Blauwe plekken bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 9

Medische zorg bij blauwe plekken

Uitgangsvraag

Welke medische zorg is wanneer noodzakelijk?

Aanbeveling

Elke zorgprofessional moet het letsel vastleggen in het dossier. Als toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten, moet het letsel ook fotografisch worden vastgelegd (zo nodig hiervoor verwijzen). Zie hiervoor richtlijnen FMG op website FMG (www.forgen.nl) en NFI in appendix 8.

Onderbouwing

Wanneer bij een kind blauwe plekken aanwezig zijn, kan het nodig zijn om verder onderzoek te doen naar een onderliggende ziekte (48). Zo kan het nodig zijn om stollingsstoornissen uit te sluiten als oorzaak voor de blauwe plekken. Bij trauma kan er noodzaak zijn tot medische zorg en onderzoek naar de aanwezigheid van andere letsels, afhankelijk van de locatie van de blauwe plekken (bijvoorbeeld bij blauwe plekken op de buik) en de kracht waarmee het letsel is ontstaan.

 

Deze uitgangsvraag zal zich voornamelijk richten op de zorgprofessionals.

Bijgevoegd flowdiagram (figuur 1) helpt de medische professional om de noodzakelijke vragen te stellen en zo nodig aanvullend onderzoek te doen en te weten wanneer forensisch medische expertise kan worden ingezet. In het flowdiagram wordt uitgegaan van een kind met blauwe plekken in het medisch echelon. Hieronder vallen onder andere huisartsenpraktijken, spoedeisende hulp afdelingen en ziekenhuizen. Toelichting bij het flowdiagram is onder het flowdiagram terug te vinden.

 

De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding (ook wel: forensisch medische expertise) en dus het flowdiagram valt in stap 1 en 2 van de KNMG-meldcode 2014 (49).

 

Stappenplan kindermishandeling

 

Figuur 1 Flowdiagram voor medische professionals bij meldcode stap 1 en 2 over wel of niet inzet forensisch medische expertise

Flowdiagram voor medische professionals bij meldcode stap 1 en 2 over wel of niet inzet forensisch medische expertise

 

Toelichting flowdiagram

V1: Bij elk kind moet de medische professional zich eerst afvragen of (acute) medische zorg noodzakelijk is. Zijn er (andere) ziekteverschijnselen? Acute medische zorg moet zonder vertraging geleverd worden, zoals het hechten van wonden, het intravasculair vullen bij heftig bloedverlies, of het doen van aanvullend diagnostisch onderzoek bij verdenking van inwendige bloedingen of cerebrale bloedingen. Daarnaast wordt het letsel in het dossier vastgelegd.

 

V2: Is er sprake van een accidentele blauwe plek, ziekte en/of van een stollingsstoornis? Zijn er andere (onverklaarde) letsels aanwezig? Hier start het proces van differentiaal diagnostisch denken. Wat is de aard van de blauwe plekken? Gaat het om onderhuidse bloeduitstortingen of om andere ‘blauwe plekken’? Zijn de blauwe plekken accidenteel ontstaan? Daarbij zijn de aanbevelingen uit het eerste deel van de richtlijn zeer helpend. Onderstaande tabel 1 helpt in het differentiëren. Als de medische professional niet zelf tot een oordeel kan komen, is verwijzing of consultatie nodig. Zie hiervoor het overzicht (F)MEK (V3). Soms moet nadere expertise ingewonnen worden van kinderdermatoloog (biopsie), kinderallergoloog, kinderhematoloog of kinderinfectioloog.

 

Wanneer duidelijk is dat het daadwerkelijk om een hematoom gaat (blauwe plek ten gevolge van een onderhuidse bloeding), kan er zo nodig vervolgonderzoek worden gedaan naar mogelijke stollingsstoornissen. In tabel 2 zijn de handelingen die daarbij passen stapsgewijs weergegeven: anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek (stap 1-6). Om een stollingsstoornis uit te sluiten als (eventueel bijdragende) oorzaak van de hematomen kan het nodig zijn om uitgebreid laboratoriumonderzoek te doen (stap 5 en 6). In dit stappenplan wordt onderscheid gemaakt in het onderzoek door de huisarts of de kinderarts in 2e of 3e lijn. Bij bepaalde signalen (‘alarmsignalen’) zal de huisarts moeten doorverwijzen naar de kinderarts, zoals bij recidiverende blauwe plekken, afwijkende laboratoriumuitslagen en progressie onder behandeling.

