Blaasinstillatie

Initiatief: V&VN Aantal modules: 20

Blaasinstillatie - Bijwerkingen en complicaties

Uitgangsvraag

Op welke klachten, bijwerkingen en complicaties moet gelet worden bij de patiënt? Wat moet er met deze klachten gebeuren?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert dat het behandelend multidisciplinaire team op de hoogte is van bijwerkingen van blaasinstillaties met BCG of mitomycine, heldere verantwoordelijkheden benoemt en afspraken maakt over melding en behandeling van bijwerkingen.

De werkgroep adviseert dat de verpleegkundige systematisch bij elke blaasinstillatie vraagt naar ervaren bijwerkingen van de blaasinstillatie.

Overwegingen

De patiënt is de aangewezen persoon om tijdig bijwerkingen te signaleren en dit te bespreken met de verpleegkundige. De verpleegkundige bespreekt dit vervolgens met de behandelend uroloog om zo ernstige bijwerking te voorkomen. [Lamm, 2005 (15); Boyd, 2003 (16)] De patiënt waarschuwt de verpleegkundige of uroloog in geval van koorts, koude rillingen, hematurie, dysurie en huiduitslag. In de meeste ziekenhuizen voert de verpleegkundige de blaasinstillatie uit en ziet de patiënt frequent. De uroloog zal in de meeste gevallen de patiënt alleen bij controle-cystoscopie op de polikliniek zien. De verpleegkundige dient goed op de hoogte te zijn van bijwerkingen van BCG en mitomycine. Dit is nodig om tijdig bijwerkingen te kunnen signaleren door de patiënt systematisch te vragen naar de ervaringen met de instillatie. In {bijlage 15} Behandeling van bijwerkingen en complicaties staan de bijwerkingen, het aangewezen onderzoek en de behandeling beschreven.

Onderbouwing

Niveau 1
Het is aangetoond dat er meer en ernstiger bijwerkingen voorkomen na BCG-blaasinstillaties dan na mitomycine-blaasinstillaties.
A1 [Bohle, 2003 (7)]; C [Koya, 2006 (1)]; C [Lamm, 1992 (6)]; C [Thrasher, 1992 (2)]

Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat chemische cystitis de meest voorkomende bijwerking is van mitomycine-blaasinstillaties. De incidentie varieert van 3 tot 41%.
C [Koya, 2006 (1)]; C [Thrasher, 1992 (2)]

Niveau 2
Het is aannemelijk dat door een dosisreductie van BCG de (lokale) bijwerkingen verminderen.
A2 [Martinez-Pineiro, 2005(9)]

Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat verkorting van de instillatietijd van BCG de bijwerkingen vermindert.
C [Andius, 2005(10)]

Niveau 2
Het is aannemelijk dat ofloxacine 200 mg gegeven 6 en 18 uur na een BCG-blaasinstillatie de bijwerkingen vermindert.
A2 [Colombel, 2006(14)]

Blaasinstillaties met mitomycine of BCG kunnen verschillende bijwerkingen geven. Deze bijwerkingen kunnen wisselen in ernst. In de literatuur zijn diverse complicaties beschreven bij blaasinstillaties. Vooral van BCG zijn enkele casus bekend van ernstige complicaties waarbij patiënten tuberculose kregen en in enkele gevallen zijn overleden.

Chemische cystitis is de meest voorkomende bijwerking van mitomycine, de incidentie wisselt tussen de 3 en 41%. [Koya, 2006 (1); Thrasher, 1992 (2); Solimando, 2004 (3)] De klachten bestaan uit dysurie, frequency, urgency en suprapubische pijn. Anticholinergica kunnen effectief zijn en soms is onderbreken of stoppen van de mitomycine-instillaties nodig.

Tussen de 4 en 12% van de patiënten heeft klachten van eczeemachtige ontvelling van de huid van de handpalmen, voetzolen, perineum, borst of aangezicht. Deze klachten zijn mogelijk gerelateerd aan een contactdermatitis of een overgevoeligheidsreactie. Het advies is om contact van mitomycine met de huid te voorkomen of indien dit toch gebeurt de huid goed te reinigen. Bij meerdere of ernstige overgevoeligheidsreacties dient het stoppen met de behandeling te worden overwogen.

Zeer zelden treedt myelosuppressie op. Ook een schrompelblaas ten gevolge van mitomycine is zeldzaam, 20/613 patiënten = 3%. [Thrasher, 1992 (2)]

Indien er een blaasperforatie is opgetreden mag geen mitomycine-instillatie gegeven worden, in verband met de kans op lekkage in de buikholte. [Nieuwenhuijzen, 2003 (4)] Een blaasperforatie kan tijdens de TUR-T reeds herkend worden. Andere tekenen van een blaasperforatie zijn verlies van instillatievloeistof en zwelling van de onderbuik. Bij patiënten die binnen 24 uur na TUR-T een instillatie met mitomycine krijgen, moet gelet worden op klachten van buikpijn en tekenen van peritonitis en ileus. [Oddens, 2004 (5)]

Bijwerkingen van BCG komen vaker voor en kunnen ernstiger zijn dan bij mitomycine. [Koya, 2006 (1); Lamm, 1992 (6); Böhle, 2003 (7)] Dysurie en frequency zijn de meest voorkomende bijwerkingen en treden vaak op vanaf de derde instillatie. [Lamm, 1992 (6)]
Griepachtige verschijnselen, zoals koorts tot 38,5°C en algehele malaise duren meestal 24-48 uur en kunnen eventueel behandeld worden met paracetamol of een NSAID.

