Blauwe plekken bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 9

Kindkenmerken bij blauwe plekken

Uitgangsvraag

Welke kindkenmerken (leeftijd, ontwikkelingsniveau en motorische en/of cognitieve beperking) zijn van invloed op het voorkomen en het aantal blauwe plekken?

Aanbeveling

Bij aanwezigheid van één of meerdere blauwe plekken bij pre-mobiele kinderen moet toegebracht letsel worden uitgesloten.

 

Bij het beoordelen van blauwe plekken bij kinderen dient geen onderscheid te worden gemaakt op basis van geslacht of huidskleur van het kind.

Onderbouwing

Kindkenmerken kunnen van invloed zijn op het oplopen van blauwe plekken. De vraag is welke kindkenmerken een rol spelen. De volgende kindkenmerken worden onderzocht: leeftijd, ontwikkelingsniveau en motorische en/of cognitieve beperking.


Leeftijd, ontwikkelingsniveau en motorische en/of cognitieve beperking van het kind overlappen elkaar deels. Onder het ontwikkelingsniveau wordt verstaan op welk punt een kind zich bevindt in het natuurlijke proces van het verwerven van (motorische) vaardigheden. Dit is afhankelijk van de leeftijd van het kind en of er sprake is van een beperking.

 

Pre-mobiele kinderen zijn kinderen die nog niet zelf mobiel zijn en zichzelf nog niet kunnen verplaatsen. Mobiliteit begint met omrollen, daarna kruipen, los zitten, langslopen en los lopen (zie inleiding, tabel 1). Pre-mobiele kinderen hebben een dermate beperkte mogelijkheid om uit zichzelf in botsend contact te komen met de omgeving, dat ze daarmee een kleine kans hebben om accidentele blauwe plekken op te lopen. Anderzijds zullen peuters die net leren lopen waarschijnlijk vaak in botsend contact komen met de omgeving. Ten aanzien van de leeftijd van het kind wordt aangegeven dat kinderen onder de twee jaar veeleisend kunnen zijn voor hun verzorgers (bijvoorbeeld door huilen). Ze hebben vanwege hun non-verbale gedrag en de onmogelijkheid om zich te verdedigen een groter risico op kindermishandeling (24). Om vergelijkbare redenen zijn gehandicapte kinderen mogelijk ook eerder het slachtoffer van kindermishandeling (25). Gehandicapte kinderen lopen mogelijk op andere lichaamslocaties (niet-) accidentele blauwe plekken op, bijvoorbeeld door rolstoelafhankelijkheid. Letsel door automutilatie bij verstandelijk gehandicapte kinderen kan de diagnostiek compliceren.

De ouder-kind relatie kan verstoord zijn door prematuriteit, ontwikkelingsachterstand of een chronische medische conditie. Hierdoor kunnen acceptatieproblematiek, hechtingsproblematiek, overbelasting van ouders door uitputtende zorgtaken en financiële problemen ontstaan (26).

 

Kindkenmerken zouden een bijdrage kunnen leveren aan de waarschijnlijkheid van blauwe plekken door toegebracht letsel. Van belang is een duidelijke beschrijving van de invloed van kindkenmerken op blauwe plekken.

Geslacht

Kwaliteit van bewijs

 

Zeer laag - laag

Er is geen verschil tussen jongetjes en meisjes in het voorkomen van accidentele blauwe plekken, en het gemiddelde aantal accidentele blauwe plekken.

 

Carpenter (1999), Goldberg et al. (2009), Newman et al. (2009), Sugar et al. (1999)


Mobiliteit

Kwaliteit van bewijs

 

Zeer laag - laag

Het oplopen van accidentele blauwe plekken, en het gemiddelde aantal blauwe plekken, is direct gerelateerd aan het motorische ontwikkelingsniveau van het kind: accidentele blauwe plekken komen zelden voor bij pre-mobiele kinderen (0,6–2,2%).

 

Carpenter (1999), Kemp et al. (2014), Labbé en Caouette (2001), Newman et al. (2009), Sugar et al. (1999)

 

Huidskleur

Kwaliteit van bewijs

 

Zeer laag - laag

Over de associatie blauwe plekken en huidskleur en/of afkomst van het kind kan geen uitspraak worden gedaan.

 

Goldberg et al. (2009), Sugar et al. (1999)

 

Fysieke en/of cognitieve beperking

Kwaliteit van bewijs

 

Zeer laag

Kinderen met een fysieke en/of cognitieve beperking hebben een hogere kans op accidentele blauwe plekken dan leeftijdsgenoten, onafhankelijk van andere kindkenmerken.