 

Tabel 1 Differentiaal diagnose ‘blauwe plekken’

 

Voorbeelden

Accidentele onderhuidse bloeduitstortingen

 

Zie voor de voorkeurslocatie de module ‘Kenmerken blauwe plekken’

Toegebrachte onderhuidse bloeduitstortingen

 

Zie voor de voorkeurslocaties de module ‘Kenmerken blauwe plekken’

Stollingsstoornis

Zie tabel 2

Pigmentafwijkingen

Mongolenvlekken; café au lait maculae; secundaire hyperpigmentatie tgv doorgemaakte huidaandoening (bv eczeem); congenitale naevi; pseudoporfyrie; urticaria pigmentosa; incontinentia pigmenti; Purpura pigmentosa progressiva (ziekte van Schamberg)

Allergische of toxische reacties tgv inflammatoire (huid)ziekten

Allergische periorbitale afwijkingen; fytofotodermatitis; vasculitis allergica: purpura van Henoch-Schönlein; erythema nodosum; erythema multiforme; purpura fulminans; purpura bij meningococcaemie

Aandoeningsgerelateerde ‘blauwe plekken’ en petechiën: andere oorzaken

Hemangiomen en andere vaatmalformaties bij jonge kinderen; Haemophilus influenzae-cellulitis; maculae ceruleae; dermografie en urticaria factitia; Ehlers-Danlos-syndroom; ectodermale dysplasia, Familiaire dysautonomie, culturele gewoontes

Lage-temperatuurgerelateerde afwijkingen

Pernio en congelation (bevriezing)

Kleurstoffen van kleding

Spijkerbroek

 

Tabel 2 Stollingsonderzoek bij bloedingen (huid, spier, hersenen of buik) die mogelijk toegebracht zijn (fysieke kindermishandeling) en waarbij stollingsafwijkingen uitgesloten moeten worden
(Gebaseerd op Acute kaart Stollingsonderzoek bij verdenking kindermishandeling uit werkboek kinderhematologie, aangepast in overleg met de werkgroep,
http://www.hematologienederland.nl/node/845)

Omschrijving

Handeling

 

Stap 1

Uitvragen volledige bloedingsanamnese

  • Neonatale periode: medicatiegebruik moeder, intracraniële en/of extracraniële bloeding, hematoom, bloeding na hielprik, navelstompbloeding
  • Spierbloeding na intramusculaire vaccinaties
  • Door- of nabloeding na operaties of tandheelkundige ingrepen
  • Slijmvliesbloedingen (mond, neus)
  • Gewrichts- of spierbloedingen
  • Menorrhagie
  • Medicatiegebruik (o.a. profylactische vitamine K toediening, vitamine K antagonisten/LMWH)
  • Aanwezigheid lever en/of nierziekte
  • De a priori kans op een congenitale stollingsafwijking ligt laag.
  • Prevalentie congenitale stollingsaandoeningen:
    Morbus von Willebrand 1:1.000-10.000
    Hemofilie A 1:10.000
    Hemofilie B 1:60.000
    Trombocytopathie 1:200.000
    Geïsoleerde FVII deficiëntie 1:300.000
    Geïsoleerde FII, V en VIII, XI en XIII deficiëntie, dys-, hypo- of afibrinogenemie 1:1.000.000

Congenitale trombocytopenie, a2-
antiplasmine of PAI-I deficiëntie: zeer zeldzaam

 

 

 

Stap 2

Uitvragen familie-anamnese

  • Consanguiniteit
  • Familieleden met een verhoogde bloedingsneiging (stamboom)

 

 

 

 

Stap 3

Lichamelijk onderzoek: top/teen

  • Hematomen
  • Petechiën
  • Kenmerken passend bij Ehlers-Danlos –syndroom of collageenstoornissen
  • Syndromale kenmerken

Hematomen: lokalisatie, grootte, verhevenheid. Beschrijving volgens PROVOKE. Duiding en interpretatie beschrijven aan de hand van het gemelde ongevalsmechanisme.

