De etiologie van een blauwe plek is lastig te bepalen (37). Kenmerken van een blauwe plek – zoals lokalisatie en patroon - kunnen mogelijk helpend zijn hierin (38).

Accidentele blauwe plekken kan een kind onder andere oplopen bij lichamelijke activiteit, zoals vallen bij het leren lopen, tijdens het spelen of tijdens het sporten. De vraag is of accidentele blauwe plekken als gevolg van genoemde activiteiten op andere locaties op het lichaam voorkomen en een ander patroon vertonen dan toegebrachte blauwe plekken. Informatie over welke lichaamslocaties en welke patronen suggestief zijn voor toegebracht letsel kan een bijdrage leveren aan de beoordeling van blauwe plekken.

Distributie

Aantal blauwe plekken

Patroon

Kemp et al. (2014) vergeleken de locatie van blauwe plekken en het patroon van blauwe plekken voor toegebracht- en accidenteel letsel. Kinderen onder de 6 jaar met een verdenking toegebracht letsel werden geïncludeerd. Later werd er onderscheid gemaakt in kinderen waarbij toegebracht letsel werd bevestigd en bij wie accidenteel letsel werd bevestigd. Bevestiging van mechanisme vond plaats door multidisciplinaire kinderbeschermingsstrategie bijeenkomsten of casusconferenties op basis van alle beschikbare informatie (dus mogelijk ook over de blauwe plekken). De locatie van de blauwe plek werd bepaald aan de hand van één van de 36 anatomische locaties en vastgelegd met behulp van een gestandaardiseerd formulier. Tevens werd de grootte en het uiterlijk (petechiën, clustering, onderscheidende vorm) gerapporteerd. Kinderen waarbij kindermishandeling werd bevestigd hadden significant meer blauwe plekken (89,4% blauwe plekken versus 69,9%), en meer plekken aangedaan dan de kinderen waarbij een accidentele toedracht werd vastgesteld (p<0.001). Voor drie ontwikkelingsstadia ( (1) baby: pre-mobiel, rollend of zittend; (2) vroeg mobiele kinderen: kruipen, zich verplaatsen en (3) zelfstandig lopen) werd de odds ratio (OR) berekend voor een blauwe plek in elke locatie voor toegebracht letsel ten opzichte van accidenteel letsel (tabel 1).

Tabel 1 De odds ratio voor blauwe plekken in de betreffende regio veroorzaakt door fysieke kindermishandeling (ten opzichte van fysieke kindermishandeling uitgesloten) gecorrigeerd voor ontwikkelingsstadium (*= significant)(39)

Petechiën (puntvormige bloeduitstortingen) werden gerapporteerd bij 54 van de 350 kinderen met toegebracht letsel (15,4%), en in 3 van de 156 kinderen met accidenteel letsel (1,9%). Dit is significant verschillend, met een OR voor toegebracht letsel van 9,3 (95% CI 2.9-30.2). Lineaire blauwe plekken met onderscheidende vorm (zoals vingerafdrukken of overeenkomend met een voorwerp) werden gezien bij 51 kinderen: 47 kinderen met toegebracht letsel, 4 kinderen met accidenteel letsel (lineaire blauwe plekken levert een OR 5.9 (95% CI 2.1-16.7) voor toegebracht letsel). Ook clustering is bepaald. Clustering werd gedefinieerd als ‘de aanwezigheid van minimaal twee blauwe plekken op dezelfde locatie, daarbij gebruik makend van de 36 anatomische locaties’. Bij de kinderen met toegebracht letsel werd bij 67,4% clustering gerapporteerd. Dit in tegenstelling tot 33,9% bij de kinderen met accidenteel letsel (clustering levert een OR 4,0 (95% CI 2.5-6.4) voor toegebracht letsel). De gemiddelde lengte van de blauwe plekken was bij de kinderen met toegebracht letsel 1,53 centimeter (cm) versus 1,57cm bij de kinderen met accidenteel letsel.

