Blaasinstillatie - Beschermende maatregelen

Beoordeeld: 18-07-2011

Uitgangsvraag

Welke maatregelen verhogen de veiligheid voor de medewerker die de
blaasinstillatie verzorgt, voor de patiënt en voor zijn omgeving?

Aanbeveling

In "Onderbouwing" worden maatregelen besproken die de veiligheid voor medewerker, patiënt en omgeving kunnen verhogen.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 2
Het is aannemelijk dat voorzorgsmaatregelen nodig zijn m.b.t. toiletbezoek tot twee dagen na de blaasinstillatie met mitomycine of BCG.
B [Arbocatalogi Cytostatica (8) (12)]
B [1B-tekst mitomycine (13)]
B [1B-tekst BCG (9)]

Samenvatting literatuur

Beschermende maatregelen voor de verpleegkundige
Bij toepassing van beschermende maatregelen bij het omgaan met cytostatica hanteert men het ALARA-principe (As Low As Reasonable Achievable). Nul-blootstelling is immers niet te verwezenlijken. Bij de blaasinstillatie worden voor BCG en mitomycine verschillende uitgangspunten gehanteerd.
De arbeidshygiënische strategie, om te komen tot beheersmaatregelen die blootstelling aan gevaren moet reduceren, bestaat uit een onderverdeling in de volgende niveaus:

Niveau 1: Bronmaatregelen;
Niveau 2: Beperking van overdracht van blootstelling: technische maatregelen;
Niveau 3: Organisatorische maatregelen;
Niveau 4: Persoonlijke beschermingsmiddelen.

Hierbij is de filosofie om te streven naar maatregelen op een zo hoog mogelijk niveau, om de persoonlijke belasting tot een minimum te beperken.

Bronmaatregelen
Cytostatica worden gebruikt als geneesmiddel daardoor zijn bronmaatregelen (wegnemen van de oorzaak) niet te nemen. Het therapeutische effect op de patiënt gaat voor bij de keuze van de gebruikte middelen. [Arbokennisdossier Cytostatica 2009 (1)]

Persoonlijke beschermingsmiddelen
Voor, tijdens en na het toedienen van cytostatica zorgt men voor een goede persoonlijke hygiëne. Indien dit uitgangspunt wordt gerespecteerd en de meest risicovolle handelingen in de bereidingsruimte worden uitgevoerd, dan kan tijdens het toedienen worden volstaan met het dragen van wegwerphandschoenen.
Handschoenen worden bij deze handelingen voorgeschreven, omdat uit onderzoek is gebleken dat primaire en secundaire verpakkingen niet standaard worden gereinigd of dat de toegepaste reinigingsmethode niet is gevalideerd. [Touzin, 2008 (2); Hedmer, 2005 (3); Schierl, 2010 (4); Connor, 2005 (5); Mason, 2003 (6); Nygren, 2002 (7)]
Het dragen van handschoenen is bovendien noodzakelijk om te anticiperen op mogelijke calamiteiten. Bij incidenten kunnen de handen namelijk het eerst besmet raken. De kans op een calamiteit bij normaal uitgevoerde werkzaamheden is echter gering.
Een overschort dragen is bij het aan- of afkoppelen niet nodig. Het systeem is namelijk ofwel voorzien van een barrière, ofwel schoongespoeld. Bovendien is de kans zeer gering dat de kleding bij normaal uitgevoerde werkprocedures besmet wordt met cytostatica. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)]
Dit is in tegenstelling met oudere richtlijnen (o.a. beleidsregel 4-18.5). Hierin wordt gesteld dat bij een blaasinstillatie men zich ook moet beschermen tegen spatten door het dragen van schort en gelaatsbescherming (bril + screen). Dit is alleen nodig wanneer men gebruikmaakt van een open systeem bij een blaasinstillatie.

Gebruik (medische) handschoenen die (tevens) de beste bescherming bieden tegen chemische stoffen, waaronder cytostatica. Diverse leveranciers hebben inmiddels testgegevens. Deze kunt u opvragen. Houd er rekening mee dat de doorlaatbaarheid van handschoenen per cytostaticum en oplosmiddel kan verschillen. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)] Gebruik bij de blaasinstillatie nitril of neopreen handschoenen.
Het vereist inzicht en discipline om handschoenen (persoonlijke beschermingsmiddelen) te gebruiken wanneer besmetting mogelijk is en ze uit te trekken wanneer die kans afwezig is. Voorkom dat de toediening onderbroken moet worden.