 

 

 

Stap 4

Initieel stollingsonderzoek bij huisarts:

  • Volledig bloedbeeld
  • PT en APTT
  • Fibrinogeen

Overwegingen: snel de beschikking hebben over de meest relevante bepalingen. Fibrinogeen is een makkelijke bepaling en hypo- of afibrinogenemie kan leiden tot allerlei stollingsstoornissen.

 

 

 

Stap 5

Initieel onderzoek bij kinderarts

  • Herhaal onderzoek huisarts
  • VWF antigeen en – activiteit
  • Eventueel ook de multimeren
  • F VIII activiteit bepalen
  • F IX
  • F XIII
  • TT en reptilasetijd (is informatief voor een dysfibrinogenemie, maar relatie met kliniek is soms lastig)
  • Vit C alleen bij dystrofie

Een bloedingstijd wordt niet (meer) bepaald. De bloedingstijd kent een slechte positief en negatief voorspellende waarde. De PFA (platelet function activity) is nog niet gevalideerd.

 

Als één van de testen afwijkend is:

Overleg met kinderhematoloog en sluit aan bij de flowchart Verhoogde bloedingsneiging (zie figuur 2).

 

 

 

Stap 6

Indien stap 5 normaal, overweeg verder onderzoek alleen in overleg met de (kinder)hematoloog:

  • Trombocytenaggregatietesten
  • Eventueel alfa2 antiplasmine (bepaling fibrinolyseremmer)

z.o.z.

 

 

  •  (lukt meestal niet bij kinderen < 1 jaar; evt. aangepaste testen)

 

Figuur 2 Flowchart verhoogde bloedingsneiging

Flowchart verhoogde bloedingsneiging

 

V3: Is de ziekte voldoende verklarend voor het letsel? Als een ziekte is vastgesteld, moet vervolgens beoordeeld worden of de ziekte voldoende verklarend is voor de letsels. Zo ja, dan kan het stroomschema worden afgesloten. Zo nee, dan wordt het stroomschema verder doorlopen. Hetzelfde geldt voor accidentele blauwe plekken. Als accidentele blauwe plekken zijn vastgesteld, dan kan het stroomschema worden afgesloten. Zo nodig moet er aandacht zijn voor de fysieke veiligheid in de leefomgeving.

Indien geen sprake is van een ziekte of accidentele blauwe plekken, of als daar twijfel over bestaat, kan consultatie van (F)MEK/VT nodig zijn (zie de module ‘Duiding van het letsel bij blauwe plekken’). Daarnaast moet (wanneer nog niet uitgevoerd) top-teen onderzoek plaatsvinden en wordt het letsel fotografisch vastgelegd (zie appendix 8). Het is aan de medische professional om te bepalen wanneer het fotografisch vastleggen in het gehele proces mogelijk is. Hierbij kan de hulp van de forensisch verpleegkundige ingeschakeld worden.

 

V4: Is er sprake van toegebracht letsel? Als vastgesteld is dat het om onderhuidse bloeduitstortingen gaat en een stollingsstoornis is uitgesloten, is de volgende vraag of het letsel inderdaad toegebracht is. Als er twijfel is of er mogelijk toch sprake kan zijn van toegebracht letsel, kan advies van of consultatie bij (F)MEK/VT plaatsvinden, zie daarvoor de betreffende module ‘Duiding van het letsel bij blauwe plekken’ . Als er geen sprake is van toegebracht letsel maar bijvoorbeeld alsnog van een ongeval, stopt hiermee het flowdiagram. Zo nodig moet er aandacht zijn voor de fysieke veiligheid in de leefomgeving (traphekjes et cetera) via het buurtteam1 of de Jeugdgezondheidszorg. Er is geen DNA-onderzoek nodig. Als er twijfel blijft over eventueel toegebracht letsel, ook na advies (of consultatie) van FMEK, wordt de rest van het flowdiagram doorlopen.

