Katheterwissel
Uitgangsvraag
Wat is het optimale moment voor katheterwissel bij langdurige blaaskatheterisatie om het risico op een urineweginfectie te reduceren?
Aanbeveling
- Overweeg een wisselbeleid van transurethrale verblijfskatheters met een vaste wisselfrequentie (6-12 weken).
- Overweeg een wisselbeleid van de transurethrale verblijfskatheter met een korter tijdsinterval zoals maandelijks en bij complicaties (zoals obstructie) als een patiënt:
1) een voorgeschiedenis heeft van kathetergerelateerde urineweginfecties of katheter obstructie;
2) extra kwetsbaar is voor een urineweginfectie;
3) onvoldoende kan aangeven dat er mogelijk een infectie of obstructie speelt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het literatuuronderzoek werd één systematische review geïncludeerd (Cooper, 2016) die één RCT beschreef die een vergelijking maakte tussen het vervangen van een transurethrale verblijfskatheter (TUC) ‘maandelijks en indien nodig’ en ‘indien nodig’ bij mannelijke patiënten met een TUC in een Amerikaans verpleeghuis in 1982. De risk ratio was 0.35 (95% CI 0.13-0.95). Patiënten bij wie de katheter ‘maandelijks en indien nodig’ werd vervangen, ontwikkelden minder vaak een urineweginfectie dan patiënten bij wie de katheter alleen ‘indien nodig’ werd vervangen. Door beperkingen in de studieopzet, aantal geïncludeerde patiënten (n=17) en breedte van het betrouwbaarheidsinterval van het effect is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld als zeer laag. De uitkomstmaten bacteriurie en het ervaren patiëntcomfort werden niet beschreven in de geïncludeerde studie.
Priefer (1982) et al. beschrijven een lager risico op kathetergerelateerde urineweginfectie bij het ‘maandelijks wisselen en indien nodig’ (interventie) versus ‘alleen indien nodig’, dus bij obstructie of urineweginfectie. Het aantal katheterwissels was mogelijk iets hoger in de interventiegroep met per deelnemer in de interventiegroep 1.3 +/− 0.6 versus de controlegroep 0.64 +/− 0.4. Daarnaast was de noodzaak tot spoelen per deelnemer in de interventiegroep (0.9 +/− 1.7) niet anders dan de controlegroep (1.5 +/− 2.3).
Empirisch beleid rondom katheterwissel verschilt aanzienlijk tussen verschillende instellingen en wordt soms aangepast aan de voorgeschiedenis van de patiënt (Palka 2014, Willson, 2009; Verenso, 2011). Er worden strategieën aangehouden met een wissel bij klachten en in ieder geval elke vier weken tot elke twaalf weken. De Verenso-richtlijn 2011 spreekt van ‘verstoppers’, dit zijn patiënten waarbij katheters vaker verstopt raken en routinematig met korter interval verwisseld dienen te worden. Hierbij wordt vermeld dat men in de praktijk elke zes à twaalf weken wisselt.
Het bewijs en de beoordeelde richtlijnen zijn enkel gericht op cliënten in de verpleeghuis setting, niet in het ziekenhuis, revalidatiecentrum of thuis. Waarschijnlijk zijn relevante patiënt-gerelateerde factoren zoals co-morbiditeit anders in deze groepen, waardoor het risico op en de gevolgen indien urineweginfectie ontstaat anders zijn.
Het nut van het wisselen van een TUC ten tijde van een urineweginfectie wordt geadresseerd in de SWAB richtlijn Urinary Tract infections (2020). Het wetenschappelijke bewijs voor het wisselen bij infectie is beperkt. Onderzoek naar de meerwaarde van een wissel ten tijde van een urineweginfectie is momenteel in voorbereiding.
Bij wissel van een TUC wordt geen standaard antibioticaprofylaxe aanbevolen, zie hiervoor de richtlijn Urineweginfecties bij volwassenen.
Bij patiëntgroepen die extra kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van en/of voor de gevolgen van een infectie, zoals patiënten met een ernstige ziekte of hoge leeftijd of patiënten met verstoppingsproblemen van de katheter, is het een overweging om frequenter te wisselen. Bijvoorbeeld maandelijks en indien nodig. Ook bij patiënten welke niet of minder goed de symptomen van een infectie of obstructie kunnen aangeven kan een frequenter wisselbeleid worden overwogen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het beleid rondom tijdsinterval tot katheterwissel aanpassen aan de voorgeschiedenis van de patiënt lijkt wenselijk op basis van de empirische beschrijvingen, maar is niet onderbouwd met bewijs. In overleg met de patiënt het wisselbeleid aanpassen kan een overweging zijn, omdat er geen duidelijke voorkeur uit de literatuur blijkt.