Aan het begin van de werkzaamheden reinigt men de handen voordat men de wegwerphandschoenen aantrekt.
Voor iedere nieuwe toediening moeten schone handschoenen worden aangetrokken.
Trek handschoenen uit direct bij iedere onderbreking, bijvoorbeeld bij het opnemen van telefoon, of het afnemen van urinemonster (besmetting van urinepotje). Trek steeds nieuwe handschoenen aan.
Handschoenen moeten direct na het aan- of afkoppelen uitgetrokken worden.
Handschoenen die tijdens de toedieningsprocedure zichtbaar in aanraking zijn gekomen met cytostaticum of beschadigd zijn, trekt men onmiddellijk uit. Was de handen eerst met water en zeep voor het aantrekken van nieuwe handschoenen.
Na het beëindigen van de werkzaamheden worden de handschoenen uitgetrokken en de handen gereinigd. De uitgetrokken handschoenen zijn cytostatica-afval.

Afval
Lakens op de polikliniek en dagbehandeling worden als niet-besmet beschouwd. Het wasgoed hoeft niet te worden afgevoerd met de tekst ‘met cytostatica besmet wasgoed'. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)] Natuurlijk wordt een laken bij een calamiteit wel als met cytostatica besmet wasgoed behandeld.
Gebruik speciale SZA (specifiek ziekenhuisafval)-bakken met voetpedaal voor al het materiaal dat mogelijk met cytostatica is besmet. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)]

Toiletgebruik
Na de instillatie dient de patiënt (ook mannen) zittend te urineren. De patiënt dient het toilet tweemaal door te spoelen met het deksel dicht en daarna de handen te wassen.
Voor BCG is geen richtlijn opgesteld over het schoonmaken van toilet na urineren. BCG kan gedood worden door hypochloriet (vloeibaar of tablet) te gebruiken. Het wordt aanbevolen hypochloriet aan de urine toe te voegen voordat het toilet doorgespoeld wordt. [1B-tekst BCG (9)] Er kan een chloorlucht ontstaan. De chloorlucht is erger als de urine meer zuur is. Dit blijft beperkt omdat heel zure urine niet voorkomt. Gebruik tegelijk met hypochloriet geen zure reinigingsmiddelen.
Eén chloortablet moet voldoende zijn om de urine van voldoende hypochloriet te voorzien. Het chloortablet kan in het ziekenhuis na het urineren in de toiletpot gedaan worden waarna doorgetrokken kan worden. Thuis, bij gebruik van vloeibare chloor, is een scheutje in de pot na het urineren voldoende.
Reinig bij mitomycine het sanitair minimaal een keer per dag met een pH-neutraal of alkalisch schoonmaakmiddel. Bij BCG het sanitair minimaal 1 keer per dag reinigen met chloor. [1B-tekst BCG (9)]

Standaard schoonmaken omgeving
Voor het schoonmaken van de omgeving bij blaasinstillatie moet zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van niet-agressieve pH-neutrale of lichtalkalische schoonmaakmiddelen. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)] Schoonmaken bij calamiteiten: zie Calamiteiten.

Veegproeven
Controle van de schoonmaak gebeurt aan de hand van veegproeven. Ook kunnen veegtesten uitgevoerd worden om de buitenkant van secundaire verpakking te controleren of een werkwijze te evalueren. Voor het nemen van veegproeven is een Werkinstructie en Meetstrategie opgesteld door een werkgroep van de contactgroep Gezondheidszorg van de NVvA en NVVK [Werkinstructie en Meetstrategie (10)].
Het bepalen van mitomycine in veegmonsters is gecompliceerd. Overleg met het analyselab of een voldoende lage detectiegrens kan worden gewaarborgd om de meetwaarden te kunnen vergelijken met de toetsingswaarde in de werkinstructie.

Beheersmaatregelen - patiëntverzorging
Beschermende maatregelen dienen tot twee dagen na de blaasinstallatie toegepast bij mitomcyine. Probeer in deze periode het verzamelen van urine of het afnemen van bloed van de patiënt niet plaats te laten vinden, tenzij dit medisch noodzakelijk is.
Bij blaasinstillatie met BCG is na 24 uur bij 68% van de patiënten BCG in de urine aantoonbaar. Na zeven dagen is bij 27% van de patiënten nog BCG aantoonbaar. Hoe lang een patiënt besmet blijft is moeilijk te zeggen en hangt af van de immuunstatus. Het is wel aan te bevelen de desinfectie van de urine na BCG-instillatie zes uur te continueren. [1B-richtlijn (9)] De concentratie van BCG in de urine neemt uiteraard wel af, maar men moet zich realiseren dat onverwachte infecties veroorzaakt zouden kunnen zijn door tuberkelbacillen. [Durek et al., 2001 (11)]

Vaak is een blaasinstillatie een poliklinische behandeling. De patiënt gaat na de toediening naar huis. Voor maatregelen rondom patiëntverzorging wordt verwezen naar de Arbocatalogus Cytostatica UMC's. [Arbocatalogus Cytostatica UMC's (8)]