In een review van 2602 patiënten behandeld met BCG door Lamm et al [1992 (6)] worden bij minder dan 5% van de patiënten ernstige bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende complicatie was koorts boven 39,5°C bij 2,9% van de patiënten. Andere complicaties zijn in afnemende frequentie: significante hematurie 1%, granulomateuze prostatitis 0,9%, pneumonitis of hepatitis 0,7%, arthralgie 0,5%, epididymitis 0,4%, rash 0,3%, ureterobstructie 0,3%, schrompelblaas 0,2%, nierabces 0,1% en cytopenie 0,1%.

De ernstigste complicatie is een septische shock en komt voor bij 1 op de 15.000 patiënten behandeld met intravesicaal BCG [Lamm, 2000 (8)]. De verschijnselen zijn koorts, hypotensie, gedissemineerde intravasale stolling en respiratoire insufficiëntie. Deze patiënten moeten opgenomen worden in het ziekenhuis en langdurig behandeld met tuberculostatica.

De systemische bijwerkingen kunnen optreden door absorptie van BCG. Dit treedt op indien het urotheel van de blaas niet intact is zoals na een recente TUR-T, bij hematurie, bij een actieve urineweginfectie of bij traumatische katheterisaties. Het advies is om in die gevallen de instillatie uit te stellen en een infectie te behandelen. Andere contra-indicaties voor het geven van BCG zijn actieve tuberculose, verminderde weerstand door andere maligniteiten of behandeling daarvoor, AIDS en behandeling met immunosuppresieve middelen zoals corticosteroïden.

De (lokale) bijwerkingen kunnen verminderd worden door de dosis BCG tot eenderde te reduceren. [Martinez-Pineiro, 2005 (9)] De lagere dosering lijkt effectief bij patiënten met een intermediate risk tumor, bij high risk tumoren is dit nog niet  bewezen en moeten de resultaten van de EORTC-30962-trial afgewacht worden. Andius [2005 (10)] heeft in een niet-gerandomiseerde studie gevonden dat systemische bijwerkingen, zoals koorts en koude rillingen en dysurie verminderen als de instillatietijd tot 30 minuten verkort wordt. Urinefrequency vermindert niet als deze eenmaal is opgetreden. Tot een follow-up van acht maanden is het oncologische resultaat gelijk aan patiënten die een normale instillatietijd van twee uur hadden. Lange termijn resultaten ontbreken nog.

Profylactische behandeling met isoniazide vermindert de bijwerkingen niet in een gerandomiseerde studie met 957 patiënten. [van der Meijden, 2001 (11)] Ofloxacine remt de groei van BCG in vitro. [Durek, 2000 (12)] Gebruik in een diermodel liet zien dat ofloxacine werkzaam was bij systemische BCG-infecties en de overleving verbeterde. De antitumoreffectiviteit werd echter niet beïnvloed door ofloxacine. [Durek, 2002 (13)] In een onderzoek met 115 patiënten werd gerandomiseerd tussen ofloxacine of placebo zes en achttien uur na BCG-instillaties. De actieve behandeling verlaagde de incidentie van ernstige lokale bijwerkingen. [Colombel, 2006 (14)]

Bijwerkingen kunnen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum (Lareb) worden gemeld.

