Zelfmanagement - bipolaire stoornissen
Uitgangsvraag
Deze module behandelt de volgende uitgangsvragen.
- Op welke wijze kunnen de patiënt en de naastbetrokkene ondersteund worden bij het bevorderen van zelfmanagement?
- Welke interventies en hulpmiddelen kan men het beste daarbij inzetten?
Aanbeveling
Bij elke aanbeveling staat tussen vierkante haken de sterkte van de aanbeveling volgens GRADE (zie kopje ‘Verantwoording’).
De richtlijncommissie adviseert psycho-educatie, voorlichting en steun te bieden aan zowel patiënt als naastbetrokkenen, zo lang en zo vaak als nodig, om zo allen een eigen weg te kunnen vinden in het zelfmanagement van de aandoening. [1B]
De richtlijncommissie adviseert om bij de start van de behandeling de zorgbehoeften van de patiënt in kaart te brengen, daarbij aan te sluiten, en deze periodiek te actualiseren. [2C]
De richtlijncommissie adviseert om samen met elke patiënt, in samenwerking met naastbetrokkenen, een signaleringsplan op te stellen en dit binnen de behandeling te gebruiken. [1A]
De richtlijncommissie adviseert de inzet van zelfmanagementprogramma’s (waaronder Illness Management en Recovery (IMR) en Wellness Recovery Action Planning (WRAP)) bij het aanleren van zelfmanagementvaardigheden. [1B]
De richtlijncommissie adviseert om lotgenotencontact voor patiënt en naastbetrokkenen te faciliteren. [2C]
De richtlijncommissie adviseert om de inzet van ervaringsdeskundigen bij het bevorderen van zelfmanagement te overwegen. [1C]
Zowel bij het schrijven en gebruiken van een signaleringsplan als bij het bijhouden van de life-chartmethode (LCM) beveelt de richtlijncommissie aan dit qua tijdstip en tempo steeds af te stemmen op de individuele patiënt. Het leren omgaan met de ziekte is een proces, waarbij timing van de interventies te allen tijde van belang is. [1C]
De richtlijncommissie adviseert om patiënten en naastbetrokkenen te ondersteunen bij het maken van keuzes in de behandeling. [1C]
De richtlijncommissie adviseert om bij interventieonderzoek uitkomstmaten op zelfregie en empowerment op te nemen. [1C]
Overwegingen
Naastbetrokkenen spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van zelfmanagement bij de patiënt. Zij zoeken immers samen met de patiënt naar een omgang met de ziekte en met de gevolgen van de ziekte in het dagelijks leven. Voor alle naastbetrokkenen is daarbij psycho-educatie, voorlichting, steun, het vinden van een eigen weg, en het nemen van beargumenteerde beslissingen van belang.
Kwaliteit van het bewijs
Er is nog weinig wetenschappelijk onderbouwde kennis over zelfmanagement in relatie tot functioneel herstel. Bestaand onderzoek is nog te veel toegespitst op klinisch herstel met harde uitkomstmaten.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Zelfmanagement kan confronterend zijn omdat men zich ook buiten ziekte-episoden bewust moet zijn van het hebben van een bipolaire stoornis, en hiermee in het dagelijks leven rekening moet houden. Acceptatieproblemen en comorbide persoonlijkheidsproblematiek kunnen belemmerend zijn bij het toepassen van zelfmanagementtechnieken.
Patiëntenperspectief
Zelfmanagement en empowerment zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Een belangrijke succesfactor is het vertrouwen van de patiënt in de eigen mogelijkheden om een effectieve bijdrage te kunnen leveren aan het leven met de aandoening.
Patiënten en naastbetrokkenen kunnen tijdens hun herstelproces veel herkenning, steun en inspiratie ontlenen aan lotgenotencontact. Daarom wordt in een groeiend aantal instellingen lotgenotencontact gefaciliteerd en aangeraden bij het adequaat aanleren van zelfmanagementvaardigheden. Dit kan via huiskamergroepen, deelname van ervaringsdeskundigen aan psycho-educatiecursussen of zelfmanagementprogramma’s, en door patiënten en naastbetrokkenen te attenderen op het bestaan van de lotgenotenlijn van de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (vmdb).
