Bipolaire stoornissen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 58

Farmacotherapie onderhoudsbehandeling

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van farmacologische interventies voor onderhoudsbehandeling bij volwassenen met een bipolaire stoornis?

Aanbeveling

Aanbevelingen op basis van expertconsensus

    • Tegen het einde van de voortgezette behandeling moet in overleg met de patiënt en een naastbetrokkene een besluit genomen worden over het al dan niet instellen van een preventieve onderhoudsbehandeling. Hiertoe moeten zij middels individuele en/of groepsgewijze psychoeducatie  adequate voorlichting hebben ontvangen over de aard en het te verwachten beloop van de stoornis, terugvalrisico’s en de aard en duur van de onderhoudsbehandeling. [1C]
    • De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van (1) het totaal aantal doorgemaakte manische, hypomanische en depressieve episoden; (2) de ernst van deze episoden; en (3) de familiaire belasting voor (bipolaire) stemmingsstoornissen bij eerstegraads familieleden (zie beslisboom 1, Indicatie voor onderhoudsbehandeling, in de inleiding). [1C]
    • Bij de keuze van de behandelstrategie en de medicatie voor de onderhoudsbehandeling dienen de volgende aspecten te worden meegewogen: [1C]
        • eerdere ervaringen van de patiënt (en van eventuele familieleden met een bipolaire stoornis);
        • de effecten van de farmacotherapie in de acute en voortgezette behandelfase;
        • de voorkeur van de patiënt.
    • Bij de keuze van medicatie moet in acht genomen worden of het betreffende middel voor deze toepassing in Nederland is geregistreerd of dat het een off-label voorschrift betreft van een middel dat voor een andere toepassing is geregistreerd (zie tabel 1, bij module Farmacotherapie acute episoden ). [2C]

 

Aanbevelingen op basis van wetenschappelijke evidence

    • Lithium is volgens de beschikbare evidence het meest effectieve middel voor de langetermijnbehandeling, en het vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico op suicïde. Het is daarom de eerste keuze bij de onderhoudsbehandeling. Indien de patiënt in de acute fase nog niet op lithium is ingesteld, moet de mogelijkheid van lithiumbehandeling worden besproken. [1A]
    • Indien voor lithiumprofylaxe wordt besloten, moet de medicatie uit de acute fase geleidelijk worden omgezet in lithium als monotherapie. [1C]
    • Onderhoudsbehandeling met olanzapine of quetiapine kan als tweede keuze worden overwogen als alternatief voor lithium; dit geldt in het bijzonder als olanzapine of quetiapine tijdens de acute behandelfase effectief waren. [1B]
    • Lamotrigine is alleen effectief bevonden ter preventie van depressieve episoden. [1B]

 

Aanbevelingen op basis van beperkte wetenschappelijke evidence

    • Als lithium-monotherapie onvoldoende effectief is, moet het toevoegen van valproïnezuur of eventueel carbamazepine als onderhoudsbehandeling worden overwogen. [1C]
    • Vanwege de werkzaamheid van lamotrigine ter preventie van depressie kan lamotrigine als monotherapie overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire-II-stoornis. [1C]
    • Langdurige behandeling met een antidepressivum in combinatie met een antimanisch middel is slechts geïndiceerd als het staken ervan heeft geleid tot terugval in depressie en er geen sprake is van een rapidcyclingbeloop. [2C]
    • Als een middel slechts gedeeltelijk effectief is, kan combinatie met een ander middel worden overwogen, zoals de combinatie van lithium met valproïnezuur en lithium met lamotrigine (zie aanverwant Flowchart Farmacotherapie in de onderhoudsbehandeling). [1C]

 