Het doel van een katheterwissel-beleid is primair het risico op urineweginfectie en katheterobstructie beperken. Daarnaast moet patiëntcomfort meewegen omdat vaak wisselen belastend kan zijn met risico op complicaties van een wissel.
Kosten (middelenbeslag)
Wegens het ontbreken van robuuste data is een cijfermatige onderbouwing niet mogelijk.
Frequentere wissel van katheters zal extra directe financiële en milieutechnische kosten met zich meebrengen wegens het additionele materiaal en de arbeid. De plausibele besparingen van frequentere wissels zijn minder zorgvraag door minder urineweginfecties en obstructie. De werkgroep acht de te verwachten besparingen van een vaste wisseltermijn groter dan de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op dit moment ontbreekt duidelijke onderbouwing en is er grote variatie in beleid rondom de tijdsinterval tot katheterwissel. Ook zijn de directe kosten van vaker wisselen hoger waar de besparingen weliswaar uiteindelijk groter maar indirect zijn. Dit kan de implementatie van beleid belemmeren.
Duurzaamheid
Minder frequent wisselen leidt tot een directe besparing op de kosten van gebruikte materialen, daarnaast is er ook indirecte winst doordat besparing van (onder andere plastic) materialen een minder negatieve impact heeft op het milieu.
Rationale van de aanbeveling
Op basis van de literatuur van (zeer) lage kwaliteit lijkt er geen duidelijke meerwaarde te bestaan van ‘maandelijks en indien nodig’ wisselen van de TUC ten opzichte van ‘indien nodig’ wisselen ter voorkoming van een (kathetergerelateerde) urineweginfectie. Indien nodig wordt beschreven als bij obstructie of urineweginfectie. Minder frequent wisselen leidt tot een directe besparing op de kosten van gebruikte materialen. Daarnaast is er ook indirecte winst doordat besparing van (onder andere plastic) materialen een positieve impact heeft op het milieu. Het is biologisch plausibel dat met een vaste termijn wisselen obstructie en infecties worden voorkomen. Op basis van de literatuur is onduidelijk wat deze termijn zou moeten zijn.
Daarom adviseert de werkgroep om, in lijn met onder andere de Verenso- richtlijn, in principe elke zes tot twaalf weken de TUC te wisselen. Er kunnen patiëntgebonden risicofactoren aanwezig zijn waarbij een frequentere wissel noodzakelijk is. Het nut van het wisselen van een TUC ten tijde van een urineweginfectie wordt geadresseerd in de SWAB-richtlijn Urinary Tract infections (2020). Het wetenschappelijke bewijs voor het wisselen bij infectie is beperkt. Onderzoek naar de meerwaarde van een wissel ten tijde van een urineweginfectie is momenteel in voorbereiding.
De werkgroep is van mening dat als een patiënt ten eerste een voorgeschiedenis heeft van kathetergerelateerde urineweginfecties of katheterobstructie, ten tweede extra kwetsbaar is voor een urineweginfectie of ten derde onvoldoende kan aangeven dat er mogelijk een infectie of obstructie speelt, kan overwogen worden het beleid rondom tijdsinterval tot katheterwissel worden aangepast naar frequenter, bijvoorbeeld ‘maandelijks en indien nodig’.
Onderbouwing
Achtergrond
Blaaskatheters raken in de loop van de tijd vaker en meer gekoloniseerd met bacteriën. Bij patiënten gekoloniseerd met urease-producerende bacteriën zoals Proteus mirabilis raakt de katheter verstopt (Norsworthy, 2016). Kolonisatie van katheters en verstopping kunnen leiden tot urineweginfectie en bijvoorbeeld nierstenen, een wissel kan dit risico verminderen. Echter, weefselschade door frequent wisselen kan het risico op urineweginfectie juist vergroten. Om het risico op urineweginfectie en de daarmee gepaard gaande morbiditeit en antibiotische behandeling te beperken wordt gezocht naar de optimale strategie voor het moment van wisselen van transurethrale verblijfskatheters.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the time interval for catheter replacement in patients with a long-term indwelling urinary catheter on the risk of urinary tract infection. Source: Cooper, 2016 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the time interval for catheter replacement in patients with a long-term indwelling urinary catheter on the risk of bacteriuria. Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the moment of catheter replacement in patients with a long-term indwelling urinary catheter on perceived patient comfort. Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Cooper (2016) conducted a Cochrane review to determine the effectiveness of different policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. The Cochrane Incontinence Specialised Trials Register was searched until 19 May 2016, which contains trials identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP and handsearching of journals and conference proceedings, and the reference lists of relevant articles. All randomised controlled trials investigating policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults were included. At least two review authors independently performed data extraction and assessed risk of bias of all the included trials. Any discrepancies were resolved by discussion between the review authors or an independent arbitrator. One trial (Priefer, 1982) studied different time intervals between catheter replacement and could be included in our literature summary. Priefer studied ‘monthly and as needed’ transurethral catheter replacement versus ‘replacement as needed’ in seventeen male patients with a long-term indwelling urinary catheter on the outcome measure symptomatic catheter-associated urinary tract infection. As needed was defined as catheter replacement for infection and/or obstruction.