 

V5: Is er DNA-onderzoek nodig? Deze vraag is bedoeld om tijdig forensisch medisch onderzoek bij kinderen in te zetten zodat DNA van een eventuele dader veilig gesteld kan worden in geval er een strafrechtelijk onderzoek gaat spelen. Dit speelt vooral bij seksueel misbruik en bij bijtwonden. DNA-onderzoek wordt alleen ingezet op verzoek van het Openbaar Ministerie (OM). Het OM bepaalt dan wie het onderzoek gaat uitvoeren, zie ook de module ‘Duiding van het letsel bij blauwe plekken’. Er kan ook DNA-onderzoek ingezet worden wanneer nog niet duidelijk is of er ooit een strafrechtelijk vervolg gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld in geval van seksueel misbruik, als nog niet duidelijk is of het slachtoffer aangifte wil gaan doen. Maar ook dan is het OM opdrachtgever en moet het onderzoek onder strikte condities plaatsvinden. Als er twijfel is over de noodzaak om DNA-onderzoek in te zetten, kan overleg plaatsvinden met FMEK of met VT zodat die met de politie kan overleggen.

 

V6: Is het kind veilig? Dit is volgens de KNMG-meldcode een verplichte stap bij een vermoeden van kindermishandeling, waarbij overleg met VT nodig is. Dit overleg met VT gebeurt door de professional die ‘case-manager’ is. Omdat het een adviesvraag is, zal het gesprek plaats vinden op basis van anonieme patiëntengegevens. Als blijkt dat de veiligheid niet gegarandeerd kan worden binnen vrijwillige hulpverlening moet een melding bij VT worden gedaan. Ouders moeten hierover geïnformeerd worden, tenzij gegronde redenen bestaan om de ouders niet op de hoogte te brengen van de melding (dreigend gevaar voor kind of melder) (zie ook de module ‘Veiligheid kind waarborgen bij blauwe plekken’). VT voert dan een veiligheidstriage uit en stelt zo nodig nader onderzoek in. VT kan samen met de ouder(s) een veiligheidsplan opstellen voor dit kind en eventueel andere kinderen. VT checkt overigens ook of voldoende FMEK is ingezet in het hele traject, en besluit eventueel om alsnog FMEK te consulteren op het moment dat nog onvoldoende duidelijkheid bestaat over eventueel toegebracht letsel.

 

1Buurtteam: ook wel sociale wijkteams, jeugd-en gezinsteams, sociale wijkteams jeugd et cetera.

Voor deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van het werkboek kinderhematologie en verschillende werkboeken aangaande stollingsstoornissen bij kinderen (zie referenties).