Referenties

1 - Arbokennisdossier Cytostatica 2009.
2 - Touzin K, Bussières JF, Langlois E, Lefebvre M, Gallant C, Cyclophosphamide contamination observed on the external surfaces of drug vials and the efficacy of cleaning on vial contamination. Ann Occup Hyg. 2008 Nov;52(8):765-71. Epub 2008 Jul 28.
3 - Hedmer M, Georgiadi A, Bremberg ER, Jönsson BA, Eksborg S. Surface contamination of cyclophosphamide packaging and surface contamination with antineoplastic drugs in a hospital pharmacy in Sweden. Ann Occup Hyg. 2005 Oct;49(7):629-37. Epub 2005 Aug 26. Division of Occupational and Environmental Medicine, Department of Laboratory Medicine, University Hospital, SE-221 85 Lund, Sweden. maria.hedmer@med.lu.se.
4 - Schierl R, Herwig A, Pfaller A, Groebmair S, Fischer E. Surface contamination of antineoplastic drug vials: comparison of unprotected and protected vials. Am J Health Syst Pharm. 2010 Mar 15;67(6):428-9.
5 - Connor TH, Sessink PJ, Harrison BR, Pretty JR, Peters BG, Alfaro RM, Bilos A, Beckmann G, Bing MR, Anderson LM, Dechristoforo R. Surface contamination of chemotherapy drug vials and evaluation of new vial-cleaning techniques: results of three studies. Am J Health Syst Pharm. 2005 Mar 1;62(5):475-84.
6 - Mason HJ, Morton J, Garfitt SJ, Iqbal S, Jones K. Cytotoxic drug contamination on the outside of vials delivered to a hospital pharmacy. Ann Occup Hyg. 2003 Nov;47(8):681-5.
7 - Nygren O, Gustavsson B, Ström L, Friberg A. Cisplatin contamination observed on the outside of drug vials. Ann Occup Hyg. 2002 Aug;46(6):555-7.
8 - Arbocatalogus Cytostatica UMC’s 2010. www.dokterhoe.nl
9 - 1B-tekst BCG (www.cbg-meb.nl/cbg/nl)
10 - Contactgroep Gezondheidszorg van de NVvA en NVVK: Werkinstructie en Meetstrategie. www.dokterhoe.nl.
11 - Durek C, Richter E, Basteck A, Rusch-Gerdes S, Gerdes J, Focham D, Bohle A. The fate of bacillus Calmette-Guerin after intravesical instillation. J Urol 2001;165:1765-1768.
12 - Arbocatalogus Algemene ziekenhuizen 2010. www.betermetarbo.nl.
13 - 1B-tekst mitomycine (www.cbg-meb.nl)

Evidence tabellen

Jaartal	Mate van be- wijs	Populatie (incl. steek proef- grootte)	Inclusie criteria	Interventie (incl. duur, dosering)	Controle (incl. duur, dosering)	Outcome (effectmaat, incl. follow-up)	Resultaat	Opm, commen- taar
Böhle 1996	C	30	pTa-pT1, G1-3	Survey MLDL	-	Sideeffects and QoL	97% response QoL Correlation QoL-side- effects
Clarke 2005	C	527	Consul- tant Urologist UK	Questionnaire	-	Use of MMC, dosage regime	61% response adaption of recommen- dations
Saint 2001	C	72	Recent complete resection Ta-T1, G1-2	BCG 81 mg Connaught	-	Full dose, complete treatment	19% full dose ; 57% reduced dose
Andius 2005	C	240	Ta, Tis, T1	BCg (oncotice) 1x 6 weeks	Hold instillation for 2 hr	Reduction of dwell time	6% complete time instillation 21% reduction dwell time
Morgia 2002	C	92	Ta-T1; G1-3; > 18 y	BCG for 2 hr	-	Tolerability of BCG/ QoL r	15,2% drop out
Rajja- yaban 2007	B	60	IVeT	ICP- parameters	Pre audit ICP	6 parameters ICP	4 out of 6 parameters 100% assessment Others 90% and 61% assessment
Lamm 2005	D	-	-	-	-	-	-	Continuing education
Mc Donald 2007	D-	-	-	-	-	-	-	General Clinical Practice
Washburn 2007	D	-	-	-	-	-	-	Feature article
Stoehr 2008	B	60	Tur, non-muscle invasive bladder cancer	Instillation of MMC with elevated urine bag	Clamping catheter	Intolerable pain	Sign less pain in intervention group (p 0,05)
Cindolo 2004	B	100	Ta-T1, G1-3	Hydrophilic catheter	Standard PVC catheter	Discomfort Nr of leucocytes/ bacteriuria	3,5% UTI in intervention group (p 0,001) Less pain (VAS) (p0.01)
Games 1996	D	-	-	-	-	-	-	Opinion article

