Psychosociale en psychologische interventies

Publicatiedatum: 24-03-2026

Beoordeeld op geldigheid: 24-03-2026

Uitgangsvraag

Is een psychosociale of een psychologische interventie aan te bevelen in de behandeling van een acute depressie bij volwassenen met een bipolaire stoornis?
Is een psychologische of psychosociale interventie aan te bevelen in de onderhoudsbehandeling bij volwassenen met een bipolaire stoornis?
Is een psychologische of psychosociale interventie aan te bevelen voor bevordering van maatschappelijk herstel bij volwassenen met een bipolaire stoornis?
Is een psychologische of psychosociale interventie aan te bevelen voor bevordering van persoonlijk herstel bij volwassenen met een bipolaire stoornis?

Aanbeveling

Algemene aanbevelingen

Psychologische en psychosociale interventies bij patiënten met een bipolaire stoornis dienen uitgevoerd te worden door behandelaren met specifieke kennis van de bipolaire stoornis. Groepsbehandelingen worden bij voorkeur door twee behandelaren aangeboden.
Bij het aanbieden van een psychologische of psychosociale behandeling is het van belang dat er te allen tijde een actueel signaleringsplan beschikbaar is. Gedurende de looptijd van de behandeling houdt de patiënt bij voorkeur een life-chart bij.
Bij de inzet van psychologische en psychosociale behandelingen dient rekening te worden gehouden met eventuele cognitieve beperkingen samenhangend met de bipolaire stoornis. Hiertoe kan een SCIL afgenomen worden. Raadpleeg hiervoor de Zorgstandaard via www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden.
Psychologische en psychosociale interventies kunnen wanneer de omstandigheden hiertoe aanleiding geven (deels) via videobellen aangeboden worden.
De naaste(n) worden zo veel mogelijk bij alle fasen van de behandeling betrokken. Als een bipolaire stemmingsepisode de relatie met naaste(n) beschadigd heeft of dreigt te beschadigen, worden systeemgesprekken of een systeemtherapie aangeboden (in de acute fase eventueel alleen ter ondersteuning van de naaste(n)). Overweeg ook om eventuele kinderen te betrekken en aan hen leeftijdsadequate uitleg te geven.
Als (een van) de naaste(n) psychisch overbelast raakt, terwijl een gesprek hierover met de patiënt (nog) niet mogelijk is, dient men te overwegen een eigen behandelaar voor de naaste(n) in te zetten; dat is bij voorkeur iemand met enige kennis van en/of ervaring met bipolaire stoornissen, en in nauwe samenwerking met de hoofdbehandelaar van de patiënt (daarbij wel de wederzijdse vertrouwelijkheid in acht nemend).

Start behandeling

Start individuele of groepsgewijze psycho-educatie voor patiënten (bij voorkeur met naasten) met als doel het vergroten van zelfmanagement en voorkomen van terugval.
- Psycho-educatie wordt bij voorkeur zo vroeg mogelijk in het ziektebeloop gegeven, als het gegeven ziekteverloop van patiënt mogelijk is.
- Groepsgewijze psycho-educatie tijdens de stabiele fase verdient de voorkeur boven individuele psycho-educatie. Individuele psycho-educatie kan ook worden aangeboden in de acute fase van de bipolaire stoornis. Bij het toepassen van individuele psycho-educatie is het van belang om bij aanvang het kennisniveau van de patiënt in kaart te brengen en het aanbod daarop aan te laten sluiten.
- Bij veranderende omstandigheden (i.e. nieuwe levensfase of ziektefase) kan herhaling van de psycho-educatie zinvol zijn.
- De inzet van ervaringsdeskundigen bij het aanbieden van psycho-educatie wordt aanbevolen.
Wanneer naasten niet aan de psycho-educatie voor patiënten deelnemen, wordt individuele of groepsgewijze psycho-educatie voor naasten aangeboden. Onderdeel van de psycho-educatie voor naasten dient te zijn:
- Diagnose en management van de bipolaire stoornis.
- Positieve uitkomsten en herstel.
- Vormen van ondersteuning voor naasten.
- Rol van verschillende betrokken hulpverleners.
- Hulp bij crisissituaties.
Breng leefstijlfactoren van patiënten in kaart en verwijs indien nodig door naar een verpleegkundige voor het inzetten van leefstijlinterventies. Maak hierbij gebruik van de richtlijn ‘leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening’. Belangrijke leefstijlfactoren zijn:
- Voeding en eetpatroon.
- Bewegen en sport (gedragsactivatie).
- Welbevinden en ontspanning (balans tussen belasting en belastbaarheid).
- Middelengebruik (tabak, alcohol, koffie, medicatie zonder recept, drugs).
- Gebitsverzorging (i.v.m. medicatiegebruik).
- Slaaphygiëne (dag- nachtritme, in- en doorslapen).
- Seksueel gedrag en SOA-preventie.
Biedt steunend en structurerend contact met aandacht voor terugvalpreventie, zelfmanagement, maatschappelijk en persoonlijk herstel (zie terugvalpreventie).
Pas motiverende gespreksvoering toe indien sprake is van een beperkte motivatie voor bepaalde onderdelen van de behandeling die op dat moment wel noodzakelijk worden geacht (o.a. leefstijl, slaap, medicatie, stoppen met middelen).

Acute depressie

Combinatiebehandeling met farmacotherapie en psychologische behandeling is de meest effectieve behandeling van depressie. Het inzetten van een psychologische behandeling tijdens de acute fase van een depressie is daarom sterk aan te bevelen naast farmacotherapie en leefstijlinterventies.
Psycho-educatie kan (gedeeltelijk) worden herhaald tijdens een depressieve episode (ervan uitgaand dat psycho-educatie al na het stellen van de diagnose is aangeboden). Daarnaast zijn dagstructurering en gedragsactivatie van belang, eventueel aangevuld met zelfhulp of zelfmanagement (al dan niet met behulp van e-healthinterventies), lichamelijke activiteit of runningtherapie, of psychosociale interventies.
De eerste keus psychologische behandelingen bij een acute bipolaire depressie zijn cognitieve gedragstherapie (CGT), interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie (IPSRT) of mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT). Aangezien deze vormen van psychotherapie, zowel individueel als in groepsverband, vergelijkbare resultaten geven, bevelen we aan om bij de keuze voor een bepaalde psychologische interventie uit te gaan van de voorkeuren van de patiënt en diens naasten. Daarnaast zijn voorlichting over het beschikbare aanbod en de expertise van de behandelaar van belang om te komen tot de best mogelijke optie.
Andere mogelijke psychologische behandelingen zijn gezinsgerichte therapie (family-focused therapy; FFT), relatietherapie en behandelingen gericht op emotieregulatie.
Er zijn geen evidente psychologische behandelingen voor psychotische depressie bij de bipolaire stoornis. De eerste keus behandeling in deze fase is farmacotherapie, activering en steunend/structurerend contact (zie hoofdstuk 6). In geval van (aanhoudende) psychotische belevingen, kan cognitieve gedragstherapie (CGT) overwogen worden.
Als een bipolaire depressieve episode ondanks de basisinterventies, aanvullende psychologische behandeling en farmacotherapie niet voldoende herstelt, overweeg dan een psychologisch onderzoek naar mogelijke complicerende factoren die een rol spelen bij terugval en stagnerend herstel. Hierbij worden de volgende stappen aanbevolen.
- Diagnostiek naar co-morbide stoornissen (o.a. ontwikkelingsstoornissen, angststoornissen, traumagerelateerde stoornissen, persoonlijkheidsproblematiek, middel gebonden stoornissen).
- Maak een casusconceptualisatie waarin verschillende verklarende factoren worden opgenomen voor het aanblijven van klachten:
  - Vroegkinderlijke ervaringen (o.a. trauma, opgroeien met ouder/familielid met psychiatrische problematiek).
  - Persoonlijkheidsfactoren (perfectionisme, onrealistisch streefniveau, vermijding, prikkelzoekend/extraversie).
  - Factoren die samenhangen met het hebben van de bipolaire stoornis: (zelf) stigma, angst voor stemmingsontregeling (bijvoorbeeld het catastroferen van affectieve veranderingen, ontremming en controleverlies met als gevolg vermijding, overmatig dempen van emoties), emotieregulatie problematiek in het algemeen, nastreven van een (subklinische) hypomanische stemming, negatief zelfbeeld door verlies van functioneren/maatschappelijke rollen, schaamte.
  - Omgevingsfactoren: systeemproblematiek, werk/huisvesting/ financiën, steunsysteem.
  - Cognitieve problemen die lijden tot functionele beperkingen.

Acute manie

Er zijn geen evidente psychologische behandelingen voor de acute manie. De eerste keus behandeling in deze fase is farmacotherapie en steunend/structurerend contact (zie hoofdstuk Farmacotherapie acute episoden).
Er wordt zoveel als mogelijk gestreefd naar behandeling in een prikkelarme omgeving.
Een deel van de patiënten met een bipolaire stoornis ervaart hun manische beleving als betekenisvol, religieus of spiritueel. Men kan behoefte hebben om zowel tijdens als na de manie deze thema’s te bespreken en uit te diepen. Zie ook de zorgstandaard ‘zingeving in de psychische hulpverlening’ (Zorgstandaarden, 2023).
In een latere fase kan psychologische behandeling gericht op verwerking van trauma-gerelateerde klachten of psychotische belevingen gerelateerd aan de doorgemaakte manische episode ingezet worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), imaginaire exposure (IE), gesprekstherapie, of functionele remediatie bij aanhoudende cognitieve klachten.

Onderhoudsbehandeling

Terugvalpreventie depressie en manie

Groepsgewijze psycho-educatie (bij voorkeur met naasten) wordt aanbevolen als eerste keus psychologische behandelingen bij het voorkomen van terugval. Ook cognitieve gedragstherapie (CGT) en mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT) kan overwogen worden ter preventie van stemmingsepisoden.
Patiënten met een bipolaire stoornis komen in aanmerking voor een psychologische behandeling specifiek gericht op een co-morbide psychiatrische- of persoonlijkheidsstoornis. [1B] Hierbij worden beschikbare behandelrichtlijnen voor de co-morbide stoornis gevolgd. Als er sprake was van een acute manie dient deze eerst in remissie te zijn alvorens te starten met psychotherapie.
Er dient in het bijzonder aandacht voor behandeling van (complexe) PTSS-klachten te zijn. Patiënten met een bipolaire stoornis mogen niet principieel uitgesloten worden van gerichte traumabehandeling vanwege een ongefundeerde vrees voor ontregeling van de stemming.
De behandeling van een bipolaire stoornis met co-morbide psychiatrische problematiek vindt zo veel mogelijk geïntegreerd plaats. Dit betekent ofwel dat psychologen binnen het specialistische team de co-morbide stoornis behandelen, ofwel dat er in nauwe samenwerking met een andere afdeling wordt behandeld. Hierbij is het van belang dat er frequente gezamenlijke afstemming is tussen de behandelende teams, en dat parallelle behandelingen niet strijdig zijn met elkaar.
Het is aan te bevelen om patiënten te informeren over mogelijke cognitieve beperkingen bij een bipolaire stoornis en zo nodig de mogelijkheid te bieden om beter hiermee te leren omgaan. Wanneer de cognitieve beperkingen aanhoudend en beperkend zijn, kan er een gerichte behandeling worden aangeboden om alternatieve strategieën aan te leren.