  1. 1 - Alink L, IJzendoorn van R, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Ministerie van Volksgezondheid WeS, editor. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. 2011.
  2. 2 - Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-81.
  3. 3 - Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41.
  4. 4 - Putte van de E.M., Lukkassen I.M.A, Russel I.M.B., Teeuw A.H. Medisch handboek kindermishandeling. [Bohn Stafleu van Loghum], -548. 2013. Houten.
  5. 5 - Maguire S. Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatrics and Child Health 2008;18(12):545-9.
  6. 6 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Arch Dis Child 2014 Feb;99(2):108-13.
  7. 7 - Bariciak ED, Plint AC, Gaboury I, Bennett S. Dating of bruises in children: An assessment of physician accuracy. Pediatrics 2003 Oct 1;112(4):804-7.
  8. 8 - King WK, Kiesel EL, Simon HK. Child abuse fatalities: are we missing opportunities for intervention? Pediatr Emerg Care 2006 Apr;22(4):211-4.
  9. 9 - Pierce MC, Smith S, Kaczor K. Bruising in Infants Those With a Bruise May Be Abused. Pediatric Emergency Care 2009 Dec;25(12):845-7.
  10. 10 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel van H, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. 153:B89. 5-2-2009. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  11. 11 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, van de Merwe MH, Vooijs-Moulaert FA, et al. Detection of child abuse in emergency departments: a multi-centre study. Arch Dis Child 2011 May;96(5):422-5.
  12. 12 - Dong M, Dube SR, Felitti VJ, Giles WH, Anda RF. Adverse childhood experiences and self-reported liver disease: new insights into the causal pathway. Arch Intern Med 2003 Sep 8;163(16):1949-56.
  13. 13 - Dong M, Giles WH, Felitti VJ, Dube SR, Williams JE, Chapman DP, et al. Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study. Circulation 2004 Sep 28;110(13):1761-6.
  14. 14 - Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med 2003 Sep;37(3):268-77.
  15. 15 - Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006 Apr;256(3):174-86.
  16. 16 - Anda RF, Butchart A, Felitti VJ, Brown DW. Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences. Am J Prev Med 2010 Jul;39(1):93-8.
  17. 17 - Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998 May;14(4):245-58.
  18. 18 - Newton AW, Vandeven AM. Child abuse and neglect: a worldwide concern. Curr Opin Pediatr 2010 Apr;22(2):226-33.
  19. 19 - Baartman H. Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. 2010. Augeo Foundation en Tijdschr Kindermishandeling.
  20. 20 - Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics. [Fifth edition], -994. 2006. Philadelphia, Elsevier Saunders.
  21. 21 - Core Info Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Bruising. 2014.
  22. 22 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of qualitative research. Qualitative research checklist. 31-5-2013.
  23. 23 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of a review. Systematic Review Checklist. 14-10-2010.
  24. 24 - Rosenberg NM, Meyers S, Shackleton N. Prediction of child abuse in an ambulatory setting. Pediatrics 1982 Dec;70(6):879-82.
  25. 25 - Dubowitz H, Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007 Jun 2;369(9576):1891-9.
  26. 26 - Hornor G. Physical abuse: Recognition and reporting. J Pediatr Health Care 2005 Jan;19(1):4-11.
  27. 27 - Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. Archives of Disease in Childhood 1999 Apr;80(4):363-6.
  28. 28 - Chang LT, Tsai MC. Craniofacial injuries from slip, trip, and fall accidents of children. J Trauma 2007 Jul;63(1):70-4.
  29. 29 - Dunstan FD, Guildea ZE, Kontos K, Kemp AM, Sibert JR. A scoring system for bruise patterns: a tool for identifying abuse. Archives of Disease in Childhood 2002 May;86(5):330-3.
  30. 30 - Goldberg AP, Tobin J, Daigneau J, Griffith RT, Reinert SE, Jenny C. Bruising frequency and patterns in children with physical disabilities. Pediatrics 2009 Aug;124(2):604-9.
  31. 31 - Labbe J, Caouette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics 2001 Aug;108(2):271-6.
  32. 32 - Newman CJ, Holenweg-Gross C, Vuillerot C, Jeannet PY, Roulet-Perez E. Recent skin injuries in children with motor disabilities. Arch Dis Child 2010 May;95(5):387-90.
  33. 33 - Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 Sep;162(9):877-81.
  34. 34 - Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O'Flynn J, Lorenz DJ. Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 2010 Jan;125(1):67-74.
  35. 35 - Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers - Those who don't cruise rarely bruise. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999 Apr;153(4):399-403.
  36. 36 - Worlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of fractures in accidental and non-accidental injury in children: a comparative study. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 Jul 12;293(6539):100-2.
  37. 37 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse-what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  38. 38 - Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Arch Dis Child 2005 Feb;90(2):182-6.
  39. 39 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Archives of Disease in Childhood 2014 Feb;99(2):108-13.
  40. 40 - Nayak K, Spencer N, Shenoy M, Rubithon J, Coad N, Logan S. How useful is the presence of petechiae in distinguishing non-accidental from accidental injury? Child Abuse Negl 2006 May;30(5):549-55.
  41. 41 - Langlois NE, Gresham GA. The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time. Forensic Sci Int 1991 Sep;50(2):227-38.
  42. 42 - Stephenson T, Bialas Y. Estimation of the age of bruising. Archives of Disease in Childhood 1996 Jan;74(1):53-5.
  43. 43 - Stephenson T. Ageing of bruising in children. J R Soc Med 1997 Jun;90(6):312-4.
  44. 44 - Mudd SS, Findlay JS. The cutaneous manifestations and common mimickers of physical child abuse. J Pediatr Health Care 2004 May;18(3):123-9.
  45. 45 - Limmen RM, Ceelen M, Reijnders UJ, Joris SS, de Keijzer KC, Das K. Enhancing the visibility of injuries with narrow-banded beams of light within the visible light spectrum. J Forensic Sci 2013 Mar;58(2):518-22.
  46. 46 - Mackenzie B, Jenny C. The use of alternate light sources in the clinical evaluation of child abuse and sexual assault. Pediatr Emerg Care 2014 Mar;30(3):207-10.
  47. 47 - Vogeley E, Pierce MC, Bertocci G. Experience with wood lamp illumination and digital photography in the documentation of bruises on human skin. Arch Pediatr Adolesc Med 2002 Mar;156(3):265-8.
  48. 48 - Khair K, Liesner R. Bruising and bleeding in infants and children--a practical approach. Br J Haematol 2006 May;133(3):221-31.
  49. 49 - Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld. 2014.
  50. 50 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Coagulation disorders. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  51. 51 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Dermatological disorders and artefacts. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  52. 52 - overheid.nl. Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 8-8-2014.
  53. 53 - KNMG. Stappenplan Kindermishandeling. 2014.
  54. 54 - L.Vogtländer, S.van Arum. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. 2015. GGD GHOR Nederland.
  55. 55 - Nederlands Jeugdinstituut. Kennis over jeugd en opvoeding. 2014.
  56. 56 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. 2015.
  57. 57 - Den Haag: ministerie van Volksgezondheid WeS. Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. 2013.
  58. 58 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. 2013. Den Haag.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2015