Niet iedere patiënt is in staat om vroege signalen van terugval te herkennen. Uit een onderzoek van Goossens e.a. (2010) onder een euthyme populatie van n = 111 bleek dat 28% de vroege voortekenen van depressie niet herkende, 28% de vroege voortekenen van manie niet herkende, en 13% niet in staat bleek om zowel de vroege voortekenen van depressie als van manie te herkennen. Mantere e.a. (2008) onderzochten dit in een populatie tijdens een acute episode en hieruit bleek dat 45% van de patiënten met een bipolaire-i-stoornis en 50% van de patiënten met een bipolaire-ii-stoornis vroege signalen konden rapporteren die vooraf waren gegaan aan hun acute episode. Juist daarom is het belangrijk de signaalfunctie mede bij naastbetrokkenen neer te leggen, hierover goede afspraken te maken met elkaar, en deze helder te beschrijven in het signaleringsplan.
Het professionele perspectief
De behandeling van een bipolaire stoornis verloopt bij elke patiënt weer anders, en wordt mede bepaald door persoonlijke factoren en bijvoorbeeld de fasen in deze ziekte. Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden dient qua timing goed afgestemd te worden op de individuele patiënt, en daarnaast goed aan te sluiten bij de mogelijkheden en het tempo van de patiënt en naastbetrokkenen. Werken volgens de methoden van shared decision making en een goede timing bepalen mede het succes van de interventies voor zelfmanagement. Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden is een belangrijk onderdeel van het herstelproces van een patiënt waarbij men de patiënt en diens naastbetrokkenen als partners in de behandeling dient te zien (Charles e.a., 1999).
Betrokken, vasthoudende professionals, die het herstelproces van de patiënt, met de aan te leren zelfmanagementvaardigheden steeds opnieuw centraal blijven stellen, zijn daarbij een belangrijk hulpmiddel.
Onderbouwing
Achtergrond
Van patiënten die lijden aan een chronische aandoening, wordt verwacht dat zij, zo veel als mogelijk en haalbaar is, actief zijn in het onderhouden en bevorderen van hun eigen gezondheidstoestand. Zelfmanagement is een proces waarin patiënten zelf verantwoordelijkheid nemen voor het veranderen van hun gezondheidsgedrag, kennis verwerven over hun aandoening en de behandeling daarvan, en de symptomen en fysieke en psychosociale gevolgen van hun aandoening managen. Het gaat over zelf regie voeren over het leven met een aandoening en de behandeling daarvan. Hierdoor blijft de patiënt autonomer, wat kan leiden tot een betere kwaliteit van leven.
Zelfmanagement is het individuele vermogen tot omgaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen, inherent aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem (Barlow e.a., 2002). Adequaat zelfmanagement behelst de mogelijkheden om de eigen gezondheid te beoordelen en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties te beïnvloeden die nodig zijn om een bevredigende kwaliteit van leven te behouden.
Zelfmanagement is derhalve iets wat de patiënt zelf doet. Zelfmanagement is onlosmakelijk verbonden met het hebben van een chronische ziekte. Het gaat om de inspanningen die een persoon met een chronische ziekte levert om een zo goed mogelijk compromis te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven (Grypdonck, 1999). Zelfmanagement is onlosmakelijk verbonden met persoonlijk herstel en vormt hiervan een belangrijk onderdeel. Immers, als de patiënt beter in staat is om zijn symptomen te managen, komt er daadwerkelijk meer ruimte voor persoonlijke groei, zelfregie en betekenisgeving. Anthony (1993) definieert herstel als een:
‘zeer persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen, waarde, gevoelens, doelen en/of rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening, waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die de aandoening veroorzaakt. Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe betekenis en zin in het leven terwijl men over de gevolgen van een psychiatrische aandoening heen groeit’ (Anthony, 1993).
Adequaat zelfmanagement is geen vanzelfsprekendheid. Men kan stellen dat iedereen met een chronische ziekte aan zelfmanagement doet. Sommige mensen slagen daar echter beter in dan andere. Vanuit het patiëntenperspectief is zelfmanagement adequaat wanneer dit leidt tot een betekenisvol en goed leven. Wat dit inhoudt, is voor iedere persoon verschillend. Adequaat zelfmanagement heeft een empowerende werking. Men ervaart dat men in staat is zelf invloed uit te oefenen op de eigen gezondheid en het eigen welzijn. Er ontstaat minder afhankelijkheid van hulpverleners.
Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden, waarbij het behandelend team en naastbetrokkenen de patiënt kunnen ondersteunen, vindt bij voorkeur plaats tijdens de euthyme periode. Het ondersteunen van zelfmanagementvaardigheden vindt echter plaats op elk moment in de behandeling wanneer daar behoefte aan is; dit kan ook tijdens acute episoden geïndiceerd zijn.
Adequaat zelfmanagement is geen garantie dat de ziekte ook te allen tijde beheersbaar is. Veel factoren zijn van invloed op het beloop van de stoornis. Te veel nadruk op zelfmanagement kan de illusie wekken dat het niet anders dan tot een goed resultaat kan leiden. Men dient een zorgvuldige inschatting van draaglast en draagkracht te maken en de verwachtingen zorgvuldig af te stemmen op de realiteit. Zo kan men zelfstigmatisering in het geval van minder succesvol zelfmanagement helpen voorkomen.
Professionals hebben een belangrijke rol in het bevorderen van het zelfmanagement van de patiënt en in het aanleren van de benodigde vaardigheden. Hiervoor is een aantal hulpmiddelen beschikbaar. Om zelfmanagement tot een succes te maken, hebben de patiënt en zijn omgeving inzicht en kennis nodig over de aandoening en de behandelmogelijkheden. De professional dient zich een aantal vaardigheden eigen te maken in het gebruik van hulpmiddelen. Tevens is het belangrijk dat de patiënt en de naastbetrokkene erop leren vertrouwen dat men zelf succesvol een bijdrage kan leveren aan het (leren) omgaan met de chronische ziekte, en daarmee aan de kwaliteit van leven.
De samenwerking in de triade professional-patiënt-naastbetrokkene is hierbij vanzelfsprekend van groot belang, zie module Naastbetrokkenen en triade onder de kopjes ‘Overwegingen’ en ‘Aanbevelingen’.
Het proces van aanleren van zelfmanagementvaardigheden omvat twee elementen, die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, die de professional ook tegelijkertijd kan inzetten:
• zelfmanagementtaxatie;
• interventies die zelfmanagement ondersteunen.
Conclusies
- Er zijn aanwijzingen dat psycho-educatie voor patiënt en naastbetrokkenen een belangrijke basis is waarop de patiënt adequate zelfmanagementvaardigheden kan ontwikkelen (zie module Psychosociale en psychologische interventies).
- Er zijn aanwijzingen dat het opstellen en werken met een signaleringsplan effectief is in het aanleren van zelfmanagementvaardigheden, resulterend in verlenging van de tijd tot de eerste terugval, minder en kortere opnamen en een verbetering van het functioneren van patiënten in de interventiegroep (Morriss e.a., 2007).
- Er zijn aanwijzingen dat de inzet van zelfmanagementprogramma’s (waaronder Illness Management en Recovery (IMR) en Wellness Recovery Action Planning (WRAP)) effectief is voor het aanleren van zelfmanagementvaardigheden (Cook e.a., 2012; Hasson-Ohayon e.a., 2007; Levitt e.a., 2009).
- Er zijn aanwijzingen dat opgeleide, gecertificeerde ervaringsdeskundigen na de betreffende training en onder supervisie succesvol een gestructureerd zelfmanagementprogramma zoals IMR en WRAP kunnen geven aan patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (Cook e.a., 2012; Garber-Epstein e.a., 2013).
Samenvatting literatuur
Zelfmanagementondersteunende interventies
Er is geen systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit van interventies van hulpverleners om zelfmanagementvaardigheden te vergroten, of naar de effectiviteit van het toepassen van zelfmanagementvaardigheden door patiënten. Zelfregie als uitkomstmaat van zelfmanagement is zelden meegenomen in onderzoeken naar de effectiviteit van zelfmanagementvaardigheden. Veelal is er gemeten op ‘harde’ uitkomstmaten zoals terugval, aantal terugvallen, duur van opnamen, en andere. Per interventie ter ondersteuning van zelfmanagement wordt de bestaande evidence beschreven.
Psycho-educatie
Voor de evidence over psycho-educatie, zie overwegingen module Psychosociale en psychologische interventies.
Interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie (IP-SRT)
Voor de evidence over interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie (IP-SRT), zie module Psychosociale en psychologische interventies.
