Farmacotherapie onderhoudsbehandeling
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van farmacologische interventies voor de onderhoudsfase bij volwassenen met een bipolaire stoornis?
Aanbeveling
Aanbevelingen op basis van expertconsensus
Zie ook beslisboom 7.1: Indicatie onderhoudsbehandeling
Zie ook beslisboom 7.2: Farmacotherapie onderhoudsbehandeling bij volwassenen.
- Onderhoudsbehandeling bestaat uit een combinatie van ondersteunende, psychologische en medicamenteuze behandelingen met als doel het herstel na een manische of depressieve episode te bevorderen en een recidief (hypo) manie en depressie te voorkomen of in ernst en duur te beperken.
- Tegen het einde van de voortgezette behandeling van een manische of depressieve episode moet in overleg met de patiënt en naasten een besluit genomen worden over het al dan niet instellen (c.q. voortzetten) van een preventieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling. Hiertoe moeten zij zowel individueel als met individuele en/of groepsgewijze psycho-educatie adequate voorlichting hebben ontvangen over de aard en het te verwachten beloop van de stoornis, terugvalrisico’s en de aard en duur van de onderhoudsbehandeling (zie ook hoofdstuk Psychosociale en psychologische interventies).
- De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van (1) het totaal aantal doorgemaakte manische, hypomanische en depressieve episoden; (2) de ernst van deze episoden; en (3) de familiaire belasting voor (bipolaire) stemmingsstoornissen bij eerstegraads familieleden (zie beslisboom 7.1 Indicatie onderhoudsbehandeling).
- Bij de keuze van de behandelstrategie, waaronder medicatie, voor de onderhoudsbehandeling moeten de volgende aspecten worden meegewogen:
- eerdere ervaringen van de patiënt (en van eventuele familieleden met een bipolaire stoornis);
- de effecten van de farmacotherapie in de acute en voortgezette behandelfase;
- de voorkeur van de patiënt en naasten.
- Bij de keuze van medicatie moet in acht genomen worden of het betreffende middel voor deze toepassing in Nederland is geregistreerd of dat het een off-label voorschrift betreft van een middel dat voor een andere toepassing is geregistreerd (zie tabel 7.7 Medicatie die in Nederland geregistreerd is voor toepassing bij bipolaire stoornissen). Raadpleeg voor actuele informatie over de beschikbaarheid van medicatie in Nederland www.cbg-med.nl.
Aanbevelingen op basis van wetenschappelijke evidentie
- Lithium is de eerste keuze bij de onderhoudsbehandeling. Het is volgens de beschikbare evidentie bij een aanzienlijk deel van de mensen met een bipolaire stoornis het meest effectieve middel voor de lange termijn behandeling, en het vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico op suïcide. Naar schatting een derde deel van de patienten die lithium als preventieve onderhoudsmedicatie gebruikt is een excellente lithium responder (geheel wegblijven van nieuwe episoden), een derde partieel responder (afname van ernst en/of frequentie), en een derde non-responder. Het is in individuele gevallen echter niet met zekerheid voorspelbaar of een patiënt een goede lithiumrespons zal hebben. Indien de patiënt in de acute fase nog niet op lithium is ingesteld, moet de mogelijkheid van lithium als onderhoudsbehandeling ter preventie van recidieven worden besproken. Het profiel van de patiënt wordt hierbij meegewogen (zie overwegingen).
- Indien voor lithium als preventieve onderhoudsbehandeling (profylaxe) wordt besloten, wordt overige medicatie al tijdens de voortgezette behandelfase geleidelijk afgebouwd in het streven naar lithium als monotherapie.
- Onderhoudsbehandeling met een antipsychoticum dat in de acute fase effectief was kan als tweede keuze worden overwogen als alternatief voor lithium.
- Lamotrigine is alleen effectief bevonden ter preventie van depressieve episoden.
- Valproinezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd en mannen met een kinderwens. Gebruik door vrouwen kan leiden tot verminderde effectiviteit van anticonceptie, en tot aangeboren afwijkingen en latere ontwikkelingsstoornissen bij het kind, terwijl gebruik door mannen kan leiden tot verminderde fertiliteit (Asghar et al., 2024). Echter indien geen ander middel dan valproinezuur effectief is gebleken, kan het in overleg met de patient (en de partner) worden toegepast, mits er een zeker effectieve vorm van anticonceptie wordt gebruikt. Carbamazepine is eveneens gecontra-indiceerd bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd, met hetzelfde voorbehoud.
Aanbevelingen op basis van beperkte wetenschappelijke evidentie
- Als lithium monotherapie onvoldoende effectief is, moet, afhankelijk van het profiel van de patiënt, het toevoegen van valproïnezuur, lamotrigine, een antipsychoticum, of carbamazepine als onderhoudsbehandeling worden overwogen.
- Als meer in het algemeen een middel als monotherapie slechts gedeeltelijk effectief is, kan combinatie met een ander middel worden overwogen, zoals de combinatie van twee stemmingsstabilisatoren (lithium, valproinezuur, lamotrigine, carbamazepine) of van een stemmingsstabilisator met een antipsychoticum (zie beslisboom 7.2 Farmacotherapie onderhoudsbehandeling bij volwassenen).
- Vanwege de werkzaamheid van lamotrigine ter preventie van depressie kan lamotrigine als monotherapie overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire-II-stoornis.
- Langdurige behandeling met een antidepressivum in combinatie met een stemmingsstabilisator is slechts geïndiceerd als het staken ervan heeft geleid tot een recidief depressie en er geen sprake is van een rapid cycling beloop.
Overige aanbevelingen
- De somatische controles (zie hoofdstuk Somatische aspecten) voor de verschillende middelen moeten worden aangehouden, en de patiënt moet hierover adequaat worden ingelicht.
- De balans tussen effectiviteit en (korte en lange termijn) bijwerkingen van de medicatie, de mogelijke voor- en nadelen van de behandeling, en de motivatie van de patiënt om de onderhoudsbehandeling voort te zetten of de overweging om deze te staken, moeten een regelmatig terugkerend onderwerp van gesprek zijn in de onderhoudsbehandeling.