Auteurs, jaartal	Mate van be- wijs	Studie- type	Popu- latie (incl. steek- proef- grootte)	Inclusie- criteria	Interventie duur en dosering	Controle (gouden standaard, referentie- test)	Outcome (effect- maat)	Result/ Conclu- sie	Opm, com- men- taar
Faithfull 2001	C	Rando- mised controlled trial	N=115	Men included in the study were those undergoing radical (greater than 60 Gy) radio- therapy for prostate or bladder cancer.	Cystoscopy by unp	Cystoscopy by urologist	Comparison symptoms, Patient satisfaction, economic evaluation	men who had received nurse-led care were signifi- cantly more satisfied (P < 0.002) There were also significant (P < 0.001) cost benefits, with a 31% reduction in costs with nurse- led, compared to medically led care. Evidence from this study suggests that a specialist nurse is able to provide safe follow up for men undergoing radio- therapy.	vertaling van dit followup system naar andere vraagt zorg- vuldige overweg- ingen.
Lee 2003	D	Explore- tory study	38 indepen- dent web sites	: Internet searching was performed by retrieving the first 30 universal resource locators from 8 popular search engines using the search term bladder cancer	nvt	Two reviewers evaluated the accuracy and complete- ness of information using a pre- determined 41-point checklist rating instrument that evaluated essential information related to bladder cancer	accuracy	Although inaccurate information was detected on 32% of the sites, it tended to be related to outdated information. It is reasonable to refer patients to select comprehen- sive web sites to obtain pertinent information about bladder cancer.	Epert opinion
Kelly 1996	D	Descrip- tive explora- tory study	nvt	NVT	NVT	NVT	NVT	Knowledge about bladder cancer will help nurses prevent and manage the disease and its treatment complica- tions and meet patients' psycholo- gical needs.	Expert opinion
Ansell - 2001	D	Descrip- tive explora- tory study	NVT	NVT	NVT	NVT	NVT	The uro- oncology clinical nurse specialist's role in one multidisci- plinary team is to provide support, information and a link between all the staff involved in the patient's care	Expert opinion
Koch 1995	C	Retro- spective analasys	43 coll pathway 103 pre coll pathway N=106	Those before and those after intr coll pathwayfor undergoing cystectomy and urinary recon- struction	Hospital stay, costs, quality of care, morbidity rates	103 pat undergoing traditional care against 43 with coll pathway	Hospital stay, costs, quality of care, morbidity- rates	Collaborative care pathways favorably affect the cost efficiency of care and provide favorable surgical outcomes
van de Poll- Franse 2008	D	Descrip- tive explora- tory study	261	Multi- centre, in treatment for breast (n = 128), prostate (n = 96), or gynecolo- gical (n = 89) cancer or lymphoma (n = 77)	nvt	nvt	Percentage using internet and value	41% searched the Internet for information about cancer daily to several times a week. After diagnosis, during treatment, and at follow- up, this was, respectively, 71%, 56%, and 4%. Although patients preferred to get reliable information from the Web site of their oncologist (88%), hospital (70%) or Dutch Cancer Society (76%),
Van Weert 2008	C	Literature study and focus- group interviews	345 patienten	Multi- center, new to chemo- therapy	To evaluate the psycho- metric properties of the QUOTE chemo, content validity, internal structure and convergent validity were investigated amongst 345 cancer patients, new to chemo- therapy, from 10 different hospitals.	nvt	67 relevant topics revealed seven main themes: Treatment- related information, Prognosis information, Rehabili- tation information, Coping information, Inter- personal communi- cation, Tailored communi- cation and Affective communi- cation.	Researchers and health care providers can use the instrument to measure patients' needs and experiences with communic- tion to identify aspects that need improve- ment.