 

Goldberg et al. (2009)

Kemp et al. (2014) onderzochten de prevalentie van blauwe plekken bij kinderen met bevestigde lichamelijke mishandeling en kinderen waarbij lichamelijke mishandeling was uitgesloten, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau. Het ontwikkelingsniveau werd ingedeeld in drie categorieën: (1) baby: pre-mobiel, rollend of zittend; (2) vroeg mobiele kinderen: kruipen, zich verplaatsen en (3) zelfstandig lopen. Kinderen onder de 6 jaar, verwezen naar een kinderbeschermingsteam in verband met een vermoeden van kindermishandeling werden geïncludeerd, waarna later onderscheid werd gemaakt in kinderen waarbij toegebracht letsel werd bevestigd en bij wie accidenteel letsel werd bevestigd. Bevestiging van mechanisme vond plaats door multidisciplinaire kinderbeschermingsstrategie bijeenkomsten of casusconferenties. Het gemiddelde aantal blauwe plekken lag hoger in de zelfstandig lopende kinderen (cat 3) dan de andere categorieën (p<0.001). Onder de mishandelde kinderen hadden de baby’s gemiddeld 2,8 blauwe plekken, de vroeg mobiele kinderen gemiddeld 3,8 blauwe plekken en de kinderen die zelfstandig konden lopen hadden gemiddeld 6,2 blauwe plekken. In de groep kinderen die accidenteel letsel hadden opgelopen, hadden de baby’s gemiddeld 1,3 blauwe plekken, de vroeg mobiele kinderen hadden gemiddeld 1,2 blauwe plekken en de zelfstandig lopende kinderen hadden gemiddeld 2,1 blauwe plekken. Deze kinderen komen echter uit een geselecteerde groep die verwezen is vanwege een vermoeden van kindermishandeling.

Dunstan et al. (2002) onderzochten of er een verschil is in prevalentie van blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen. De casussen werden geïdentificeerd via de database van de kinderbescherming, waarbij fysieke mishandeling was vastgesteld in een casusconferentie of een andere multidisciplinaire bijeenkomst. De controles werden geïdentificeerd via een polikliniek. Er werden 133 fysiek mishandelde kinderen en 189 controle kinderen in de leeftijd van 1-14 jaar geïncludeerd. In totaal werden er 763 blauwe plekken gevonden in de groep mishandelde kinderen en 282 blauwe plekken in de groep niet-mishandelde kinderen.

Pierce et al. (2010) voerden een retrospectief vergelijkend onderzoek uit tussen kinderen met toegebracht letsel en kinderen met accidenteel letsel bij kinderen op de kinder-Intensive Care (<2 jaar). Bij opname werden de huidbevindingen door een verpleegkundige vastgelegd aan de hand van een protocol. Dit gebeurde voordat het mechanisme van het letsel bekend was. Aan de hand van criteria voor toegebracht- en accidenteel letsel, werd achteraf het ontstaansmechanisme vastgesteld. De huidbevindingen werden niet meegenomen in de beslissing over het mechanisme. Totaal werden 95 kinderen geïncludeerd. Onder de kinderen met toegebracht letsel had 78,6% (een) blauwe plek(en), en onder accidenteel letsel 71,7%.

Worlock et al. (1986) includeren kinderen onder de twaalf jaar met een fractuur. De hoofdfocus van het onderzoek lag niet bij de blauwe plekken, wel werden significante blauwe plekken gerapporteerd. De casussen werden geïdentificeerd via het kindermishandelingsregister. De controlegroep werd geïdentificeerd via het ziekenhuis, waarbij kindermishandeling was uitgesloten. Van de mishandelde kinderen hadden 25 van 35 kinderen blauwe plekken. In de groep kinderen met accidentele fracturen had 1 van de 116 kinderen blauwe plekken.                

Labbé en Caouette (2001) evalueerden huidletsel bij niet-mishandelde kinderen van elke leeftijd. Een vermoeden van kindermishandeling was een exclusiecriterium. Het voorkomen van blauwe plekken in de leeftijdsgroep 0-8 maanden was 1.2% in 246 casussen. In de leeftijdsgroep 9 maanden – 4 jaar was het 60,3% in 1012 casussen. In de leeftijdsgroep 5 – 9 jaar was het 80,3% in 579 casussen en in de oudste leeftijdsgroep van 10-17 jaar was het voorkomen van blauwe plekken 52,7% in 203 casussen.