Pierce et al. (2010) voerden een retrospectief vergelijkend onderzoek uit tussen kinderen met toegebracht letsel en kinderen met accidenteel letsel. Kinderen onder de twee jaar die opgenomen waren op de kinder-Intensive Care konden deelnemen aan het onderzoek. Bij elke opname werden alle huidbevindingen door een verpleegkundige gerapporteerd aan de hand van een protocol. Soort huidletsel (blauwe plek of kneuzing), anatomische locatie en hoeveelheid werden gerapporteerd. Dit gebeurde voordat het mechanisme van het letsel bekend was. Aan de hand van criteria voor toegebracht- en accidenteel letsel, werd achteraf het mechanisme vastgesteld. De huidbevindingen werden niet meegenomen in de beslissing over het ontstaansmechanisme. Totaal werden 95 kinderen geïncludeerd, waarvan er bij 71 kinderen sprake was van blauwe plekken: 33 kinderen met toegebrachte blauwe plekken en 38 kinderen met accidentele blauwe plekken. De kinderen met toegebrachte blauwe plekken hadden gemiddeld 6 blauwe plekken in tegenstelling tot 1,5 bij de kinderen met accidentele blauwe plekken (significant verschillend). De volgende anatomische locaties zijn significant voorspellend voor toegebracht letsel (percentage kinderen met blauwe plekken (vs accidenteel)): nek 17% (vs 0%, verder idem %), handen 21% (vs 0), rechterarm 17% (vs 0), romp 27% (vs 0), billen 27% (vs 0) en rug 39% (vs 5). De andere locaties zijn niet significant voorspellend voor toegebracht letsel (vs accidenteel): buik 27% (vs 10), genito-urethrale regio 12% (vs 0), heup 12% (vs 0), hoofd 24% (vs 29), schedel 12% (vs 13), voorhoofd 15% (vs 21), gezicht 24% (vs 15), ogen 21% (vs 23), wang 6% (vs 10), neus 3% (vs 2), lip 6% (vs 0), kin 6% (vs 0), schouders 17% (vs 5), linkerarm 21% (vs 7), linkerbeen 30% (vs 10) en rechterbeen 30% (vs 13). Aan de hand van de bevindingen hebben Pierce et al. geprobeerd een beslisregel te ontwikkelen die voorspellend zou zijn voor toegebracht letsel. De beslisregel omvat de volgende items: blauwe plekken in TEN regio (Torso, Ear, Neck) bij een kind ≤4 jaar; blauwe plekken bij een zuigeling ≤4 maanden; en geen bevestigd ongeluk in een publieke setting die de blauwe plek(ken) in de TEN regio verklaart of de blauw plek(ken) bij een zuigeling verklaart. Bij blauwe plekken in TEN regio bij een kind ≤4 jaar, zonder bevestigd ongeluk in een publieke setting die de blauwe plek(ken) verklaart, moet verdere evaluatie plaatsvinden om toegebracht letsel uit te sluiten. Dit geldt ook bij blauwe plekken bij een zuigeling ≤4 maanden, zonder een bevestigd ongeluk in een publieke setting die de blauwe plek(ken) verklaart. De sensitiviteit van de beslisregel voor toegebracht letsel is 97% en de specificiteit 84%.

Worlock et al. (1986) includeerden kinderen onder de twaalf jaar met een fractuur, waarbij de lokalisatie en de aard van de fracturen vergeleken werd voor toegebracht- en accidenteel letsel. De casussen werden geïdentificeerd via het kindermishandelingsregister, en de controlegroep werd geïdentificeerd via het ziekenhuis (waarbij kindermishandeling was uitgesloten). Onder de 25 kinderen met een toegebrachte fractuur had 72% blauwe plekken op het hoofd en in de nek. Onder de 116 kinderen met een accidentele fractuur, had één kind een verdachte blauwe plek.