Jaartal	Mate van bewijs	Popu- latie (incl. steek proef- grootte)	Inclusie- criteria	Inter- ventie (incl. duur, dosering)	Controle (incl. duur, dosering)	Outcome (effect- maat, incl. follow- up)	Resul- taat	Opm, commen- taar
Andius 2005	C	240	Ta, T1, CIS	Reductie instillatie- tijd BCG naar 30 minuten of minder	2 uur instillatie- tijd BCG	Bijwerk- ingen BCG	51 patienten kortere instillatie- tijd, minder koorts, koude rillingen en dysurie	Na 6-8 maanden gelijk oncologisch resultaat. Niet gerando- miseerde kleine studie
Bohle 2003	A1	2749	Ta, T1	1421 BCG behandel- ing	1328 MMC behan- deling	Recidief frequentie Toxiciteit	Significant lagere recidief- frequentie met BCG Meer lokale en syste- mische bijwerk- ingen met BCG
Colombel 2006	A2	115	Ta, T1, CIS Geen voor- gaande BCG	BCG + 200 mg Ofloxacine 6 en 10-12 uur na instillatie	BCG + placebo 6 en 10-12 uur na instillatie	Bijwerk- ingen BCG	Ofloxacine verlaagt aantal patienten met matig tot ernstige bijwerk- ingen van 83,3% tot 61,1%	Effect met name tussen instillatie 4 en 6
Durek 2000	C							In vitro studie
Durek 2002	C							Diermodel studie
Koya 2006	C							Literatuur review
Lamm 1992	C	2602	Patienten behandeld met BCG			Beschrij- ving bijwerk- ingen	95% geen ernstige bijwerk- ingen
Lamm 2000	C							Literatuur review
Lamm 2005	???
Martine- Pineiro 2005	A2	155	T1G3 en/of CIS	BCG 27 mg, 6 x wekelijks en daarna 6 x 2 wekelijks	BCG 81 mg, 6 x wekelijks en daarna 6 x 2 wekelijks	Recidief frequentie Tumor- progressie Toxiciteit	Geen significant verschil in recidieven en progressie Lage dosering significant minder bijw. (lokaal 69,5 vs 47,9%; systemisch 15,9 vs 5,5%)
Nieuwen- huijzen 2003	C	1		MMC instillatie		Blaas- perforatie		Case report
Oddens 2004	C	3		Epiru- bicine instillatie		Blaas- perforatie		Case reports
Rischmann 2000	C							Literatuur review Aanbe- velingen behandel- ing
Solimando 2004	???
Thrasher 1992	C	613	Patienten behandeld met MMC			Beschrij- ving bijwerk- ingen	Incidentie chemische cystitis 6-41%
Vd Meijden 2001	A2	957	Inter- mediate en high risk niet sperin- vasief blaasca	Arm 1: BCG plus isoniazide Arm 2: BCG plus placebo	Arm 3: epirubicine	Recidief frequentie Tumor- progressie Toxiciteit	Tijd tot eerste recidief langer na BCG Geen verschil in progressie BCG meer bijwerk- ingen dan epirubicine	Toevoegen van isoniazide reduceert aantal bijwerk- ingen niet

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-07-2011

Laatst geautoriseerd : 18-07-2011

Geplande herbeoordeling :

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op drie jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. V&VN Urologie toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Urologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Intellectueel eigendom

De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.richtlijnendatabase.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.richtlijnendatabase.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis

Een richtlijn is geen wettelijke voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de verpleegkundig specialist of physician assistent.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen over de uitvoering van blaasinstillaties met cytostatica en immunotherapie en begeleiding van patiënten met (verdenking op) het niet-spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas. De richtlijn heeft zich beperkt tot de geneesmiddelen BCG en mitomycine omdat dit de enige voor deze behandeling bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerde middelen zijn in Nederland.

Dezelfde voorzorgsmaatregelen dienen bij andere cytostatica. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van informatie aan patiënten.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de uitvoering van blaasinstillaties met mitomycine en BCG en begeleiding van patiënten met urotheelcarcinoom van de blaas zoals urologen, huisartsen, urologie- en oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. KWF Kankerbestrijding gebruikt deze richtlijn voor het maken van patiënteninformatiemateriaal.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in maart 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam bij behandeling van het blaascarcinoom zijn afgevaardigd namens de beroepsvereniging. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie Vereniging Waterloop is als lid van de richtlijnwerkgroep verantwoordelijk voor de inbreng vanuit het patiëntenperspectief. Een uroloog is verantwoordelijk voor de medische inbreng, een ziekenhuisapotheker, ziekenhuishygiënist en arbeidshygiënist zijn verantwoordelijk voor de inbreng vanuit de desbetreffende vakgebieden. Een clinical librarian van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Amsterdam is verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.

Leden van de werkgroep

W.M. de Blok, MANP urologie, namens V&VN Urologie en Oncologie, voorzitter
Mevr. J. Verkerk, RN, MScN, adviseur kwaliteit en zorgontwikkeling, namens V&VN Urologie, voorzitter
Mevr. A. Smits, MANP urologie, namens V&VN Oncologie
Mevr. S. Silvius, endoscopieverpleegkundige NKI-AVL
Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, namens NVU
Mevr. F.D.A. Gerkens, gevestigd ziekenhuisapotheker, namens NVZA (tot en met augustus 2009)
Dhr. A. Duchateau, ziekenhuisapotheker, namens NVZA (vanaf september 2009)
Mevr. Th. Daha, adviseur infectiepreventie, namens VHIG
Mevr. S.K.M. Hilhorst, arbeidshygiënist
Dhr. J. Vermeulen, ervaringsdeskundige en bestuurslid van Vereniging Waterloop

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De richtlijnwerkgroepleden hebben hiervoor bij de start van het richtlijntraject een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen is hieronder opgenomen.