Sugar et al. (1999) onderzochten eveneens het voorkomen van blauwe plekken bij niet-mishandelde kinderen in de leeftijd tot 35 maanden. Kinderen waarvan vermoed werd dat de blauwe plekken gerelateerd waren aan een bekende medische conditie of het resultaat waren van gerapporteerd toegebracht letsel werden geëxcludeerd. Het voorkomen van blauwe plekken was significant lager in kinderen <6 maanden (0.6%) dan in kinderen 6-8 maanden oud (p=0.002). Het voorkomen van blauwe plekken in de leeftijd van 18-23 maanden was 49,4% en voor de leeftijd van 24-35 maanden 60,9%. Er werd geen verschil gevonden voor geslacht (20,1% jongetjes versus 21,9% meisjes). Er werd onderscheid gemaakt in ontwikkelingsstadia met drie categorieën: (1) ‘pre-cruisers’: kunnen nog niet rechtop staan; (2) ‘cruisers’: lopen met hulp zoals hand vasthouden en (3) ‘walkers’: kunnen zelfstandig twee of meer passen zetten. In de ‘pre-cruisers’ onder de 6 maanden werd in 0,6% blauwe plekken gezien. Dit was significant lager dan het aantal kinderen met blauwe plekken in hetzelfde ontwikkelingsstadia maar wel ouder dan 6 maanden (p<0.004). Wanneer alleen het ontwikkelingsstadium in relatie tot blauwe plekken werd onderzocht, dan werd bij 2,2% van de ‘pre-cruisers’, bij 17,8% van de ‘cruisers’ en bij 51,9% van de ‘walkers’ blauwe plekken gevonden. Er werd een verschil gevonden in frequentie van blauwe plekken tussen kinderen van Afrikaans-Amerikaanse afkomst en kinderen met een blanke huidskleur (p<0.001). Het voorkomen van blauwe plekken was onder de blanke kinderen 22,7%, onder de Afrikaans-Amerikaanse kinderen 8% en onder de Aziatische/Pacific kinderen 16,3%. Mogelijk komt dit door het verschil in huidskleur, waarbij het lastiger is om blauwe plekken te onderscheiden in kinderen met een donkere huidskleur. Het gemiddelde aantal blauwe plekken tussen jongens (2,4) en meisjes (2,4) is ook niet significant verschillend (p=0.94). Het gemiddelde aantal blauwe plekken dat werd gevonden in ‘pre-cruiser’ kinderen was 1,3 en in mobiele kinderen 2,4.

Carpenter (1999) bepaalde de prevalentie van blauwe plekken in de populatie. Kinderen tussen de 6-12 maanden werden geïncludeerd en door één observant werden de bevindingen vastgelegd. Op basis van ‘geen vermoeden’ werd verondersteld dat er in deze populatie geen kinderen voorkwamen die slachtoffer waren van kindermishandeling. Echter, later bleek 1.1% geregistreerd in het Kinderbeschermingsregister. Carpenter onderzocht 177 kinderen, met een prevalentie van blauwe plekken van 12,4%. Er was geen significant verschil tussen jongens en meisjes in prevalentie. Er werd wel een significante toename van blauwe plekken gevonden met het toenemen van de mobiliteit (zitten – kruipen – lopen). Totaal werden er 32 blauwe plekken gevonden in 22 kinderen: 15 kinderen hadden één blauwe plek en 7 kinderen hadden meer dan één blauwe plek.

Chang en Tsai (2007) onderzochten de prevalentie van blauwe plekken in het gezicht en op het hoofd bij kinderen onder de 12 jaar na struikelen of vallen. Kindermishandeling was een exclusiecriterium. Zij vonden blauwe plekken op deze locaties bij 42% van de casussen.

Goldberg et al. (2009) hebben een vergelijkende studie uitgevoerd tussen kinderen (4-20jaar) met een fysieke en/of cognitieve beperking en kinderen zonder beperking. Voor de data van de controlegroep (geen beperking) werd gebruik gemaakt van data uit een andere studie (Labbé en Caouette, 2001). Kindermishandeling (of een vermoeden van), evenals een medische aandoening waarbij de stolling is verstoord, waren exclusiecriteria. De 50 beperkte kinderen hadden een extreem laag functioneringsniveau; 60% was motorisch zo beperkt dat ze maximale assistentie nodig hadden in verplaatsen, en 54% had maximale assistentie nodig in communicatie. In de leeftijdscategorie van 4-9 jaar werd bij 100% van de beperkte kinderen minimaal één blauwe plek gevonden versus 80% bij de niet-beperkte kinderen. In de leeftijdscategorie van 10-20 jaar was dit respectievelijk 86% en 53%. Er werd onder de beperkte kinderen geen significante relatie gevonden tussen het aantal blauwe plekken en leeftijd, geslacht, huidskleur, Body Mass Index, mobiliteit, cognitie, zelfredzaamheid, spiertonus of hulpmiddelen.