Dunstan et al. (2002) onderzochten of er een verschil is in blauwe plekken tussen kinderen die wel en niet mishandeld zijn. Kinderen tussen de 1-14 jaar werden geïncludeerd: 133 fysiek mishandelde kinderen (gemiddelde leeftijd 7,7 jaar) en 189 controle kinderen (gemiddelde leeftijd 6,4 jaar). Fysieke mishandeling werd vastgesteld in een casusconferentie of een andere multidisciplinaire bijeenkomst. Casussen en de controlegroep werden van te voren vastgesteld, later werden de blauwe plekken gerapporteerd. Er werden anatomische regio’s vastgesteld en de blauwe plekken per regio werden gescoord, als ook de maximale lengte van de blauwe plekken per regio en de specifieke vorm. Er is een duidelijk verschil in de distributie van de blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen. In de mishandelde kinderen werden er 13 blauwe plekken gevonden op het linker oor, 3 op het rechteroor, 29-36 in de gezichtsregio’s, 26 in de nek en op het hoofd, 25 op de voorzijde van de borst en buik, 38 op de rug en 20 op de billen. Dit was significant verschillend van de niet-mishandelde kinderen (p<0.001): 0 blauwe plekken ter plaatse van de oren, 1-2 in de gezichtsregio’s, 3 in de nek en op het hoofd, 4 op de voorzijde van de borst en buik, 12 op de rug en 3 op de billen. Ook voor andere anatomische regio’s werden significante verschillen gevonden (p<0.05). Zo werden er onder de mishandelde kinderen 30 blauwe plekken gerapporteerd op de linkerarm en 29 op de rechterarm, in tegenstelling tot 18 en 15 respectievelijk onder de niet-mishandelde kinderen. Er werd geen significant verschil gevonden in aantal blauwe plekken op de benen: 26 op het linkerbeen en 28 op het rechterbeen voor de mishandelde kinderen, en 27 en 19 respectievelijk voor de niet-mishandelde kinderen. De gemiddelde lengte van blauwe plekken die werd gevonden onder de mishandelde kinderen is 2,1-5,1cm. Onder de niet-mishandelde kinderen werd een gemiddelde lengte van 0,1-0,9cm gevonden. Het gemiddelde aantal blauwe plekken onder de mishandelde kinderen was 5,7 en 57% van de blauwe plekken had een identificeerbare vorm, in tegenstelling tot respectievelijk 1,5 en <2% in de niet-mishandelde kinderen.

Nayak et al. (2010) voerden een vergelijkende studie uit in het voorkomen van petechiën bij kinderen met toegebracht- of accidenteel letsel. Onder petechiën worden kleine puntbloedingen in de huid verstaan. Casussen waren kinderen die bij de kinderarts in een verwijskliniek waren geweest vanwege een vermoeden van kindermishandeling. Controles waren kinderen die met een klein trauma op de eerste hulp kwamen. De data verzameling van de casussen vond retrospectief plaats, van de controles prospectief. Met behulp van een standaard formulier werden de letsels vastgelegd. Nadien werd door een kinderarts met expertise kindermishandeling vastgesteld of er sprake was van toegebracht letsel, accidenteel letsel of inconclusief letsel. Er werden 190 kinderen onder de 17 jaar geïncludeerd met een toegebracht letsel en 263 kinderen met accidenteel letsel. Het verschil in petechiën voor de groepen werd vastgesteld. Onder de kinderen met toegebracht letsel werd bij 28 van de 128 kinderen petechiën gevonden (21,9%; 95%CI 15,6-29,8). Dit was vaker dan onder de kinderen met accidenteel letsel, waarbij het bij 2,3% (95%CI 1,1-5,0) werd gevonden. Van de 28 kinderen met toegebracht letsel waarbij petechiën werden gevonden, hadden 24 kinderen geassocieerde blauwe plekken. Van deze 24 kinderen hadden weer 10 kinderen blauwe plekken met een patroon (bijvoorbeeld vinger- of handafdruk). In de accidentele letsel groep hadden 4 van de 7 kinderen met petechiën, geassocieerde blauwe plekken. De aanwezigheid van petechiën als diagnostische marker voor toegebracht letsel heeft een sensitiviteit van 21,9 (95%CI 15,6-29,8) en een specificiteit van 97,8 (95%CI 95,6-99,0). De positief voorspellende waarde van petechiën voor toegebracht letsel is 80,0 (95%CI 64,1-90,0), en de likelihood ratio is 6,0 (95%CI 2,5-14,1). Dit geeft aan dat petechiën zes keer meer waarschijnlijk worden gezien bij kinderen met toegebracht letsel, dan bij kinderen met accidenteel letsel.