Werkgroeplid	Firma	Activiteit
W. de Blok	Hollister Coloplast Amgen	Consultatie/advisering, cursus Cursus Consultatie/advisering
Mevr. J. Verkerk	Geen
Mevr. A. Smits	Ortho biotec Sanofi-Aventis	Cursus Cursus
Mevr. S. Silvius
Dr. R.J.A. van Moorselaar	Sanofi-Aventis Astra Zeneca Pfizer Novartis AstellasI GSK Kyowa	Consultatie/advisering, congres/andere reis, lezing Lezing, congres/andere reis Lezing Consultatie/advisering, lezing Congres/andere reis Consultatie/advisering, lezing Lezing
Mevr. F.D.A. Gerkens	-
Dhr. A. Duchateau	Geen
Mevr. Th. Daha	-
Mevr. S. Hilhorst	Geen
Dhr. J. Vermeulen	Geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In totaal hebben 129 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie is door de werkgroep acht uitgangsvragen geformuleerd. Het complete overzicht van deze knelpuntinventarisatie en de aan de hand daarvan geformuleerde uitgangsvragen zijn hieronder te vinden. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met deze werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methode en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De richtlijnwerkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. De Centrale Kankerbibliotheek leverde de definitief geselecteerde artikelen fulltext aan. De werkgroepleden beoordeelden de fulltext artikelen in een tweede selectie. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen (zie onderbouwing). De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncolineformat. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de methode van evidence-based medicine uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op vier plenaire vergaderingen besproken en viermaal per mail rondgestuurd ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.

Uitwerking knelpuntinventarisatie Blaasinstillatie
Gestuurd aan alle betrokken (beroeps)verenigingen
Compleet ingevuld door 129 personen.
Open: 2 februari t/m 2 maart 2009

In welke functie bent u werkzaam?

	Aantal	Percentage (%)
Verpleegkundig	130	62,8
Medisch	52	25,1
Paramedisch	1	0,5
Anders, nl.	24	11,6
Totaal	207	100

Heeft u de evidence based conceptrichtlijn Blaascarcinoom van zomer 2008 weleens geraadpleegd? (of de consensus based richtlijn Blaascarcinoom uit 2006)

	Aantal	Percentage (%)
Ja	103	52,3
Nee	94	47,7
Totaal	197	100

Bent u in uw dagelijkse werk betrokken bij de uitvoering van blaasinstillatie?

	Aantal	Percentage (%)
Ja	143	72,6
Nee	54	27,4
Totaal	197	100

De volgende knelpuntvragen zijn geformuleerd na een globale inventarisatie onder gedelegeerde leden van V&VN Urologie.
Wilt u per knelpuntvraag aangeven in welke mate het van belang is dat deze knelpuntvraag wordt beantwoord?