Life-chartmethode (LCM)
De life-chartmethode (LCM) wordt in onderzoeken veelal ingezet als meetinstrument om het ziektebeloop te monitoren. Er zijn geen onderzoeken bekend waarin de LCM wordt ingezet als interventie om de patiënt te leren inzicht te verwerven in het beloop van zijn of haar ziekte. Er is één kwalitatief onderzoek uitgevoerd naar de houding en attitude van patiënten met een bipolaire stoornis tegenover het gebruik van het instrument (Van Bendegem e.a., 2014). Hierbij werden veertien patiënten geïnterviewd over hun ervaringen. Patiënten herkenden de waarde van het instrument voor het aanleren van zelfmanagement, maar noemden ook de ervaren negatieve belasting van het dagelijks gebruik van het instrument. Het instrument werd vaak al ingezet wanneer er nog veel ambivalentie was bij de patiënt bij het accepteren van de diagnose. De onderzoekers adviseren om zorgvuldig het tijdstip van het inzetten van de LCM te overwegen, hierbij rekening houdend met de impact van het stellen van de diagnose en de mate van acceptatie van de diagnose. Daarnaast adviseren ze om een aantal persoonlijke indicatoren op te nemen ter motivatie van het gebruik ervan en een duidelijke instructie te geven over het gebruik.
Signaleringsplan
Morriss e.a. (2007) publiceerden een systematische review in de Cochrane Library. Ze spoorden elf RCT's op. Zeven daarvan bevatten de gestelde uitkomstmaten. Deze review toont de meerwaarde aan van het gebruik van signaleringsplannen. Er is sprake van een verlenging van tijd tot de eerste terugval, minder hospitalisatie en een verbetering van het functioneren van patiënten in de interventiegroep.
Daggenvoorde e.a. (2013) hebben een kwalitatief onderzoek uitgevoerd naar de ervaringen van patiënten met een bipolaire stoornis met het gebruik van een signaleringsplan. Vijftien patiënten werden geïncludeerd en geïnterviewd over hun ervaringen. Een belangrijke conclusie uit dit onderzoek is dat patiënten rapporteerden dat ze dankzij het werken aan het signaleringsplan het gevoel hadden gekregen de regie op hun leven teruggekregen te hebben. Het signaleringsplan droeg in belangrijke mate bij aan effectief zelfmanagement en versterkte de patiënt in het leren leven met de ziekte. Als bevorderende factoren daarbij werden genoemd: het individualiseren van het signaleringsplan waarbij de ervaringskennis van de patiënt en de naastbetrokkene belangrijke input is; en goede professionele ondersteuning bij het ontwikkelen van het plan, zowel voor de patiënt als de naastbetrokkene, waarbij een goede match tussen professional en patiënt en/of naastbetrokkene zeer belangrijk is. Ruchlewska e.a. (2014) deden onderzoek naar het gebruik van een crisiskaart en vonden aanwijzingen dat door het gebruik van een crisiskaart patiënten met een psychotische stoornis of een bipolaire stoornis minder vaak gedwongen werden opgenomen met een rechterlijke machtiging.
Bewaken van somatische gezondheid
Voor de evidence over het bewaken van somatische gezondheid, zie module Somatische aspecten.
Zelfhulp
Er zijn geen onderzoeken bekend naar de effectiviteit van zelfhulp bij bipolaire stoornis.
Illness Management en Recovery (IMR)
Er zijn drie RCT's uitgevoerd naar de effectiviteit van Illness Management en Recovery (IMR) ten opzichte van care as usual. Twee RCT's zijn uitgevoerd bij een patiëntenpopulatie met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) inclusief patiënten met bipolaire stoornissen (Hasson-Ohayon e.a., 2007; Levitt e.a., 2009), en een bij patiënten met een psychotische stoornis (Fardig e.a., 2011).
De RCT van Hasson-Ohayon e.a. (2007) (n = 210) liet zien dat de personen in de imr-groep meer vooruitgingen op de variabelen ziekte-inzicht en vooruitgang op persoonlijke doelen, zoals gemeten met de IMR-schaal, dan de mensen in de controlegroep (care as usual). Ook de beoordeling van de hulpverleners lieten meer vooruitgang zien op de totaalscore van de IMR-schaal bij de IMR-groep in vergelijking met de controlegroep. Beide groepen gingen evenveel vooruit op coping en er werd geen verbetering gevonden op de maat voor sociale ondersteuning.