Newman et al. (2009) onderzochten blauwe plekken bij kinderen in de leeftijd van 2-17 jaar met een neuro-motorische beperking (cerebrale parese, neuromusculaire ziekte, spinale dysraphisme, verworven cerebrale of spinale motorische beperking, metabole– en andere progressieve encefalopathieën). Vermoeden van kindermishandeling was een exclusiecriterium. In de studie werd rekening gehouden met het mobiliteitsniveau van het kind. Er werden 417 blauwe plekken gedocumenteerd in 168 kinderen. Het gemiddelde aantal blauwe plekken was voor alle kinderen 2,6±3,3(range 0-16); voor mobiele kinderen 3,6±4,3(0-16), voor beperkt mobiele kinderen 2,4±2,3(0-10) en voor rolstoelafhankelijke kinderen 1,3±2,1(0-9). Dit was significant verschillend (p=0.001). Er werd geen significant verschil gevonden voor geslacht en leermoeilijkheden.

Peters et al. (2008) hebben de aanwezigheid van blauwe plekken gerapporteerd in kinderen met toegebrachte fracturen in de leeftijd van 2 weken – 10 jaar (gemiddelde leeftijd 13,6 maanden). Kindermishandeling was vastgesteld door een multidisciplinair team. Retrospectief werden vanuit de statussen de gerapporteerde blauwe plekken bepaald. Van de 192 kinderen werd bij 83 kinderen blauwe plekken gerapporteerd (41,8%).

 

In figuur 1 is de prevalentie van een blauwe plek / plekken weergegeven voor pre-mobiele en mobiele kinderen, op basis van de prevalenties gevonden in de bovengenoemde studies. Te zien is dat blauwe plekken vaker voorkomen bij kinderen met toegebracht letsel.

 

Figuur 1 Prevalentie blauwe plekken bij niet mishandelde en bij mishandelde kinderen, weergegeven voor pre-mobiele en mobiele kinderen in percentages (met range naar boven)*.

Prevalentie blauwe plekken bij niet mishandelde en bij mishandelde kinderen

*Samenvatting van genoemde prevalenties uit de volgende studies: Carpenter, Labbé en Caouette, Kemp et al., Peters et al., Pierce et al., Sugar et al..

 

Het op tijd handelen bij een vermoeden van toegebracht letsel kan verdere schade aan het kind voorkomen. Er zijn echter geen harde voorspellers (kindkenmerken) voor blauwe plekken door toegebracht letsel. Ieder kind kan te maken krijgen met toegebracht letsel. Met behulp van kindkenmerken, omgevingsfactoren en informatie over de gemelde toedracht, kan wel het vermoeden van toegebracht letsel waarschijnlijker worden.

Het gebrek aan een grote hoeveelheid studies die kindkenmerken hebben onderzocht in associatie met blauwe plekken en wel of geen toegebracht letsel, maakt dat de kwaliteit van bewijs niet het hoogst haalbare niveau haalt. Enkel Dunstan et al. hebben daadwerkelijk het verschil in blauwe plekken tussen kinderen met toegebracht letsel en kinderen zonder toegebracht letsel onderzocht. Kemp et al., Pierce et al. en Worlock et al. hebben zich ook gericht op het verschil in blauwe plekken, maar onderzochten dit tussen een groep kinderen met toegebracht letsel en kinderen met accidenteel letsel. Hierbij is dus altijd al sprake van letsel. In de studie van Kemp et al. is er mogelijk ook sprake van selectiebias in de controlegroep, door eerst alle kinderen met een verdenking van toegebracht letsel te includeren en pas later onderscheid te maken in toegebracht- en accidenteel letsel. In de studie van Worlock et al. zijn kinderen geïncludeerd waarbij sprake was van een fractuur.

Meerdere studies hebben zich gericht op accidentele blauwe plekken en de associatie met kindkenmerken. Met de kennis over wat ‘normaal’ en passend is voor accidentele blauwe plekken, kunnen wel aanbevelingen worden gedaan over wat ‘abnormaal’ is en passender voor toegebracht letsel.

Er werden 11 studies geïncludeerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag: vier vergelijkende studies, zes studies bij kinderen waar de blauwe plekken (vermoedelijk) accidenteel zijn en een studie bij kinderen met toegebrachte fracturen. Twee studies onderzochten het voorkomen van blauwe plekken bij kinderen met een beperking. De samenvatting van de resultaten van deze studies is terug te vinden in appendix 5.