	Hoog	Gemid-deld	Laag	Geen me-ning	N.v.t.	Totaal
1. Zijn er werkafspraken wie wanneer welke informatie geeft?	44.2% (57)	38.0% (49)	7.0% (9)	4.7% (6)	6.2% (8)	129
2. Is er eenduidig schriftelijk voorlichtingsmateriaal?	51.9% (67)	30.2% (39)	9.3% (12)	3.9% (5)	4.7% (6)	129
3. Is er een diagnose-behandelgesprek voordat de uitvoering van de blaasspoeling plaatsvindt in aanwezigheid van een verpleegkundige?	25.6% (33)	42.6% (55)	19.4% (25)	7.8% (10)	4.7% (6)	129
4. Is er na het diagnose-behandelgesprek gelegenheid voor opvang van de patiënt en het beantwoorden van vragen van de patiënt?	39.5% (51)	36.4% (47)	11.6% (15)	8.5% (11)	3.9% (5)	129
5. Wordt met de patiënt het behandeltraject besproken met een folder waarin bronnen voor verdere informatie vermeld staan?	38.8% (50)	36.4% (47)	13.2% (17)	7.0% (9)	4.7% (6)	129
6. Wordt aan alle patiënten de mogelijkheid geboden om ondersteuning te ontvangen van een gespecialiseerd verpleegkundige en worden de contactgegevens van een gespecialiseerd verpleegkundige doorgegeven?	35.7% (46)	36.4% (47)	16.3% (21)	6.2% (8)	5.4% (7)	129
7. Wordt de huisarts spoedig op de hoogte gesteld van de behandeling met blaasspoeling: bij voorkeur op dezelfde dag als de patiënt, uiterlijk binnen één week?	34.1% (44)	37.2% (48)	14.7% (19)	8.5% (11)	5.4% (7)	129
8. Wordt er gebruikgemaakt van een psychosociale signaleringslijst?	9.3% (12)	29.5% (38)	34.9% (45)	18.6% (24)	7.8% (10)	129
9. Is het duidelijk waar patiënten naar doorverwezen kunnen worden indien zij gespecialiseerde psychosociale ondersteuning nodig hebben?	18.6% (24)	34.9% (45)	27.9% (36)	10.1% (13)	8.5% (11)	129
10. Krijgen de patiënten de mogelijkheid aangeboden van Continuïteits- of begeleidingsbezoeken door een gespecialiseerd wijkverpleegkundige?	11.6% (15)	23.3% (30)	35.7% (46)	14.7% (19)	14.7% (19)	129
11. Is blaasspoeling met cytostatica in de thuissituatie veilig toepasbaar?	21.7% (28)	22.5% (29)	26.4% (34)	6.2% (8)	23.3% (30)	129
12. Aan welke verpleegkundige opleidingseisen moet worden voldaan om de blaasspoeling met cytostatica uit te mogen voeren?	45.7% (59)	34.9% (45)	7.0% (9)	2.3% (3)	10.1% (13)	129
13. Is er een standaard voor het aantal spoelingen?	41.1% (53)	37.2% (48)	11.6% (15)	3.9% (5)	6.2% (8)	129
14. Is er een standaard wanneer de eerste blaasspoeling moet starten?	42.6% (55)	35.7% (46)	10.9% (14)	5.4% (7)	5.4% (7)	129
15. Is er een standaard hoe lang de instillatie mag duren?	48.1% (62)	32.6% (42)	9.3% (12)	4.7% (6)	5.4% (7)	129
16. Is er duidelijkheid over wel of niet draaien van de patiënt tijdens de instillatie?	38.8% (50)	29.5% (38)	16.3% (21)	7.8% (10)	7.8% (10)	129
17. Zijn er afspraken vastgelegd over een veilige en hygiënische werkwijze, waarbij het risico op contact met uitscheidingsproducten zo klein mogelijk wordt gemaakt?	69.0% (89)	18.6% (24)	6.2% (8)	0.8% (1)	5.4% (7)	129
18. Gebruikt de hulpverlener persoonlijke beschermingsmiddelen bij de blaasspoeling?	69.8% (90)	15.5% (20)	6.2% (8)	1.6% (2)	7.0% (9)	129
19. Welke toedieningsystemen dragen bij aan veilig werken met cytostatica?	62.8% (81)	18.6% (24)	6.2% (8)	3.1% (4)	9.3% (12)	129
20. Hoe wordt geconstateerd of er sprake is van een urineweginfectie?	48.1% (62)	26.4% (34)	11.6% (15)	5.4% (7)	8.5% (11)	129
21. Zijn er afspraken vastgelegd over wat te doen bij een hematurie?	51.9% (67)	28.7% (37)	7.8% (10)	6.2% (8)	5.4% (7)	129
22. Wat is de beste manier om recidivering van de blaaskanker in de blaas vast te stellen?	44.2% (57)	25.6% (33)	10.9% (14)	8.5% (11)	10.9% (14)	129

Zijn er knelpuntvragen rondom het uitvoeren van blaasspoeling anders dan hierboven die u graag beantwoord wil hebben?