Maatschappelijk herstel

De aanbeveling is om het maatschappelijk functioneren van patiënten altijd goed in kaart te brengen en hier ook geregeld naar te vragen tijdens behandelcontacten. Wanneer er problemen in het maatschappelijk functioneren worden gerapporteerd (zoals in de domeinen wonen, financiën, studie of werk, re-integratie of dagbesteding) is het raadzaam om door te verwijzen naar een maatschappelijk werker of samenwerking te zoeken met een wijkteam.
Het kan ook onderdeel zijn van de psychologische behandeling om met de patiënt te onderzoeken wat de beperkende factoren zijn bij het weer aannemen van maatschappelijke rollen. Hierbij kan gedacht worden aan (zelf-) stigma, laag zelfbeeld, cognitieve beperkingen etc. Hierbij is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de krachten en sterke kanten van de patiënt en/of de omgeving.
Er zijn aanwijzingen dat IPSRT (ook zoals in praktijk vaak uitgevoerd in de vorm van SRT zonder IP), functionele remediatie en online zelfmanagement interventies behulpzaam kunnen zijn bij het verbeteren van beroepsmatig functioneren, sociaal functioneren en psychosociaal functioneren.

Persoonlijk herstel

De aanbeveling is om het persoonlijk herstel van patiënten altijd goed in kaart te brengen en ook geregeld hiernaar te vragen tijdens behandelcontacten.
De aanbeveling is om met de patiënt te onderzoeken wat de beperkende factoren zijn bij bereiken van persoonlijk herstel. Hierbij kan gedacht worden aan ziekteacceptatie, autonomie, betekenisgeving, rolvervulling (bijv. als ouder, partner, vriendschap), etc. Hierbij is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de krachten en sterke kanten van de patiënt en/of de omgeving.
Positieve psychologie interventies zijn waarschijnlijk behulpzaam bij het verbeteren van persoonlijk herstel en mentaal welzijn. Verder zijn er aanwijzingen dat CGT en online zelfmanagement interventies mogelijk behulpzaam kunnen zijn.

Overwegingen

Start behandeling

In Nederland is psycho-educatie (voor patiënten en naasten) al lange tijd op veel plaatsen een standaardonderdeel van de behandeling van bipolaire stoornissen (Van Gent & Zwart, 1991; Van Gent e.a., 1988; Hofman e.a., 1992; Honig e.a., 1995; Schulte, 1998; Zyto et al, 2020).
Er zijn geen aanwijzingen dat groepsgewijze of individuele psycho-educatie leidt tot een vermindering van acute stemmingsklachten (Miklowitz et al., 2020; Yilmaz, et al. 2022). Wel wordt gezien dat groepsgewijze of individuele psycho-educatie leidt tot een verminderde kans op terugval van een stemmingsepisode (Beynon e.a., 2008; Cakir & Ozerdem, 2010; Geddes & Miklowitz, 2013; Miklowitz, 2008; Schöttle e.a., 2011; Reinares e.a., 2014). Deze effecten blijken tot vijf jaar na de interventie behouden (Colom e.a., 2009).
Psycho-educatie met gerichte vaardigheidstraining in een groepsformat of met naasten is vanwege het positieve effect van lotgenotencontact geassocieerd met een grotere reductie in terugvalpreventie dan individuele psycho-educatie (Miklowitz et al., 2020).
Een gezonde leefstijl en de inzet van leefstijlinterventies kunnen bijdragen aan het verminderen van psychische klachten en het vergroten van het algehele welzijn, de kwaliteit van leven en veerkracht (Cahn et al., 2022). Leefstijlfactoren, zoals te weinig bewegen, ongezonde voeding, te weinig slapen en roken spelen een belangrijke rol bij het ontstaan, in stand houden en het al dan niet verbeteren van psychische klachten. Het is van belang om bij de start van de behandeling de leefstijlfactoren van patiënten goed in kaart te brengen en waar mogelijk verbeteringen aan te brengen met behulp van leefstijlinterventies.

Acute depressie

Er wordt in de literatuur geen onderscheid gemaakt tussen psychologische interventies bij een acute depressie en een (aanhoudende) depressieve klachten die zich voordoen in de voortgezette behandeling. De aanbevelingen gelden daarom voor depressieve klachten in elke fase van de behandeling.
Er zijn geen studies beschikbaar die de effectiviteit van psychologische interventies onderling vergelijken. Er kan daardoor weinig gezegd worden over de volgorde waarin deze interventies aangeboden moeten worden. Wel zijn er inmiddels aanwijzingen dat farmacotherapie in combinatie met een geprotocolleerde psychologische behandeling is geassocieerd met een verminderd risico op terugval bij de bipolaire stoornis (Miklowitz, 2022; Parikh, 2014). Deze bevindingen in combinatie met de sterke aanwijzingen bij de unipolaire depressie voor de superieure effectiviteit van een combinatie van farmacotherapie en psychologische behandeling (Cuijpers, 2008; Vittengle, 2007) leiden ertoe dat ook bij de bipolaire depressie wordt aanbevolen zo veel mogelijk een combinatie van farmacotherapie en psychologische behandeling aan te bieden.
Er is vooralsnog geen bewijs dat bij een bipolaire stoornis een psychologische behandeling farmacotherapie zou kunnen vervangen (Lam e.a., 2009). Indien een patiënt geen medicatie wil of kan gebruiken, is er echter des te meer reden om een psychosociale behandeling aan te bieden, ook om de patiënt bij de hulpverlening in beeld te kunnen houden en aan te sluiten bij de zorgbehoeften van de patiënt.
Er zijn geen aanwijzingen dat er een verschil is in effectiviteit tussen individuele psychotherapie of groepsgewijs aangeboden psychologische behandeling. Studies naar de effectiviteit van MBCT zijn uitsluitend in groepsvorm uitgevoerd.
Er zijn aanwijzingen dat het online aanbieden van een psychologische behandeling effectief is, maar mogelijk minder effectief dan face-to-face behandeling (Gutierrez 2023). Er wordt aangeraden de behandeling in principe face-to-face aan te bieden, tenzij de omstandigheden van de patiënt ertoe leiden dat psychologische behandeling uitsluitend online haalbaar is.
E-health (via online/e-health toepassingen) kan ingezet worden ter ondersteuning, maar niet ter vervanging van face-to-face/online behandeling. Acute manie
Doordat er momenteel nog geen evidente psychologische behandelingen voor de acute manie beschikbaar zijn, is er geen aparte uitgangsvraag geformuleerd en is er geen literatuur search verricht. De bovenstaande aanbevelingen zijn daarom geheel op basis van klinische ervaring en consensus in de werkgroep geformuleerd.
Onderzoek toont aan dat een deel van de patiënten hun manische (psychotische) belevingen als betekenisvol, spiritueel of religieus ervaart (Ouwehand et al., 2014). Het is belangrijk hier aandacht voor te hebben.
Soms ervaringen patiënten hun manische (psychotische) belevingen als traumatisch. Het is belangrijk om hier aandacht voor te hebben en zo nodig psychologische behandeling gericht op trauma in te zetten. Dit geldt ook voor de gevolgen van het manische gedrag of de heftigheid van de nodig gebleken interventies. Onbehandelde traumatische klachten of post-traumatische stressstoornis kunnen leiden tot een ongunstiger beloop van de bipolaire stoornis (Quarantini et al., 2010).

Terugvalpreventie voor depressie en manie

Meerdere systematische reviews concluderen dat groepsgewijze psychoeducatie bij euthyme patiënten terugval kan voorkomen (Beynon e.a., 2008; Bond e.a., 2015; Cakir & Ozerdem, 2010; Geddes & Miklowitz, 2013; Miklowitz, 2008; Schöttle e.a., 2011; Reinares e.a., 2014). Deze effecten blijken tot vijf jaar na de interventie behouden (Colom e.a., 2009).
Psycho-educatie met gerichte vaardigheidstraining in een groepsformat of met naasten is geassocieerd met een grotere reductie in terugval dan individuele psycho-educatie (Miklowitz et al., 2020).
De evidentie van het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) op het voorkomen van terugval bij de bipolaire stoornis is nog erg summier (Lam et al., 2000; Lam et al., 2003). Bij recidiverende unipolaire depressie is er echter sterke evidentie dat CGT effectief is bij het voorkomen van terugval (Chen et al., 2022; Zhang et al., 2018). CGT kan daarmee overwogen worden als psychologische behandeling voor terugvalpreventie. Er zijn aanwijzingen uit een recente gerandomiseerde studie dat het toevoegen van imaginatie technieken aan de CGT de effectiviteit verhoogd (van den Berg et al., 2023).
Er is op dit moment nog onvoldoende evidentie voor het effect van mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT) bij het voorkomen van terugval bij de bipolaire stoornis. Bij recidiverende unipolaire depressie is er echter sterke evidentie dat MBCT effectief is bij het voorkomen van terugval (Kuyken et al., 2016; McCartney et al., 2021; Piet & Hougaard, 2011). MBCT kan daarmee overwogen worden als psychologische behandeling voor terugvalpreventie.
Een meta-analyse onder gemengde populaties met PTSS en een ernstige psychiatrische aandoening, waaronder de bipolaire stoornis, laten zien dat zowel imaginaire exposure, als EMDR het grootste effect hebben op PTSS symptomen en bovendien goed verdragen worden en veilig zijn (Grubaugh et al., 2021). Daarbij is er een aanzienlijke hoeveelheid overtuigend bewijs dat ook bij patiënten met een psychotische stoornis en PTSS de klachten van de PTSS door behandeling met specifieke traumabehandeling verbeteren zonder verergering van de psychose (Van den Berg & Van der Gaag, 2012; Van den Berg e.a., 2015).

Maatschappelijk herstel

Er is in toenemende aandacht voor maatschappelijk herstel in de GGZ. Ook bij patiënten met een bipolaire stoornis is het belangrijk om hier aandacht voor te hebben.
Er zijn enkele eerste aanwijzingen voor positieve resultaten dat IPSRT, functionele remediatie en online zelfmanagement interventies behulpzaam kunnen zijn bij het verbeteren van beroepsmatig functioneren, sociaal functioneren en psychosociaal functioneren. Alle uitkomsten voor psychologische interventies voor maatschappelijk herstel zijn echter van zeer lage kwaliteit. Voor zowel de uitkomsten van de meta-analyse als voor de uitkomsten van de losse RCT’s is de grootste beperking dat de aantallen deelnemers in de studies te laag zijn om tot significante resultaten te kunnen komen. Daar komt nog bij dat een aanzienlijk deel van de opgenomen RCT’s de gebruikte methode onvolledig heeft gerapporteerd.

Persoonlijk herstel

Er is in toenemende mate aandacht voor persoonlijk herstel in de GGZ. Ook bij patiënten met een bipolaire stoornis is het belangrijk om hier aandacht voor te hebben.
Er zijn enkele psychologische interventies, waaronder positieve psychologie interventies en cognitieve gedragstherapie (CGT), die eerste aanwijzingen voor positieve resultaten laten zien. Alle uitkomsten voor psychologische interventies voor persoonlijk herstel zijn echter van (zeer) lage kwaliteit. Voor zowel de uitkomsten van de meta-analyse als voor de uitkomsten van de losse RCT’s is de grootste beperking dat de aantallen deelnemers in de studies te laag zijn om tot significante resultaten te kunnen komen. Daar komt nog bij dat de within-study bias van de opgenomen RCT’s matig tot hoog is.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De evidentie voor de effectiviteit van psychologische interventies bij de bipolaire stoornis is nog steeds beperkt. Recente meta-analyses laten positieve resultaten zien op het verminderen van stemmingsklachten, en enigszins op het herstel van dagelijks functioneren. De verschillende psychotherapieën zijn niet onderling vergeleken en alleen onderzocht als aanvulling op farmacotherapie en de standaard (leefstijl en psycho-educatie) interventies. Daarbij worden er duidelijke effecten gevonden op symptomatisch herstel bij het geprotocolleerd behandelen van comorbide stoornissen zoals PTSS. Vooralsnog wordt geadviseerd psychologische interventies altijd in combinatie met farmacotherapie aan te bieden vanwege een grotere effectiviteit. Ook is psycho-educatie in de groep waarschijnlijk effectiever dan individueel, mede door de toegevoegde waarde van het lotgenotencontact.