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden 3 jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen

Openbaar Ministerie

Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn beoogt een gestructureerde beoordeling van blauwe plekken te bevorderen in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling.

 

Doel

  1. Professionals ondersteunen in de dagelijkse praktijk in het beoordelen van blauwe plekken en weten hoe te handelen.
  2. (Zorg)professionals ondersteunen in het duiden van blauwe plekken met betrekking tot het onderscheid accidenteel, toegebracht en ziekte, in relatie tot de gemelde toedracht en welke vervolgstappen daarbij horen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich primair op professionals werkzaam in de gezondheidszorg als jeugdarts, huisarts, kinderarts, vertrouwensarts, SEH-arts, medisch-specialist, fysiotherapeut, GGZ-medewerker, verpleegkundige, verpleegkundig-specialist en forensisch arts. Daarnaast zijn aanwijzingen uitgewerkt voor professionals werkzaam in het onderwijs en in kinderdagverblijven.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, KCA, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie / Nederlandse Verenging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Mw. J. Beumer, Openbaar Ministerie, vervangend lid
  • Mw. dr. A. Dekker, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten
  • Drs. B. Dijkstra, SEH-arts KNMG, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen
  • Mw. E.H.G. Kwakman, landelijk officier van justitie huiselijk geweld en zeden, Openbaar Ministerie
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica
  • Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. H.G.T. Nijs, forensisch arts KNMG, Forensisch Medisch Genootschap (FMG), Nederlands Forensisch Instituut
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, onafhankelijk voorzitter
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
  • Mw. dr. M. Schoenmakers, kinderfysiotherapeute, UMCU, Utrecht, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Dr. F.J.W. Smiers, kinderarts-hematoloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mw. M. Verdel, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce Kindermishandeling heeft meegewerkt aan deze richtlijn. De Jongerentaskforce heeft meegelezen, en zich voornamelijk gericht op de stroomdiagrammen per beroepsgroep en de modules communicatie en veiligheid, en daar gericht feedback op gegeven. Deze feedback is verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep geschieden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via verscheidende presentaties en door middel van artikelen in Nederlandse tijdschriften.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende een periode van 13 maanden, van juli 2014 tot juli 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden knelpunten vanuit de verschillende beroepsgroepen geformuleerd, waarop de uitgangsvragen zijn vastgesteld. In de eerste bijeenkomst werden de uitgangsvragen en consensusvragen met de werkgroep vastgesteld. Voorafgaand aan de tweede bijeenkomst werden door twee werkgroepsleden antwoorden op de consensusvragen geformuleerd. De antwoorden werden vooraf aan de tweede bijeenkomst aangedragen aan de gehele werkgroep. In de tweede bijeenkomst zijn de uitwerkingen van de consensusvragen besproken. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de eerste aanbevelingen vastgesteld. Naar aanleiding van de eerste drie bijeenkomsten werd de richtlijn als geheel samengesteld. In de vierde, en laatste, bijeenkomst werden voornamelijk de uitwerkingen van de consensusvragen besproken en werd de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

Van tevoren zijn een aantal uitgangspunten voor de werkwijze geformuleerd:

  • De richtlijn is gebaseerd op het literatuuroverzicht van Maguire en Mann over blauwe plekken bij kinderen(2014) (21).
  • Voor de richtlijn zijn aanvullende inclusiecriteria geformuleerd en toegepast op de studies uit het literatuuroverzicht van Maguire en Mann.
  • De methodologische kwaliteit van de studies is bepaald aan de hand van het graderingssysteem voor definitie van Maguire en Mann, het type onderzoek (zie hieronder) en de voor het onderzoekstype relevante checklist van het Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (appendix 1).


