoor experts op het gebied van forensisch licht en blauwe plekken te vragen naar studies over forensisch licht en blauwe plekken bij kinderen. Tevens werd er gebruik gemaakt van een ongepubliceerde review over datering van blauwe plekken en de verschillende technieken.

 

Het overzicht van Maguire en Mann is gebaseerd op twee uitgangsvragen, namelijk:
1) Kun je blauwe plekken accuraat dateren?
2) Welke patronen van blauwe plekken bij kinderen zijn diagnostisch of suggestief voor kindermishandeling?

 

In het overzicht is gezocht met de volgende zoektermen: kindtermen; kindermishandeling en niet-accidenteel letsel termen; en blauwe plekken termen (appendix 2). Gezocht werd in alle talen in 13 databases binnen 1951-2004. Ook in tekstboeken en abstracts van conferenties werd gezocht. Over de jaren heen werd er herhaaldelijk een update van de zoekstrategie uitgevoerd tot aan juli 2014, waarbij sommige databases werden uitgesloten en andere juist weer ingesloten. Met additioneel hulp van ‘snowballing’ technieken werd getracht alle relevante literatuur te vinden.

De kwaliteit van de studies werd beoordeeld met behulp van beoordelingsformulieren (appendix 3). De artikelen werden door twee reviewers onafhankelijk beoordeeld. Zo nodig werd er door een derde reviewer naar gekeken om onenigheid tussen de eerste twee reviewers over het bewijstype van de studie of inclusie van de studie op te lossen. Het besluit over de in- of exclusie werd genomen aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria, welke waren vormgegeven met de hulp van Cardiff Child Protection Systematic Reviews (tabel 2). Tevens werden alleen de studies meegenomen die op hun eigen graderingsschaal tussen de 1-4 scoorden (tabel 1). Na 2008 werden alleen nog studies toegelaten die op de graderingsschaal tussen de 1-3 scoorden. Voor deze richtlijn is de ook de score 1-3 aangehouden.

 

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria studies voor review Maguire en Mann(2014)

Inclusion

Exclusion

 

Studies which defined patterns of bruising in non-abused or abused children

Studies assessing age of bruises

Patients between 0-17 years of age

English and non-English articles

Conference abstracts

 

Personal practice

Review articles

Post-mortem studies

Studies where the population included adults and children but where we could not extract data that applied solely to children

Single case reports

Methodologically flawed articles

 

Uiteindelijk werden er door Maguire en Mann drie studies geïncludeerd over datering van blauwe plekken. Er werden 39 studies geïncludeerd over patronen van blauwe plekken, waarvan één studie ook al voor de uitgangsvraag datering was geïncludeerd (appendix 4).

 

De kwaliteit van deze 41 studies uit het overzicht van Maguire en Mann is voor deze richtlijn opnieuw beoordeeld door twee reviewers met onze eigen vormgegeven critical appraisal forms gebaseerd op de formulieren van Maguire en CASP. Elke studie is op deze manier beoordeeld, studies met een rank of abuse van 4 of 5, of onduidelijke rank werden geëxcludeerd. Wanneer de studie werd geïncludeerd, werd het bewijs per uitkomst samengevat, en weergegeven in tabellen (Summary of Findings). In deze tabellen werd tevens de kwaliteit van bewijs weergegeven, gebaseerd op de GRADE methodiek. Per uitkomst werd het bewijs beoordeeld op beperkingen in de studieopzet (samenstelling onderzoeksgroep, adequate definitie kindermishandeling, adequate methode van het meten van blauwe plekken, manier van data verzameling), inconsistentie van de studies, imprecisie (breedte betrouwbaarheidsinterval en grootte van de onderzoeksgroep) en indirectheid van het bewijs ten opzichte van de vraag (b.v. kinderen met fracturen of opgenomen op Intensive Care vanwege letsel). Voor de vijfde GRADE factor, publicatie bias, nemen wij aan dat deze geen rol speelt. Cross-sectionele studies waarin kinderen uit de algemene bevolking (b.v. via consultatiebureaus) worden geïncludeerd, en waar kindermishandeling bewezen (‘cases’, rank 1) of uitgesloten is (‘controles’), en waar blauwe plekken op een systematische, geblindeerde (voor kindermishandeling) en expliciete manier worden gemeten beoordelen wij als hoge kwaliteit bewijs. Indien een of meerdere van de bovenstaande aanwezig zijn wordt de kwaliteit van het bewijs afgewaardeerd tot matig, laag of zeer laag.

 

Van de 39 studies over patronen van blauwe plekken zijn 12 studies geïncludeerd in deze richtlijn.

Redenen voor exclusie van de overige 27 studies waren: score 4 of 5 (n=10), case reports (n=7), geen volledig artikel beschikbaar (n=6), geen originele data (n=1), Spaans (n=1) en geen gegevens over blauwe plekken (n=1). In een studie werd het aantal kinderen met blauwe plekken gerapporteerd maar was onduidelijk op hoeveel kinderen in totaal dit was gebaseerd (Galleno et al.)(n=1).

 

Voor de uitgangsvraag over forensisch licht en de datering van blauwe plekken, zijn 4 van de 19 studies, aangedragen door experts en vanuit het overzicht van Maguire en Mann, geïncludeerd.

 

Conclusies

Op basis van de beschikbare literatuur werden conclusies geformuleerd. Aan de hand van het aantal studies en de kwaliteit van bewijs werd aan de conclusies een bepaalde bewijskracht toegekend: hoog, matig, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit bewijs wil zeggen dat er veel vertrouwen is dat het gevonden effect (b.v. een verschil in aantal blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen) de werkelijkheid dicht benaderd.

 

Consensus

Voor consensus werd gebruik gemaakt van de Delphi methode. Hierbij werden de consensusvragen schriftelijk voorgelegd aan de werkgroepsleden. De werkgroepsleden leverden schriftelijk commentaar voor de volgende bijeenkomst. De reacties werden vervolgens besproken in de daaropvolgende bijeenkomst. Naar aanleiding van het overleg in de werkgroep werden opnieuw antwoorden geformuleerd door twee werkgroepsleden op de consensusvragen en deze werden in de laatste bijeenkomst besproken om zo tot een eindconclusies en aanbevelingen te komen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of consensus waarin de overige overwegingen zijn meegenomen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Verantwoordelijkheid bij blauwe plekken