Psychologische interventies gericht op maatschappelijk en persoonlijk herstel zijn pas in geringe mate onderzocht. Er is enig bewijs dat IPSRT een positief effect kan hebben op maatschappelijk herstel bij personen met een bipolaire stoornis. Daarnaast zijn er trials gedaan die het effect van online zelfmanagement en functionele remediatie onderzochten. Het is echter nog lastig om hier conclusies uit te trekken. Hoewel de studies naar persoonlijk herstel klein zijn, worden enige positieve resultaten gevonden van psychologische interventies op persoonlijk herstel en aanliggende domeinen zoals mentaal welzijn en kwaliteit van leven. Er zijn verschillende psychologische interventies onderzocht, waaronder CGT, MBCT en positieve psychologie. De vergelijking werd gemaakt ofwel met een wachtlijstcontrole of standaardzorg.

Patiëntenperspectief

Patiënten geven aan in onvoldoende mate psychologische behandeling aangeboden te krijgen binnen de behandeling van de bipolaire stoornis. Het is van belang om de mogelijkheden tot psychologische behandeling met de patiënt te bespreken, en daarbij ook duidelijkheid te geven over de beperkte evidentie voor effectiviteit hiervan. Vanuit dit perspectief is het voor de patiënt van belang te weten welke behandeling het beste werkt bij de patiënt op dat moment. De kwaliteit van de behandelrelatie is daarbij een belangrijke randvoorwaarde. De conclusies en aanbevelingen in deze module dienen hiertoe vertaald te worden naar de persoonlijke situatie. Hierbij zijn de volgende uitkomsten voor de patiënt van belang: verminderen van de stemmingsklachten, verkleinen van risico op terugval, verbetering van kwaliteit van leven, persoonlijk herstel in de vorm van perspectief, hoop en grip op het eigen leven en op het hervinden van verbondenheid met anderen en maatschappelijk herstel: het (her)vinden van zinvolle dagbesteding en opbouwen en herstellen van sociale contacten en relaties met naasten. In het gesprek tussen behandelaar en patiënt kan men hierover tot een gezamenlijke beslissing komen. Hierin is ook voorlichting over het beschikbare aanbod en de expertise van de behandelaar van belang om te komen tot de best mogelijke optie. In dit proces van Shared Decision Making wordt ook aangeraden, indien de patiënt dit wenst, de naasten mee te nemen (Renes et al., 2025). Zij kunnen een belangrijke rol in het herstelproces spelen en kunnen de patiënt ondersteunen bij de keuze en uitvoering van de therapie.

Naastenperspectief

Vanwege de terugkerende stemmingsepisode die vaak diep ingrijpen in het leven van de patiënt, is betrokkenheid bij de behandeling van de naaste(n) een essentieel onderdeel van het herstel van de patiënt. Naasten kunnen uiteraard betrokken worden om zelfmanagement te bevorderen. Echter vanuit psychologische en systemisch perspectief is het van belang dat naasten actief betrokken worden bij de psychologische behandeling, waarbij er in kaart wordt gebracht wat als steunend wordt ervaren vanuit de naasten, maar ook welk gedrag of interacties mogelijk als ontregelend of stressvol worden ervaren. Deze elementen kunnen in een individuele psychotherapie in kaart worden gebracht en via de patiënt getracht worden te veranderen. Wanneer dit onvoldoende is, wordt er aangeraden een aparte relatie- of systeemtherapie worden gestart (al dan niet volgens het model van de Family Focussed Therapy). Hierbij moet er rekening worden gehouden met de wisselende rollen die naasten en patiënt steeds moeten aannemen, al naar gelang de fase van de bipolaire stoornis. Ook moet er oog zijn voor mogelijke overbelasting van de naasten. Wanneer er kinderen onderdeel van het systeem zijn moet actief ondersteuning voor de kinderen worden aangeboden en moet het welzijn van de kinderen doorlopend gemonitord worden. Indien mogelijk moet ook kinderen een stem worden gegeven in bijvoorbeeld het delen van ervaringen wanneer er terug wordt gekeken op stemmingsepisoden. Met (jonge) kinderen moet op een leeftijdsadequaat wijze en in daarbij passende bewoordingen worden gecommuniceerd.

Professioneel Perspectief

Het is van belang dat organisaties één of meerdere van de eerder genoemde psychologische therapievormen beschikbaar hebben voor hun patiënten met een bipolaire stoornis. Mocht dit niet intern beschikbaar zijn dan biedt de professional hulp bij het vinden van een passend alternatief elders. Psychologische behandelingen in alle fasen van de bipolaire stoornis dienen door opgeleide zorgprofessionals, zoals (GZ- of klinisch) psychologen, psychotherapeuten, verpleegkundig specialisten, arts-assistenten of psychiaters, aangeboden te worden. Deze zorgprofessionals hebben geaccrediteerde vervolgopleiding gevolgd waarmee zij bekwaam zijn om de desbetreffende psychologische behandeling te geven. Als de behandelaars van de patiënt met een bipolaire stoornis een specifieke psychologische behandeling niet zelf kunnen uitvoeren, verwijzen zij voor medebehandeling naar een hiervoor gekwalificeerde behandelaar binnen of buiten de eigen setting. Hierbij is er sprake van nauwe samenwerking tussen de betrokken behandelafdelingen/instellingen en vindt er te allen tijde overleg plaats bij veranderingen in de stemming of het toestandsbeeld van de patiënt. Hierbij is het van belang dat er op de twee behandelafdelingen geen tegenstrijdigheden ontstaan in de behandeling. Bijvoorbeeld bij het behandelen van angst- en trauma-gerelateerde stoornissen is het niet gebruikelijk dat patiënten (in het kader van doorbreken van vermijding) zo nodig rustgevende medicatie innemen, echter voor het stabiel houden van de bipolaire stoornis kan dit wel van belang zijn. Samen met de betrokken behandelaren en de patiënt moet dus voortdurend afgestemd worden welke behandelstappen er worden genomen en met welk doel.

Middelenbeslag

De in de richtlijn genoemde interventies zijn allen relatief kortdurend (12-20 sessies). Het mag verwacht worden dat deelname aan een psychologische behandeling resulteert in afname van psychische klachten en een toename van maatschappelijk functioneren, resulterend in minder ziektekosten en ziekteverzuim, zoals in veel kosteneffectiviteitsstudies naar voren komt. De kosten voor deelname aan psychologische behandelingen wegen daarmee niet op tegen de verwachte positieve uitkomsten. Het volgen van een psychologische interventie vraagt wel om een investering in tijd en energie van de patiënt.

Organisatie van zorg

Het is het meest waarschijnlijk dat psychologische behandeling van de bipolaire stoornis in de sGGZ plaatsvindt. Het is belangrijk dat het aanbod van psychologische interventies binnen de GGZ-instelling zijn toegespitst op de faciliteiten en expertise van de zorgprofessionals. Goede samenwerkingsverbanden met GGZ-instellingen in de regio zijn van belang om patiënten te kunnen verwijzen naar psychologische behandeling die buiten het expertisegebied van de eigen zorgprofessionals liggen. Ook binnen de GGZ-instelling is een goede samenwerking en afstemming met andere disciplines van belang, bijvoorbeeld wanneer begeleiding op het sociale domein vereist is. De aanbevolen psychologische interventies kunnen zowel individueel als in groepsvorm worden aangeboden. Indien er sprake is van beperkte psychologische expertise binnen een behandelteam voor bipolaire stoornissen beveelt de werkgroep aan om patiënten zoveel mogelijk psychologische behandeling in groepen aan te bieden, om zo efficiënt mogelijk gebruik te maken van de beschikbare expertise en de toegankelijkheid tot psychologische behandelvormen voor patiënten zo optimaal mogelijk te houden. Bovendien biedt groepsbehandeling de mogelijkheid tot lotgenotencontact, wat een effectief onderdeel van de interventie blijkt te zijn.

Maatschappelijk Perspectief

Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het vergroten van de effectiviteit van psychologische interventies bij de bipolaire stoornis en het vergroten van de beschikbaarheid van psychologische interventies.

Onderbouwing

Achtergrond

Achtergrond

De ontwikkeling van psychologische behandelingen voor de bipolaire stoornis heeft relatief een korte traditie. In vergelijking met andere psychiatrische aandoeningen is er een beperkte hoeveelheid onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende psychotherapievormen, en zijn de uitkomsten daarvan weinig consistent en is de kwaliteit van het bewijs over het algemeen matig tot laag (Yilmaz, 2022; ). Als gevolg hiervan is er vooralsnog weinig consensus over een standaard geprotocolleerde psychologische behandeling waarvan de effectiviteit overtuigend is aangetoond, zoals bijvoorbeeld wel het geval is voor depressieve stoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen. Mogelijk als gevolg hiervan zijn er aanwijzingen dat tweederde van de patiënten met een bipolaire stoornis nooit een psychologische behandeling aangeboden krijgt anders dan psycho-educatie (Bipolar UK, 2022). Bovendien is er vooralsnog geen bewijs dat psychosociale behandeling farmacotherapie zou kunnen vervangen (Lam e.a., 2009). Desalniettemin is er toenemende evidentie die er op wijst dat psychologische behandelingen in combinatie met farmacotherapie effectief is in het verminderen van stemmingssymptomen, het verkleinen van het risico op terugval en het verbeteren van het maatschappelijk en persoonlijk functioneren.

Start behandeling

Inleiding

Bij de start van de behandeling moet ervan uitgegaan worden dat zowel de patiënt als de omgeving niet bekend zijn met de bipolaire stoornis en zij veel behoefte hebben aan informatie en duidelijkheid. Hierbij kunnen de behoeften aan informatie van de patiënt zelf en de omgeving uit elkaar liggen. Gezien de effectiviteit van psycho-educatie is het van belang dat dit te allen tijde wordt aangeboden, maar wel afgestemd op wat zowel de patiënt als naasten op dat moment nodig hebben.

Acute depressie en terugvalpreventie

Inleiding

Hoewel de etiologie van de bipolaire stoornis niet duidelijk is, werd er lang aangenomen dat depressies bij de bipolaire stoornis primair ontstaan vanuit een (biologische) kwetsbaarheid. Voor een deel van de patiënten is dit mogelijk het geval, en wordt er ook goed gereageerd op farmacotherapeutische en leefstijl interventies. Echter bij aanhoudende depressieve klachten bij adequate behandeling en inzet van zelfmanagement is het van belang dat er ook vanuit een psychologische perspectief een conceptualisatie wordt gemaakt voor de aanhoudende depressieve klachten. Hierbij kan gedacht worden allerlei soorten thema’s die de klachten in stand houden zoals: vroegkinderlijke ervaringen (o.a. trauma, opgroeien met ouder/familielid met psychiatrische problematiek gezien de erfelijke factor), persoonlijkheidsfactoren (perfectionisme, onrealistisch streefniveau, vermijding, prikkelzoekend/extraversie), factoren die samenhangen met het hebben van de bipolaire stoornis: (zelf) stigma, angst voor stemmingsontregeling (bijvoorbeeld het catastroferen van affectieve veranderingen, ontremming en controleverlies met als gevolg vermijding, overmatig dempen van emoties), emotieregulatie problematiek in het algemeen, nastreven van een (subklinische) hypomanische stemming, negatief zelfbeeld door verlies van functioneren/maatschappelijke rollen, schaamte, omgevingsfactoren (systeemproblematiek, werk/huisvesting/ financiën, steunsysteem), cognitieve problemen die leiden tot functionele beperkingen. Het is belangrijk dat een psycholoog op al deze niveaus met de patiënt en eventueel met naasten onderzoekt in welke mate deze factoren bijdragen aan stemmingsinstabiliteit. Wanneer er een goede casusconceptualisatie is gemaakt van de in stand houdende factoren en/of mechanismen kan de psychologische behandeling hier op gericht worden. Bij voorkeur wordt hierbij gebruik gemaakt van beeldende en experimentele technieken, op basis van enkele studies die tonen dat hierdoor psychologische interventies bij de bipolaire stoornis effectiever worden.