- Bij voldoende effectiviteit en goede verdraagbaarheid wordt in geval van monotherapie (met name met lithium) aangeraden om, bij de juiste indicatie, langdurig of zelfs blijvend met de behandeling door te gaan, en dit regelmatig met de patiënt en naasten te bespreken.
- In geval van combinatiebehandeling kan geen uitspraak worden gedaan hoelang het noodzakelijk is om met beide middelen door te gaan dan wel of het verantwoord is een van beide na enige tijd af te bouwen; dit kan slechts duidelijk worden door het geleidelijk afbouwen (gedurende tenminste 3 maanden) van een van de middelen en het effect daarvan te monitoren (gedurende tenminste 6 maanden).
- Bij patiënten bij wie meerdere stemmingsstabilisatoren en antipsychotica ineffectief zijn gebleken, moet clozapine worden overwogen (Nielsen e.a., 2012; Suppes e.a., 1999); de patient moet dan bereid en in staat zijn om regelmatige bloedcontroles te ondergaan (zie ook richtlijn Clozapine Plus Werkgroep 2013).
- Bij patiënten met overwegend manische episoden kan in geval van gebleken therapieontrouw in overleg met de patiënt een behandeling met een depot-antipsychoticum worden overwogen.
- Onderhoudsmedicatie kan worden gestaakt om medische redenen (onacceptabele bijwerkingen of lange termijn complicaties) of op verzoek van de patiënt; altijd moeten de motivatie, de voor- en nadelen en mogelijke risico’s van stoppen, en eventuele alternatieven uitgebreid met de patiënt en naaste(n) worden besproken.
- Indien om welke reden dan ook wordt besloten om de onderhoudsmedicatie te staken, wordt geadviseerd om de dosis zeer geleidelijk en stapsgewijs te verlagen over een periode van tenminste 3 maanden, en het effect van elke dosisverlaging zorgvuldig te monitoren.
- Bij het afbouwen van medicatie wordt aanbevolen om ook de richtlijn en zorgstandaard over het afbouwen van psychofarmaca te raadplegen zodra deze zijn gepubliceerd.
- Indien de onderhoudsmedicatie wordt afgebouwd en gestaakt, wordt aangeraden om de overige (niet-medicamenteuze) behandelingen nog gedurende minstens twee jaar nadien voort te zetten.
- Bij een onderhoudsbehandeling zonder preventieve medicatie moet er in de actuele signalerings- en crisisplannen de middelen staan vermeld die op basis van eerder gebleken effectiviteit voor de acute behandeling van een eventueel recidief manie of depressie moeten worden toegepast.
- Onderhoudsbehandeling met elektroconvulsieve therapie (ECT) kan overwogen worden na ECT in de acute fase van depressie, manie of gemengde episode, bij patiënten die eerder zijn teruggevallen onder farmacotherapie (Loo e.a., 2011) (zie hoofdstuk Overige biologische behandeling).
- Patiënten met een beloop waarbij de episoden elkaar zo snel opvolgen dat er niet of nauwelijks nog sprake is van een tussenliggend herstel (rapid cycling), kunnen ook verbeteren met een behandeling met ECT (Minnai e.a., 2011) (zie hoofdstuk Overige biologische behandeling).
Beslisboom 7.1 Indicatie onderhoudsbehandeling
Beslisboom 7.2 Farmacotherapie onderhoudsbehandeling bij volwassenen
Tabel 7.7 Medicatie die in Nederland geregistreerd is voor toepassing bij bipolaire stoornissen
|
Categorie |
Geneesmiddel |
|
Stemmingsstabilisatoren |
Carbamazepine, Lamotrigine, Lithium, Topiramaat, Valproïnezuur, Verapamil |
|
Atypische antipsychotica |
Aripiprazol, Cariprazine, Olanzapine, Quetiapine, Risperidon |
|
Typische antipsychotica |
Haloperidol |
|
Antidepressiva (SSRI/SNRI) |
Fluoxetine, Venlafaxine |
Overwegingen
Behandelstrategie
-
- De wetenschappelijke evidentie betreft vooral de effectiviteit van de specifieke medicatie, terwijl de aanbevelingen over lange termijn behandelstrategieën veelal berusten op consensus vanuit de klinische praktijk.
- De wetenschappelijke evidentie voor lange termijn farmacotherapie is aanzienlijk beperkter dan die voor de farmacotherapie van acute episoden; dit hangt samen met de methodologische complexiteit en de heterogeniteit van de verschillende onderzoeken.
- Veel aanbevelingen komen daarom niet rechtstreeks voort uit de resultaten van onderzoeken (die vaak met een ‘enriched design’ zijn opgezet), maar zijn daarvan afgeleid. Dat een middel alleen in een ‘enriched design’ is onderzocht, laat immers de mogelijkheid open dat het ook effectief is als profylactische medicatie bij patiënten die het middel niet in een acute fase hebben gekregen.
- De effectiviteit van een onderhoudsbehandeling kan worden beoordeeld door het beloop van de stemmingsstoornis met de huidige behandeling te vergelijken met het beloop (frequentie, duur en ernst van episoden) in de periode voorafgaand aan deze behandeling; daarbij moeten in beide gevallen zo lang mogelijke perioden in ogenschouw worden genomen.
- Om de effectiviteit van een huidige of eerdere onderhoudsbehandeling te beoordelen, moeten naast adequate dosering en therapietrouw ook destabiliserende factoren zoals middelengebruik, het gebruik van antidepressiva, ingrijpende levensgebeurtenissen en psychiatrische comorbiditeit worden meegewogen.
- Bij de keuze van de onderhoudsmedicatie wordt het beloopspatroon van de stoornis bij die patiënt meegewogen (overwegend manische dan wel depressieve episoden; psychotische episoden).