De RCT van Levitt e.a. (2009) (n = 104) liet zien dat deelnemers in de IMRgroep significant meer dan de controlegroep verbeterden op zelf gerapporteerde en hulpverlenerscores van zelfmanagement. Daarnaast rapporteerden cliënten in de IMR-groep ook wat betreft depressieve en angstige gevoelens minder ernstige symptomen dan de controlegroep. Verder rapporteerden de deelnemers aan de imr-groep een verbeterd psychosociaal functioneren in vergelijking met de controlegroep. Zowel deelnemers aan de imr-groep als aan de controlegroep rapporteerden een verminderde last van het symptoom stress, werden zij minder vaak in het ziekenhuis opgenomen en gebruikten zij minder verslavende middelen, ten tijde van de behandeling. Het onderzoek van Färdig e.a. (2011) liet soortgelijke resultaten zien, maar wordt in deze richtlijn verder niet beschreven omdat de onderzoeksgroep geheel bestond uit patiënten met een psychotische stoornis.
Garber-Epstein e.a. (2013) deden onderzoek naar het belang van de professionele achtergrond van de trainers bij het modelgetrouw implementeren van IMR. Men vergeleek de inzet van professionele trainers met die van ervaringsdeskundige trainers. Zij concludeerden dat, mits de trainers goed geschoold waren in imr en deelnamen aan supervisie, er geen verschil is.
Wellness Recovery Action Planning (WRAP)
In een randomized controlled trial (RCT) gepubliceerd door Cook e.a. (2012) (n = 519) werd Wellness Recovery Action Planning (WRAP) uitgevoerd door getrainde ervaringsdeskundigen, vergeleken met treatment as usual bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Binnen de onderzoekspopulatie had 38% een diagnose bipolaire stoornis. Uit het onderzoek bleek dat patiënten die deelnamen aan de WRAP-groep, significant minder symptomen van angst en depressie ervoeren. Patiënten in de WRAP-groep lieten ook een significante verbetering zien op het vertrouwen in eigen herstel en doeloriëntatie ten opzichte van de controlegroep.
Kosteneffectiviteit
Er zijn geen onderzoeken bekend die informatie bevatten over kosteneffectiviteit van zelfmanagementondersteunende activiteiten door professionals.
Zoeken en selecteren
Deze module is een herziening van een module uit de Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008). Daarom is voor de wetenschappelijke onderbouwing de methode gebruikt uit de richtlijn van 2008, die afwijkt van de methode uit de andere modules van deze nieuwe richtlijn. In deze module is relevante literatuur beschrijvend samengevat (er is geen meta-analyse gemaakt) en zijn de zoekstrategie, de selectiecriteria en de beoordelingscriteria naar aanleiding waarvan onderzoeken zijn geïncludeerd en meegewogen in de conclusies en aanbevelingen, niet expliciet beschreven. Wel is zo veel mogelijk aangegeven op welk onderzoek of welke onderzoeken de conclusies en de aanbevelingen gebaseerd zijn.
Janney e.a. (2014) geven een overzicht over recente (2011-2014) middelen zoals werkboeken, websites en internetinstrumenten die zelfmanagement kunnen ondersteunen, en waar beschikbaar de bijbehorende wetenschappelijke literatuur.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2020 bepaalt het netwerk kwaliteitsontwikkeling ggz in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen ertoe aanleiding geven om een vervroegd herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (skms). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut. De ontwikkeling vond plaats in nauwe samenwerking met het Britse National Collaborative Centre for Mental Health (nccmh), het uitvoeringsorgaan van National Institute for Health and Clinical Excellence (nice) voor onderwerpen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (vanaf hier gebruiken we ‘nice’ om nccmh aan te duiden). Nice ontwikkelde gelijktijdig de Britse richtlijn Bipolar disorder (nice, 2014). Zowel voor de afbakening van de richtlijn als voor de uitgangsvragen van de richtlijn heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep grotendeels de keuzen gevolgd die gemaakt zijn door nice. Dit was noodzakelijk om een nauwe samenwerking tussen beide partijen mogelijk te maken. In een toekomstige update van deze Nederlandse richtlijn kan worden besloten of de afbakening en uitgangsvragen aangepast dienen te worden voor de Nederlandse situatie.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze groepen patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen volgens de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige
zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.
Het doel is een leidraad bieden voor screening, diagnostiek en behandeling van een bipolaire stoornis. De multidisciplinaire ontwikkelprocedure was bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn moedigt de richtlijnwerkgroep aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in deze richtlijn beschreven optimale zorg.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.