Conclusies / Summary of Findings

Psycho-educatie

⊕⊕ΟΟ

Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met TAU.

Yilmaz2022, Miklowitz2020

⊕OΟΟ

Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met placebo, maar het bewijs is zeer onzeker.

Yilmaz2022

⊕⊕OΟ

Psycho educatie is mogelijk (veel) effectiever dan een andere actieve behandeling in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022

Psycho-educatie

⊕⊕ΟΟ

Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met TAU.

Yilmaz2022, Miklowitz2020

⊕OΟΟ

Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met placebo, maar het bewijs is zeer onzeker.

Yilmaz2022

⊕⊕OΟ

Psycho educatie is mogelijk (veel) effectiever dan een andere actieve behandeling in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022

CBT

⊕⊕ΟΟ

Face-to-face CBT is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022, Miklowitz2020

⊕⊕ΟΟ

Face-to-face CBT is mogelijk niet effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022

⊕⊕ΟΟ

CBT resulteert mogelijk in een kortere hersteltijd dan TAU in patiënten met bipolaire depressie.

Scott2022

⊕⊕ΟΟ

Online CBT gericht op bipolaire stoornissen is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen dan TAU.

Gutierrez2023

⊕⊕⊕O

Online CBT gericht op bipolaire stoornissen is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen dan no intervention controls en dan attention controls.

Gutierrez2023

⊕OΟΟ

Er is mogelijk geen verschil in het effect van online CBT gericht op bipolaire stoornissen in vergelijking met psychotherapeutische interventies en generieke online CBT in het verminderen van depressie symptomen, maar het bewijs is zeer onzeker.

Gutierrez2023

⊕⊕ΟΟ

Online CBT gericht op bipolaire stoornissen is mogelijk (veel) minder effectief in het verminderen van depressie symptomen dan face-to-face CBT.

Gutierrez2023

DBT

⊕OΟΟ	DBT is mogelijk effectiever dan wachtlijst in het verminderen van depressie symptomen, maar het bewijs is zeer onzeker. Yilmaz2022

MBCT

⊕⊕ΟΟ

MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met TAU.

Xuan2020, Yilmaz2022, Hanssen2023

⊕⊕ΟΟ

MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met TAU.

Xuan2020, Yilmaz2022

⊕⊕ΟΟ

MBCT is na 3 maanden mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met baseline.

Xuan2020

⊕⊕ΟΟ

MBCT is na 12 maanden mogelijk niet effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met baseline.

Xuan2020

⊕⊕ΟΟ

MBCT is mogelijk niet effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met wachtlijst.

Yilmaz2022

⊕⊕ΟΟ

MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen en stress in vergelijking met baseline.

Xuan2020

⊕⊕ΟΟ

MBCT is mogelijk effectiever in het verbeteren van de mogelijkheid tot emotieregulatie en mindfulness in vergelijking met baseline.

Xuan2020

Familie/conjoint therapie

⊕⊕ΟΟ

Familie therapie is mogelijk niet effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022

⊕⊕ΟΟ

Familie/conjoint therapie is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.

Miklowitz2020

IPSRT

⊕⊕ΟΟ

IPSRT is mogelijk iets effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen.

Yilmaz2022

⊕⊕ΟΟ

IPSRT is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.

Miklowitz2020

Maatschappelijk herstel

⊕ΟOΟ

IPSRT is mogelijk effectiever in het verbeteren van sociaal functioneren dan standaardzorg, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

Crowe2020, Moot2022, Inder2015

⊕OΟΟ

IPSRT is mogelijk effectiever in het verbeteren van beroeps functioneren dan standaardzorg, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

Frank2008

⊕OΟΟ

Functionele remediatie is mogelijk effectiever dan TAU in het verbeteren van psychosociaal functioneren, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

Torrent2013, Sanchez-Moreno2017

⊕OΟΟ

Online zelfmanagement interventies zijn mogelijk effectiever in het verbeteren van sociaal functioneren dan een wachtlijst controle, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker.

Todd2014

Persoonlijk herstel

⊕⊕ΟΟ

Psychologische interventies zijn mogelijk effectief in het verbeteren van persoonlijk herstel.

Hancock2022

⊕⊕ΟΟ

Adjunctieve positieve psychologie is mogelijk effectiever dan standaardzorg alleen in het verbeteren van persoonlijk herstel, dit houdt aan tot 12 maanden na de interventie.

Kraiss2023

⊕⊕ΟΟ

Adjunctieve positieve psychologie is mogelijk effectiever dan standaardzorg alleen in het verbeteren van mentaal welzijn.

Kraiss2023

⊕⊕ΟΟ

MBCT kan mogelijk de mogelijkheid tot mindfulness vergroten in vergelijking met baseline.

Xuan2020

⊕⊕ΟΟ

Online zelfmanagement interventies zijn mogelijk effectiever in het verbeteren van de kwaliteit van leven en welzijn dan een wachtlijst controle.

Todd2014

⊕⊕ΟΟ

CBT zou mogelijk effectiever zijn dan standaardzorg in het verbeteren van persoonlijk herstel, dit effect houdt aan bij follow-up.

Jones2015

Samenvatting literatuur

Psychological interventions - Yilmaz (2022)

In een goed uitgevoerde meta-analyse door Yilmaz et al. werd de effectiviteit van psychologische interventies op het verminderen van bipolaire depressie onderzocht. Er werd hierbij nadrukkelijk gekeken naar het effect van therapie bij een hoge mate van baseline depressie en het effect van therapie wanneer de focus lag op behandeling van acute bipolaire depressie.

De meta-analyse omvatte 22 studies. Studies waren uitgevoerd in 11 landen. Werving van patiënten gebeurde in 21 van de 22 studies via poliklinische instellingen. Geïncludeerde studies waren RCTs, waarbij de controlegroep bestond uit TAU, placebo, of een andere actieve behandeling. Patiënten waren 16 jaar of ouder en hadden een diagnose van bipolaire stoornis I of II. De primaire uitkomstmaat was depressieve symptomen. Er zijn verschillende typen psychologische interventies onderzocht: Psycho-educatie (13), Cognitive Behavior Therapy (CBT)(11), Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT)(1), Familie therapie (1), Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)(2), Dialectical behavior therapy (DBT)(1). CBT en psycho-educatie werden beide face-to-face georganiseerd in groepsvorm of individueel. Daarnaast waren er twee studies naar online psycho-educatie geïncludeerd. DBT, MBCT en familietherapie werden allemaal in groepsvorm georganiseerd. Het aantal sessies varieerde van 6 tot 30, met een follow-up periode variërend van drie tot 60 maanden.

De kwaliteit van de resultaten is door de auteurs beoordeeld aan de hand van Cochrane Risk of bias tool. De kwaliteit van bewijs was in de meeste gevallen laag, slechts in één geval was de kwaliteit redelijk. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Psychological interventions - Miklowitz (2020)

In de netwerk meta-analyse van Miklowitz en collega’s werd onderzocht of psychologische interventies kunnen bijdragen aan een afname in symptomen en vermindering van nieuwe episoden.

De analyse omvatte 39 RCTs met een totaal van 3863 patiënten. Inclusiecriteria waren: patiënten waren 12 jaar of ouder, een diagnose van type I, II of ongespecificeerde bipolaire stoornis. Verder moest de patiënt onderhoudsmedicatie ontvangen en diende de interventie face-to-face uitgevoerd te worden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 37 en 61% van de patiënten was vrouw. De follow-up periode bedroeg 12 maanden, waarin de interventiegroep vergeleken werd met ofwel een TAU, of ondersteunende therapie, of korte psycho-educatie (minder dan drie sessie).

De primaire uitkomstmaat was een nieuwe episode (depressie, manisch, gemixt) tijdens de follow-up periode. Als secundaire uitkomstmaat werd, door 21 van de geïncludeerde studies, de ernst van de depressieve symptomen na behandeling gemeten. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Mindfulness based cognitive therapy - Xuan (2020)

Xuan et al. voerden een meta analyse uit om de effectiviteit van mindfulness based cognitive therapy (MBCT) voor de behandeling van een bipolaire stoornis te evalueren. Het doel van de studie was om te onderzoeken of MBCT bipolaire symptomen kan verminderen en hoelang deze effecten aanhouden.

Tien studies, waarvan drie RCTs en zeven ongecontroleerde studies, werden opgenomen in de analyse. Dit omvatte een totaal van 240 patiënten, waarvan 70% vrouw was en de gemiddelde leeftijd 42. Patiënten hadden een bipolaire stoornis volgens DSM diagnose en ontvingen een MBCT interventie voor tenminste drie weken. Studies naar DBT en acceptatie therapie werden ook meegenomen.

De interventieperiode varieerde van acht tot 12 weken. Voor de RCTs bestond de controlegroep uit TAU of wachtlijst. Voor de ongecontroleerde studies werden pre- en post-interventie metingen vergeleken. De primaire uitkomstmaat was depressie, angst en manie score. Als secundaire uitkomst werd gekeken naar stress, emotieregulatie en mindfulness. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Mindfulness based cognitive therapy - Hanssen (2023)

In een RCT onderzochten Hanssen en collega’s het nut van MBCT op het verminderen van depressieve symptomen bij patiënten met een bipolaire stoornis. Deelnemers werden geworven via zeven gespecialiseerde poliklinieken in Nederland. De studie omvatte 144 patiënten met tenminste één stemmingsepisode en twee depressieve episoden. Patiënten in een manische episode werden geëxcludeerd. Zestig procent van de deelnemers was vrouw, en de gemiddelde leeftijd was 47 jaar. Meer dan de helft (56%) van de deelnemers was hoogopgeleid.

De interventie besloeg acht weken, waarin deelnemers naast standaardzorg wekelijks een groepsbijeenkomst van 2,5 uur bijwoonden en een stilte oefening uitvoerden. Daarnaast werden dagelijks begeleide huiswerkoefeningen meegegeven. De controlegroep ontving enkel standaardzorg. De primaire uitkomstmaat was depressieve symptomen. Er werd een exploratieve analyse gedaan om het moderatie effect van hoge mate van baseline depressie en functionele beperkingen op de uitkomstmaat te onderzoeken. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Online Cognitive Behaviour Therapy - Gutierrez (2023)

In een systematische review met netwerk meta-analyse onderzochten Gutierrez et al.⁴ of eCBT geschikt is voor de behandeling van depressie symptomen bij mensen met unipolaire en bipolaire spectrumstoornissen.

De studie omvatte 22 RCTs met in totaal 8082 patiënten. De helft (n=10) van de studies was uitgevoerd in Australië. Patiënten hadden een uni- of bipolaire stoornis, en hadden milde (n=5) tot gematigde (n=17) depressie bij aanvang. De gemiddelde leeftijd varieerde van 19 tot 46 jaar, en in alle studies was het merendeel van de patiënten vrouw (range 55% tot 90%), met uitzondering van één studie naar personen met HIV.

In de studie werd onderscheid gemaakt tussen twee typen online CBT. Generieke online CBT (eCBTg) was gericht op depressie management in zowel unipolaire als bipolaire spectrum stoornissen.Daarnaast werden studies naar online CBT meegenomen die specifiek gericht zijn op depressie management in bipolaire stoornissen (eCBTBipol).

De interventies bestonden uit vijf tot tien online CBT lessen. De interventieperiode was gemiddeld 13 weken, gevolgd door een follow-up periode van gemiddeld 23 weken. Er waren verschillende controlegroepen gebruikt in de studies; geen interventie (n=15), andere psychotherapeutische interventie (n=8), aandacht controle (n=6), TAU (n=2) of face-to-face CBT (n=2). De primaire uitkomstmaat was ernst van depressieve symptomen. Het aantal drop-outs werd gemeten als secundaire uitkomst. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Cognitive Behaviour Therapy - Scott (2022)

In de RCT door Scott⁶ en collega’s werd de effectiviteit van CBT op herstel vergeleken met standaardzorg. De studie werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, en bestond uit 253 patiënten met een bipolaire stoornis, waarvan 67 tot de subgroep met depressieve episoden behoorden. Binnen deze subgroep was de gemiddelde leeftijd 40 jaar, en 65% van de deelnemers was vrouw. Vijfenzestig van de 67 patiënten had een BD-I diagnose.