Results
Urinary tract infection
Cooper (2016) reported one trial (Priefer, 1982) that compared the time of transurethral catheter replacement (‘monthly and as needed’ catheter replacement versus ‘replacement as needed’) in seventeen patients on the outcome measure symptomatic catheter-associated urinary tract infection. Clinical urinary tract infections developed in six out of seven men in whom catheters were changed only for infection and/or obstruction and in three out of ten men in whom catheters were changed monthly as well as for infection and/or obstruction. The risk ratio was 0.35 (95% CI 0.13, 0.95), in favor of ‘monthly and as needed’. Fewer patients whose catheter was replaced ‘monthly and as needed’ developed a urinary tract infection compared to patients whose catheter was replaced ‘as needed’.
Bacteriuria
The included study did not report the outcome measure bacteriuria.
Patient comfort
The included study did not report the outcome measure patient comfort.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure urinary tract infection started at high and was downgraded by three levels because of the risk of bias (-1; Sequence generation, allocation concealment and blinding of outcome assessment was unclear, no blinding of participants and personnel) and imprecision (-2; number of included patients, confidence interval crosses threshold for clinical relevance) to very low.
The level of evidence regarding the outcome measures bacteriuria and patient comfort could not be assessed due to the absence of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the optimal time interval policy for replacing a long-term indwelling urinary catheter on the occurrence of urinary tract infections, bacteriuria or patient comfort?
P: Patient with long-term indwelling urinary catheter
I: Early replacement
C: Late replacement
O: Urinary tract infection, bacteriuria, patient comfort
Relevant outcome measures
The guideline development group considered urinary tract infection as a critical outcome measure for decision making; and bacteriuria and patient comfort as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a limit of 25% relative difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) and Cinahl were searched with relevant search terms until 10 November 2022 for systematic reviews, RCTs and observational studies. The systematic literature search resulted in 359 hits. Studies were selected if they complied with the PICO, were systematic reviews or RCTs, full text of the study was available, and full text was written in English or Dutch. Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, sixteen studies were excluded (see table of excluded studies), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included in the appendix.
Referenties
- Cooper FPM, Alexander CE, Sinha S, Omar MI. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD01111.
- Norsworthy AN, Pearson MM. From Catheter to Kidney Stone: The Uropathogenic Lifestyle of Proteus mirabilis. Trends Microbiol. 2017 Apr;25(4):304-315. doi: 10.1016/j.tim.2016.11.015. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28017513; PMCID: PMC5365347.
- Palka MA. Evidenced based review of recommendations addressing the frequency of changing long-term indwelling urinary catheters in older adults. Geriatr Nurs. 2014 Sep-Oct;35(5):357-363. doi: 10.1016/j.gerinurse.2014.04.010. Epub 2014 Jun 2. PMID: 24933038.
- Verenso. Richtlijn Blaaskatheters, langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit. Utrecht: Verenso, 2011
- Priefer BA, Duthie EH Jr, Gambert SR. Frequency of urinary catheter change and clinical urinary tract infection. Study in hospital-based, skilled nursing home. Urology 1982;20(2):141-2. [sr-incont7556]
- Willson M, Wilde M, Webb ML, Thompson D, Parker D, Harwood J, Callan L, Gray M. Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection: part 2: staff education, monitoring, and care techniques. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Mar-Apr;36(2):137-54. doi: 10.1097/01.WON.0000347655.56851.04. PMID: 19287262.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Cooper, 2016
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to May 2016
A: Priefer, 1982
Study design: A: RCT
Setting and Country: A: Males in a Veterans Administration hospital-based nursing home with long-term indwelling urethral catheters, USA
Source of funding and conflicts of interest: Not specified
|
Inclusion criteria SR: RCT that describes A policies that can be employed during the time of catheter replacement; time between replacement, antibiotic prophylaxis, cleaning solutions, lubricants, Replacing catheter versus other policy e.g. washouts, Replacing in home environment versus clinical environment, Cleaning solution A versus cleaning solution B.