Afbakening
Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van jeugdigen (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met maart 2014. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken ‘in press’). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn de aanverwanten
Doelgroep
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.
In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en diens betrokkenen in de richtlijn een plaats gekregen heeft. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof.dr. Ralph Kupka, hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de beroepsverenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.
Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een adviesgroep samengesteld, die is gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de adviesgroep kon tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, een informatiespecialist, twee literatuurreviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistent.
In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 9 keer bijeen in een periode van 17 maanden (november 2012 - maart 2014). In deze periode werden, in samenwerking met nice, de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) doorlopen.
De informatiespecialisten van nice en van het Trimbos-instituut verrichtten in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers van nice en van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies.
Tabel 1. Leden werkgroep
Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technische team van het Trimbosinstituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aangeboden aan de opdrachtgever (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)). Hierop volgden autorisatie door de beroepsverenigingen, druk en verspreiding.
Tabel 2. Leden adviesgroep
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten (de Regieraad Kwaliteit van Zorg te Den Haag) onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, te monitoren en te evalueren (Fleuren e.a., 2010). Tno, het cbo en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit heeft geresulteerd in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (krie).
Werkwijze
De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro).
Samenvatting literatuur per module
Deze multidisciplinaire richtlijn is een herziening van de Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008). Bepaalde modules in deze nieuwe richtlijn zijn overgenomen uit de richtlijn uit 2008 en de inhoud is geactualiseerd. Dit geldt voor de modules: Organisatie van zorg, Zelfmanagement bevorderen, Somatische aspecten en Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode. In deze modules is voor de wetenschappelijke onderbouwing de methode gebruikt uit de richtlijn van 2008, die afwijkt van de methode in de rest van de nieuwe richtlijn uit 2015. In deze modules is relevante literatuur beschrijvend samengevat (er is geen meta-analyse gemaakt) en zijn de zoekstrategie, de selectiecriteria en de beoordelingscriteria naar aanleiding waarvan onderzoeken zijn geïncludeerd en meegewogen in de conclusies en aanbevelingen, niet expliciet beschreven. Wel is zo veel mogelijk aangegeven op welk onderzoek of welke onderzoeken de conclusies en aanbevelingen gebaseerd zijn.
Tabel 3 Methodologische ondersteuning
De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten een specifieke module over ouderen toe te voegen. Deze module bevat een overzicht van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van ouderen. Voor dit onderwerp is geen systematische literatuurreview (inclusief systematische search, selectie en beoordeling van onderzoeken) uitgevoerd. De opbouw van deze module verschilt derhalve van de modules waarvoor een specifieke literatuurreview is gemaakt. Per submodule wordt inleidende informatie gegeven, waarin waar mogelijk een (niet-systematische) wetenschappelijke onderbouwing en praktijkoverwegingen zijn opgenomen. Deze inleidende informatie wordt, indien van toepassing, gevolgd door aanbevelingen voor de klinische praktijk. Tabel 4 vat samen welke methoden per module zijn toegepast voor het vaststellen van de wetenschappelijke evidence.
Tabel 4. Methoden voor vaststellen evidence per module
Onderschrift: hoofdstuk kan vertaald worden naar module.
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialisten van nice, in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor volwassenen met een bipolaire stoornis, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.
- Allied and Complementary Medicine (amed).
- Applied Social Services Index and Abstracts (assia).
- Australian Education Index (aei).
- British Education Index (bei).
- Cochrane Central Register of Controlled Trials (central).
- Cochrane Database of Absracts of Reviews of Effects (dare).
- Cochrane Database of Systematic Reviews (cdsr).
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (cinahl).
- Education Resources in Curriculum (eric).
- Excerpta Medica database (Embase).
- Health Management Information Consortium (hmic).
- Health Technology Assessment (hta) database.
- International Bibliography of Social Science (ibss).
- medline; medline In-Process.
- Psycbooks.
- Psycextra.
- Psychological Information Database (Psycinfo).
- Social Services Abstracts.
- Sociological Abstracts.
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd.
- Geeft het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (evalueert het onderzoek de essentiële en belangrijke uitkomstmaten volgens grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)? Zie voor meer informatie over grade verderop in deze module, onder Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs (met tabel 5).
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn (kinderen, adolescenten, volwassenen, en volwassenen ouder dan 60 jaar met een van de bipolaire-stemmingsstoornissen, of bij wie men een van die stoornissen vermoedt)? (Literatuur gezocht over kinderen vanaf 12 jaar.)