  1. 1 - Alink L, IJzendoorn van R, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Ministerie van Volksgezondheid WeS, editor. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. 2011.
  2. 2 - Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-81.
  3. 3 - Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41.
  4. 4 - Putte van de E.M., Lukkassen I.M.A, Russel I.M.B., Teeuw A.H. Medisch handboek kindermishandeling. [Bohn Stafleu van Loghum], -548. 2013. Houten.
  5. 5 - Maguire S. Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatrics and Child Health 2008;18(12):545-9.
  6. 6 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Arch Dis Child 2014 Feb;99(2):108-13.
  7. 7 - Bariciak ED, Plint AC, Gaboury I, Bennett S. Dating of bruises in children: An assessment of physician accuracy. Pediatrics 2003 Oct 1;112(4):804-7.
  8. 8 - King WK, Kiesel EL, Simon HK. Child abuse fatalities: are we missing opportunities for intervention? Pediatr Emerg Care 2006 Apr;22(4):211-4.
  9. 9 - Pierce MC, Smith S, Kaczor K. Bruising in Infants Those With a Bruise May Be Abused. Pediatric Emergency Care 2009 Dec;25(12):845-7.
  10. 10 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel van H, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. 153:B89. 5-2-2009. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  11. 11 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, van de Merwe MH, Vooijs-Moulaert FA, et al. Detection of child abuse in emergency departments: a multi-centre study. Arch Dis Child 2011 May;96(5):422-5.
  12. 12 - Dong M, Dube SR, Felitti VJ, Giles WH, Anda RF. Adverse childhood experiences and self-reported liver disease: new insights into the causal pathway. Arch Intern Med 2003 Sep 8;163(16):1949-56.
  13. 13 - Dong M, Giles WH, Felitti VJ, Dube SR, Williams JE, Chapman DP, et al. Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study. Circulation 2004 Sep 28;110(13):1761-6.
  14. 14 - Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med 2003 Sep;37(3):268-77.
  15. 15 - Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006 Apr;256(3):174-86.
  16. 16 - Anda RF, Butchart A, Felitti VJ, Brown DW. Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences. Am J Prev Med 2010 Jul;39(1):93-8.
  17. 17 - Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998 May;14(4):245-58.
  18. 18 - Newton AW, Vandeven AM. Child abuse and neglect: a worldwide concern. Curr Opin Pediatr 2010 Apr;22(2):226-33.
  19. 19 - Baartman H. Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. 2010. Augeo Foundation en Tijdschr Kindermishandeling.
  20. 20 - Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics. [Fifth edition], -994. 2006. Philadelphia, Elsevier Saunders.
  21. 21 - Core Info Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Bruising. 2014.
  22. 22 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of qualitative research. Qualitative research checklist. 31-5-2013.
  23. 23 - Critical Appraisal Skills Programme. 10 questions to help you make sense of a review. Systematic Review Checklist. 14-10-2010.
  24. 24 - Rosenberg NM, Meyers S, Shackleton N. Prediction of child abuse in an ambulatory setting. Pediatrics 1982 Dec;70(6):879-82.
  25. 25 - Dubowitz H, Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007 Jun 2;369(9576):1891-9.
  26. 26 - Hornor G. Physical abuse: Recognition and reporting. J Pediatr Health Care 2005 Jan;19(1):4-11.
  27. 27 - Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. Archives of Disease in Childhood 1999 Apr;80(4):363-6.
  28. 28 - Chang LT, Tsai MC. Craniofacial injuries from slip, trip, and fall accidents of children. J Trauma 2007 Jul;63(1):70-4.
  29. 29 - Dunstan FD, Guildea ZE, Kontos K, Kemp AM, Sibert JR. A scoring system for bruise patterns: a tool for identifying abuse. Archives of Disease in Childhood 2002 May;86(5):330-3.
  30. 30 - Goldberg AP, Tobin J, Daigneau J, Griffith RT, Reinert SE, Jenny C. Bruising frequency and patterns in children with physical disabilities. Pediatrics 2009 Aug;124(2):604-9.
  31. 31 - Labbe J, Caouette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics 2001 Aug;108(2):271-6.
  32. 32 - Newman CJ, Holenweg-Gross C, Vuillerot C, Jeannet PY, Roulet-Perez E. Recent skin injuries in children with motor disabilities. Arch Dis Child 2010 May;95(5):387-90.
  33. 33 - Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 Sep;162(9):877-81.
  34. 34 - Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O'Flynn J, Lorenz DJ. Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 2010 Jan;125(1):67-74.
  35. 35 - Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers - Those who don't cruise rarely bruise. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999 Apr;153(4):399-403.
  36. 36 - Worlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of fractures in accidental and non-accidental injury in children: a comparative study. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 Jul 12;293(6539):100-2.
  37. 37 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse-what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  38. 38 - Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Arch Dis Child 2005 Feb;90(2):182-6.
  39. 39 - Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Archives of Disease in Childhood 2014 Feb;99(2):108-13.
  40. 40 - Nayak K, Spencer N, Shenoy M, Rubithon J, Coad N, Logan S. How useful is the presence of petechiae in distinguishing non-accidental from accidental injury? Child Abuse Negl 2006 May;30(5):549-55.
  41. 41 - Langlois NE, Gresham GA. The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time. Forensic Sci Int 1991 Sep;50(2):227-38.
  42. 42 - Stephenson T, Bialas Y. Estimation of the age of bruising. Archives of Disease in Childhood 1996 Jan;74(1):53-5.
  43. 43 - Stephenson T. Ageing of bruising in children. J R Soc Med 1997 Jun;90(6):312-4.
  44. 44 - Mudd SS, Findlay JS. The cutaneous manifestations and common mimickers of physical child abuse. J Pediatr Health Care 2004 May;18(3):123-9.
  45. 45 - Limmen RM, Ceelen M, Reijnders UJ, Joris SS, de Keijzer KC, Das K. Enhancing the visibility of injuries with narrow-banded beams of light within the visible light spectrum. J Forensic Sci 2013 Mar;58(2):518-22.
  46. 46 - Mackenzie B, Jenny C. The use of alternate light sources in the clinical evaluation of child abuse and sexual assault. Pediatr Emerg Care 2014 Mar;30(3):207-10.
  47. 47 - Vogeley E, Pierce MC, Bertocci G. Experience with wood lamp illumination and digital photography in the documentation of bruises on human skin. Arch Pediatr Adolesc Med 2002 Mar;156(3):265-8.
  48. 48 - Khair K, Liesner R. Bruising and bleeding in infants and children--a practical approach. Br J Haematol 2006 May;133(3):221-31.
  49. 49 - Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld. 2014.
  50. 50 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Coagulation disorders. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  51. 51 - Bilo RAC, Oranje AP, Shwayder T, Hobbs CJ. Dermatological disorders and artefacts. In: Cutaneous manifestations of child abuse and their differential diagnosis: blunt force trauma. 2012. Berlijn, Heidelberg: Springer.
  52. 52 - overheid.nl. Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 8-8-2014.
  53. 53 - KNMG. Stappenplan Kindermishandeling. 2014.
  54. 54 - L.Vogtländer, S.van Arum. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. 2015. GGD GHOR Nederland.
  55. 55 - Nederlands Jeugdinstituut. Kennis over jeugd en opvoeding. 2014.
  56. 56 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. 2015.
  57. 57 - Den Haag: ministerie van Volksgezondheid WeS. Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. 2013.
  58. 58 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. 2013. Den Haag.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2015