Overige aanbevelingen

    • De somatische controles (zie gelijk genaamde module) voor de verschillende middelen moeten worden aangehouden, en de patiënt moet hierover adequaat worden ingelicht. [1C]
    • De balans tussen effectiviteit en (korte- en langetermijn-) bijwerkingen van de medicatie moet een regelmatig aandachtspunt zijn in de onderhoudsbehandeling. [1C]
    • Bij voldoende effectiviteit en goede verdraagbaarheid wordt in geval van monotherapie aangeraden om, bij de juiste indicatie, langdurig en eventueel zelfs blijvend met de behandeling door te gaan. [1C]
    • In geval van combinatiebehandeling kan geen uitspraak worden gedaan hoelang het noodzakelijk is om met beide middelen door te gaan dan wel of het verantwoord is een van beide na enige tijd af te bouwen. [1C]
    • Bij patiënten bij wie meerdere stemmingsstabilisatoren (inclusief antipsychotica) ineffectief zijn gebleken, moet clozapine worden overwogen (Nielsen e.a., 2012; Suppes e.a., 1999). [1B]
    • Bij patiënten met overwegend manische episoden kan in geval van gebleken en persisterende therapieontrouw behandeling met een depot-antipsychoticum worden overwogen. [1B]
    • Indien om welke reden dan ook wordt besloten om de onderhoudsmedicatie te staken, wordt geadviseerd om de dosis geleidelijk te verlagen. [1C]
    • Indien de onderhoudsmedicatie wordt gestaakt, wordt aangeraden om de overige (niet-medicamenteuze) behandelingen nog gedurende minstens twee jaar nadien voort te zetten. [1C]
    • Onderhoudsbehandeling met elektroconvulsieve therapie (ect) kan overwogen worden bij patiënten na een ect-behandeling voor depressie, manie of gemengde episode, en bij patiënten die eerder zijn teruggevallen onder farmacotherapie (Loo e.a., 2011) (zie module Overige (biologische) behandelingen). [1B]
    • Patiënten met een beloop waarbij de episoden elkaar zo snel opvolgen dat er niet of nauwelijks nog sprake is van een tussenliggend herstel (rapid cycling), kunnen ook verbeteren met een onderhoudsbehandeling met ect (Minnai e.a., 2011) (zie module Overige (biologische) behandelingen). [1C]

Overwegingen

 Behandelstrategie

    • De wetenschappelijke evidence betreft vooral de specifieke medicatie, terwijl de langetermijnbehandelstrategieën veelal berusten op consensus vanuit de klinische praktijk.
    • De wetenschappelijke evidence voor langetermijnfarmacotherapie is aanzienlijk beperkter dan die voor de farmacotherapie van acute episoden; dit hangt samen met de methodologische complexiteit en de heterogeniteit van de verschillende onderzoeken.
    • Veel aanbevelingen komen daarom niet rechtstreeks voort uit de resultaten van onderzoeken (vaak met een enriched design), maar zijn daarvan afgeleid: dat een middel alleen in een enriched design is onderzocht, sluit immers niet uit dat het effectief is als profylactische medicatie bij patiënten die het middel niet en een acute fase hebben gekregen.
    • Om de effectiviteit van een huidige of eerdere onderhoudsbehandeling te beoordelen, moeten naast dosering en therapietrouw ook luxerende factoren zoals middelengebruik, het gebruik van antidepressiva, ernstige levensgebeurtenissen of psychiatrische comorbiditeit worden meegewogen.
    • Bij de keuze van de onderhoudsmedicatie wordt het beloopspatroon van de stoornis meegewogen (overwegen van manische dan wel depressieve episoden; psychotische episoden).

 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

    • Bij de onderhoudsbehandeling speelt de balans tussen effectiviteit en (korte- en langetermijn-) bijwerkingen een grote rol vanwege de duur van de behandeling.
    • Lagere doseringen worden over het algemeen beter verdragen dan hoge doseringen, wat de therapietrouw kan bevorderen, maar lagere doseringen zijn mogelijk minder effectief.

 

Patiëntenperspectief

    • Het betrekken van de patiënt en diens naastbetrokkene(n) bij alle besluiten over medicamenteuze behandeling verbetert de acceptatie van de behandeling.
    • Als de patiënt en diens naastbetrokkenen vanaf het begin worden ingelicht over de fasering van de behandeling (acute behandeling – vervolgbehandeling – onderhoudsbehandeling), weten zij wat zij kunnen verwachten en welke afwegingen op welk moment zullen worden gemaakt.

Onderbouwing

Farmacotherapie is een essentieel onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van de bipolaire stoornis, zowel in de acute fasen van manie en depressie (zie submodule Manie en Bipolaire depressie) als in de preventieve onderhoudsbehandeling (deze module). Voor een algemene inleiding wordt verwezen naar module Farmacotherapie acute episoden.