Chang en Tsai (2007) evalueerde hoofd- en gezichtsletsel na ‘slips, trips and falls’ (uitglijden, verstappen en vallen). Retrospectief bekeken ze de dossiers van 750 kinderen onder de 12 jaar (gemiddelde leeftijd 3,4 jaar) die op deze wijze hoofd- en gezichtsletsel hadden opgelopen. Kinderen waarbij sprake was van kindermishandeling of een verkeersongeval, werden geëxcludeerd. Kneuzingen kwamen in 44% van de gevallen voor op het voorhoofd, bij het oog, neus, lip en op de kin (T-vorm). Bij 37% bevonden de kneuzingen zich op het achterhoofd. De kneuzingen waren voor 95% kleiner dan 9cm. De hoofdfocus in dit onderzoek lag bij het vaststellen van laceratie, kneuzingen en schaafwonden, en niet specifiek bij het vaststellen van blauwe plekken. Sugar et al. (1999) onderzochten blauwe plekken bij 973 niet-mishandelde kinderen onder de 35 maanden. Kinderen waarvan gedacht werd dat de blauwe plekken gerelateerd waren aan een bekende medische conditie of het resultaat waren van gerapporteerd toegebracht letsel werden geëxcludeerd. Aan de hand van het ontwikkelingsstadium van het kind werden de anatomische locaties voor blauwe plekken gerapporteerd. Er werd onderscheid gemaakt in drie ontwikkelingsstadia: (1) ‘pre-cruisers’: kunnen nog niet rechtop staan; (2) ‘cruisers’: lopen met hulp zoals hand vasthouden en (3) ‘walkers’: kunnen zelfstandig twee of meer passen zetten. De meest voorkomende locaties voor blauwe plekken waren scheenbeen of knie, voorhoofd en schedel. ‘Pre-cruisers’ hadden blauwe plekken op de volgende locaties: scheenbeen of knie 0,6%, voorhoofd 0,6%, schedel 0,6% en bovenbeen 0,2%. ‘Cruisers’: scheenbeen of knie 11,9%, voorhoofd 3%, schedel 5% en bovenbeen 1%. ‘Walkers’: bovenbeen of knie 44,7%, voorhoofd 5,7%, schedel 0,6% en bovenbeen 4,4%. Sommige locaties waren ongewoon voor blauwe plekken voor de drie ontwikkelingsstadia. ‘Pre-cruisers’ hadden zelden blauwe plekken op de volgende locaties: rug 0%, borst 0%, voorzijde arm 0%, gezicht (wang of neus) 0,2%, billen 0%, handen 0%, buik en heup 0%, bovenarm 0,4% en achterzijde been en voet 0%. ‘Cruisers’: rug 1%, borst 0%, voorzijde arm 0%, gezicht 1%, billen 0%, handen 0%, buik en heup 0%, bovenarm 0% en achterzijde been en voet 0%. ‘Walkers’: rug 1,9%, borst 1,3%, voorzijde arm 1,6%, gezicht 1,6%, billen 0%, handen 0%, buik en heup 0,9%, bovenarm 0,6% en achterzijde been en voet 0,3%. Totaal waren 434 van de 466 blauwe plekken (93,1%) dicht boven botstructuren gelegen.

Carpenter (1999) onderzocht de distributie van blauwe plekken in de populatie. Kinderen in de leeftijd van 6-12 maanden werden geïncludeerd en door één observant werden de bevindingen vastgelegd. Op basis van ‘geen vermoeden’ werd verondersteld dat er in deze populatie geen kinderen voorkwamen die slachtoffer waren van kindermishandeling, maar achteraf bleek 1.1% geregistreerd in het Kinderbeschermingsregister. Er werden 177 kinderen onderzocht: er werden 32 blauwe plekken gevonden bij 22 kinderen. Van de 32 blauwe plekken waren er 25 in het gezicht of op het hoofd, de overige 7 waren op de schenen. Alle blauwe plekken waren kleiner of gelijk dan 10mm in doorsnede, boven botstructuren en aan de voorzijde van het lichaam.

Goldberg et al. (2009) onderzochten het verschil in accidentele blauwe plekken tussen fysiek en/of cognitief beperkte kinderen en kinderen zonder beperking (4-20 jaar). Als er een vermoeden van kindermishandeling was, of het kind was bekend met een medische conditie die de stolling beïnvloedde, werd het kind uitgesloten van deelname. In de studie werd rekening gehouden met de beperkingen van de kinderen, door met behulp van een meetinstrument de cognitie, mobiliteit en zelfverzorging te scoren. De casussen (kinderen met beperking) werden geïncludeerd via één school voor speciaal onderwijs. De controles waren data uit een andere studie, eerder uitgevoerd door Labbé en Caouette (2001). De casussen ondergingen een volledig top-teen onderzoek en de anatomische locatie van de blauwe plekken werd gerapporteerd. Dit werd vergeleken met de resultaten van de studie van Labbé en Caouette. Zij hadden echter niet de genito-anale regio onderzocht, waardoor dit niet vergeleken kon worden. Er werden zelden blauwe plekken gevonden op de billen, wangen, kin, oren en nek onder de beperkte en niet-beperkte kinderen. De niet-beperkte kinderen hadden vaker blauwe plekken op de onderbenen (p<0.001). De beperkte kinderen daarentegen hadden vaker blauwe plekken op de voeten, dijen, handen, armen, rug, buik en in het bekkengebied (p<0.001).