Gradering definitie kindermishandeling:
Omdat er geen gouden standaard is voor het bevestigen van kindermishandeling, is door Maguire en Mann een gradering van definitie van kindermishandeling opgesteld. Hierbij kreeg kindermishandeling bevestigd door de dader, familie, casus conferentie of door de rechtbank de hoogste gradering toegewezen (1) en een vermoeden van kindermishandeling de laagste (5) (tabel 1).

 

Studietype:
Vergelijkende studies zijn van hogere methodologische kwaliteit dan niet-vergelijkende studies.

 

CASP instrument:
Het CASP instrument bestaat uit tien vragen over de hardheid, geloofwaardigheid en relevantie van de studie. Er zijn voor elk type onderzoek (cohort onderzoek en patiënt controle onderzoek) verschillende checklijsten (22;23).

 

Tabel 1. Gradering van studietype en definities van kindermishandeling

Studietype

Criteria gebruikt om kindermishandeling te definiëren

Gradering

Case control (vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd bij casus-overleg of strafrechtelijk of bij civiel recht of toegegeven door dader

1

Cross-sectioneel (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd door vastgestelde criteria, waaronder multidisciplinaire beoordeling

2

Kwalitatief

Mishandeling gedefinieerd door vastgestelde criteria

3

Case series (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling vastgesteld maar geen ondersteunende details of bewijs gegeven

4

 

Vermoeden kindermishandeling

5

 

Opbouw van de richtlijn
De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Er heeft een verkennende search plaats gevonden naar literatuur. Gekozen werd voor het gebruiken van het overzicht van Maguire en Mann omdat het een recent, kwalitatief goed uitgevoerd, overzicht is, met een brede zoekstrategie waardoor het merendeel van de uitgangsvragen ondervangen werden. De uitgangsvraag over forensisch licht kon niet volledig vanuit dit overzicht beantwoord worden. Gekozen is om hiervoor experts op het gebied van forensisch licht en blauwe plekken te vragen naar studies over forensisch licht en blauwe plekken bij kinderen. Tevens werd er gebruik gemaakt van een ongepubliceerde review over datering van blauwe plekken en de verschillende technieken.

 

Het overzicht van Maguire en Mann is gebaseerd op twee uitgangsvragen, namelijk:
1) Kun je blauwe plekken accuraat dateren?
2) Welke patronen van blauwe plekken bij kinderen zijn diagnostisch of suggestief voor kindermishandeling?

 

In het overzicht is gezocht met de volgende zoektermen: kindtermen; kindermishandeling en niet-accidenteel letsel termen; en blauwe plekken termen (appendix 2). Gezocht werd in alle talen in 13 databases binnen 1951-2004. Ook in tekstboeken en abstracts van conferenties werd gezocht. Over de jaren heen werd er herhaaldelijk een update van de zoekstrategie uitgevoerd tot aan juli 2014, waarbij sommige databases werden uitgesloten en andere juist weer ingesloten. Met additioneel hulp van ‘snowballing’ technieken werd getracht alle relevante literatuur te vinden.

De kwaliteit van de studies werd beoordeeld met behulp van beoordelingsformulieren (appendix 3). De artikelen werden door twee reviewers onafhankelijk beoordeeld. Zo nodig werd er door een derde reviewer naar gekeken om onenigheid tussen de eerste twee reviewers over het bewijstype van de studie of inclusie van de studie op te lossen. Het besluit over de in- of exclusie werd genomen aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria, welke waren vormgegeven met de hulp van Cardiff Child Protection Systematic Reviews (tabel 2). Tevens werden alleen de studies meegenomen die op hun eigen graderingsschaal tussen de 1-4 scoorden (tabel 1). Na 2008 werden alleen nog studies toegelaten die op de graderingsschaal tussen de 1-3 scoorden. Voor deze richtlijn is de ook de score 1-3 aangehouden.