 

In de loop van de voortgezette behandeling wordt er een besluit genomen over de onderhoudsbehandeling. Het is van belang om de patiënt en diens naastbetrokkenen vanaf het begin goed in te lichten over deze fasering van de behandeling, opdat zij weten wat zij kunnen verwachten en welke afwegingen op welk moment worden gemaakt (zie ook figuur 1; Fasering van de farmacotherapie van bipolaire stoornissen in de inleiding van module Farmacotherapie acute episoden).

 

De grens tussen voortgezette behandeling (het op korte termijn voorkómen van terugval in de indexepisode, dan wel een stemmingsomslag naar de andere polariteit) en onderhoudsbehandeling (het op lange termijn voorkómen van een nieuwe episode) is in de praktijk niet scherp te trekken, aangezien het punt van herstel niet duidelijk te markeren is. Over de duur van de voortgezette behandeling is dan ook veel discussie, waarbij de in het algemeen aangehouden termijn van acht weken als minimaal moet worden beschouwd (zie module Farmacotherapie acute episoden). Veelal zal de behandeling na een acute episode zes tot twaalf maanden duren, ongeacht het al dan niet instellen van een onderhoudsbehandeling nadien.

 

De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van (1) het totaal aantal doorgemaakte manische, hypomanische en depressieve episoden; (2) de ernst van deze episoden; (3) de familiaire belasting voor (bipolaire) stemmingsstoornissen bij eerstegraads familieleden (ouders, broers en zusters, kinderen). Aangenomen wordt dat deze factoren een voorspellende waarde hebben bij het inschatten van het recidiefrisico, en de te verwachten ernst en consequentie van een recidief. Zie de beslisboom Indicatie voor onderhoudsbehandeling (beslisboom 1).

 

Beslisboom 1. Indicatie voor onderhoudsbehandeling

Beslisboom 1. Indicatie voor onderhoudsbehandeling 

De reden om preventief te behandelen is dat elke nieuwe episode emotionele, relationele, sociale en werkgerelateerde schade kan toebrengen aan de patiënt. Mogelijk leidt elke volgende stemmingsepisode (vooral een manische psychose) ook tot neurobiologische schade, die mede geassocieerd lijkt te zijn met cognitieve-functiestoornissen en andere functionele beperkingen. Bij een recidief van een ernstige depressie en van een gemengde episode bestaat een verhoogd suïciderisico. Bovendien zijn er hypothesen dat de kwetsbaarheid voor een recidief toeneemt en de gevoeligheid voor farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies afneemt naarmate een patiënt meer episoden heeft doorgemaakt. Zowel voor de patiënt als voor de naastbetrokkenen is (de dreiging van) een nieuwe episode een grote belasting.

 

Een vraag die in de praktijk vroeger of later aan de orde komt, zowel bij de patiënt als bij de behandelaar, is hoelang een onderhoudsbehandeling moet worden voortgezet. Er is geen wetenschappelijk onderzoek dat deze vraag afdoende kan beantwoorden. Een eenmaal manifeste bipolaire stoornis wijst op een blijvende onderliggende kwetsbaarheid. Het is dan ook een zinvolle overweging om een effectieve onderhoudsbehandeling die goed wordt verdragen, op onbepaalde termijn voort te zetten. De onderhoudsbehandeling geneest de aandoening immers niet. Naast bijwerkingen, lichamelijke ziekte of zwangerschap is een belangrijke reden om de medicatie stoppen de wens van de patiënt om zonder medicatie op eigen kracht verder te gaan. Hieraan moet in de behandeling aandacht worden besteed, evenals aan de (onterechte) aanname dat de behandeling zou stoppen als de medicatie wordt gestopt.

 

De termijn waarop een preventieve behandeling als effectief kan worden beschouwd, hangt sterk af van het voorafgaande ziektebeloop, vooral de frequentie van de eerdere episoden. Ook een effectieve onderhoudsbehandeling leidt in veel gevallen niet tot het volledig wegblijven van de symptomen van de stemmingsstoornis. Het is van belang om daarvoor realistische doelen te stellen. Een duidelijke vermindering van de ernst, de duur en de frequentie van episoden moet beschouwd worden als een belangrijk resultaat van de behandeling en een reden om deze voort te zetten, al dan niet in combinatie met andere (medicamenteuze of psychosociale) interventies. Een combinatie van verschillende medicijnen kan effectiever blijken te zijn dan monotherapie. Als vuistregel kan gelden: bij een partiële profylactische respons (een verbetering van het symptomatische beloop, maar desondanks restverschijnselen of recidieven) voegt men een tweede stemmingsstabilisator toe, bij een duidelijke non-respons en/of het niet goed verdragen van het middel gaat men over op een andere stemmingsstabilisator.