- Bij de medicatiekeuze worden eerdere ervaringen van de patiënt m.b.t. effect en bijwerkingen meegewogen. Raadpleeg voor een overzicht van mogelijke bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs loopt uiteen. Er zijn interventies met redelijke, lage en zeer lage bewijskracht opgenomen in deze onderbouwing. De voornaamste redenen voor het afwaarderen van de kwaliteit van bewijs waren wegens reporting bias en onnauwkeurigheid. De onderbouwing is gebaseerd op één recente meta-analyse, met trials die zijn afgenomen bij omvangrijke patiënten populaties.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
- Bij de onderhoudsbehandeling speelt de balans tussen effectiviteit en (korte- en lange termijn-) bijwerkingen een grote rol vanwege de lange duur van de behandeling.
- Zeker bij lange termijn behandeling wordt gezocht naar de laagst mogelijke effectieve dosering, waarbij lagere doseringen over het algemeen beter worden verdragen, wat de therapietrouw kan bevorderen; lagere doseringen kunnen echter minder effectief zijn.
Patiëntenperspectief
- Het betrekken van de patiënt en diens naasten bij alle besluiten over medicamenteuze behandeling verbetert de acceptatie van de behandeling.
- Uiteindelijk beslist de door de behandelaar optimaal ingelichte patiënt in een stabiele fase van de aandoening of en hoe lang de onderhoudsbehandeling zal worden voortgezet, waarbij de mogelijke alternatieve strategieën, waaronder (bijgesteld) signalerings- en crisisplan, met de patiënt en diens naasten zijn besproken, bij voorkeur in meerdere gesprekken.
Naastenperspectief
- Ook buiten acute manische of depressieve episoden dienen naasten regelmatig bij de behandeling betrokken te worden. Zij worden daarbij aangemoedigd om desgewenst ook zelf hiertoe het initiatief te nemen.
- Naasten hebben zeker in de thuissituatie het beste zicht op de toestand van de patiënt en zijn vaak de eerste die een beginnende manische of depressieve decompensatie zien aankomen; hun beoordeling daarvan dient mee te wegen in het te voeren beleid.
- Het is van belang dat naasten hun primaire rol als partner, ouder, kind, familielid, vriend, etc. altijd voorop stellen, naast hun tijdelijk rol als mantelzorger, signaalpersoon en partner in de behandeling.
- Naasten nemen bij voorkeur samen met de patiënt deel aan (groeps-)psycho-educatie.
- Bij een gezin met kinderen moet met de patiënt en diens partner overlegd worden hoe de kinderen optimaal kunnen opgroeien en worden zij ingelicht over mogelijkheden voor extra begeleiding (b.v. in een Kinderen van Ouders met Psychische problematiek [KOPP] groep).
- Er moet daarnaast aandacht zijn voor voorlichting aan de ouders en de kinderen t.a.v. het verhoogde risico op angst -en stemmingsproblematiek en het signaleren daarvan bij de kinderen, en tijdige diagnostiek indien daartoe aanleiding is.
Het professionele perspectief
- Zeker bij een langdurige preventieve medicamenteuze behandeling moet de behandelaar de voor- en nadelen daarvan, en de motivatie van de patiënt om deze voort te zetten of te willen staken, regelmatig actief ter sprake brengen.
- Bij langdurige behandeling door dezelfde behandelaar moet die de effectiviteit van de behandeling regelmatig evalueren, waakzaam blijven op ‘blinde vlekken’, en waar nodig consultatie of intervisie vragen.
Middelenbeslag
- Bij een onderhoudsbehandeling is het niet zinvol om de kosten van de medicatie bij de keuze te betrekken indien het gekozen middel effectief blijkt. Vanwege de ernstige gevolgen (en bijkomende kosten) van een recidief weegt ook bij langdurige behandeling de effectiviteit in deze fase zwaarder dan de kosten
Organisatie van zorg
- Het instellen van onderhoudsbehandeling en de evaluatie daarvan gedurende een termijn die op het voorafgaande beloop is afgestemd, dient plaats te vinden in de specialistische GGZ. Bij langdurige stabiliteit en een optimale balans tussen effecten en bijwerkingen kan overwogen worden om de behandeling van een goed geïnformeerde patiënt over te dragen naar de eerstelijns zorg indien daar voldoende kennis en voorzieningen voorhanden zijn, de huisarts akkoord gaat, en ook de patiënt het hiermee eens is. Dit geldt zeker voor de onderhoudsbehandeling met lithium, die bij voorkeur (zo mogelijk laagfrequent) in de tweede lijn plaatsvindt. Indien in goed overleg door alle betrokkenen wordt besloten om de onderhoudsbehandeling naar de huisarts over te dragen, moeten in de overdrachtsbrief duidelijke instructies staan, ook wat betreft doseringen, monitoring en bloedcontroles, en de huisarts moet te allen tijde laagdrempelig kunnen overleggen met een op dit gebied deskundig psychiater.
Onderbouwing
Achtergrond
Farmacotherapie is een essentieel onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van de bipolaire stoornis, zowel in de acute fasen van manie en depressie (hoofdstuk Farmacotherapie voor de acute episode) als in de preventieve onderhoudsbehandeling (dit hoofdstuk). Voor een algemene inleiding wordt verwezen naar hoofdstuk Farmacotherapie voor de acute episode. In de loop van de voortgezette behandeling wordt er een besluit genomen over de onderhoudsbehandeling. Het is van belang om de patiënt en diens naasten vanaf het begin goed in te lichten over deze fasering van de behandeling, opdat zij weten wat zij kunnen verwachten en welke afwegingen op welk moment worden gemaakt (zie ook figuur 7.1, Fasering van de farmacotherapie van bipolaire stoornissen).