In het beantwoorden van de vraag welke letsel gerelateerde kenmerken bij kinderen met blauwe plekken geassocieerd zijn met toegebracht letsel, speelt de onmogelijkheid van een randomized-controlled-trial een rol. Het is uiteraard onmogelijk, alsook onethisch, om kinderen te randomiseren en dan de ene groep bloot te stellen aan toegebrachte letsels en de andere groep niet. Bij de bepaling van de kwaliteit van bewijs hebben wij ervoor gekozen om bewijs gebaseerd op cross-sectionele studies waarin kinderen uit de algemene bevolking worden geïncludeerd, en waar kindermishandeling bewezen (‘cases’, rank 1) of uitgesloten is (‘controles’), en waar blauwe plekken op een systematische, geblindeerde (voor kindermishandeling) en expliciete manier worden gemeten, aan te merken als hoge kwaliteit bewijs. Door het toepassen van de GRADE criteria (zie inleiding) kan de uiteindelijke kwaliteit van het bewijs uiteindelijk op matig, laag of zeer laag uitkomen. Geen enkele studie voldeed aan de door ons gedefinieerde ‘gouden standaard’. Ten gevolge hiervan heeft het bewijs omtrent deze uitgangsvraag vrijwel altijd matige tot lage kwaliteit, tenzij men kan uitgaan van (door getuigen) geobserveerd of (door dader) bekend toegebracht letsel. Voorts is het heel lastig om de blauwe plekken zelf niet mee te nemen in de vaststelling of er al dan niet sprake is van toegebracht letsel. Er zijn vijf vergelijkende studies over letsel gerelateerde kenmerken en blauwe plekken (Kemp et al., Pierce et al., Worlock et al., Dunstan et al. en Nayak et al.). Worlock et al. hadden daarentegen niet als hoofdfocus de blauwe plekken, maar fracturen. Kemp et al. includeerden kinderen met een verdenking toegebracht letsel, om later pas het onderscheid te maken in accidenteel en toegebracht letsel. Dit geeft een selectiebias in de groep kinderen met accidenteel letsel. Pierce et al. bepaalden pas na het rapporteren van de blauwe plekken / letsel gerelateerde kenmerken of er sprake was van accidenteel of toegebracht letsel. Het soort letsel zal waarschijnlijk van invloed zijn geweest op de beslissing accidenteel of toegebracht letsel. Nayak et al. evalueerden voornamelijk petechiën, in een studie met retrospectieve- en prospectieve dataverzameling. In de studie van Dunstan et al. is sprake van een grote leeftijdsgroep (322 kinderen; 1-14 jaar) en de hoogste gradering voor de gebruikte definitie van kindermishandeling in hun studie. Op basis van bovenstaande gegevens zijn er locaties die meer verdacht zijn voor accidentele blauwe plekken en locaties die meer verdacht zijn voor toegebrachte blauwe plekken (figuur 1-3). Bij het vormgeven van de figuren zijn de resultaten uit de studies als volgt weergegeven:

• Indien een locatie in elke studie een significant verhoogde kans op toegebrachte blauwe plekken liet zien, dan is die locatie in rood weergegeven.
• Indien enkele studies een significant verschil vonden ten aanzien van een locatie, maar anderen niet, dan is die locatie in oranje weergegeven.

De meest voorkomende locaties van accidentele blauwe plekken zijn in groen weergegeven.

Er werden 9 studies geïncludeerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag: 5 vergelijkende studies en 4 studies bij kinderen waarbij de blauwe plekken (vermoedelijk) accidenteel zijn. Eén studie onderzocht patronen van blauwe plekken bij kinderen met een beperking. De samenvatting van de resultaten van deze studies is terug te vinden in appendix 5.