 

De onderhoudsbehandeling vergt een goede motivatie van zowel de patiënt als de behandelend arts, zeker als er sprake is van hinderlijke bijwerkingen. Psycho-educatie over de recidiverende aard van de aandoening, het herkennen van vroege signalen, en het doel en de werkwijze van de behandeling zijn daarvoor onontbeerlijk (zie module Psychosociale en psychologische interventies). Men moet weten waaraan men begint, waarom men dit doet, en welke voor- en nadelen te verwachten zijn. Ook moet de behandeling regelmatig worden geëvalueerd.

 

Wanneer om welke reden dan ook besloten wordt om de medicamenteuze onderhoudsbehandeling te staken, en er is geen medische noodzaak om dit per acuut te doen, moet dit geleidelijk gebeuren om onttrekkingsverschijnselen en het induceren van een snel recidief te voorkomen. Aangeraden wordt om hiervoor minstens een termijn van twee weken aan te houden (Baldessarini e.a., 1999), of het afbouwen zelfs over een periode van maanden te spreiden, ook om te beoordelen of al bij een lagere dosering tekenen van recidief optreden (Berghofer e.a., 2006). Er is evidence dat het opnieuw starten van een eerder effectieve onderhoudsbehandeling (vooral lithium) in de meerderheid van de gevallen opnieuw effectief is (De Vries e.a., 2013).

Bij de interpretatie van wetenschappelijk onderzoek naar onderhoudsbehandeling spelen methodologische vraagstukken een grotere rol dan bij de acute behandeling. De volgende methodologische vraagstukken zijn uitgebreid beschreven in de richtlijn van de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) (Grunze e.a., 2013).

    • Er is geen scherpe grens tussen voortgezette behandeling en onderhoudsbehandeling.
    • Er is een grote heterogeniteit in opzet en duur van de onderzoeken, waardoor meta-analyse van de uitkomsten slechts beperkt mogelijk is.
    • Het is de vraag of de duur van het onderzoek lang genoeg is om een toekomstig recidief te kunnen detecteren.
    • Bij de meeste onderzoeken is er sprake van een enriched design: dat patiënten in de acute fase zijn gestabiliseerd met middel A en nadien worden gerandomiseerd naar middel A dan wel middel B, waardoor langetermijnbehandeling met middel A bij voorbaat bevoordeeld is. Indien profylactische effectiviteit onafhankelijk moet zijn van acute effectiviteit, is een non-enriched design nodig om dit aan te tonen.
    • Veel, maar niet alle onderzoeken nemen als uitkomstmaat de tijd tot aan een recidiefepisode c.q. de noodzaak tot additioneel ingrijpen om deze te voorkomen. hierdoor worden subtielere ziektematen niet meegewogen, zoals subsyndromale symptomen of beperkingen in het functioneren.
    • Er is geen onderscheid mogelijk tussen profylactische effectiviteit en partiële profylactische effectiviteit: dat er weliswaar een recidief optreedt maar dat dit minder ernstig is dan zonder de behandeling.
    • Is er sprake van monotherapie of wordt andere medicatie toegestaan?
    • Bijwerkingen op de lange termijn komen uit een trial die 6 tot 24 maanden duurt niet naar voren.

 

Hier volgt een samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing. De literatuurreview voor de wetenschappelijke onderbouwing is uitgevoerd in samenwerking met het Britse National Collaborative Centre for Mental Health (NCCMH), het uitvoeringsorgaan van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Voor de uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing, zie de aanverwanten.