De interventie bestond uit 20 wekelijkse CBT sessies gedurende een periode van zes maanden. Twee booster sessies werden daarnaast aangeboden om te reflecteren op de aangeleerde technieken en vaardigheden. De CBT aanpak omvatte onder andere strategieën om acute depressieve symptomen aan te pakken. De controlegroep ontving standaardzorg. De primaire uitkomstmaat was tijd tot herstel. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Acute manie en terugvalpreventie

Inleiding

Er zijn vooralsnog geen studies naar psychologische interventies ten tijde van de (hypo)manie. Gezien de verhoogde afleidbaarheid en de beperkte aandachtspanne tijdens de manie kan men ervan uit gaan dat psychologische behandelingen in die fase ook weinig effectief zullen zijn. Wel geven patiënten aan dat de manische fase zowel in positieve als negatieve zin als ingrijpend ervaren kan worden. Zowel tijdens, maar vooral na de manische fase is het van belang dat er ruimte is voor zowel het verwerken van, als het geven van betekenis aan deze periode. Ook bij recidiverende manische episodes kan het van belang zijn om een casusconceptualisatie te maken vanuit een psychologische perspectief over de factoren die hier aan bijdragen. Hierbij kan gedacht worden aan het nastreven van een bepaald (hoog) niveau van functioneren, bepaald gedrag of gevoelens die manie inducerend zouden kunnen zijn. Ook acceptatieproblematiek, een onrealistisch of laag zelfbeeld, persoonlijkheidskenmerken, co-morbiditeit, (zelf-) stigma en trauma kunnen hierbij een rol spelen. Wanneer er een goede casusconceptualisatie is gemaakt van de in stand houdende factoren en/of mechanismen kan de psychotherapeutische behandeling hier op gericht worden. Bij voorkeur wordt hierbij gebruik gemaakt van beeldende en experientiële technieken, vanwege enkele studies die laten zien dat hierdoor psychologische interventies bij de bipolaire stoornis effectiever worden.

Conclusies

Niet van toepassing, er is geen literatuur gezocht over psychologische interventies tijdens de (hypo)manische fase.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing, er is geen literatuur gezocht over psychologische interventies tijdens de (hypo)manische fase.

Maatschappelijk herstel

Inleiding

Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan naar het primair verbeteren van maatschappelijk herstel. Wel is dit in een aantal studies als bijkomende uitkomstmaat gemeten (naast symptomatisch herstel/duur tot aan recidive). Gezien de het meestal terugkerende karakter van de bipolaire stoornis zal het niet altijd haalbaar zijn om stemmingsklachten of recidieven te verminderen. Daarom is het des te meer van belang dat er ook wordt gekeken naar het verbeteren van maatschappelijk functioneren, ondanks de eventuele beperkingen van de bipolaire stoornis. Er is beperkte evidentie voor de effectiviteit van bestaande psychologische interventies op het verbeteren van maatschappelijk herstel.

Cognitive and functional enhancement interventions – Tsakepos (2019)

In een redelijk goed uitgevoerde systematische review van Tsakepos et al. werden interventies gericht op cognitieve en functionele verbeteringen bij een bipolaire stoornis onderzocht. De review omvatte elf artikelen die gegevens rapporteerden van zeven originele studies met in totaal 471 deelnemers. Van deze studies waren drie RCT’s, vier follow-up analyses van RCT’s, twee non-gerandomiseerde gecontroleerde studies en twee ongecontroleerde studies. Vanwege variatie in uitkomstmaten zijn alleen resultaten van twee RCT’s²^,³ meegenomen in deze wetenschappelijke onderbouwing, die voldeden aan de PICO.

De auteurs hebben de geïncludeerde studies beoordeeld op kwaliteit met behulp van de Cochrane Risk of Bias tool. Van de zeven studies hadden vijf studies een matige risk of bias en twee studies een hoge risk of bias. Deelnemers waren allemaal geworven via de polikliniek en waren grotendeels vrouw (57%). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 38 jaar, de meeste deelnemers hadden een diagnose van bipolaire stoornis type I (64,7%) en hadden gemiddeld negen eerdere stemmingsepisoden gehad. In zes van de zeven studies bevonden patiënten zich in een stabiele fase op het moment van deelname, in één studie hadden patiënten nog restsymptomen.

De interventies varieerden van cognitieve remediatie tot functionele remediatie, met een therapieduur variërend van 12 tot 24 weken. Gemiddeld deden deelnemers 24 therapie sessies. De controleconditie bestond uit een andere actieve behandeling, standaardzorg, of een wachtlijstcontrole. De primaire uitkomstmaten waren gericht op cognitieve en functionele verbeteringen, daarnaast werd gekeken naar beroepsmatig functioneren. Positieve uitkomsten waren gerapporteerd in het grootste deel van de studies, maar wegens heterogeniteit in de interventies kon dit niet onderling vergeleken worden. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de belangrijkste resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Interpersonal and Social Rhythm Therapy for functional improvements – Lam (2019)

In de goed uitgevoerde meta-analyse van Lam et al. werd de effectiviteit van Interpersoonlijke en Sociale Ritmetherapie (IPSRT) op symptomen en algemeen functioneren bij patiënten met een bipolaire stoornis onderzocht. De analyse omvatte vijf RCT's met in totaal 631 deelnemers, waarvan de gemiddelde leeftijd 37 jaar was. De auteurs hebben de geïncludeerde studies beoordeeld op kwaliteit met behulp van de Cochrane Risk of Bias tool. Geen van de studies heeft alle kwaliteitsonderdelen gerapporteerd in de studie, waardoor veel onderdelen als ‘onduidelijk’ werden beoordeeld. Beoordeling van het risico op bias werd hierdoor bemoeilijkt.

Slechts twee RCT’s⁵^,⁶ onderzochten een uitkomstmaat die relevant is voor dit hoofdstuk en zijn meegenomen in de wetenschappelijke onderbouwing. De interventie bestond uit IPSRT en de controlegroepen ontvingen standaardzorg. De uitkomstmaten varieerden van depressiescores, herstelpercentages, responspercentages op depressie en manie, recidiefpercentages van depressie, stabiliteit van sociale ritmes, tot scores op het gebied van beroeps- en sociaal functioneren. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Interpersonal and Social Rhythm Therapy – Crowe (2020)

In de RCT door Crowe et al. werd de effectiviteit van Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) onderzocht op patiënten met een bipolaire stoornis. De studie omvatte 88 gerandomiseerde patiënten met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar en een ruime meerderheid vrouwelijke deelnemers (>70%). De meerderheid had een BD-I diagnose en 65% van de deelnemers is eerder opgenomen geweest in een psychiatrische instelling.

De interventiegroep (n=43) ontving naast medicatie management gedurende 18 maanden de IPSRT in het ziekenhuis. De controlegroep (n=45) ontving standaardzorg. De primaire uitkomstmaat was de Longitudinal Interval Follow-up Evaluation (LIFE). Daarnaast werden twee secundaire uitkomsten gemeten: Sociaal functioneren (domeinen: werk, sociale activiteiten, vrije tijd, familie, huwelijk, ouderlijk, gevoelens, tevredenheid, frictie, interpersoonlijk gedrag) werd gemeten met de Social Adjustment Scale (SAS). De kwaliteit van leven werd gemeten aan de hand van de Quality of Life–Bipolar Disorder Scale (QoL-BD), en bevatte ook meerdere domeinen: fysiek, slaap, stemming, cognitie, vrije tijd, sociaal, spiritueel, financieel, huishouden, zelfvertrouwen, zelfstandigheid, identiteit, werk en opleiding. De kwaliteit van de studie is beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias tool, en heeft een matige kans op vertekening. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Interpersonal and Social Rhythm Therapy – Moot (2022)

In een studie door Moot et al. werden twee RCTs geanalyseerd om de effectiviteit van Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) te onderzoeken op patiënten met een bipolaire stoornis. In totaal werden 152 patiënten, van twee RCTs meegenomen. De meerderheid van de deelnemers was vrouw en had een BD-I diagnose. De gemiddelde leeftijd lag in één RCT rond de 40 jaar en in de andere RCT rond de 27 jaar. In beide studies bestond de interventie uit IPSRT (n=79). De controleconditie ontving standaardzorg (n=30) of gespecialiseerde ondersteunende zorg (n=43). De primaire uitkomstmaat was sociaal functioneren, gemeten aan de hand van de SAS. De kwaliteit van de studie is beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias tool, en heeft een matige kans op vertekening. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Persoonlijk herstel

Inleiding

Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan naar het primair verbeteren van persoonlijk herstel bij de bipolaire stoornis. Wel is dit in een aantal studies als bijkomende uitkomstmaat gemeten (naast symptomatisch herstel/duur tot aan recidive). Gezien het meestal terugkerende karakter van de bipolaire stoornis zal het niet altijd haalbaar zijn om stemminsklachten of recidieven te verminderen. Daarom is het des te meer van belang dat er ook wordt gekeken naar het bevorderen van persoonlijk herstel, ondanks de eventuele beperkingen van de bipolaire stoornis. Er is beperkte evidentie voor de effectiviteit van bestaande psychologische interventies op het verbeteren van persoonlijk herstel.

Psychologische interventies – Hancock (2022)

In de systematische review van Hancock et al. werd de effectiviteit van psychologische interventies op persoonlijk herstel bij een bipolaire stoornis onderzocht. De review omvatte vijf kwantitatieve studies, waarvan twee RCT’s en drie non-gerandomiseerde pre- post studies. Het totaal van de studies bedroeg 485 patiënten. In deze wetenschappelijke onderbouwing werden enkel de twee RCT’s opgenomen. Dit bedroeg 189 patiënten. Zeventig procent van de deelnemers was vrouw en de gemiddelde leeftijd lag in beide studies rond de 40 jaar. De interventies waren beide gebaseerd op CBT principes en varieerden van online individuele tot fysieke individuele uitvoering. De interventieperiode bedroeg 6 maanden en de controlegroep bestond respectievelijk uit een wachtlijstcontrole en standaardzorg.

De primaire uitkomstmaat was persoonlijk herstel in één RCT², terwijl in de andere RCT³ de kwaliteit van leven als primaire uitkomst werd gemeten. Als secundaire uitkomst werden kwaliteit van leven, stemming, welbevinden en sociaal functioneren gemeten.

De kwaliteit van de studie werd beoordeeld aan de hand van de AMSTAR checklist en werd beoordeeld als een studie van lage kwaliteit. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Mindfulness Based Cognitieve therapie – Xuan (2020)

Xuan et al. voerden een meta analyse uit om de effectiviteit van mindfulness based cognitive therapy (MBCT) voor de behandeling van een bipolaire stoornis te evalueren. Het doel van de studie was om naast het effect van MBCT op bipolaire symptomen te kijken naar het effect op onderdelen van persoonlijk herstel.

Tien studies, waarvan drie RCT’s en zeven ongecontroleerde studies, werden opgenomen in de kwantitatieve analyse. Dit omvatte een totaal van 240 patiënten, waarvan 70% vrouw was en de gemiddelde leeftijd 42. Patiënten hadden een bipolaire stoornis volgens DSM diagnose en ontvingen een MBCT interventie voor ten minste drie weken.

De interventieperiode varieerde van acht tot 12 weken. Voor de RCT’s bestond de controlegroep uit TAU of wachtlijst. Voor de ongecontroleerde studies werden pre- en post-interventie metingen vergeleken. De primaire uitkomstmaat was depressie, angst en manie score. Als secundaire uitkomst werd gekeken naar stress, emotieregulatie en mindfulness.