 

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria studies voor review Maguire en Mann(2014)

Inclusion

Exclusion

 

Studies which defined patterns of bruising in non-abused or abused children

Studies assessing age of bruises

Patients between 0-17 years of age

English and non-English articles

Conference abstracts

 

Personal practice

Review articles

Post-mortem studies

Studies where the population included adults and children but where we could not extract data that applied solely to children

Single case reports

Methodologically flawed articles

 

Uiteindelijk werden er door Maguire en Mann drie studies geïncludeerd over datering van blauwe plekken. Er werden 39 studies geïncludeerd over patronen van blauwe plekken, waarvan één studie ook al voor de uitgangsvraag datering was geïncludeerd (appendix 4).

 

De kwaliteit van deze 41 studies uit het overzicht van Maguire en Mann is voor deze richtlijn opnieuw beoordeeld door twee reviewers met onze eigen vormgegeven critical appraisal forms gebaseerd op de formulieren van Maguire en CASP. Elke studie is op deze manier beoordeeld, studies met een rank of abuse van 4 of 5, of onduidelijke rank werden geëxcludeerd. Wanneer de studie werd geïncludeerd, werd het bewijs per uitkomst samengevat, en weergegeven in tabellen (Summary of Findings). In deze tabellen werd tevens de kwaliteit van bewijs weergegeven, gebaseerd op de GRADE methodiek. Per uitkomst werd het bewijs beoordeeld op beperkingen in de studieopzet (samenstelling onderzoeksgroep, adequate definitie kindermishandeling, adequate methode van het meten van blauwe plekken, manier van data verzameling), inconsistentie van de studies, imprecisie (breedte betrouwbaarheidsinterval en grootte van de onderzoeksgroep) en indirectheid van het bewijs ten opzichte van de vraag (b.v. kinderen met fracturen of opgenomen op Intensive Care vanwege letsel). Voor de vijfde GRADE factor, publicatie bias, nemen wij aan dat deze geen rol speelt. Cross-sectionele studies waarin kinderen uit de algemene bevolking (b.v. via consultatiebureaus) worden geïncludeerd, en waar kindermishandeling bewezen (‘cases’, rank 1) of uitgesloten is (‘controles’), en waar blauwe plekken op een systematische, geblindeerde (voor kindermishandeling) en expliciete manier worden gemeten beoordelen wij als hoge kwaliteit bewijs. Indien een of meerdere van de bovenstaande aanwezig zijn wordt de kwaliteit van het bewijs afgewaardeerd tot matig, laag of zeer laag.

 

Van de 39 studies over patronen van blauwe plekken zijn 12 studies geïncludeerd in deze richtlijn.

Redenen voor exclusie van de overige 27 studies waren: score 4 of 5 (n=10), case reports (n=7), geen volledig artikel beschikbaar (n=6), geen originele data (n=1), Spaans (n=1) en geen gegevens over blauwe plekken (n=1). In een studie werd het aantal kinderen met blauwe plekken gerapporteerd maar was onduidelijk op hoeveel kinderen in totaal dit was gebaseerd (Galleno et al.)(n=1).

 

Voor de uitgangsvraag over forensisch licht en de datering van blauwe plekken, zijn 4 van de 19 studies, aangedragen door experts en vanuit het overzicht van Maguire en Mann, geïncludeerd.

 

Conclusies

Op basis van de beschikbare literatuur werden conclusies geformuleerd. Aan de hand van het aantal studies en de kwaliteit van bewijs werd aan de conclusies een bepaalde bewijskracht toegekend: hoog, matig, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit bewijs wil zeggen dat er veel vertrouwen is dat het gevonden effect (b.v. een verschil in aantal blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen) de werkelijkheid dicht benaderd.

 

Consensus

Voor consensus werd gebruik gemaakt van de Delphi methode. Hierbij werden de consensusvragen schriftelijk voorgelegd aan de werkgroepsleden. De werkgroepsleden leverden schriftelijk commentaar voor de volgende bijeenkomst. De reacties werden vervolgens besproken in de daaropvolgende bijeenkomst. Naar aanleiding van het overleg in de werkgroep werden opnieuw antwoorden geformuleerd door twee werkgroepsleden op de consensusvragen en deze werden in de laatste bijeenkomst besproken om zo tot een eindconclusies en aanbevelingen te komen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of consensus waarin de overige overwegingen zijn meegenomen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Duiding van het letsel bij blauwe plekken