 

Samenvatting en conclusies

Op basis van effectiviteit aangetoond in onderzoeken met een non-enriched design kan lithium worden beschouwd als eerste keuze in het voorkomen van manische en depressieve episoden van een bipolaire stoornis. Bovendien heeft lithium een effect op het voorkomen van suïcides (Cipriani e.a., 2013b). Er is ook weinig bewijs dat enige andere farmacologische interventie beter is dan lithium. Omdat desondanks 40% van de patiënten onvoldoende verbetert met lithium, zijn er vaak alternatieven nodig voor een langdurige behandeling (Geddes & Miklowitz, 2013). Twee meta-analyses (Miura e.a., 2014; Severus e.a., 2014) bevestigen de evidence voor de effectiviteit van lithium bij de onderhoudsbehandeling in de preventie van zowel manische als depressieve episoden.

 

Bewijs voor andere stemmingsstabilisatoren is beperkt. Het meeste bewijs voor andere soorten medicatie (antipsychotica en lamotrigine), komt uit onderzoeken met een enriched design. Deze onderzoeken selecteerden patiënten die goed hadden gereageerd op het experimentele geneesmiddel in een acute fase. Vervolgens werd er na een korte periode van stemmingsstabilisatie gerandomiseerd naar ofwel het experimentele geneesmiddel, ofwel een verandering van behandeling. In deze onderzoeken zullen veel mensen in de vergelijkingsgroep op korte termijn terugvallen of onttrekkingsverschijnselen ervaren.

 

Onderzoeken met enriched design geven aanwijzingen dat olanzapine en vooral quetiapine effectief zijn in het voorkomen van manische en depressieve recidieven bij langdurige behandeling bij mensen die respondeerden op deze middelen tijdens de acute fase. Uit de meta-analyse van Miura e.a. (2014) komt quetiapine naast lithium naar voren als effectief ter preventie van manie en depressie, waarbij wel de kanttekening wordt gemaakt dat de evidence voor quetiapine voortkomt uit onderzoeken met een enriched design voor dit middel, terwijl dat niet geldt voor lithium.

 

Daarnaast is er bewijs dat aripiprazol en risperidon (als risperidon-depot) manische recidieven voorkomen na een manische episode (beide in enriched-designonderzoeken), en dat lamotrigine depressieve recidieven voorkomt na zowel een manische als een depressieve episode (eveneens in enriched-designonderzoeken).

 

Alle farmacologische interventies die gebruikt worden bij langdurige behandeling van een bipolaire stoornis kunnen gepaard gaan met (soms ernstige) bijwerkingen. Het soort bijwerkingen verschilt per middel (zie ook module  Somatische aspecten).

 

Andere internationale richtlijnen

Vanwege de beschreven methodologische complexiteit bij het beoordelen van de wetenschappelijke evidence voor de onderhoudsbehandeling werd ook gekeken naar de bevindingen en aanbevelingen in een tweetal actuele richtlijnen: die van de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) (Yatham e.a., 2013b) en die van de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) (Grunze e.a., 2013). Beide richtlijnen stellen dat voor lithium de meeste evidence bestaat wat betreft de profylactische effectiviteit.

 

De CANMAT-richtlijn beveelt aan als eerstekeuzemedicatie voor de onderhoudsbehandeling:

  • monotherapie met: lithium; lamotrigine (voor de preventie van depressie); valproïnezuur; olanzapine; quetiapine; risperidon-depot (voor de preventie van manie); aripiprazol;
  • toegevoegd aan lithium of valproïnezuur: quetiapine; risperidon depot; aripiprazol; ziprasidone.

 

De WFSBP-richtlijn beveelt aan als eerstekeuzemedicatie voor de onderhoudsbehandeling:

  • lithium; lamotrigine; quetiapine; aripiprazol; olanzapine; risperidon.

Geïncludeerde onderzoeken

Voor de systematische review werden onderzoeken geïncludeerd waarin (1) een onderhoudsbehandeling nieuw werd gestart (non-enriched design), dan wel als voortzetting van een acute behandeling werd gegeven (enriched design); (2) de behandeling minstens een jaar duurde; (3) een vergelijking werd gemaakt tussen de onderzochte actieve medicatie en een andere medicatie dan wel een placebo; (4) de onderzochte medicatie is toegelaten door de registratie-autoriteiten; (5) als uitkomstmaat het optreden van een manische of depressieve episode werd gekozen.