moet er na BCG nagespoeld worden met NaCl?, Geldt het naspoelen ook bij andere spoelingen? Moet dit met NaCl of steriel water of helemaal niet??
hoe is de eerste spoeling direct postop te geven. bij ons door de operateur, direct aansluitend aan de OK, nog op tafel en dan klem op de slang. op verkoever weer er vanafhalen. alle materialen in de chemischafvalbak. (ook de vloeistof). blijkt op vele plaatsen anders te gebeuren.
Kan de patient na het toedienen van de spoeling naar huis of in dagbehandeling in het ziekenhuis?
Hoeveel instanties maken er gebruik van de mogelijkheid om bcg spoelingen zelf klaar te maken, niet door de apotheek. Welke katheters worden gebruikt bij patiënten die veel overlast/pijn ondervindt tijdens het katheteriseren?
toedienen van blaasspoelinegn kan niet op de reruliere afdeling. Moet tegenwoodrig op speciale "oncologie-ruimte"ivm Chemo-karakter, Spoelen < 24 hr is lastig wanneer de TURb op vrijdag plaatsvindt
Na blaasspoeling moet volgens protocol bij een volle urinezak deze in z'n geheel vervangen worden. Hierbij wordt de katheterzak tijdelijk losgekoppeld van de katheter, terwijl de urine als besmet moet worden beschouwd.Er is geen mogelijkheid om zowel de katheter als de urinezak af te sluiten tijdens de ontkoppeling.De kans op besmetting is dus groot!
Weet de hulpverlener wat hij moet doen als er chemobesmet materiaal gespilld wordt?
Behandeling bij BCG itis
Welke eisen worden er aan de ruimte gesteld, waarin de blaasinstillatie wordt toegediend.
richtlijnen bij een verblijhfkatheter
Besmettings gevaar bij bcg / mito m.b.t. sexuele activiteit.
Belangrijk is welk toilet gebruikt wordt bij de mictie na de spoeling.
Mijn inziens zouden alleen verpleegkundigen de blaasspoelingen moeten verzorgen. Deze zijn BIG-geregistreerd en de doktersassisitenten die hebben minder "know-how" wat te doen bij complicaties. Ook denk ik dat er thuis prima met cytostatica gewerkt kan worden mits de randvoorwaarden er wel zijn
wordt het schema van Lamm gevolgd? bij irritatieve klachten: tot welke verdunning wordt er toegepast? wanneer wordt de urinecytologie afgenomen? wanneer een sediment: alleen bij klachten? of standaard? wanneer een urinekweek: alleen bij klachten? of standaard?
Kan de patient de veiligheidsmaatregelen voor hemzelf en zijn omgeving benoemen?
Hoe moet er omgegaan worden op een verpleegafdeling met blaas- spoeling. Als de patient de blaasspoeling al heeft gehad.
instructies rondom veilig toedienen van BCG vinden wij heel belangrijk. Valt BCG onder cytostatica protocol? Kleding voorschriften, morsen etc....
Voor de patient is het het prettigst na de turt direct de spoeling te kunnen krijgen, dan werkt de spinale nog, helaas is dit niet meer toegestaan en krijgt de patient om organisatorische redenen de volgende dag de spoeling,.wel in bed op de poli, maar het geeft toch vaak krampen en gevoeligheid ook vanwege de spoelkatheter.
wat en hoe bij besmetting van bed en omgeving
In de richtlijn worden geen adviezen gegeven mbt vraag 15 t/m 19. Svp dit ook duidelijk verwoorden. NB Mitomycine spoeling is 40 mg in 50 ml ipv in 40 ml. De bereiding van BCG zou volgens IGZ plaats moeten vinden in een aparte aseptische ruimte. Bij gebruik van het Medac systeem is er geen probleem; echter bij bijwerkingen wordt in de richtlijn een 1/3 dosis gesuggereerd. Dit is en vooral wordt bereidingstechnisch een groot probleem en zeker niet in Nederland zomaar beschikbaar! Waarom zit er geen apotheker in de adviescie???
Arbotechnische aspecten. Wij proberen de 1e spoeling kort na de OK (soms al op de OK) toe te dienen. Na 1 uur wordt de inhoud dan uit de blaas gehaald, meestal gebeurt dat op de urologische afdeling met ter zake getrainde verpleegtkundigen. Soms op de dagbehandeling. Indien men daar echter hoort dat het om chemotherapie gaat, slaat men soms op tilt. Dat zou alleen op de oncologische dagbehandeling kunnen plaats vinden , krijgen wij dan te horen. Op die manier wordt het echter onmogelijk gemaakt om in sommige gevallen < 24 uur de eerste spoeling toe te dienen.
Nee, vooral de persoonlijke beschermingsmiddelen zijn niet helemaal duidelijk op onze afdeling.
Er zijn is een aantal vragen opgenomen die bij het invasieve blaascarcinoom passen doch niet bij relatief onschuldige oppervlakkig blaascarcinoom: vraag 3 & 4 gaat m.i. om niet noodzakelijke werkverschaffing; in specifieke gevallen kan de dokter er voor kiezen om extra verpleegkundige begeleiding aan te bieden doch dat is bij dit ziektebeeld uitzonderlijk. Het is een lijst die door niet terzake kundigen is opgesteld hetgeen mag blijken uit bijvoorbeeld vraag 22 die hier in het geheel niet thuis hoort.

Overzicht uitgangsvragen

A. Wat is de optimale voorlichting voor patiënten vooraf, tijdens en na de blaasinstillatie?

B. Wat is de rol van de verpleegkundige?

C. Is dit mondeling en/of schriftelijk?

A. Hoe kan informatieoverdracht tussen specialist en verpleegkundige worden vormgegeven?

B. Welke gegevens moeten vermeld worden?

C. Welke middelen?

D. Welk frequentieschema?
E. Welke behandelperiode?

F. Welke tijdsduur per spoeling? Dit alles om de patiëntveiligheid te verbeteren.

A. Is wisselen van de houding van de patiënt tijdens de blaasinstillatie zinvol?

A. Welke maatregelen verhogen de veiligheid voor de medewerker die de blaasinstillatie verzorgt, voor de patiënt en voor zijn omgeving?

A. Welk toedieningssysteem verdient de voorkeur in verband met de veiligheid?

A. Welke complicaties bij de patiënt rechtvaardigen uitstel van de behandeling? a. met BCG b. met cytostatica

B. Wanneer is overleg met de specialist nodig?

C. Hoe wordt de ernst van de complicatie vastgesteld (vragenlijst)?

A. Op welke klachten, bijwerkingen en complicaties moet gelet worden bij de patiënt?

B. Wat moet er met deze klachten gebeuren?

A. Verlaagt chloorhexidine de effectiviteit van BCG?

B. Doet ciprofloxacine dit eveneens?

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.