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden 3 jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen

Openbaar Ministerie

Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn beoogt een gestructureerde beoordeling van blauwe plekken te bevorderen in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling.

 

Doel

  1. Professionals ondersteunen in de dagelijkse praktijk in het beoordelen van blauwe plekken en weten hoe te handelen.
  2. (Zorg)professionals ondersteunen in het duiden van blauwe plekken met betrekking tot het onderscheid accidenteel, toegebracht en ziekte, in relatie tot de gemelde toedracht en welke vervolgstappen daarbij horen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich primair op professionals werkzaam in de gezondheidszorg als jeugdarts, huisarts, kinderarts, vertrouwensarts, SEH-arts, medisch-specialist, fysiotherapeut, GGZ-medewerker, verpleegkundige, verpleegkundig-specialist en forensisch arts. Daarnaast zijn aanwijzingen uitgewerkt voor professionals werkzaam in het onderwijs en in kinderdagverblijven.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, KCA, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie / Nederlandse Verenging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Mw. J. Beumer, Openbaar Ministerie, vervangend lid
  • Mw. dr. A. Dekker, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Artsen van Verstandelijk Gehandicapten
  • Drs. B. Dijkstra, SEH-arts KNMG, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen
  • Mw. E.H.G. Kwakman, landelijk officier van justitie huiselijk geweld en zeden, Openbaar Ministerie
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica
  • Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. H.G.T. Nijs, forensisch arts KNMG, Forensisch Medisch Genootschap (FMG), Nederlands Forensisch Instituut
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, onafhankelijk voorzitter
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
  • Mw. dr. M. Schoenmakers, kinderfysiotherapeute, UMCU, Utrecht, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Dr. F.J.W. Smiers, kinderarts-hematoloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mw. M. Verdel, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce Kindermishandeling heeft meegewerkt aan deze richtlijn. De Jongerentaskforce heeft meegelezen, en zich voornamelijk gericht op de stroomdiagrammen per beroepsgroep en de modules communicatie en veiligheid, en daar gericht feedback op gegeven. Deze feedback is verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep geschieden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via verscheidende presentaties en door middel van artikelen in Nederlandse tijdschriften.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende een periode van 13 maanden, van juli 2014 tot juli 2015, aan de richtlijn. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst werden knelpunten vanuit de verschillende beroepsgroepen geformuleerd, waarop de uitgangsvragen zijn vastgesteld. In de eerste bijeenkomst werden de uitgangsvragen en consensusvragen met de werkgroep vastgesteld. Voorafgaand aan de tweede bijeenkomst werden door twee werkgroepsleden antwoorden op de consensusvragen geformuleerd. De antwoorden werden vooraf aan de tweede bijeenkomst aangedragen aan de gehele werkgroep. In de tweede bijeenkomst zijn de uitwerkingen van de consensusvragen besproken. In de derde bijeenkomst werden de antwoorden op de uitgangsvragen besproken en de eerste aanbevelingen vastgesteld. Naar aanleiding van de eerste drie bijeenkomsten werd de richtlijn als geheel samengesteld. In de vierde, en laatste, bijeenkomst werden voornamelijk de uitwerkingen van de consensusvragen besproken en werd de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