Positieve psychologie – Kraiss (2023)

In de RCT van Kraiss et al. werd de effectiviteit van een multi-component positieve psychologie interventie bij euthyme patiënten met een bipolaire stoornis onderzocht. De studie omvatte 108 gerandomiseerde patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 47 en 71% van de patiënten was vrouw. Ruim de helft van de patiënten had BD-I (54%).

De interventiegroep (n=57) ontving de positieve psychologie interventie naast standaardzorg, terwijl de controlegroep (n=51) alleen standaardzorg ontving. De interventie bestond uit acht sessies, gericht op onderwerpen zoals (zelf)compassie, positieve emoties, omgaan met angst voor terugval, persoonlijke krachten, persoonlijke doelen en optimisme. De primaire uitkomstmaten waren mentaal welzijn en persoonlijk herstel, gemeten met gevalideerde vragenlijsten.

De kwaliteit van de studie is beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias tool, en heeft een lage kans op vertekening. Zie 5.5.4 Evidence- en Risk of Biastabellen hieronder voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.

Zoeken en selecteren

Review protocol

Start behandeling: Acute depressie

Criteria for considering studies for the review
Types of participants	Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis, met acute depressie.
Intervention	Psychosociale en psychologische interventies (zoals een groepsbehandeling, psycho-educatie, CBT, relatietherapie/family-oriented therapy, sociaal-ritme therapie, mindfulness, vaktherapie(?))
Comparator	TAU Actieve controle met andere therapie Controle/wachtlijst
Critical outcomes	Symptomatisch herstel (depressieve symptomen) Functioneel herstel Kwaliteit van leven Response Terugval
Important outcomes	Uitval
Criteria for considering studies for the review
Types of participants	Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis, met acute depressie.
Intervention	Psychosociale en psychologische interventies (zoals een groepsbehandeling, psycho-educatie, CBT, relatietherapie/family-oriented therapy, sociaal-ritme therapie, mindfulness, vaktherapie(?))
Comparator	TAU Actieve controle met andere therapie Controle/wachtlijst
Critical outcomes	Symptomatisch herstel (depressieve symptomen) Functioneel herstel Kwaliteit van leven Response Terugval
Important outcomes	Uitval

Maatschappelijk herstel

PICO (volledig review protocol is opgenomen als bijlage).

Types of participants	Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis.
Intervention	Psychologische en psychosociale interventies (zoals een groepsbehandeling, psycho-educatie, CBT, relatietherapie/family-oriented therapy, sociaal-ritme therapie, mindfulness, ACT, WRAP, vaktherapie(?), traumatherapie, positieve psychologie, lotgenotencontact)
Comparator	Standaardzorg Actieve controle met andere therapie Controle/wachtlijst
Critical outcomes	Maatschappelijk herstel zoals: participeren in de samenleving zelfstandig wonen werken een opleiding volgen zinvolle dagbesteding betekenisvolle relaties hebben

Persoonlijk herstel

Topic	Interventions/ epidemiology
Types of participants	Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis.
Intervention	Psychologische en psychosociale interventies (zoals een groepsbehandeling, psycho-educatie, CBT, relatietherapie/family-oriented therapy, sociaal-ritme therapie, mindfulness, ACT, WRAP, vaktherapie(?), traumatherapie, positieve psychologie, lotgenotencontact)
Comparator	Standaardzorg Actieve controle met andere therapie Controle/wachtlijst
Critical outcomes	Persoonlijk herstel zoals: Het kunnen hervinden van eigen identiteit Hernieuwde betekenis kunnen geven aan eigen leven

Referenties

Bond, K., & Anderson, I. M. (2015). Psychoeducation for relapse prevention in bipolar disorder: a systematic review of efficacy in randomized controlled trials. Bipolar disorders, 17(4), 349–362. https://doi.org/10.1111/bdi.12287
Cahn, W., Deenink, J., & Vermeulen, J. (2022). Leefstijlpsychiatrie. BSL.
Chen, H., He, Q., Wang, M., Wang, X., Pu, C., Li, S., & Li, M. (2022). Effectiveness of CBT and its modifications for prevention of relapse/recurrence in depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 319, 469-481.
Grubaugh, A. L., Brown, W. J., Wojtalik, J. A., Myers, U. S., & Eack, S. M. (2021). Meta-Analysis of the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Adults With Comorbid Severe Mental Illness. Journal of Clinical Psychiatry, 82(3). https://doi.org/ARTN 20r1358410.4088/JCP.20r13584
Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., Hayes, R., Huijbers, M., Ma, H., & Schweizer, S. (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA psychiatry, 73(6), 565-574.
McCartney, M., Nevitt, S., Lloyd, A., Hill, R., White, R., & Duarte, R. (2021). Mindfulness‐based cognitive therapy for prevention and time to depressive relapse: Systematic review and network meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 143(1), 6-21.
Ouwehand, E., Wong, K., Boeije, H., & Braam, A. (2014). Revelation, delusion or disillusion: subjective interpretation of religious and spiritual experiences in bipolar disorder. Mental Health, Religion & Culture, 17(6), 615-628.
Piet, J., & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(6), 1032-1040. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.05.002
Quarantini, L. C., Miranda-Scippa, Â., Nery-Fernandes, F., Andrade-Nascimento, M., Galvão-de-Almeida, A., Guimarães, J. L., Teles, C. A., Netto, L. R., Lira, S. B., & de Oliveira, I. R. (2010). The impact of comorbid posttraumatic stress disorder on bipolar disorder patients. Journal of Affective Disorders, 123(1-3), 71-76.
Renes JW, Metz MJ, Nolen WA, Hoogendoorn AW, Kupka RW, Regeer EJ. Shared decision-making in the treatment of bipolar disorder: findings from a nationwide naturalistic cohort study in everyday clinical practice. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2025 Jun;60(6):1489-1497. doi: 10.1007/s00127-024-02761-8. Epub 2024 Oct 8. PMID: 39377952.
van den Berg, K. C., Hendrickson, A. T., Hales, S. A., Voncken, M., & Keijsers, G. P. J. (2023). Comparing the effectiveness of imagery focussed cognitive therapy to group psychoeducation for patients with bipolar disorder: A randomised trial. Journal of Affective Disorders, 320, 691-700. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.09.160
Zhang, Z., Zhang, L., Zhang, G., Jin, J., & Zheng, Z. (2018). The effect of CBT and its modifications for relapse prevention in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 18, 1-14.
Zorgstandaarden, G. (2023). Zingeving in de psychische hulpverlening. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/zingeving-in-de-psychische-hulpverlening/introductie
Acute depressie en terugvalpreventie
Gutierrez G, Gizzarelli T, Moghimi E, Vazquez G, Alavi N. Online cognitive behavioral therapy (eCBT) for the management of depression symptoms in unipolar and bipolar spectrum disorders, a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2023;341:379-392. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2023.09.005
Hanssen I, Huijbers M, Regeer E, et al. Mindfulness-based cognitive therapy v. treatment as usual in people with bipolar disorder: A multicentre, randomised controlled trial. Psychol Med. 2023;53(14):6678-6690. doi:10.1017/S0033291723000090
Miklowitz DJ, Efthimiou O, Furukawa TA, et al. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: A Systematic Review and Component Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(2):141-150. doi:https://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.2993
Scott J, Bentall R, Kinderman P, Morriss R. Is cognitive behaviour therapy applicable to individuals diagnosed with bipolar depression or suboptimal mood stabilizer treatment: A secondary analysis of a large pragmatic effectiveness trial. Int J Bipolar Disord Vol 10, 2022, ArtID 13. 2022;10. doi:https://dx.doi.org/10.1186/s40345-022-00259-3
Xuan R, Li X, Qiao Y, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2020;290:113116. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113116
Yilmaz S, Huguet A, Kisely S, et al. Do psychological interventions reduce symptoms of depression for patients with bipolar I or II disorder? A meta-analysis. J Affect Disord. 2022;301:193-204. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2021.12.112
Acute manie en terugvalpreventie Niet van toepassing
Maatschappelijk herstel
Crowe M, Porter R, Inder M, et al. Clinical Effectiveness Trial of Adjunctive Interpersonal and Social Rhythm Therapy for Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychother. 2020;73(3):107-114. doi:https://dx.doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20190035
Frank E, Ph D, Soreca I, et al. The Role of Interpersonal and Social Rhythm Therapy in With Bipolar I Disorder. Am J Psychiatry. 2008;165(12):1559-1565.
Inder ML, Crowe MT, Luty SE, et al. Randomized, controlled trial of Interpersonal and Social Rhythm Therapy for young people with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2015;17(2):128-138. doi:10.1111/bdi.12273
Lam C, Chung MH. A Meta-Analysis of the Effect of Interpersonal and Social Rhythm Therapy on Symptom and Functioning Improvement in Patients with Bipolar Disorders. Appl Res Qual Life. 2021;16(1):153-165. doi:10.1007/s11482-019-09740-1
Moot W, Crowe M, Inder M, Eggleston K, Frampton C, Porter RJ. Domain-based functional improvements in bipolar disorder after interpersonal and social rhythm therapy. Front Psychiatry Vol 13, 2022, ArtID 767629. 2022;13. doi:https://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2022.767629
Sanchez-Moreno J, Bonnín C, González-Pinto A, et al. Do patients with bipolar disorder and subsyndromal symptoms benefit from functional remediation? A 12-month follow-up study. Eur Neuropsychopharmacol. 2017;27(4):350-359. doi:10.1016/j.euroneuro.2017.01.010
Todd NJ, Jones SH, Hart A, Lobban FA. A web-based self-management intervention for bipolar disorder “Living with Bipolar”: A feasibility randomised controlled trial. J Affect Disord. 2014;169:21-29. doi:10.1016/j.jad.2014.07.027
Torrent C, Del Mar Bonnin C, Martínez-Arán A, et al. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: A multicenter randomized controlled study. Am J Psychiatry. 2013;170(8):852-859. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12070971
Tsapekos D, Seccomandi B, Mantingh T, Cella M, Wykes T, Young AH. Cognitive enhancement interventions for people with bipolar disorder: A systematic review of methodological quality, treatment approaches, and outcomes. Bipolar Disord. 2020;22(3):216-230. doi:https://dx.doi.org/10.1111/bdi.12848
Persoonlijk herstel
Hancock J, Perich T. Personal recovery in psychological interventions for bipolar disorder: a systematic review. Aust Psychol. 2022;57(4):215-225. doi:10.1080/00050067.2022.2083484
Jones SH, Smith G, Mulligan LD, et al. Recovery-focused cognitive-behavioural therapy for recent-onset bipolar disorder: Randomized controlled pilot trial. Br J Psychiatry. 2015;206(1):58-66. doi:10.1192/bjp.bp.113.141259
Kraiss JT, ten Klooster PM, Chrispijn M, et al. A multicomponent positive psychology intervention for euthymic patients with bipolar disorder to improve mental well-being and personal recovery: A pragmatic randomized controlled trial. Bipolar Disord. 2023;25(8):683-695. doi:https://dx.doi.org/10.1111/bdi.13313
Todd NJ, Jones SH, Hart A, Lobban FA. A web-based self-management intervention for Bipolar Disorder “Living with Bipolar”: A feasibility randomised controlled trial. J Affect Disord. 2014;169:21-29. doi:10.1016/j.jad.2014.07.027
Xuan R, Li X, Qiao Y, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2020;290:113116. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113116

Evidence tabellen

Start behandeling

Acute depressie

Resultaten per type interventie

Tabel: Effect van psycho-educatie op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Yilmaz	Depressie	SMD -0.15 (-0.34 tot 0.05)	437 (8)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,c	Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met TAU
Yilmaz	Depressie	SMD -0.10 (-0.45 tot 0.25)	508 (3)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^b,c,d	Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met placebo, maar het bewijs is zeer onzeker.
Yilmaz	Depressie	SMD -1.99 (-2.50 tot -1.49)	111 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,e	Psycho educatie is mogelijk (veel) effectiever dan een andere actieve behandeling in het verminderen van depressie symptomen
Miklowitz	Depressie	SMD: −0.19 (−0.60 tot 0.22)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^c,f	Psycho educatie vermindert depressieve symptomen mogelijk niet in vergelijking met TAU
a. Studiebeperkingen: geïncludeerde studies hebben hoge risk of bias. b. Hoge mate van indirectheid (niet voor gedowngrade). c. Onnauwkeurigheid: Betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie of laat geen duidelijk klinisch resultaat zien. d. Substantiële heterogeniteit (I²= 56%). e. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. f. Er zijn aanwijzingen voor publicatie bias.