De grens tussen voortgezette behandeling (het op korte termijn voorkómen van terugval in de indexepisode, dan wel een stemmingsomslag naar de andere polariteit) en onderhoudsbehandeling (het op lange termijn voorkómen van een nieuwe episode) is in de praktijk niet scherp te trekken, aangezien het punt van herstel niet duidelijk te markeren is. Over de duur van de voortgezette behandeling is dan ook veel discussie, waarbij de in het algemeen aangehouden termijn van acht weken als minimaal moet worden beschouwd (zie hoofdstuk Farmacotherapie voor de acute episode). Veelal zal de behandeling na een acute episode zes tot twaalf maanden duren, ongeacht het al dan niet instellen van een onderhoudsbehandeling nadien.
De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van (1) het totaal aantal doorgemaakte manische, hypomanische en depressieve episoden; (2) de ernst van deze episoden; (3) de familiaire belasting voor (bipolaire) stemmingsstoornissen bij eerstegraads familieleden (ouders, broers en zusters, kinderen). Aangenomen wordt dat deze factoren een voorspellende waarde hebben bij het inschatten van het recidiefrisico, en de te verwachten ernst en consequentie van een recidief. Zie de beslisboom Indicatie voor onderhoudsbehandeling in de bijlage (beslisboom 7.1 Indicatie onderhoudsbehandeling).
De reden om preventief te behandelen is dat elke nieuwe episode emotionele, relationele, sociale en werk-gerelateerde schade kan toebrengen aan de patiënt. Mogelijk leidt elke volgende stemmingsepisode (vooral een manische psychose) ook tot neurobiologische schade, die mede geassocieerd lijkt te zijn met cognitieve-functiestoornissen en andere functionele beperkingen. Bij een recidief van een ernstige depressie en van een gemengde episode bestaat een verhoogd suïciderisico. Bovendien zijn er hypothesen dat de kwetsbaarheid voor een recidief toeneemt en de gevoeligheid voor farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies afneemt naarmate een patiënt meer episoden heeft doorgemaakt. Zowel voor de patiënt als voor de naasten is (de dreiging van) een nieuwe episode een grote belasting.
Een vraag die in de praktijk vroeger of later aan de orde komt, zowel bij de patiënt als bij de behandelaar, is hoelang een onderhoudsbehandeling moet worden voortgezet. Er is geen wetenschappelijk onderzoek dat deze vraag afdoende kan beantwoorden. Een eenmaal manifeste bipolaire stoornis wijst op een blijvende onderliggende kwetsbaarheid. Het is dan ook een zinvolle overweging om een effectieve onderhoudsbehandeling die goed wordt verdragen, op onbepaalde termijn voort te zetten. De onderhoudsbehandeling geneest de aandoening immers niet. Naast bijwerkingen, lichamelijke ziekte of zwangerschap is een belangrijke reden om de medicatie stoppen de wens van de patiënt om zonder medicatie op eigen kracht verder te gaan. Hieraan moet in de behandeling aandacht worden besteed, evenals aan de (onterechte) aanname dat de behandeling zou stoppen als de medicatie wordt gestopt.
De termijn waarop een preventieve behandeling als effectief kan worden beschouwd, hangt sterk af van het voorafgaande ziektebeloop, vooral de frequentie van de eerdere episoden. Ook een effectieve onderhoudsbehandeling leidt in veel gevallen niet tot het volledig wegblijven van de symptomen van de stemmingsstoornis. Het is van belang om daarvoor realistische doelen te stellen. Een duidelijke vermindering van de ernst, de duur en de frequentie van episoden moet beschouwd worden als een belangrijk resultaat van de behandeling en een reden om deze voort te zetten, al dan niet in combinatie met andere (medicamenteuze of psychosociale) interventies. Een combinatie van verschillende medicijnen kan effectiever blijken te zijn dan monotherapie. Als vuistregel kan gelden: bij een partiële profylactische respons (een verbetering van het symptomatische beloop, maar desondanks restverschijnselen of recidieven) voegt men een tweede stemmingsstabilisator toe, bij een duidelijke non-respons en/of het niet goed verdragen van het middel gaat men over op een andere stemmingsstabilisator.
De onderhoudsbehandeling vergt een goede motivatie van zowel de patiënt als de behandelend arts, zeker als er sprake is van hinderlijke bijwerkingen. Psycho-educatie over de recidiverende aard van de aandoening, het herkennen van vroege signalen, en het doel en de werkwijze van de behandeling zijn daarvoor onontbeerlijk (zie hoofdstuk Psychosociale en psychologische interventies). Men moet weten waaraan men begint, waarom men dit doet, en welke voor- en nadelen te verwachten zijn. Ook moet de behandeling regelmatig worden geëvalueerd.
Wanneer om welke reden dan ook besloten wordt om de medicamenteuze onderhoudsbehandeling te staken, en er is geen medische noodzaak om dit per acuut te doen, moet dit geleidelijk gebeuren om onttrekkingsverschijnselen en het induceren van een snel recidief te voorkomen. Aangeraden wordt om hiervoor minstens een termijn van twee weken aan te houden (Baldessarini e.a., 1999), maar het heeft de voorkeur om het afbouwen over een periode van ten minste drie maanden te spreiden, ook om te beoordelen of al bij een lagere dosering tekenen van recidief optreden.
Er is voldoende evidentie dat het opnieuw starten van een eerder effectieve onderhoudsbehandeling (met name lithium) in de meerderheid van de gevallen opnieuw effectief zal zijn (Kupka e.a., 2024).