Exclusion criteria SR:type/material of catheter, washout versus no washout in long-term indwelling urinary catheters, long-term antibiotics, and the use of intermittent catheter
1 study on comparison between time intervals of catheter replacement included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 17 patients Age control group: 77.1 +/− 16.3; Intervention group: 83.4 +/− 7.9 years
Sex: A: 100 % Male
Groups comparable at baseline? Information NA |
Describe intervention:
A: Catheter replacement monthly as well as when indicated by infection (as defined in the study) or obstruction
|
Describe control:
A: Catheter replacement only when indicated by infection (as defined in the study) or obstruction
|
End-point of follow-up:
A: over a period of 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: NA
|
Urinary tract infection Defined as..... A: Development of symptomatic CAUTI in 6-month period:
Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: A: Control 6/7 developed CAUTI; Intervention 3/10 developed CAUTI
Risk ratio: 0.35 (95% CI 0.13, 0.95) in favor of ‘monthly and as needed’.
Bacteriuria Not reported
Patient comfort Not reported
|
There was insufficient evidence to indicate that there was a lower incidence of symptomatic UTI in people whose catheter was replaced both monthly and when clinically indicated (RR 0.35, 95% CI 0.13 to 0.95; very low-quality evidence) compared to only when clinically indicated
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Cooper, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes, risk of bias is present
For Priefer (1982) risk of bias was assessed as high due to lack of blinding of participants and personnel. Sequence generation, allocation concealment and blinding of outcome assessment was unclear
|
Not applicable (no meta-analysis performed) |
No (however only one study was included for this specific comparison) |
Yes |
Exclusietabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Tanya, B. and Oren, Z. and Michal, E. and Haim, B. Z. and Mical, P. and Leonard, L. and Tomer, A. Replacement of Urinary Catheter for Urinary Tract Infections: A Prospective Observational Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2018; 66 (9) :1779-1784 |
Wrong O (death and sepsis).
|
|
Salem Mohamed, S. and El Ebiary, M. and Badr, M. Early versus late trail of catheter removal in patients with urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia under tamsulosin treatment. Urological Science. 2018; 29 (6) :288-292 |
Wrong I/C (studies 2 types of medications for prostatic hyperplasia in combination with catheter removal).
|
|
Wilson, Mary Urinary catheterisation in the community: Exploring challenges and solutions. British Journal of Community Nursing. 2016; 21 (10) :492-496 |
Article type: comment (focuses on catheter management in general). |
|
Gibney, Linda E. Blocked urinary catheters: can they be better managed? British Journal of Nursing. 2016; 25 (15) :828-833 |
Wrong topic (focusses on causes of catheter blockage) not a comparative study. |
|
Gauhar V, Castellani D, Teoh JY, Nedbal C, Chiacchio G, Gabrielson AT, Heldwein FL, Wroclawski ML, de la Rosette J, Donalisio da Silva R, Galosi AB, Somani BK. Catheter-Associated Urinary Infections and Consequences of Using Coated versus Non-Coated Urethral Catheters-Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. J Clin Med. 2022 Jul 30;11(15):4463. doi: 10.3390/jcm11154463. PMID: 35956080; PMCID: PMC9369369. |
Wrong I/C (coated vs non-coated).
|
|
Feifer A, Corcos J. Contemporary role of suprapubic cystostomy in treatment of neuropathic bladder dysfunction in spinal cord injured patients. Neurourol Urodyn. 2008;27(6):475-9. doi: 10.1002/nau.20569. PMID: 18551568. |
Does not include comparative studies on catheter change at different moments in time. |
|
Shepherd AJ, Mackay WG, Hagen S. Washout policies in long-term indwelling urinary catheterisation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 6;3(3):CD004012. doi: 10.1002/14651858.CD004012.pub5. PMID: 28262925; PMCID: PMC6464626. |
Focusses on washout policies (aims to determine if certain washout regimens are better than others in terms of effectiveness, acceptability, complications, quality of life). |
|
Sinclair L, Hagen S, Cross S. Washout policies in long-term indwelling urinary catheterization in adults: a short version cochrane review. Neurourol Urodyn. 2011 Sep;30(7):1208-12. doi: 10.1002/nau.21063. Epub 2011 May 11. PMID: 21563211. |
Updated by Shephard (2017), Focusses on washout policies (aims to determine if certain washout regimens are better than others in terms of effectiveness, acceptability, complications, quality of life). |
|
Reid S, Brocksom J, Hamid R, Ali A, Thiruchelvam N, Sahai A, Harding C, Biers S, Belal M, Barrett R, Taylor J, Parkinson R. British Association of Urological Surgeons (BAUS) and Nurses (BAUN) consensus document: management of the complications of long-term indwelling catheters. BJU Int. 2021 Dec;128(6):667-677. doi: 10.1111/bju.15406. Epub 2021 May 17. PMID: 33811741. |
Does not include comparative studies catheter change at different moments in time.