  1. 1 - Koya M, Simon M, Soloway M. Complications of intravesical therapy for urothelial cancer of the bladder. J Urol 2006 175: 2004-2010.
  2. 2 - Thrasher J, Crawford E. Complications of intravesicale chemotherapy. Urol Clin North Am, 1992 Aug;19(3): 529-539.
  3. 3 - Solimando J, Waddell JA. Intravesical mitomycin for superficial bladder carcinoma. Hospital Pharmacy, 2004 39(11) 1031-1038+1128
  4. 4 - Nieuwenhuijzen J, Bex A, Horenblas S. Unusual complication after immediate postoperative intravesical mitomycin C instillation. Eur Urol 2003, Jun;43(6):711-712.
  5. 5 - Oddens J, van der Meijden A, Sylvester R. One immediate postoperative instillation of chemotherapy in low risk Ta,T1 bladder cancer patients. Is it always safe? Eur Urol 2004, Sep;46(3):336-338.
  6. 6 - Lamm D, van der Meijden A, Morales A, Brosman S, Catalona W, Herr H, Soloway M, Steg A, Debruyne F. Incidence and treatment of complications of Bacillus Calmette-Guerin intravesicale therapy in superficial bladder cancer. J Urol 1992 147: 596-600
  7. 7 - Bohle A, Jocham D, Bock PR, Bohle A, Jocham D, Bock PR. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J Urol, 2003,169, 90-95.
  8. 8 - Lamm D. Efficacy and safety of Bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clinical Infectious Diseases 2000 31: S86-90
  9. 9 - Martinez-Pineiro J, Martinez-Pineiro L ,Solsona E, Rodriguez R, Gomez J, Martin M, Molina J, Collado A, Flores N, , Isorna S, Pertusa C, Rabadan M, Astobieta A, Camacho J, Arribas S, Madero R, Members of the CUETO Group. Has a 3-fold decreased dose of Bacillus Calmette-Guerin the same efficacy against recurrences and progression of TiG3 and Tis bladder tumors than the standard dose? Results of a prospective randomized trial. J Urol 2005 174: 1242-1247
  10. 10 - Andius P, Fehrling M, Holmäng S. Intravesical bacillus Calmette-Guèrin therapy: experience with a reduces dwell-time in patients with pronounced side-effects. BJU Int 2005, 96,1290-1293.
  11. 11 - Meijden, van der A, Brausi M, Zambon V,Kirkels W, de Balincourt C, Sylvester R, et al. Intravesical instillation of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin and bacillus Calmette-Guerin plus isoniazid for intermediate and high risk TA, T1 papillary carcinoma of the bladder: A European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group randomized phase III trial. J Urol 2001, Aug;166(2) 476-481.
  12. 12 - Durek C, Rusch-Gerdes S, Jocham D, Bohle A. Sensitivity of BCG to modern antibiotics. Eur Urol 2000; 37(suppl 1) 21-25.
  13. 13 - Durek C, Jurczok A, Werner H, Jocham D, Bohle A. Optimal treatment of systemic bacillus Calmette-Guérin infection: investigations in an animal model. The Journal of Urology 2002, Aug, 168(2): 826-831.
  14. 14 - Colombel A, Saint F, Chopin D, Malavaud B, Nicolas L, Rischmann P and the ITB01 study group. The effect of ofloxacin on Bacillus Calmette-Guerin induced toxicity in patients with superficial bladder cancer: results of a randomized, prospective, double-blind, placebo controlled, multicenter study. J Urol 2006, 176, 935-939
  15. 15 - Lamm DL, Mc Gee WR, Hale K. Bladder Cancer: Current optimal intravesical treatment. Urologic Nursing, 2005, 25(5) 323-326.
  16. 16 - Boyd LA. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin for Treating Bladder Cancer. Urologic Nursing 2003, Jun;23(3):189-91,199;quiz 192.

Jaartal

Mate van be-

wijs

Populatie
(incl. steek

proef-

grootte)

Inclusie

criteria

Interventie
(incl. duur, dosering)

Controle (incl. duur, dosering)

Outcome (effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opm,
commen-

taar

Böhle

1996

 

C

30

pTa-pT1, G1-3

Survey MLDL

-

Sideeffects and QoL

97% response QoL

Correlation QoL-side-

effects

 

Clarke

2005

 

C

527

Consul-

tant Urologist UK

Questionnaire

-

Use of MMC, dosage regime

61% response adaption of recommen-

dations

 

Saint 2001

 

C

72

Recent complete resection Ta-T1, G1-2

BCG 81 mg Connaught

-

Full dose, complete treatment

19% full dose ; 57% reduced dose

 

Andius 2005

 

C

240

Ta, Tis, T1

BCg (oncotice) 1x 6 weeks

Hold instillation for 2 hr

Reduction of dwell time

6% complete time instillation

21% reduction dwell time

 

Morgia 2002

 

C

92

Ta-T1; G1-3; > 18 y

BCG for 2 hr

-

Tolerability of BCG/ QoL r

15,2% drop out

 

Rajja-

yaban 2007

 

B

60

IVeT

ICP-

parameters

Pre audit ICP

6 parameters ICP

4 out of 6 parameters 100% assessment

Others 90% and 61% assessment

 

Lamm

2005

 

D

-

-

-

-

-

-

Continuing education

Mc Donald 2007

 

D-

-

-

-

-

-

-

General Clinical Practice

Washburn 2007

 

D

-

-

-

-

-

-

Feature article

Stoehr

2008

B

60

Tur, non-muscle invasive bladder cancer

Instillation of MMC with elevated urine bag

Clamping catheter

Intolerable pain

Sign less pain in intervention group (p 0,05)

 

Cindolo 2004

 

B

100

Ta-T1, G1-3

Hydrophilic catheter

Standard PVC catheter

Discomfort

Nr of leucocytes/ bacteriuria

3,5% UTI in intervention group (p 0,001)

Less pain (VAS) (p0.01)

 

Games 1996

 

D

-

-

-

-

-

-

Opinion article

 

 

 

Auteurs, jaartal

Mate van be-

wijs

Studie-

type

Popu-

latie 
(incl. steek-
proef-

grootte)

Inclusie-
criteria

Interventie duur en dosering

Controle
(gouden 
standaard,
referentie-

test)

Outcome
(effect-

maat)

Result/

Conclu-

sie

 

Opm,

com-

men-

taar

Faithfull 2001

C

Rando-

mised controlled

 trial

N=115

Men included in the study were those undergoing radical (greater

than 60 Gy) radio-

therapy for prostate or bladder cancer.