Van tevoren zijn een aantal uitgangspunten voor de werkwijze geformuleerd:

  • De richtlijn is gebaseerd op het literatuuroverzicht van Maguire en Mann over blauwe plekken bij kinderen(2014) (21).
  • Voor de richtlijn zijn aanvullende inclusiecriteria geformuleerd en toegepast op de studies uit het literatuuroverzicht van Maguire en Mann.
  • De methodologische kwaliteit van de studies is bepaald aan de hand van het graderingssysteem voor definitie van Maguire en Mann, het type onderzoek (zie hieronder) en de voor het onderzoekstype relevante checklist van het Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (appendix 1).


Gradering definitie kindermishandeling:
Omdat er geen gouden standaard is voor het bevestigen van kindermishandeling, is door Maguire en Mann een gradering van definitie van kindermishandeling opgesteld. Hierbij kreeg kindermishandeling bevestigd door de dader, familie, casus conferentie of door de rechtbank de hoogste gradering toegewezen (1) en een vermoeden van kindermishandeling de laagste (5) (tabel 1).

 

Studietype:
Vergelijkende studies zijn van hogere methodologische kwaliteit dan niet-vergelijkende studies.

 

CASP instrument:
Het CASP instrument bestaat uit tien vragen over de hardheid, geloofwaardigheid en relevantie van de studie. Er zijn voor elk type onderzoek (cohort onderzoek en patiënt controle onderzoek) verschillende checklijsten (22;23).

 

Tabel 1. Gradering van studietype en definities van kindermishandeling

Studietype

Criteria gebruikt om kindermishandeling te definiëren

Gradering

Case control (vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd bij casus-overleg of strafrechtelijk of bij civiel recht of toegegeven door dader

1

Cross-sectioneel (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling bevestigd door vastgestelde criteria, waaronder multidisciplinaire beoordeling

2

Kwalitatief

Mishandeling gedefinieerd door vastgestelde criteria

3

Case series (niet-vergelijkend onderzoek)

Mishandeling vastgesteld maar geen ondersteunende details of bewijs gegeven

4

 

Vermoeden kindermishandeling

5

 

Opbouw van de richtlijn
De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens een vaste structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Er heeft een verkennende search plaats gevonden naar literatuur. Gekozen werd voor het gebruiken van het overzicht van Maguire en Mann omdat het een recent, kwalitatief goed uitgevoerd, overzicht is, met een brede zoekstrategie waardoor het merendeel van de uitgangsvragen ondervangen werden. De uitgangsvraag over forensisch licht kon niet volledig vanuit dit overzicht beantwoord worden. Gekozen is om hiervoor experts op het gebied van forensisch licht en blauwe plekken te vragen naar studies over forensisch licht en blauwe plekken bij kinderen. Tevens werd er gebruik gemaakt van een ongepubliceerde review over datering van blauwe plekken en de verschillende technieken.

 

Het overzicht van Maguire en Mann is gebaseerd op twee uitgangsvragen, namelijk:
1) Kun je blauwe plekken accuraat dateren?
2) Welke patronen van blauwe plekken bij kinderen zijn diagnostisch of suggestief voor kindermishandeling?

 

In het overzicht is gezocht met de volgende zoektermen: kindtermen; kindermishandeling en niet-accidenteel letsel termen; en blauwe plekken termen (appendix 2). Gezocht werd in alle talen in 13 databases binnen 1951-2004. Ook in tekstboeken en abstracts van conferenties werd gezocht. Over de jaren heen werd er herhaaldelijk een update van de zoekstrategie uitgevoerd tot aan juli 2014, waarbij sommige databases werden uitgesloten en andere juist weer ingesloten. Met additioneel hulp van ‘snowballing’ technieken werd getracht alle relevante literatuur te vinden.

De kwaliteit van de studies werd beoordeeld met behulp van beoordelingsformulieren (appendix 3). De artikelen werden door twee reviewers onafhankelijk beoordeeld. Zo nodig werd er door een derde reviewer naar gekeken om onenigheid tussen de eerste twee reviewers over het bewijstype van de studie of inclusie van de studie op te lossen. Het besluit over de in- of exclusie werd genomen aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria, welke waren vormgegeven met de hulp van Cardiff Child Protection Systematic Reviews (tabel 2). Tevens werden alleen de studies meegenomen die op hun eigen graderingsschaal tussen de 1-4 scoorden (tabel 1). Na 2008 werden alleen nog studies toegelaten die op de graderingsschaal tussen de 1-3 scoorden. Voor deze richtlijn is de ook de score 1-3 aangehouden.