Conclusies / Summary of Findings
|
⊕⊕⊕Ο |
Aripiprazol (AOM), Lithium + oxcarbazine, Olanzapine, risperidon (RISLAI) en valproaat zijn waarschijnlijk effectiever in het verminderen van terugval in een stemmingsepisode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕⊕ΟΟ |
aripiprazol + lamotrigine, Aripiprazol + valproaat, aripriprazol, Lithium + valproaat, lithium en Quetiapine, zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een stemmingsepisode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕⊕ΟΟ |
Paliperidon is mogelijk NIET effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕OΟΟ |
aripiprazol + Lit/val, Lurasidon + Lit/val, Olanzapine + Lit/val, en Quetapine + Lit/val zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een stemmingsepisode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. Kishi2021 |
|
⊕OOO |
Aripiprazol + lit/val, Aripiprazol + lamotrigine, Aripiprazol + valproaat, lamotrigine, lithium + valproaat, lithium, Lurasidon + lit/val, Quetiapine + lit/val, en valproaat zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. Kishi2021 |
|
⊕⊕ΟΟ |
Aripiprazol, lamotrigine + valproaat, Lithium + oxcarbazine, Olanzapine, en Quetapine zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een depressieve episode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕⊕⊕O |
Aripiprazol (AOM), aripiprazol, Lithium + oxcarbazine, Olanzapine, paliperidon, Risperidon (RISLAI), en valproaat zijn waarschijnlijk effectiever in het verminderen van terugval in een (hypo)manische episode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕⊕ΟΟ |
Lithium + valproaat en Lithium zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een (hypo)manische episode dan placebo. Kishi2021 |
|
⊕OOO |
aripiprazol + lamotrigine, aripiprazol + valproaat, Aripirazol + lit/val, Lamotrigine + valproaat, Lurasidone + lit/val, Quetapine, en Quetiapine + lit/val zijn mogelijk effectiever in het verminderen van terugval in een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. Kishi2021 |
Samenvatting literatuur
Antipsychotica en stemmingsstabilisatoren – Kishi (2021)
In een goed uitgewerkte studie met twee netwerk meta-analyses (NMA) (Kishi et al., 2021), werd de relatieve effectiviteit van verschillende antipsychotica en stemmingsstabilisatoren onderzocht. In de eerste NMA werden monotherapie studies vergeleken, terwijl de tweede NMA focuste op antipsychotica combinatie therapieën. Er werden 41 RCTs opgenomen met een totaal van 9821 patiënten. De gemiddelde studieduur bedroeg 71 weken. Patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 41 en waren merendeels vrouw (54%).
De uitkomstmaten waren terugval in (een van de) stemmingsepisoden, depressieve of manische episoden, en bijwerkingen.
De geïncludeerde studies hadden voornamelijk een matige en soms lage kans op vertekening. Zie tabellen 7.3 t/m 7.5 onder Evidence- en Risk of Biastabellen voor de resultaten met bijhorende GRADE’ing.
Onderhoudsbehandeling - Nestsiarovich2022
In een meta-analyse werd de relatieve effectiviteit van verschillende farmacotherapieën vergeleken voor de onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis (Nestsiarovich et al., 2022). Er werden 22 RCTs met in totaal 7.773 patiënten geïncludeerd. Dit waren 13 monotherapieën, 8 add-on therapieën en één behandeling met twee therapieën. Alle patiënten waren eerst behandeld voor een manische of depressieve episode en waren vervolgens gestabiliseerd voor 1 tot 12 weken. De follow-up periode varieerde van 24 tot 104 weken. Patiënten waren 18 jaar of ouder en hadden in bijna alle gevallen BD-I. De uitkomstmaat was terugval in nieuwe episode. Zie tabel 7.6 onder Evidence- en Risk of Biastabellen voor de resultaten met bijhorende GRADE’ing.
Tabel 7.1. Overzicht van effectieve farmaca monotherapie en combinatietherapie in het tegengaan van nieuwe episoden bij een bipolaire stoornis. Gebaseerd op Kishi2021.
|
Tegengaan stemming episoden (k=29, 6890 patiënten) |
Tegengaan depressieve episoden (k=25, 6438 patiënten) |
Tegengaan (hypo) manische/gemixte episoden (k=25, 6438 patiënten) |
|
Aripiprazol + valproaat* |
Aripiprazol + valproaat* |
Aripiprazol (AOM)* |
|
Lithium + oxcarbazepine* |
Lithium + oxcarbazepine |
Lithium + oxcarbazepine* |
|
Olanzapine* |
Lamotrigine + valproaat* |
Olanzapine* |
|
lithium + valproaat* |
Quetiapine* |
Risperidon (RISLAI)* |
|
lamotrigine + aripriprzaol* |
lamotrigine + aripiprazol |
lithium + valproaat* |
|
Aripiprazol (AOM)* |
Lamotrigine* |
Aripiprazol* |
|
Quetiapine* |
lithium + valproaat |
Aripiprazol + valproaat |
|
Lithium* |
Olanzapine* |
lamotrigine + aripiprazol* |
|
Risperidon (RISLAI)* |
Lithium* |
Lamotrigine + valproaat |
|
Valproaat* |
Valproaat* |
Lithium* |
|
Aripiprazol* |
aripiprazol |
Paliperidon* |
|
Carbamazepine |
Aripiprazol (AOM) |
Quetiapine* |
|
Lamotrigine* |
|
Valproaat* |
|
Paliperidon |
|
Lamotrigine |
*Farmacologische middelen met een asterisk zijn significant effectiever dan placebo. De kwaliteit van vergelijkingen met placebo is terug te zien in de GRADE tabellen (Tabel 7.3 t/m 7.5). RISLAI= risperidone long-acting injection, AOM= aripiprazole once monthly.
Tabel 7.2. Overzicht van effectieve atypische antipsychotica combinatietherapie (+LIT/VAL) behandelingen in het tegengaan van nieuwe episoden bij een bipolaire stoornis.
|
Tegengaan stemming episoden (k=5, 2399 patiënten) |
Tegengaan depressieve episoden (k=5, 2399 patiënten) |
Tegengaan (hypo) manische/gemixte episoden (k=5, 2399 patiënten) |
|
Quetiapine +LIT/VAL* |
Lurasidon +LIT/VAL* |
Aripiprazol +LIT/VAL* |
|
Lurasidon +LIT/VAL* |
Quetiapine +LIT/VAL* |
Quetiapine +LIT/VAL* |
|
Aripiprazol +LIT/VAL* |
Aripiprazol +LIT/VAL |
Lurasidon +LIT/VAL |
|
Olanzapine +LIT/VAL |
*Farmacologische middelen met een asterisk zijn significant effectiever dan placebo.