Cystoscopy by unp

Cystoscopy by urologist

Comparison symptoms, Patient satisfaction, economic evaluation

men who had received nurse-led care were signifi-

cantly more satisfied (P < 0.002)

There were also significant (P < 0.001) cost benefits, with a 31% reduction in costs with nurse-

led,

compared to medically led care. Evidence from this study suggests that a specialist nurse is able to provide safe follow up for men undergoing

radio-

therapy.

vertaling van dit followup system naar andere vraagt zorg-

vuldige overweg-

ingen.

Lee

2003

D

Explore-

tory study

38 indepen-

dent web sites

: Internet searching was performed by retrieving the first 30 universal resource locators from 8 popular search engines using the search term bladder cancer

nvt

Two reviewers evaluated the accuracy and complete-

ness of information using a pre-

determined 41-point checklist rating instrument that evaluated essential information related to bladder cancer

accuracy

Although inaccurate information was detected on 32% of the sites, it tended to be related to outdated information. It is reasonable to refer patients to select comprehen-

sive web sites to obtain pertinent information about bladder cancer.

Epert opinion

Kelly

1996

D

Descrip-

tive explora-

tory study

nvt

NVT

NVT

NVT

NVT

Knowledge about bladder cancer will help nurses prevent and manage the disease and its treatment complica-

tions and meet patients' psycholo-

gical needs.

Expert opinion

Ansell -

 

2001

D

Descrip-

tive explora-

tory study

NVT

NVT

NVT

NVT

NVT

The uro-

oncology clinical nurse specialist's role in one multidisci-

plinary team is to provide support, information and a link between all the staff involved in the patient's care

Expert opinion

Koch

1995

C

Retro-

spective analasys

43 coll pathway

103 pre coll pathway

N=106

Those before and those after intr coll pathwayfor undergoing cystectomy and urinary recon-

struction

Hospital stay, costs, quality of care, morbidity

rates

103 pat undergoing traditional care against 43 with coll pathway

Hospital stay, costs, quality of care, morbidity-

rates

Collaborative care pathways favorably affect the cost efficiency of care and provide favorable surgical outcomes

 

van de Poll-

Franse

2008

D

Descrip-

tive explora-

tory study

261

Multi-

centre, in treatment for breast (n = 128), prostate (n = 96), or gynecolo-

gical (n = 89) cancer or lymphoma (n = 77)

nvt

nvt

Percentage using internet and value

41% searched the Internet for information about cancer daily to several times a week. After diagnosis, during treatment, and at follow-

up, this was, respectively, 71%, 56%, and 4%. Although patients preferred to get reliable information from the Web site of their oncologist (88%), hospital (70%) or Dutch Cancer Society (76%),

 

Van Weert

2008

 

C

Literature study and focus-

group interviews 

345 patienten

Multi-

center, new to chemo-

therapy

To evaluate the psycho-

metric properties of the QUOTE chemo, content validity, internal structure and convergent validity were investigated amongst 345 cancer patients, new to chemo-

therapy, from 10 different hospitals.

nvt

 67 relevant topics revealed seven main themes: Treatment-

related information, Prognosis information, Rehabili-

tation information, Coping information, Inter-

personal communi-

cation, Tailored communi-

cation and Affective communi-

cation.

Researchers and health care providers can use the instrument to measure patients' needs and experiences with communic-

tion to identify aspects that need improve-

ment.

 

 

 

Jaartal

Mate van bewijs

Popu-

latie
(incl. steek
proef-

grootte)

Inclusie-

criteria

Inter-

ventie
(incl. duur,
dosering)

Controle 
(incl. duur,
dosering)

Outcome
(effect-

maat,
incl. follow-

up)

Resul-

taat

Opm,
commen-

taar

Andius

2005

C

240

Ta, T1, CIS

Reductie instillatie-

tijd  BCG naar 30 minuten of minder

2 uur instillatie-

tijd BCG

Bijwerk-

ingen BCG

51 patienten kortere instillatie-

tijd, minder koorts, koude rillingen en dysurie

Na 6-8 maanden gelijk oncologisch resultaat.