Tabel: Effect van face-to-face CBT op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.51 (-0.75 tot -0.27)	290 (6)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,c	CBT is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.08 (-0.34 tot 0.18)	324 (2)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,d	CBT is mogelijk niet effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen
Miklowitz	Depressie	SMD: -0.32 (-0.64 tot -0.01)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d,e	CBT is mogelijk effectiever zijn dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.
Scott	Tijd tot herstel	HR: 1.89 (1.04 tot 3.4)	67 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^f,^g	CBT resulteert mogelijk in een kortere hersteltijd dan TAU in patiënten met bipolaire depressie.
a. Er zijn aanwijzingen voor publicatie bias. b. Studiebeperkingen: geïncludeerde studies hebben hoge risk of bias. c. Hoge mate van indirectheid (niet voor gedowngrade). d. Onnauwkeurigheid: Betrouwbaarheidsinterval laat geen klinisch relevant verschil zien. e. Er is zwak bewijs voor inconsistentie. f. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. g. Studiebeperkingen: analyse gebaseerd op secundaire data.

Tabel: Effect van online CBT op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Gutierrez	Depressie	SMD: 0.55 (0.21 tot 0.90)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	eCBT-Bipolar* is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen dan TAU.
Gutierrez	Depressie	SMD: 0.35 (0.11 tot 0.59)	Nvt (NMA)	⨁⨁⨁◯ Redelijk^a	eCBT-Bipolar* is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen dan attention controls
Gutierrez	Depressie	SMD: 0.66 (0.40 tot 0.93)	Nvt (NMA)	⨁⨁⨁◯ Redelijk^a	eCBT-Bipolar* is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen dan no intervention controls
Gutierrez	Depressie	SMD: 0.05 (−0.18 tot 0.28)	Nvt (NMA)	⨁◯◯◯ zeer Laag^a,b,^c	Er is mogelijk geen verschil in het effect van eCBT-Bipolar* in vergelijking met eCBTg in het verminderen van depressie symptomen, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Gutierrez	Depressie	SMD: 0.14 (−0.07 tot 0.35)	Nvt (NMA)	⨁◯◯◯ Zeer laag^a,b,^c	Er is mogelijk geen verschil in het effect van eCBT-Bipolar* in vergelijking met psychotherapeutische interventies in het verminderen van depressie symptomen, maar het bewijs is zeer onzeker.
Gutierrez	Depressie	SMD: -1.36 (-2.10 tot -0.62)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	eCBT-Bipolar* is mogelijk (veel) minder effectief in het verminderen van depressie symptomen dan face-to-face CBT.
a. Hoge mate van heterogeniteit (I²=72%). b. Hoge mate van imprecisie. c. Onnauwkeurigheid: Betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie. * Online CBT gericht op personen met een bipolaire stoornis.

Tabel: Effect van DBT groepstherapie op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Yilmaz	Depressie	SMD: -1.18 (-2.06 tot -0.30)	24 (1 RCT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^a,b,c	DBT is mogelijk effectiever dan wachtlijst in het verminderen van depressie symptomen, maar het bewijs is zeer onzeker.
a. Studiebeperkingen: geïncludeerde studie heeft hoge risk of bias. b. Hoge mate van indirectheid (niet voor gedowngrade). c. Hoge mate van onnauwkeurigheid (o.a. <300 participanten). d. Hoge mate van heterogeniteit.

Studie

Uitkomsten

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Opmerkingen

Yilmaz

Depressie

SMD: -1.18

(-2.06 tot

-0.30)

24
(1 RCT)

⨁◯◯◯
Zeer Laag^a,b,c

DBT is mogelijk effectiever dan wachtlijst in het verminderen van depressie symptomen, maar het bewijs is zeer onzeker.

a. Studiebeperkingen: geïncludeerde studie heeft hoge risk of bias. b. Hoge mate van indirectheid (niet voor gedowngrade). c. Hoge mate van onnauwkeurigheid (o.a. <300 participanten). d. Hoge mate van heterogeniteit.

Tabel: Effect van MBCT op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Xuan	Depressie	SMD:0.37 (0.09 tot 0.64)	214 (6 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met baseline.
Xuan	Depressie	SMD: 0.30 (-0.05 tot 0.65)	132 (3 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met TAU.
Xuan	Depressie	SMD: 0.46 (0.13 tot 0.80)	144 (3 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,c	MBCT is na 3 maanden mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met baseline.
Xuan	Depressie	SMD: 0.04 (-0.29 tot 0.37)	142 (2 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^b,c,d	MBCT is na 12 maanden mogelijk niet effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met baseline.
Xuan	Mindfulness	SMD: 0.63 (0.39 tot 0.87)	278 (6 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	MBCT is mogelijk effectiever in het verbeteren van de mogelijkheid tot mindfulness in vergelijking met baseline.
Xuan	Stress	SMD: 0.39 (0.09 tot 0.69)	174 (3 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	MBCT is mogelijk effectiever in het verlagen van het stress niveau in vergelijking met baseline.
Xuan	Emotie regulatie	SMD: 0.62 (0.14 tot 1.10)	72 (3 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	MBCT is mogelijk effectiever in het verbeteren van de mogelijkheid tot emotieregulatie in vergelijking met baseline.
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.47 (-0.88 tot -0.06)	95 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,e	MBCT is mogelijk effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met TAU.
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.07 (-0.47 tot 0.34)	99 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,d	MBCT is mogelijk niet effectiever in het verminderen van depressie symptomen in vergelijking met wachtlijst.
Hanssen	Depressie	d: 0.56 (0.19 tot 0.77)	144 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^b,e	MBCT is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressieve symptomen bij patiënten met een hoge mate van depressie bij baseline.
a. Studiebeperkingen: geïncludeerde studies hebben hoge risk of bias. b. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. c. Substantiële heterogeniteit (I²= 68%). d. Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie. e. Hoge mate van indirectheid (niet voor gedowngrade). e. Resultaten zijn gebaseerd op ad hoc analyse.

Tabel: Effect van familie/conjoint therapie op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.04 (−0.62 tot 0.53)	49 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b	Familie therapie is mogelijk niet effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen.
Miklowitz	Depressie	SMD: -0.46 (-1.01 tot 0.08)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^c,d	Familie/conjoint therapie is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.
a. Studiebeperkingen: geïncludeerde studie heeft hoge risk of bias. b. Hoge mate van onnauwkeurigheid: <300 participanten. Betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie. c. Er zijn aanwijzingen voor publicatie bias. d. Er is zwak bewijs voor inconsistentie.

Tabel: Effect van IPSRT op bipolaire depressie.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Yilmaz	Depressie	SMD: -0.15 (−0.62 tot 0.32)	72 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,b,c	IPSRT is mogelijk iets effectiever dan placebo in het verminderen van depressie symptomen
Miklowitz	Depressie	SMD: -0.46 (-1.07 tot 0.15)	Nvt (NMA)	⨁⨁◯◯ Laag^b,c,d	IPSRT is mogelijk effectiever dan TAU in het verminderen van depressie symptomen.
a. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. b. Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie. c. Er zijn aanwijzingen voor publicatie bias. d. Er is zwak bewijs voor inconsistentie.

Persoonlijk herstel

Tabel: De effectiviteit van psychologische interventies voor persoonlijk herstel bij patiënten met een bipolaire

stoornis.

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Todd³	Kwaliteit van leven	SMD: 0.40 (NR, p<0.05)	122 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	Online zelfmanagement interventies zijn mogelijk effectiever in het verbeteren van de kwaliteit van leven dan een wachtlijst controle.
Todd	Welzijn	SMD: 0.40 (NR, p<0.05)	122 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	Online zelfmanagement interventies zijn mogelijk effectiever in het verbeteren van welzijn dan een wachtlijst controle.
Jones²	Persoonlijk herstel	SMD: 0.62 (NR, p= 0.01)	67 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	CBT zou mogelijk effectiever zijn dan standaardzorg in het verbeteren van persoonlijk herstel, dit effect houdt aan bij follow-up.
Kraiss	Persoonlijk herstel	SMD: 0.76 (0.30 tot 1.23)	108 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	Adjunctieve positieve psychologie is mogelijk effectiever dan standaardzorg alleen in het verbeteren van persoonlijk herstel.
Kraiss	Persoonlijk herstel	SMD: 0.64 (0.14 tot 1.15)	108 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,c,d	Adjunctieve positieve psychologie is mogelijk effectiever dan standaardzorg alleen in het verbeteren van persoonlijk herstel na 12 maanden follow-up.
Kraiss	Mentaal welzijn	SMD: 0.77 (0.31 tot 1.23)	108 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	Adjunctieve positieve psychologie is mogelijk effectiever dan standaardzorg alleen in het verbeteren van mentaal welzijn.
Xuan	Mindfulness	SMD: 0.63 (0.39 tot 0.87)	144 (6)	⨁⨁◯◯ Laag^a,d	MBCT kan mogelijk de mogelijkheid tot mindfulness vergroten in vergelijking met baseline.
a. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. b. Studiebeperkingen: er is afgeweken van de aanvankelijk geplande methoden. c. Onnauwkeurigheid: Betrouwbaarheidsinterval laat geen duidelijk klinisch resultaat zien. d. Studiebeperkingen: geïncludeerde studies hebben matige tot hoge risk of bias. NR= niet gerapporteerd.

Maatschappelijk herstel

Studie	Uitkomsten	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Zekerheid van het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Meta-analyse^α (Crowe, Moot, Inder)	Sociaal functioneren	SMD: -0.33 (-0.99 tot 0.32)	242 (3 RT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^a,b,e,f	IPSRT is mogelijk effectiever in het verbeteren van sociaal functioneren dan standaardzorg, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Frank⁵	Beroeps functioneren	SMD: -0.36 (-0.71 tot -0.01)	125 (1 RCT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^a,b,c	IPSRT is mogelijk effectiever in het verbeteren van beroeps functioneren dan standaardzorg, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Torrent³	Psychosociaal functioneren	SMD: 0.30 (NR)	239 (1 RCT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^b,c,e	Functionele remediatie is mogelijk effectiever dan TAU in het verbeteren van psychosociaal functioneren, vanwege veranderingen in interpersoonlijk en beroeps functioneren maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Sanchez-Moreno²	Psychosociaal functioneren	F = 2.93 (NR, p=0.02)	99 (1 RCT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^b,c,e	Functionele remediatie is mogelijk effectiever dan TAU in het verbeteren van psychosociaal functioneren, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Todd⁹*	Sociaal functioneren	SMD: 0.50 (NR, p<0.05)	122 (1 RCT)	⨁◯◯◯ Zeer Laag^b,c,d	Online zelfmanagement interventies zijn mogelijk effectiever in het verbeteren van sociaal functioneren dan een wachtlijst controle, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker.
a. Onnauwkeurigheid: Betrouwbaarheidsinterval laat geen duidelijk klinisch resultaat zien. b. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. c. Geïncludeerde studie heeft methoden/resultaten onvolledig gerapporteerd. d. Studie heeft een hoge risk of bias. e. Studie heeft een matige risk of bias. f. Substantiële heterogeniteit (I²> 80%).NR= niet gerapporteerd. Voor details meta-analyse, zie bijlage. *Deze studie is opgenomen in het hoofdstuk “persoonlijk herstel”, zie voor meer informatie dat hoofdstuk.