Zoeken en selecteren
Review protocol
|
Topic |
Interventions/ epidemiology |
|
Review question(s) |
Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van farmacologische interventies voor onderhoudsbehandeling bij volwassenen met een bipolaire stoornis? |
|
Criteria for considering studies for the review |
|
|
Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis. |
|
Antipsychotica Antidepressiva Onderhoudsmedicatie Anticonvulsiva (valproinezuur; carbamazepine; oxcarbazepine; lamotrigine) Lithium Combinatiebehandeling |
|
Placebo/TAU Actieve controle met andere farmacotherapie |
|
Symptomatisch herstel, functioneel herstel |
|
Kwaliteit van leven/werkherstel/voorkomen nieuwe episoden/suïcide/hospitalisatie |
|
Weken/Maanden |
|
|
|
In klinische setting |
|
Search strategy |
Databases searched: CINAHL, Pubmed, PsycInfo Date limiters: database inspectie van 2010 tot 2024. Other limiters, e.g. design, language, age: volwassenen (18+) |
|
The review strategy |
De wetenschappelijke onderbouwing wordt zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande systematic reviews met meta-analyse. Vanwege de breedte van de uitgangsvraag worden maximaal 5 SRs geïncludeerd die, in overleg met de werkgroep, zoveel mogelijk de PICO dekken (en/of nieuwe relevante inzichten opleveren, denk aan nieuwe interventies). Bij hoge uitzondering zal er nog een search gedaan worden naar (aanvullende) RCTs. |
Referenties
- Asghar MA, Tang S, Wan B, Han H, Wong LP, Zhang X, Zhao Q. Understanding the impact of valproate on male fertility: insights from preclinical and clinical meta-analysis. BMC Pharmacol Toxicol. 2024 Sep 27;25(1):69. doi: 10.1186/s40360-024-00791-1. PMID: 39334455; PMCID: PMC11438246.
- Baldessarini, R.J., Tondo, L., & Viguera, A.C. (1999). Discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders: risks and implications. Bipolar Disorders, 1, 17-24.
- Kishi, T., Ikuta, T., Matsuda, Y., Sakuma, K., Okuya, M., Mishima, K., & Iwata, N. (2021). Mood stabilizers and/or antipsychotics for bipolar disorder in the maintenance phase: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Molecular Psychiatry, 26(8), 4146–4157. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1038/s41380-020-00946-6
- Kupka R, Regeer E, van Bergen A, Tondo L, Bauer M. Lithium-discontinuation-induced treatment refractoriness revisited. Int J Bipolar Disord. 2024 15;12(1):17.
- Minnai, G.P., Salis, P.G., Oppo, R., Loche, A.P., Scano, F., & Tondo, L. (2011). Effectiveness of maintenance electroconvulsive therapy in rapid-cycling bipolar disorder. Journal of ECT, 27, 123-126.
- Nestsiarovich, A., Gaudiot, C. E., Baldessarini, R. J., Vieta, E., Zhu, Y., & Tohen, M. (2022). Preventing new episodes of bipolar disorder in adults: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Neuropsychopharmacology, 54, 75–89. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.euroneuro.2021.08.264
- Nielsen, J., Kane, J.M., & Correll, C.U. (2012). Real-world effectiveness of clozapine in patients with bipolar disorder: results from a 2-year mirror- image study. Bipolar Disorders, 14, 863-869.
- Suppes, T., Webb, A., Paul, B., Carmody, T., Kraemer, H., & Rush, A.J. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. American Journal of Psychiatry, 156, 1164-1169.
- Ulrichsen A, Hampsey E, Taylor RH, Gadelrab R, Strawbridge R, Young AH. Comparing measurements of lithium treatment efficacy in people with bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open. 2023;9(3):e98. doi:10.1192/bjo.2023.64
Evidence tabellen
Tabel 7.3: Effectiviteit van verschillende soorten farmacotherapie in de behandeling van de onderhoudsfase bij een bipolaire stoornis, op basis van Kishi2021.
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van de wetenschappelijke evidentie |
Opmerkingen |
|
Monotherapie |
||||
|
Terugval in episode |
RR: 0.292 (0.114 tot 0.748) |
|
⨁⨁◯◯ |
Aripiprazol + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.409 (0.212 tot 0.792) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Lithium + oxcarbazine is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.500 (0.400 tot 0.625) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Olanzapine is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.525 (0.363 tot 0.760) |
|
⨁⨁◯◯ |
Lithium + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.530 (0.324 tot 0.868) |
|
⨁⨁◯◯ |
aripiprazol + lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.519 (0.335 tot 0.803) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Aripiprazol (AOM) is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.526 (0.411 tot 0.674) |
|
⨁⨁◯◯ |
Quetiapine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.624 (0.537 tot 0.725) |
|
⨁⨁◯◯ |
lithium is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.637 (0.484 tot 0.839) |
|
⨁⨁⨁◯ |
risperidon (RISLAI) is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.634 (0.485 tot 0.829) |
|
⨁⨁⨁◯ |
valproaat is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.619 (0.383 tot 0.999) |
|
⨁⨁◯◯ |
Aripriprazol is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.764 (0.628 tot 0.930) |
|
⨁◯◯◯ |
Lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.835 (0.575 tot 1.212) |
|
⨁⨁◯◯ |
Paliperidon is mogelijk NIET effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Combinatie therapie |
||||
|
Terugval in episode |
RR: 0.383 (0.322 tot 0.456) |
|
⨁◯◯◯ |
Quetapine + Lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.402 (0.306 tot 0.528) |
|
⨁◯◯◯ |
Lurasidon + Lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.595 (0.396 tot 0.894) |
|
⨁◯◯◯ |
aripiprazol + Lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
|
Terugval in episode |
RR: 0.941 (0.518 tot 1.710) |
|
⨁◯◯◯ |
Olanzapine + Lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
| a. Kans op vertekening: Reporting bias. b. Incoherentie. c. Heterogeniteit. d. within-study bias. e. Onnauwkeurigheid. | ||||
Tabel 7.4: Effectiviteit van verschillende soorten farmacotherapie in het tegengaan van een depressieve episode bij behandeling in de onderhoudsfase bij een bipolaire stoornis. Weergegeven in aflopende mate van effectiviteit. Op basis van Kishi2021.