Niet gerando-

miseerde kleine studie

Bohle

2003

A1

2749

Ta, T1

1421 BCG behandel-

ing

1328 MMC behan-

deling

Recidief frequentie

Toxiciteit

Significant lagere recidief-

frequentie met BCG

Meer lokale en syste-

mische bijwerk-

ingen met BCG

 

Colombel

2006

A2

115

Ta, T1, CIS

Geen voor-

gaande BCG

BCG + 200 mg Ofloxacine 6 en 10-12 uur na instillatie

BCG + placebo 6 en 10-12 uur na instillatie

Bijwerk-

ingen BCG

Ofloxacine verlaagt aantal patienten met matig tot ernstige bijwerk-

ingen van 83,3% tot 61,1%

Effect met name tussen instillatie 4 en 6

Durek

2000

C

 

 

 

 

 

 

In vitro studie

Durek

2002

C

 

 

 

 

 

 

Diermodel studie

Koya

2006

C

 

 

 

 

 

 

Literatuur review

Lamm 1992

C

2602

Patienten behandeld met BCG

 

 

Beschrij-

ving bijwerk-

ingen

95% geen ernstige bijwerk-

ingen

 

Lamm

2000

C

 

 

 

 

 

 

Literatuur review

Lamm

2005

???

 

 

 

 

 

 

 

Martine-

Pineiro 2005

A2

155

T1G3 en/of CIS

BCG 27 mg, 6 x wekelijks en daarna 6 x 2 wekelijks

BCG 81 mg, 6 x wekelijks en daarna 6 x 2 wekelijks

Recidief frequentie

Tumor-

progressie

Toxiciteit

Geen significant verschil in recidieven en progressie

Lage dosering significant minder bijw.

(lokaal 69,5 vs 47,9%; systemisch 15,9 vs 5,5%)

 

Nieuwen-

huijzen

2003

C

1

 

MMC instillatie

 

Blaas-

perforatie

 

Case report

Oddens

2004

C

3

 

Epiru-

bicine instillatie

 

Blaas-

perforatie

 

Case reports

Rischmann

2000

C

 

 

 

 

 

 

Literatuur review

Aanbe-

velingen behandel-

ing

Solimando

2004

???

 

 

 

 

 

 

 

Thrasher

1992

C

613

Patienten behandeld met MMC

 

 

Beschrij-

ving bijwerk-

ingen

Incidentie chemische cystitis 6-41%

 

Vd Meijden

2001

A2

957

Inter-

mediate en high risk niet sperin-

vasief blaasca

Arm 1: BCG plus isoniazide

Arm 2: BCG plus placebo

Arm 3: epirubicine

Recidief frequentie

Tumor-

progressie

Toxiciteit

Tijd tot eerste recidief langer na BCG

Geen verschil in progressie

BCG meer bijwerk-

ingen dan epirubicine

Toevoegen van isoniazide reduceert aantal bijwerk-

ingen niet

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-07-2011

Laatst geautoriseerd  : 18-07-2011

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op drie jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. V&VN Urologie toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Intellectueel eigendom

De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.richtlijnendatabase.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.richtlijnendatabase.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Een richtlijn is geen wettelijke voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de verpleegkundig specialist of physician assistent.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen over de uitvoering van blaasinstillaties met cytostatica en immunotherapie en begeleiding van patiënten met (verdenking op) het niet-spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas. De richtlijn heeft zich beperkt tot de geneesmiddelen BCG en mitomycine omdat dit de enige voor deze behandeling bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerde middelen zijn in Nederland.

Dezelfde voorzorgsmaatregelen dienen bij andere cytostatica. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van informatie aan patiënten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de uitvoering van blaasinstillaties met mitomycine en BCG en begeleiding van patiënten met urotheelcarcinoom van de blaas zoals urologen, huisartsen, urologie- en oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. KWF Kankerbestrijding gebruikt deze richtlijn voor het maken van patiënteninformatiemateriaal.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in maart 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam bij behandeling van het blaascarcinoom zijn afgevaardigd namens de beroepsvereniging. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie Vereniging Waterloop is als lid van de richtlijnwerkgroep verantwoordelijk voor de inbreng vanuit het patiëntenperspectief. Een uroloog is verantwoordelijk voor de medische inbreng, een ziekenhuisapotheker, ziekenhuishygiënist en arbeidshygiënist zijn verantwoordelijk voor de inbreng vanuit de desbetreffende vakgebieden. Een clinical librarian van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Amsterdam is verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.

 

Leden van de werkgroep

  • W.M. de Blok, MANP urologie, namens V&VN Urologie en Oncologie, voorzitter
  • Mevr. J. Verkerk, RN, MScN, adviseur kwaliteit en zorgontwikkeling, namens V&VN Urologie, voorzitter
  • Mevr. A. Smits, MANP urologie, namens V&VN Oncologie
  • Mevr. S. Silvius, endoscopieverpleegkundige NKI-AVL
  • Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, namens NVU
  • Mevr. F.D.A. Gerkens, gevestigd ziekenhuisapotheker, namens NVZA (tot en met augustus 2009)
  • Dhr. A. Duchateau, ziekenhuisapotheker, namens NVZA (vanaf september 2009)
  • Mevr. Th. Daha, adviseur infectiepreventie, namens VHIG
  • Mevr. S.K.M. Hilhorst, arbeidshygiënist
  • Dhr. J. Vermeulen, ervaringsdeskundige en bestuurslid van Vereniging Waterloop

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De richtlijnwerkgroepleden hebben hiervoor bij de start van het richtlijntraject een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen is hieronder opgenomen.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