Meta-analyse^α

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 24-03-2026

Beoordeeld op geldigheid : 24-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlands Instituut van Psychologen
Plusminus

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen in lijn met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.

De multidisciplinaire ontwikkelprocedure is bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de richtlijnwerkgroep aangemoedigd, aangezien de implementatie van de in deze richtlijn beschreven behandeling optimale zorg kan bevorderen.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben. In alle gevallen komt een behandeling tot stand op basis van gezamenlijke besluitvorming door de optimaal geïnformeerde patiënt, naaste en behandelaar(s).

Afbakening

Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stemmingsstoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met november 2024. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen.

Doelgroep

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.

In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en hun naasten in de richtlijn een plaats heeft gekregen. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Ralph Kupka, emeritus hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de (beroeps)verenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een aantal experts benaderd om adviseur te worden. Deze adviseurs konden op individuele basis worden gevraagd om op verzoek van een werkgroeplid mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, twee literatuur reviewers, een informatiespecialist, en een project assistent. De tabellen Leden werkgroep, Leden adviesgroep en Methodologische ondersteuning geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunende technische team.

Leden Werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroepsvereniging
1.	Prof. dr. Ralph Kupka (voorzitter)	Amsterdam UMC; Altrecht; GGZ inGeest; Dimence	Psychiater, NVvP
2.	dr. Manja Koenders (vicevoorzitter)	Leiden University Faculty of Social Sciences	Psycholoog, NIP
3.	Prof. dr. Manon Hillegers	afd. K&J Psychiatrie Erasmus MC	Psychiater, NVvP
3.	dr. Annemieke Dols	UMC Utrecht	Psychiater, NVvP
4.	dr. Imke Hanssen	Radboud Universiteit Nijmegen	Psycholoog, NIP
5.	dr. Bart Geerling	Dimence	verpleegkundig specialist, V&VN
6.	drs. Henk Mathijssen	Plusminus	Plusminus
7.	Elisabeth Bakker-Timmerman	Plusminus, KenBiS	Plusminus

Leden adviesgroep

	Naam	Organisatie	Beroep
1.	prof. dr. Marc Vervloet*	Radboud UMC	Hoogleraar nefrologie
2.	Dr. Miranda Kurver	NHG	Huisarts en senior wetenschappelijk medewerker richtlijnontwikkeling
3.	dr. Ingeborg Wilting	UMC Utrecht	klinisch farmacoloog
4.	dr. Benno Haarman	UMC Groningen	Psychiater
5.	dr. Rob Havermans	Mondriaan, PsyQ	Psychiater
6.	dr. Debbie Zittema	GGZ Ingeest	Psychiater en klinisch farmacoloog
7.	Bianca van Nieuwendijk	GGZ Ingeest	Verpleegkundig specialist
8.	Mischa van Bendegem	Mediant	Verpleegkundig specialist
9.	Dr. Bram Dierckx	Erasmus MC	Psychiater
10.	Dr. Esther Mesman	Erasmus MC	GZ-psycholoog
11.	Dr. Max de Leeuw	LUMC	Psychiater
12.	Dolf Snel		Naastenperspectief
13.	Suzanne Demacker	Altrecht	GZ-psycholoog
14.	Dr. Melis Orhan	Universiteit Leiden	GZ-psycholoog
15.	Theo Hoedemaker	Plusminus	Naastenperspectief
16.	JRP van der Veen	Plusminus	ervaringsdeskundige
17.	Bernadette Wigchert	Plusminus	ervaringsdeskundige
18.	Mirthe Knot-Ploeg	Plusminus	ervaringsdeskundige

*Marc Vervloet is namens de NIV gemandateerd om advies te verlenen op module 9 Somatische Aspecten.

Methodologische ondersteuning

Naam	Ondersteuning
Eva Becking	Projectleider, Trimbos-instituut
Anne van Jaarsveld	Reviewer, Trimbos-instituut
Matthijs Oud	Reviewer, Trimbos-instituut
Rikie Deurenberg	Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut
Joyce Huls	Projectassistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de Werkgroep Bipolaire Stoornissen voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in de periode van januari 2024 tot maart 2025. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidentie-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Belangenverklaringen

Naam werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Belangen
Ralph Kupka	Hoogleraar Bipolaire stoornissen Psychiater	Bestuurslid Akwa-GGZ Voorzitter bestuur KenBis Bestuurslid ISBD	nvt
Manja Koenders	GZ-psycholoog i.o. specialist Universitair docent	Docent Rino-groep Zzp supervisor	nvt
Manon Hillegers	Hoogleraar en afdelingshoofd kinder/jeugd psychiatrie	Bestuurslid BOPP-west ESCAP bestuurslid ISBD taskforce member	nvt
Annemieke Dols	Psychiater	Onderwijs en nascholing faciliteren	nvt
Bart Geerling	Verpleegkundig specialist/hoofd Onderzoeker	Voorzitter herziening zorgstandaard	Nvt
Henk Matthijsen	Voorzitter Plusminus	Lid RvT GGZ Transparant	Nvt
Elisabeth Bakker Timmerman	Lid Plusminus Gepensioneerd ergotherapeut	Bestuurslid KenBis Lid familieraad Parnassia	Nvt

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is herzien volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Bipolaire stoornis (2015). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’ (voor informatie over deze werkwijze, raadpleeg de verantwoording van de betreffende hoofdstukken).

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden ¹

⇓	*We downgraden* de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:**	⇑	*We upgraden* de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:**
*Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations):* hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.		*Een groot effect (large magnitude of effect):* hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).
*Inconsistentie van de resultaten (inconsistency):* hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).		*Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding):* hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
*Indirect bewijs (indirectness):* er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.		*Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient):* hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.
*Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision):* hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.
*Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.* Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

¹De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandelinBij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid	Symbolen		Signaalwoorden
Hoog	⊕⊕⊕⊕	“Het is aangetoond dat…”	geeft, heeft (een effect), resulteert in
Redelijk	⊕⊕⊕◯	“Het is aannemelijk...”	waarschijnlijk
Laag	⊕⊕◯◯	“Er zijn aanwijzingen…”	zou kunnen, lijkt, suggereert
Zeer laag	⊕◯◯◯	“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”	onzeker

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
Aanwezigheid van comorbiditeit;
Klinisch niet relevantie van het effect.

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
Verwachte tijdbesparing;
Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering*
STERK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] aan.
ZWAK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
ZWAK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
STERK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] niet aan.

* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkel geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

Zoekstrategie

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialist en reviewers van het Trimbos-instituut, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse en Nederlandse taal. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van Medline en Psychological Information Database (Psycinfo).

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.

Leeswijzer

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

Zoekverantwoording

Start behandeling

Acute depressie en terugvalpreventie

Op 6 februari 2024 is er een search uitgevoerd in PsychInfo en Medline databases. De specifieke zoektermen zijn in het review protocol opgenomen. De search leverde 416 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract bleven elf referenties over voor selectie op basis van de volledige teksten: Yilmaz2022; Miklowitz2020; Chatterton2017; Oud2016; Miziou2015; Xuan2020; Chu2018; hiang2017; Gutierrez2023; Jimenez2023; Simjanoski2023.

Op basis van de volledige teksten werden enkele artikelen geëxcludeerd. De studies van Chiang en Miziou werden geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een meta-analyse. Het artikel van Chu et al. werd niet opgenomen omdat een recentere studie, uitgevoerd door Xuan et al., dezelfde studies omvatte. De studie van Oud et al. werd uitgesloten ten gunste van recentere onderzoeken, waaronder die van Miklowitz. Het artikel van Simjanoski et al. werd niet opgenomen vanwege het ontbreken van een psychologische interventie.

Vier studies die relevant zijn voor de uitgangsvraag werden opgenomen; Yilmaz2022¹; Miklowtiz2020²; Xuan2020³; Gutierrez2023⁴. Het artikel van Yilmaz is een meta-analyse naar psychologische interventies voor bipolaire depressie. Ook werd de netwerk meta-analyse van Miklowitz meegenomen, die psychologische interventies onderzocht, ook gericht op bipolaire depressie. Xuan's meta-analyse, specifiek gericht op mindfulness interventies voor bipolaire stoornissen, werd opgenomen vanwege de aanvullende informatie die het bood over MBCT, die niet volledig waren gedekt in de studies van Yilmaz en Miklowitz. Ten slotte werd de netwerk meta-analyse van Guttierez naar online CBT opgenomen vanwege het innovatieve aspect van online CBT, dat te gering is onderzocht in de analyses van Yilmaz en Miklowitz.

Op 13 maart 2024 werd er naar aanleiding van de geïncludeerde reviews en meta-analyses een aanvullende search gedaan naar RCTs die verschenen zijn ná 2020, om zo ook recente studies, gepubliceerd na de meta-analyse van Yilmaz et al. op te nemen in de richtlijn. De search leverde 264 studies op. Na beoordeling op titel en abstract bleven 11 referenties over voor selectie op basis van de volledige teksten: Goldstein2024; Dios2023; Hanssen2023; Lubbers2022; Scott2022; valls2022; Murray2021; Crowe2020; van den Berg2023. Op basis van de volledige teksten werden negen artikelen geëxcludeerd. Exclusieredenen waren: onjuiste uitkomstmaat en onjuiste patiënt populatie. Twee studies die relevant zijn voor de uitgangsvraag werden opgenomen; Hanssen2023⁵, Scott2022⁶.

Maatschappelijk herstel

Om bovengenoemde uitgangsvraag te beantwoorden is er op 11 maart 2024 een search gedaan naar systematische reviews. De zoekstrategie en selectieprocedure staan beschreven in het review protocol.

Van de 60 artikelen over maatschappelijk herstel kwamen er drie door de eerste selectie op basis van titel en samenvatting. De voornaamste exclusie redenen tijdens de eerste selectie waren: artikelen over andere uitkomstmaten en/of andere interventies. Op basis van de volledige tekst vond een tweede selectie van de literatuur plaats. Reden voor exclusie was het ontbreken van een effectiviteitsanalyse in de studie. Twee artikelen werden geïncludeerd: Lam2019⁴ en Tsakepos2019¹. Naar aanleiding van deze zoekopbrengst is op 13 mei 2024 een extra search uitgevoerd naar RCT’s gepubliceerd na 2019. Dit leverde 39 resultaten op, waarvan er vier door de eerste selectie kwamen op basis van titel en samenvatting. De voornaamste exclusie redenen tijdens de eerste selectie waren: artikelen over andere uitkomstmaten en/of andere populaties. Na uitgebreide screening bleven er twee artikelen over die zijn opgenomen in de wetenschappelijke onderbouwing; Moot2022⁸ en Crowe2020⁷.

Persoonlijk herstel

Om bovengenoemde uitgangsvraag te beantwoorden is er op 11 maart 2024 een search gedaan naar systematische reviews. De zoekstrategie en selectieprocedure staan beschreven in het review protocol.

Van de 57 artikelen over persoonlijk herstel kwamen er zes door de eerste selectie op basis van titel en samenvatting. De voornaamste exclusie redenen tijdens de eerste selectie waren: artikelen over andere uitkomstmaten en/of andere interventies. Op basis van de volledige tekst vond een tweede selectie van de literatuur plaats. Redenen voor exclusie waren: verkeerde uitkomstmaat en gedateerd publicatiejaar. Twee artikelen werden geïncludeerd: Xuan2020⁴ en Hancock2022¹. Als aanvulling op de geselecteerde systematische reviews werd gezocht naar RCT’s gepubliceerd na het artikel van Hancock in 2022. Dit leverde één bruikbare studie op; Kraiss2023⁵.

Richtlijnendatabase

Bipolaire stoornissen

Bipolaire stoornissen

Psychosociale en psychologische interventies

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Methode ontwikkeling

Werkwijze

⇓

⇑

Zoekverantwoording

Bijlagen