|
|
Palka MA. Evidenced based review of recommendations addressing the frequency of changing long-term indwelling urinary catheters in older adults. Geriatr Nurs. 2014 Sep-Oct;35(5):357-63. doi: 10.1016/j.gerinurse.2014.04.010. Epub 2014 Jun 2. PMID: 24933038. |
Exclude, more recent systematic review available (Cooper, 2016). |
|
Willson M, Wilde M, Webb ML, Thompson D, Parker D, Harwood J, Callan L, Gray M. Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection: part 2: staff education, monitoring, and care techniques. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Mar-Apr;36(2):137-54. doi: 10.1097/01.WON.0000347655.56851.04. PMID: 19287262. |
Does not include comparative studies on catheter change at different moments in time. |
|
How frequently should chronic indwelling Foley catheters be changed? Johnson, M. and Merok, J. Evidence-Based Practice. 2009 |
Not a systematic review of the literature, Q&A paper. |
|
Madigan E, Neff DF. Care of patients with long-term indwelling urinary catheters. Online J Issues Nurs. 2003;8(3):7. PMID: 14656194. |
Not a systematic review, no information on comparison catheter change at different moments in time. |
|
Dean, J., & Ostaszkiewicz, J. (2019). Current evidence about catheter maintenance solutions for management of catheter blockage in long-term urinary catheterisation. The Australian and New Zealand Continence Journal, 25(3), 74–80. https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.609061636333370 |
No info on catheter duration. Review focusses on removal as soon as possible. |
|
Skelly J. Automatic stop orders reduced duration of indwelling urinary catheterisation in hospital. Evid Based Nurs. 2008 Oct;11(4):119. doi: 10.1136/ebn.11.4.119. PMID: 18815331. |
Not a study on catheter change at different moments in time (focusses on use for the appropriate indications). |
|
Blocked indwelling urethral catheters: evaluating evidence-based practice. Holtom, B. Journal of Community Nursing. 2004 |
No full text available. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een urinekatheter.
De werkgroep bestaat uit de volgende leden:
- Janneke Stalenhoef, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NVII), voorzitter
- Robbert Bentvelsen, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Lauren Bullens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Joris Ploegmakers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Lara Gerbrandy-Schreuders, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Jolien Schuttevaar, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
- Gea van der Wal, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- Anne Mutsaers-van Oudheusden, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- Klaartje Spijkers, Patiëntenvereniging (PFNL)
- Ingrid Wijckmans-Kengen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Met ondersteuning van:
- Ingeborg van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janneke Stalenhoef (voorzitter) |
Internist, OLVG |
Geen |
Geen |
|
|
Anne Mutsaers - van Oudheusden |
Deskundige infectiepreventie, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Gea van der Wal |
Deskundige infectiepreventie, Deventer Ziekenhuis |
Lid werkgroep voor een handreiking outbreakmanagement (Verenso), lid werkgroep richtlijn zorginfecties (V&VN) |
Geen |
Geen restricties |
|
Ingrid Wijckmans-Kengen |
Wijkverpleegkundige Envida |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jolien Schuttevaar |
Revalidatiearts op dwarslaesieafdeling |
Lid van NVDG |
Geen |
Geen restricties |
|
Joris Ploegmakers |
Orthopedisch chirurg UMCG fulltime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lara Gerbrandy-Schreuders |
Medisch specialist (uroloog) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Robbert Bentvelsen |
Arts-microbioloog, Maatschap medische microbiologie Brabant Zeeland |
Docent Samenwerkende Opleidingen tot specialist Ouderengeneeskunde Nederland |
Geen |
Geen restricties |
|
Klaartje Spijkers |
Senior-adviseur Patiëntenfederatie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lauren Bullens |
Gynaecoloog SKB Winterswijk |
Stuurgroep Duurzaamheid SKB (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Katheterwissel |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een blaaskatheter. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijn Blaaskatheterisatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOV, NVZ, Verenso, VHIG, PFNL, NVMM, NVOG, NVU, VRA, VCCN via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group,
2013.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.