W. de Blok

Hollister
Coloplast
Amgen

Consultatie/advisering, cursus
Cursus
Consultatie/advisering

Mevr. J. Verkerk

Geen

 

Mevr. A. Smits

Ortho biotec
Sanofi-Aventis

Cursus
Cursus

Mevr. S. Silvius

 

 

Dr. R.J.A. van Moorselaar

Sanofi-Aventis
Astra Zeneca
Pfizer
Novartis
AstellasI
GSK
Kyowa

Consultatie/advisering, congres/andere reis, lezing
Lezing, congres/andere reis
Lezing
Consultatie/advisering, lezing
Congres/andere reis
Consultatie/advisering, lezing
Lezing

Mevr. F.D.A. Gerkens

-

 

Dhr. A. Duchateau

Geen

 

Mevr. Th. Daha

-

 

Mevr. S. Hilhorst

Geen

 

Dhr. J. Vermeulen

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In totaal hebben 129 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie is door de werkgroep acht uitgangsvragen geformuleerd. Het complete overzicht van deze knelpuntinventarisatie en de aan de hand daarvan geformuleerde uitgangsvragen zijn hieronder te vinden. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden.  Het CBO heeft samen met deze werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methode en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De richtlijnwerkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. De Centrale Kankerbibliotheek leverde de definitief geselecteerde artikelen fulltext aan. De werkgroepleden beoordeelden de fulltext artikelen in een tweede selectie. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen (zie onderbouwing). De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncolineformat. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de methode van evidence-based medicine uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op vier plenaire vergaderingen besproken en viermaal per mail rondgestuurd ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.

 

 

Uitwerking knelpuntinventarisatie Blaasinstillatie
Gestuurd aan alle betrokken (beroeps)verenigingen
Compleet ingevuld door 129 personen.
Open: 2 februari t/m 2 maart 2009 

In welke functie bent u werkzaam?

 

Aantal

Percentage (%)

Verpleegkundig

130

62,8

Medisch

52

25,1

Paramedisch

1

0,5

Anders, nl.

24

11,6

Totaal

207

100

 

Heeft u de evidence based conceptrichtlijn Blaascarcinoom van zomer 2008 weleens geraadpleegd? (of de consensus based richtlijn Blaascarcinoom uit 2006)

 

Aantal

Percentage (%)

Ja

103

52,3

Nee

94

47,7

Totaal

197

100

 

Bent u in uw dagelijkse werk betrokken bij de uitvoering van blaasinstillatie?

 

Aantal

Percentage (%)

Ja

143

72,6

Nee

54

27,4

Totaal

197

100

 

De volgende knelpuntvragen zijn geformuleerd na een globale inventarisatie onder gedelegeerde leden van V&VN Urologie. 
Wilt u per knelpuntvraag aangeven in welke mate het van belang is dat deze knelpuntvraag wordt beantwoord? 

 

Hoog

Gemid-deld

Laag

Geen me-ning

N.v.t.

Totaal

1. Zijn er werkafspraken wie wanneer welke informatie geeft?

44.2% (57)

38.0% (49)

7.0% (9)

4.7% (6)

6.2% (8)

129

2. Is er eenduidig schriftelijk voorlichtingsmateriaal?

51.9% (67)

30.2% (39)

9.3% (12)

3.9% (5)

4.7% (6)

129

3. Is er een diagnose-behandelgesprek voordat de uitvoering van de blaasspoeling plaatsvindt in aanwezigheid van een verpleegkundige?

25.6% (33)

42.6% (55)

19.4% (25)

7.8% (10)

4.7% (6)

129

4. Is er na het diagnose-behandelgesprek gelegenheid voor opvang van de patiënt en het beantwoorden van vragen van de patiënt?

39.5% (51)

36.4% (47)

11.6% (15)

8.5% (11)

3.9% (5)

129

5. Wordt met de patiënt het behandeltraject besproken met een folder waarin bronnen voor verdere informatie vermeld staan?

38.8% (50)

36.4% (47)

13.2% (17)

7.0% (9)

4.7% (6)

129

6. Wordt aan alle patiënten de mogelijkheid geboden om ondersteuning te ontvangen van een gespecialiseerd verpleegkundige en worden de contactgegevens van een gespecialiseerd verpleegkundige doorgegeven?

35.7% (46)

36.4% (47)

16.3% (21)

6.2% (8)

5.4% (7)

129

7. Wordt de huisarts spoedig op de hoogte gesteld van de behandeling met blaasspoeling: bij voorkeur op dezelfde dag als de patiënt, uiterlijk binnen één week?

34.1% (44)

37.2% (48)

14.7% (19)

8.5% (11)

5.4% (7)

129

8. Wordt er gebruikgemaakt van een psychosociale signaleringslijst?

9.3% (12)

29.5% (38)

34.9% (45)

18.6% (24)

7.8% (10)

129

9. Is het duidelijk waar patiënten naar doorverwezen kunnen worden indien zij gespecialiseerde psychosociale ondersteuning nodig hebben?