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van de wetenschappelijke evidentie |
Opmerkingen |
|
|
Monotherapie |
|
|
|
|
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.273 (0.076 tot 0.986) |
|
⨁◯◯◯ |
Aripiprazol + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.294 (0.086 tot 1.002) |
|
⨁⨁◯◯ |
Lithium + oxcarbazine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.470 (0.278 tot 0.793) |
|
⨁⨁◯◯ |
lamotrigine + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.480 (0.364 tot 0.633) |
|
⨁⨁◯◯ |
Quetapine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.574 (0.315 tot 1.046) |
|
⨁◯◯◯ |
Aripiprazol + lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.713 (0.547 tot 0.930) |
|
⨁◯◯◯ |
lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.741 (0.481 tot 1.142) |
|
⨁◯◯◯ |
lithium + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.742 (0.562 tot 0.979) |
|
⨁⨁◯◯ |
Olanzapine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.791 (0.660 tot 0.948) |
|
⨁◯◯◯ |
lithium is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.848 (0.596 tot 1.206) |
|
⨁◯◯◯ |
valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.900 (0.417 tot 1.942) |
|
⨁⨁◯◯ |
Aripiprazol is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo. |
|
|
Combinatie therapie |
|
|
|
||
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.301 (0.212 tot 0.429) |
|
⨁◯◯◯ |
Lurasidon + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.378 (0.293 tot 0.489) |
|
⨁◯◯◯ |
Quetiapine + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
|
Terugval in depressieve episode |
RR: 0.777 (0.428 tot 1.410) |
|
⨁◯◯◯ |
Aripiprazol + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
|
| a. Kans op vertekening: Reporting bias. b. Hoge mate van onnauwkeurigheid. c. Heterogeniteit. d. Incoherentie. | |||||
Tabel 7.5: Effectiviteit van verschillende soorten farmacotherapie in het tegengaan van een (hypo)manische/gemixte episode bij behandeling in de onderhoudsfase bij een bipolaire stoornis. Weergegeven in aflopende mate van effectiviteit. Op basis van Kishi2021.
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van de wetenschappelijke evidentie |
Opmerkingen |
||
|
Monotherapie |
|
|
|
|
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.302 (0.166 tot 0.550) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Aripiprazol (AOM) is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.301 (0.101 tot 0.899) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Lithium + oxcarbazine is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.347 (0.265 tot 0.453) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Olanzapine is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.368 (0.268 tot 0.507) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Risperidon (RISLAI) is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.397 (0.263 tot 0.599) |
|
⨁⨁◯◯ |
Lithium + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.416 (0.206 tot 0.843) |
|
⨁⨁⨁◯ |
aripiprazol is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.516 (0.119 tot 2.228)
|
|
⨁◯◯◯ |
aripiprazol + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.513 (0.265 tot 0.993) |
|
⨁◯◯◯ |
aripiprazol + lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.543 (0.189 tot 1.560) |
|
⨁◯◯◯ |
Lamotrigine + valproaat is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.540 (0.445 tot 0.655) |
|
⨁⨁◯◯ |
Lithium is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.592 (0.403 tot 0.870) |
|
⨁⨁⨁◯ |
paliperidon is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.555 (0.435 tot 0.707) |
|
⨁◯◯◯ |
Quetapine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.640 (0.477 tot 0.857) |
|
⨁⨁⨁◯ |
valproaat is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.890 (0.650 tot 1.219)
|
|
⨁◯◯◯ |
Lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een (hypo)manische episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Combinatie therapie |
||||||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.322 (0.149 tot 0.693) |
|
⨁◯◯◯ |
Aripirazol + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.392 (0.296 tot 0.519) |
|
⨁◯◯◯ |
Quetiapine + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
|
Terugval in (hypo)manische/gemixte episode |
RR: 0.547 (0.293 tot 1.023) |
|
⨁◯◯◯ |
Lurasidone + lit/val is mogelijk effectiever in het voorkomen van een depressieve episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is laag. |
||
| a. Kans op vertekening: Reporting bias. b. Hoge mate van onnauwkeurigheid. c. Heterogeniteit. d. within-study bias. e. incoherentie. | ||||||
Tabel 7.6. Effectiviteit van add-on farmacotherapie in het tegengaan van een nieuwe episode bij behandeling in de onderhoudsfase bij een bipolaire stoornis. Op basis van Nestsiarovich2022.
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van de wetenschappelijke evidentie |
Opmerkingen |
|
Terugval in episode |
OR: 0.37 (0.25 tot 0.55) |
2.515 (8) |
⨁⨁⨁◯ |
Add-on therapie is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
OR: 0.24 (0.17 tot 0.33) |
1326 (2) |
⨁⨁◯◯ |
Quetiapine + lithium is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo. |
|
Terugval in episode |
OR: 0.20 (0.07 tot 0.57) |
86 (1) |
⨁◯◯◯ |
Valproaat + lamotrigine is mogelijk effectiever in het voorkomen van een nieuwe episode dan placebo, maar de wetenschappelijke evidentie is onzeker. |
| a. Hoge mate van heterogeniteit. b. Onnauwkeurigheid: < 300 patiënten. c. het betrouwbaarheidsinterval doorkruist het punt van geen klinisch relevant verschil. | ||||
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 24-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 24-03-2026
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen in lijn met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.
De multidisciplinaire ontwikkelprocedure is bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de richtlijnwerkgroep aangemoedigd, aangezien de implementatie van de in deze richtlijn beschreven behandeling optimale zorg kan bevorderen.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben. In alle gevallen komt een behandeling tot stand op basis van gezamenlijke besluitvorming door de optimaal geïnformeerde patiënt, naaste en behandelaar(s).