 

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria studies voor review Maguire en Mann(2014)

Inclusion

Exclusion

 

Studies which defined patterns of bruising in non-abused or abused children

Studies assessing age of bruises

Patients between 0-17 years of age

English and non-English articles

Conference abstracts

 

Personal practice

Review articles

Post-mortem studies

Studies where the population included adults and children but where we could not extract data that applied solely to children

Single case reports

Methodologically flawed articles

 

Uiteindelijk werden er door Maguire en Mann drie studies geïncludeerd over datering van blauwe plekken. Er werden 39 studies geïncludeerd over patronen van blauwe plekken, waarvan één studie ook al voor de uitgangsvraag datering was geïncludeerd (appendix 4).

 

De kwaliteit van deze 41 studies uit het overzicht van Maguire en Mann is voor deze richtlijn opnieuw beoordeeld door twee reviewers met onze eigen vormgegeven critical appraisal forms gebaseerd op de formulieren van Maguire en CASP. Elke studie is op deze manier beoordeeld, studies met een rank of abuse van 4 of 5, of onduidelijke rank werden geëxcludeerd. Wanneer de studie werd geïncludeerd, werd het bewijs per uitkomst samengevat, en weergegeven in tabellen (Summary of Findings). In deze tabellen werd tevens de kwaliteit van bewijs weergegeven, gebaseerd op de GRADE methodiek. Per uitkomst werd het bewijs beoordeeld op beperkingen in de studieopzet (samenstelling onderzoeksgroep, adequate definitie kindermishandeling, adequate methode van het meten van blauwe plekken, manier van data verzameling), inconsistentie van de studies, imprecisie (breedte betrouwbaarheidsinterval en grootte van de onderzoeksgroep) en indirectheid van het bewijs ten opzichte van de vraag (b.v. kinderen met fracturen of opgenomen op Intensive Care vanwege letsel). Voor de vijfde GRADE factor, publicatie bias, nemen wij aan dat deze geen rol speelt. Cross-sectionele studies waarin kinderen uit de algemene bevolking (b.v. via consultatiebureaus) worden geïncludeerd, en waar kindermishandeling bewezen (‘cases’, rank 1) of uitgesloten is (‘controles’), en waar blauwe plekken op een systematische, geblindeerde (voor kindermishandeling) en expliciete manier worden gemeten beoordelen wij als hoge kwaliteit bewijs. Indien een of meerdere van de bovenstaande aanwezig zijn wordt de kwaliteit van het bewijs afgewaardeerd tot matig, laag of zeer laag.

 

Van de 39 studies over patronen van blauwe plekken zijn 12 studies geïncludeerd in deze richtlijn.

Redenen voor exclusie van de overige 27 studies waren: score 4 of 5 (n=10), case reports (n=7), geen volledig artikel beschikbaar (n=6), geen originele data (n=1), Spaans (n=1) en geen gegevens over blauwe plekken (n=1). In een studie werd het aantal kinderen met blauwe plekken gerapporteerd maar was onduidelijk op hoeveel kinderen in totaal dit was gebaseerd (Galleno et al.)(n=1).

 

Voor de uitgangsvraag over forensisch licht en de datering van blauwe plekken, zijn 4 van de 19 studies, aangedragen door experts en vanuit het overzicht van Maguire en Mann, geïncludeerd.

 

Conclusies

Op basis van de beschikbare literatuur werden conclusies geformuleerd. Aan de hand van het aantal studies en de kwaliteit van bewijs werd aan de conclusies een bepaalde bewijskracht toegekend: hoog, matig, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit bewijs wil zeggen dat er veel vertrouwen is dat het gevonden effect (b.v. een verschil in aantal blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen) de werkelijkheid dicht benaderd.

 

Consensus

Voor consensus werd gebruik gemaakt van de Delphi methode. Hierbij werden de consensusvragen schriftelijk voorgelegd aan de werkgroepsleden. De werkgroepsleden leverden schriftelijk commentaar voor de volgende bijeenkomst. De reacties werden vervolgens besproken in de daaropvolgende bijeenkomst. Naar aanleiding van het overleg in de werkgroep werden opnieuw antwoorden geformuleerd door twee werkgroepsleden op de consensusvragen en deze werden in de laatste bijeenkomst besproken om zo tot een eindconclusies en aanbevelingen te komen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of consensus waarin de overige overwegingen zijn meegenomen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Kenmerken blauwe plekken