18.6% (24)

34.9% (45)

27.9% (36)

10.1% (13)

8.5% (11)

129

10. Krijgen de patiënten de mogelijkheid aangeboden van Continuïteits- of begeleidingsbezoeken door een gespecialiseerd wijkverpleegkundige?

11.6% (15)

23.3% (30)

35.7% (46)

14.7% (19)

14.7% (19)

129

11. Is blaasspoeling met cytostatica in de thuissituatie veilig toepasbaar?

21.7% (28)

22.5% (29)

26.4% (34)

6.2% (8)

23.3% (30)

129

12. Aan welke verpleegkundige opleidingseisen moet worden voldaan om de blaasspoeling met cytostatica uit te mogen voeren?

45.7% (59)

34.9% (45)

7.0% (9)

2.3% (3)

10.1% (13)

129

13. Is er een standaard voor het aantal spoelingen?

41.1% (53)

37.2% (48)

11.6% (15)

3.9% (5)

6.2% (8)

129

14. Is er een standaard wanneer de eerste blaasspoeling moet starten?

42.6% (55)

35.7% (46)

10.9% (14)

5.4% (7)

5.4% (7)

129

15. Is er een standaard hoe lang de instillatie mag duren?

48.1% (62)

32.6% (42)

9.3% (12)

4.7% (6)

5.4% (7)

129

16. Is er duidelijkheid over wel of niet draaien van de patiënt tijdens de instillatie?

38.8% (50)

29.5% (38)

16.3% (21)

7.8% (10)

7.8% (10)

129

17. Zijn er afspraken vastgelegd over een veilige en hygiënische werkwijze, waarbij het risico op contact met uitscheidingsproducten zo klein mogelijk wordt gemaakt?

69.0% (89)

18.6% (24)

6.2% (8)

0.8% (1)

5.4% (7)

129

18. Gebruikt de hulpverlener persoonlijke beschermingsmiddelen bij de blaasspoeling?

69.8% (90)

15.5% (20)

6.2% (8)

1.6% (2)

7.0% (9)

129

19. Welke toedieningsystemen dragen bij aan veilig werken met cytostatica?

62.8% (81)

18.6% (24)

6.2% (8)

3.1% (4)

9.3% (12)

129

20. Hoe wordt geconstateerd of er sprake is van een urineweginfectie?

48.1% (62)

26.4% (34)

11.6% (15)

5.4% (7)

8.5% (11)

129

21. Zijn er afspraken vastgelegd over wat te doen bij een hematurie?

51.9% (67)

28.7% (37)

7.8% (10)

6.2% (8)

5.4% (7)

129

22. Wat is de beste manier om recidivering van de blaaskanker in de blaas vast te stellen?

44.2% (57)

25.6% (33)

10.9% (14)

8.5% (11)

10.9% (14)

129

 

Zijn er knelpuntvragen rondom het uitvoeren van blaasspoeling anders dan hierboven die u graag beantwoord wil hebben?