- Is de bestudeerde groep voldoende groot? (Aantal wisselt per uitgangsvraag.)
- Is er sprake van een randomised controlled trial (rct), een cohortonderzoek, een crosssectioneel onderzoek, een patiënt-controleonderzoek of een wetenschappelijk verantwoord kwalitatief onderzoek (waaronder gedegen observationeel onderzoek en caseseries)?
- Bij een longitudinaal onderzoek: is er sprake van een voldoende lange follow-upperiode?
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie het bijbehorende aanverwant en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de aanverwanten.
Tabel 5. GRADE-factoren voor downgraden en upgraden. Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) geeft weer welke mate van vertrouwen men heeft in de schatting van het effect van een behandeling
Extrapolatie
In deze richtlijn is extrapolatie toegepast wanneer de richtlijnwerkgroep de klinische uitgangsvraag belangrijk achtte, maar er geen primaire data over adolescenten of volwassenen met een bipolaire stoornis beschikbaar waren of deze onvoldoende werden geacht. Per klinische uitgangsvraag heeft de richtlijnwerkgroep besloten of geëxtrapoleerd kon worden vanuit literatuur over volwassenen met een bipolaire stoornis en vanuit literatuur over een populatie met schizofrenie. Wanneer werd besloten om te extrapoleren, hield de werkgroep in de gaten of de extrapolatiepopulatie op bepaalde algemene kenmerken overeenkwam met de populatie in de richtlijn (zoals op leeftijd, sekse, ernst van de stoornis) en dat andere aspecten van het probleem (zoals bijwerkingen) en uitkomsten (zoals verbeterde toegang tot diensten) gelijk waren. Extrapolatie werd alleen toegepast wanneer de kwaliteit van de data gelijkwaardig was. Modules waarin extrapolatie is toegepast zijn: Organisatie van zorg, Diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten en Diagnostiek en behandeling van ouderen.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Onderzoeken werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins e.a., 2008). Verschil in beoordeling werd met een derde persoon besproken en opgelost door middel van consensus. Elk onderzoek werd beoordeeld op:
- randomisatie en toewijzing;
- blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten;
- gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan;
- of alle uitkomsten zijn gerapporteerd.
Risico op bias kon worden beoordeeld als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk.
Voor het bewijs over interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (grade). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus: zeer laag, laag, matig en hoog. Het onderzoeksdesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (rct’s) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele onderzoeken. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele onderzoeken laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken, en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 5). Grade is niet toegepast bij vragen over screening en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat grade momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.
Samenvatten van de resultaten
Van elk onderzoeksartikel is een samenvatting gemaakt in een zogeheten evidencetabel, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een rct zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, de patiëntkenmerken, de interventies, de uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar organisatie van zorg, screening en diagnostiek, somatische aspecten, diagnostiek en behandeling ouderen, en kinderwens en zwangerschap zijn op beschrijvende wijze samengevat (een narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijke doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie figuur 1 voor een voorbeeld van een forest plot).
Figuur 1. Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de grade-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘Literatuuronderzoek’.
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen die gebaseerd zijn op knelpunten die de disciplines ervaren bij screening, diagnostiek en behandeling van volwassenen met een bipolaire stoornis. Deze uitgangsvragen zijn vastgesteld door nice, op basis van een knelpuntenanalyse uitgevoerd in Groot-Brittannië. Om nauwe samenwerking met nice mogelijk te maken, heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep deze Britse uitgangsvragen grotendeels overgenomen voor de huidige richtlijn. Om aan te sluiten bij de bestaande monodiscipliniare Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008), heeft de Nederlandse werkgroep daarnaast drie eigen uitgangsvragen geformuleerd: over zwangerschap bij bipolaire stoornissen, zelfmanagement, en organisatie van zorg. De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten om ook een overzicht te geven van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten, en van ouderen. Dit is respectievelijk opgenomen in hoofdstuk 12, Diagnostiek en behandeling bij kinderen en adolescenten, en hoofdstuk 13, Diagnostiek en behandeling bij ouderen. Dit is een aanvulling op de uitgangsvragen van nice. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen over knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke discipline de problemen dient aan te pakken of op te lossen. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale screening, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden in een apart hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Aanbevelingen
Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd: wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is.
Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op enerzijds wetenschappelijk bewijs, en anderzijds op overige overwegingen, zoals: praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een bipolaire stoornis en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie tabel 6).
Tabel 6. Bepaling van sterkte van aanbeveling volgens GRADE
Methode health economics
Het doel van health economics is om bij te dragen aan de ontwikkeling van richtlijnen: door bewijs te leveren over de kosteneffectiviteit van interventies voor volwassenen met een bipolaire stoornis. Dit is bereikt door:
systematische literatuursearch naar bestaand economisch bewijs; beslissingsanalytisch economisch modelleren.
Systematische literatuursearches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor alle gebieden die aan bod komen in de richtlijn. Het economisch modelleren (modelleren is het op grond van modellen nabootsen van de werkelijkheid met, in dit geval, als doel om de kosten en effecten van interventies te voorspellen) heeft plaatsgevonden op gebieden waarop belangrijke implicaties voor de benodigde middelen werden verwacht, waarop de huidige mate van onzekerheid over de kosteneffectiviteit significant was, en van een economische analyse werd verwacht dat deze de onzekerheid zou kunnen verminderen.
Deze economische modellering vond plaats volgens The guidelines manual (nice, 2012). De rationale voor prioritering van bepaalde klinische uitgangsvragen voor het economisch modelleren was beschreven in een economisch plan, opgesteld in overeenstemming met nice, de richtlijnwerkgroep, de gezondheidseconoom en andere leden van het technische team. Op basis hiervan is een economisch model ontwikkeld om de kosteneffectiviteit te bepalen van medicatie bij volwassenen met een bipolaire stoornis in een acute depressieve episode.
Zoekstrategie
Er is een systematische literatuurzoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs op te sporen. De zoekstrategieën zijn beperkt tot economische onderzoeken en health technology assessment reports, en zijn uitgevoerd in de volgende databanken:
- EconLit (the American Economic Association’s electronic bibliography);
- Health Technology Assessment- (hta-) database;
- Embase;
- medline; medline In-Process;
- nhs Economic Evaluation Database (nhseed);
- Psycinfo.
Daarnaast werden Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken die mogelijk waren gemist door de elektronische databanken. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecontroleerd. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de gezondheidseconoom beschikbaar gesteld. De zoektermen voor de economische searches zijn te vinden onder Aanverwanten.
Selectiestrategie
De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie.
- Er zijn alleen onderzoeken geïncludeerd van Organisation for Economic Co-operation en ontwikkelde landen (Organisation for Economic Co-operation and Development (oecd), omdat het doel van de review was om economische informatie op te sporen die toepasbaar is op de Nederlandse en Britse context.
- Selectiecriteria voor soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuurreviews.
- Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Posterpresentaties en abstracts werden geëxcludeerd.
- Zowel volledige economische evaluaties die twee of meer opties vergeleken en die kosten en consequenties beoordeelden, zijn meegenomen, als eenvoudige kostenanalyses.
- Economische onderzoeken zijn meegenomen wanneer ze gegevens over klinische effectiviteit gebruikten vanuit een rct, een cohortonderzoek, een systematische review en meta-analyse, of klinische onderzoeken.
Beoordelingsstrategie
Alle economische artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria, zijn beoordeeld op hun toepasbaarheid en kwaliteit met behulp van de methodologische checklist voor economische evaluaties van nice, die is opgenomen in de aanverwanten van deze richtlijn. De methodologische checklist voor economische evaluaties werd ook toegepast op het economische model dat specifiek voor deze richtlijn is ontwikkeld. Onderzoeken die volledig of gedeeltelijk voldeden aan de criteria voor toepasbaarheid en kwaliteit zoals beschreven in de methodologische checklist, werden nader beschouwd tijdens het proces van richtlijnontwikkeling, samen met de resultaten van het economisch model. Ook de ingevulde methodologische checklists voor alle economische evaluaties die voor deze richtlijn zijn bestudeerd, zijn opgenomen in de aanverwanten.
Beschrijving van de resultaten en conclusies
Het economische bewijs dat is geëvalueerd voor deze richtlijn, is weergegeven in de verschillende modulen, volgend op het relevante klinische bewijs. Methoden en resultaten van de economische modellering zijn opgenomen als aanverwant. Kenmerken en resultaten van alle geëvalueerde onderzoeken zijn samengevat in economische bewijsprofielen, samen met bijbehorende klinische bewijsprofielen volgens grade.