Afbakening
Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stemmingsstoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met november 2024. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen.
Doelgroep
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.
In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en hun naasten in de richtlijn een plaats heeft gekregen. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Ralph Kupka, emeritus hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de (beroeps)verenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.
Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een aantal experts benaderd om adviseur te worden. Deze adviseurs konden op individuele basis worden gevraagd om op verzoek van een werkgroeplid mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, twee literatuur reviewers, een informatiespecialist, en een project assistent. De tabellen Leden werkgroep, Leden adviesgroep en Methodologische ondersteuning geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunende technische team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Prof. dr. Ralph Kupka (voorzitter) |
Amsterdam UMC; Altrecht; GGZ inGeest; Dimence |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
dr. Manja Koenders (vicevoorzitter) |
Leiden University Faculty of Social Sciences |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Prof. dr. Manon Hillegers |
afd. K&J Psychiatrie Erasmus MC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
dr. Annemieke Dols |
UMC Utrecht |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
dr. Imke Hanssen |
Radboud Universiteit Nijmegen |
Psycholoog, NIP |
|
5. |
dr. Bart Geerling |
Dimence |
verpleegkundig specialist, V&VN |
|
6. |
drs. Henk Mathijssen |
Plusminus |
Plusminus |
|
7. |
Elisabeth Bakker-Timmerman |
Plusminus, KenBiS |
Plusminus |
Leden adviesgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
1. |
prof. dr. Marc Vervloet* |
Radboud UMC |
Hoogleraar nefrologie |
|
2. |
Dr. Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts en senior wetenschappelijk medewerker richtlijnontwikkeling |
|
3. |
dr. Ingeborg Wilting |
UMC Utrecht |
klinisch farmacoloog |
|
4. |
dr. Benno Haarman |
UMC Groningen |
Psychiater |
|
5. |
dr. Rob Havermans |
Mondriaan, PsyQ |
Psychiater |
|
6. |
dr. Debbie Zittema |
GGZ Ingeest |
Psychiater en klinisch farmacoloog |
|
7. |
Bianca van Nieuwendijk |
GGZ Ingeest |
Verpleegkundig specialist |
|
8. |
Mischa van Bendegem |
Mediant |
Verpleegkundig specialist |
|
9. |
Dr. Bram Dierckx |
Erasmus MC |
Psychiater |
|
10. |
Dr. Esther Mesman |
Erasmus MC |
GZ-psycholoog |
|
11. |
Dr. Max de Leeuw |
LUMC |
Psychiater |
|
12. |
Dolf Snel |
|
Naastenperspectief |
|
13. |
Suzanne Demacker |
Altrecht |
GZ-psycholoog |
|
14. |
Dr. Melis Orhan |
Universiteit Leiden |
GZ-psycholoog |
|
15. |
Theo Hoedemaker |
Plusminus |
Naastenperspectief |
|
16. |
JRP van der Veen |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
|
17. |
Bernadette Wigchert |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
|
18. |
Mirthe Knot-Ploeg |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
*Marc Vervloet is namens de NIV gemandateerd om advies te verlenen op module 9 Somatische Aspecten.
Methodologische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Eva Becking |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Anne van Jaarsveld |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Bipolaire Stoornissen voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in de periode van januari 2024 tot maart 2025. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidentie-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Belangenverklaringen
|
Naam werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Belangen |
|
Ralph Kupka |
Hoogleraar Bipolaire stoornissen Psychiater |
Bestuurslid Akwa-GGZ Voorzitter bestuur KenBis Bestuurslid ISBD |
nvt |
|
Manja Koenders |
GZ-psycholoog i.o. specialist Universitair docent |
Docent Rino-groep Zzp supervisor |
nvt |
|
Manon Hillegers |
Hoogleraar en afdelingshoofd kinder/jeugd psychiatrie |
Bestuurslid BOPP-west ESCAP bestuurslid ISBD taskforce member |
nvt |
|
Annemieke Dols |
Psychiater |
Onderwijs en nascholing faciliteren |
nvt |
|
Bart Geerling |
Verpleegkundig specialist/hoofd Onderzoeker |
Voorzitter herziening zorgstandaard |
nvt |
|
Imke Hanssen |
Psycholoog i.o. tot GZ-psycholoog Post-doc onderzoeker |
Lid wetenschapscommissie Vereniging voor Mindfulness-Based Trainers Nederland Bestuurslid van de sectie Mindfulness-Based Cognitieve GedragsTherapie (MB-CGT) van de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapieën (VGCt) |
nvt |
|
Henk Matthijsen |
Voorzitter Plusminus |
Lid RvT GGZ Transparant |
nvt |
|
Elisabeth Bakker Timmerman |
Lid Plusminus Gepensioneerd ergotherapeut |
Bestuurslid KenBis Lid familieraad Parnassia
|
nvt |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is herzien volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Bipolaire stoornis (2015). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’ (voor informatie over deze werkwijze, raadpleeg de verantwoording van de betreffende hoofdstukken).
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
⇓ |
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
⇑ |
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1 De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandelinBij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkel geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Zoekstrategie
Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialist en reviewers van het Trimbos-instituut, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse en Nederlandse taal. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van Medline en Psychological Information Database (Psycinfo).
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Leeswijzer
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Zoekverantwoording
Op 23 mei 2024 is er een search uitgevoerd in PsychInfo en Medline databases. De specifieke zoektermen zijn in het review protocol opgenomen. De search leverde 215 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract bleven er zeven referenties over voor selectie op basis van de volledige teksten: Kishi2021; Miura2014; Nestsiarovich2022; Lindstrom2017; Oya2019; Haenen2024; Kishi2021. De voornaamste exclusieredenen waren onjuiste populatie of onjuiste interventie. Na een uitgebreide tweede selectie bleven twee studies over die zijn opgenomen in dit hoofdstuk: Kishi2021 en Nestsiarovich2022.