  • moet er na BCG nagespoeld worden met NaCl?, Geldt het naspoelen ook bij andere spoelingen? Moet dit met NaCl of steriel water of helemaal niet??
  • hoe is de eerste spoeling direct postop te geven. bij ons door de operateur, direct aansluitend aan de OK, nog op tafel en dan klem op de slang. op verkoever weer er vanafhalen. alle materialen in de chemischafvalbak. (ook de vloeistof). blijkt op vele plaatsen anders te gebeuren.
  • Kan de patient na het toedienen van de spoeling naar huis of in dagbehandeling in het ziekenhuis?
  • Hoeveel instanties maken er gebruik van de mogelijkheid om bcg spoelingen zelf klaar te maken, niet door de apotheek. Welke katheters worden gebruikt bij patiënten die veel overlast/pijn ondervindt tijdens het katheteriseren?
  • toedienen van blaasspoelinegn kan niet op de reruliere afdeling. Moet tegenwoodrig op speciale "oncologie-ruimte"ivm Chemo-karakter, Spoelen < 24 hr is lastig wanneer de TURb op vrijdag plaatsvindt
  • Na blaasspoeling moet volgens protocol bij een volle urinezak deze in z'n geheel vervangen worden. Hierbij wordt de katheterzak tijdelijk losgekoppeld van de katheter, terwijl de urine als besmet moet worden beschouwd.Er is geen mogelijkheid om zowel de katheter als de urinezak af te sluiten tijdens de ontkoppeling.De kans op besmetting is dus groot!
  • Weet de hulpverlener wat hij moet doen als er chemobesmet materiaal gespilld wordt?
  • Behandeling bij BCG itis
  • Welke eisen worden er aan de ruimte gesteld, waarin de blaasinstillatie wordt toegediend.
  • richtlijnen bij een verblijhfkatheter
  • Besmettings gevaar bij bcg / mito m.b.t. sexuele activiteit.
  • Belangrijk is welk toilet gebruikt wordt bij de mictie na de spoeling.
  • Mijn inziens zouden alleen verpleegkundigen de blaasspoelingen moeten verzorgen. Deze zijn BIG-geregistreerd en de doktersassisitenten die hebben minder "know-how" wat te doen bij complicaties. Ook denk ik dat er thuis prima met cytostatica gewerkt kan worden mits de randvoorwaarden er wel zijn
  • wordt het schema van Lamm gevolgd? bij irritatieve klachten: tot welke verdunning wordt er toegepast? wanneer wordt de urinecytologie afgenomen? wanneer een sediment: alleen bij klachten? of standaard? wanneer een urinekweek: alleen bij klachten? of standaard?
  • Kan de patient de veiligheidsmaatregelen voor hemzelf en zijn omgeving benoemen?
  • Hoe moet er omgegaan worden op een verpleegafdeling met blaas- spoeling. Als de patient de blaasspoeling al heeft gehad.
  • instructies rondom veilig toedienen van BCG vinden wij heel belangrijk. Valt BCG onder cytostatica protocol? Kleding voorschriften, morsen etc....
  • Voor de patient is het het prettigst na de turt direct de spoeling te kunnen krijgen, dan werkt de spinale nog, helaas is dit niet meer toegestaan en krijgt de patient om organisatorische redenen de volgende dag de spoeling,.wel in bed op de poli, maar het geeft toch vaak krampen en gevoeligheid ook vanwege de spoelkatheter.
  • wat en hoe bij besmetting van bed en omgeving
  • In de richtlijn worden geen adviezen gegeven mbt vraag 15 t/m 19. Svp dit ook duidelijk verwoorden. NB Mitomycine spoeling is 40 mg in 50 ml ipv in 40 ml. De bereiding van BCG zou volgens IGZ plaats moeten vinden in een aparte aseptische ruimte. Bij gebruik van het Medac systeem is er geen probleem; echter bij bijwerkingen wordt in de richtlijn een 1/3 dosis gesuggereerd. Dit is en vooral wordt bereidingstechnisch een groot probleem en zeker niet in Nederland zomaar beschikbaar! Waarom zit er geen apotheker in de adviescie???
  • Arbotechnische aspecten. Wij proberen de 1e spoeling kort na de OK (soms al op de OK) toe te dienen. Na 1 uur wordt de inhoud dan uit de blaas gehaald, meestal gebeurt dat op de urologische afdeling met ter zake getrainde verpleegtkundigen. Soms op de dagbehandeling. Indien men daar echter hoort dat het om chemotherapie gaat, slaat men soms op tilt. Dat zou alleen op de oncologische dagbehandeling kunnen plaats vinden , krijgen wij dan te horen. Op die manier wordt het echter onmogelijk gemaakt om in sommige gevallen < 24 uur de eerste spoeling toe te dienen.
  • Nee, vooral de persoonlijke beschermingsmiddelen zijn niet helemaal duidelijk op onze afdeling.
  • Er zijn is een aantal vragen opgenomen die bij het invasieve blaascarcinoom passen doch niet bij relatief onschuldige oppervlakkig blaascarcinoom: vraag 3 & 4 gaat m.i. om niet noodzakelijke werkverschaffing; in specifieke gevallen kan de dokter er voor kiezen om extra verpleegkundige begeleiding aan te bieden doch dat is bij dit ziektebeeld uitzonderlijk. Het is een lijst die door niet terzake kundigen is opgesteld hetgeen mag blijken uit bijvoorbeeld vraag 22 die hier in het geheel niet thuis hoort.

 

Overzicht uitgangsvragen

1.

A. Wat is de optimale voorlichting voor patiënten vooraf, tijdens en na de blaasinstillatie?

B. Wat is de rol van de verpleegkundige?

C. Is dit mondeling en/of schriftelijk?

 

2.

A. Hoe kan informatieoverdracht tussen specialist en verpleegkundige worden vormgegeven?

B. Welke gegevens moeten vermeld worden?

C. Welke middelen?

D. Welk frequentieschema? 
E. Welke behandelperiode?

F. Welke tijdsduur per spoeling? Dit alles om de patiëntveiligheid te verbeteren.


3.

A. Is wisselen van de houding van de patiënt tijdens de blaasinstillatie zinvol?


4.

A. Welke maatregelen verhogen de veiligheid voor de medewerker die de blaasinstillatie verzorgt, voor de patiënt en voor zijn omgeving?


5.

A. Welk toedieningssysteem verdient de voorkeur in verband met de veiligheid?


6.

A. Welke complicaties bij de patiënt rechtvaardigen uitstel van de behandeling? a. met BCG b. met cytostatica

B. Wanneer is overleg met de specialist nodig?

C. Hoe wordt de ernst van de complicatie vastgesteld (vragenlijst)?


7.

A. Op welke klachten, bijwerkingen en complicaties moet gelet worden bij de patiënt?

B. Wat moet er met deze klachten gebeuren?


8.

A. Verlaagt chloorhexidine de effectiviteit van BCG?

B. Doet ciprofloxacine dit eveneens?

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Voorlichting en begeleiding