 

Van de 35 gevonden onderzoeken (n = 8.274 patiënten), gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften tussen 1973 en 2012, voldeden aan de criteria van deze review; 26 onderzoeken werden geëxcludeerd. Er werden geen niet-gepubliceerde onderzoeken gevonden. Vanwege de grote verschillen in onderzoeksopzet, uitkomstmaten en kenmerken van de patiëntengroep tussen de onderzoeken was het niet mogelijk om een netwerkmetaanalyse te doen. Alle interventies zijn daarom gepaard met elkaar vergeleken. Details en resultaten van deze onderzoeken staan in de tabel in de aanverwanten. Het betrof de volgende vergelijkingen:

  • lithium versus placebo (7 onderzoeken, n = 1.434);
  • lithium in meerdere doseringen (2 onderzoeken, n = 144);
  • lithium versus carbamazepine (3 onderzoeken, n = 399);
  • lithium versus lamotrigine (1 onderzoek, n = 122);
  • lithium versus valproïnezuur (2 onderzoeken, n = 245);
  • lithium versus valproïnezuur versus combinatie lithium en valproïnezuur (1 onderzoek, n = 330);
  • lithium versus olanzapine (1 onderzoek, n = 431);
  • aripiprazol versus placebo (2 onderzoeken, n = 688);
  • olanzapine versus placebo (2 onderzoeken, n = 346);
  • paliperidon versus placebo (1 onderzoek, n = 68);
  • quetiapine versus placebo (4 onderzoeken, n = 2719);
  • quetiapine versus valproïnezuur (1 onderzoek, n = 38);
  • risperidon depot versus placebo (2 onderzoeken, n = 576);
  • risperidondepot toegevoegd aan standaard behandeling versus standaardbehandeling (2 onderzoeken, n = 174);
  • oxcarbazepine versus placebo (1 onderzoek, n = 55);
  • gabapentine versus placebo (1 onderzoek, n = 25);
  • lamotrigine versus placebo (2 onderzoeken, n = 471);
  • valproïnezuur versus placebo (1 onderzoek, n = 281);
  • imipramine versus placebo (3 onderzoeken, n = 179);
  • antidepressivum versus placebo (1 onderzoek, n = 70).

 

Andere reviews

Bij het formuleren van de aanbevelingen werden eveneens de resultaten van eerdere reviews meegewogen. Deze reviews beschrijven een heterogene groep van onderzoeken die in de meeste gevallen niet middels metaanalyse samengevoegd kunnen worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2015

Uiterlijk in 2020 bepaalt het netwerk kwaliteitsontwikkeling ggz in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen ertoe aanleiding geven om een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (skms). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut. De ontwikkeling vond plaats in nauwe samenwerking met het Britse National Collaborative Centre for Mental Health (nccmh), het uitvoeringsorgaan van National Institute for Health and Clinical Excellence (nice) voor onderwerpen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (vanaf hier gebruiken we ‘nice’ om nccmh aan te duiden). Nice ontwikkelde gelijktijdig de Britse richtlijn Bipolar disorder (nice, 2014). Zowel voor de afbakening van de richtlijn als voor de uitgangsvragen van de richtlijn heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep grotendeels de keuzen gevolgd die gemaakt zijn door nice. Dit was noodzakelijk om een nauwe samenwerking tussen beide partijen mogelijk te maken. In een toekomstige update van deze Nederlandse richtlijn kan worden besloten of de afbakening en uitgangsvragen aangepast dienen te worden voor de Nederlandse situatie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze groepen patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen volgens de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige

zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.

 

Het doel is een leidraad bieden voor screening, diagnostiek en behandeling van een bipolaire stoornis. De multidisciplinaire ontwikkelprocedure was bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn moedigt de richtlijnwerkgroep aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in deze richtlijn beschreven optimale zorg.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

 

Afbakening

Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van jeugdigen (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met maart 2014. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken ‘in press’). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn de aanverwanten

 

Doelgroep

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.

 

In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en diens betrokkenen in de richtlijn een plaats gekregen heeft. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof.dr. Ralph Kupka, hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de beroepsverenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.

 

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een adviesgroep samengesteld, die is gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de adviesgroep kon tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, een informatiespecialist, twee literatuurreviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistent.

 

In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 9 keer bijeen in een periode van 17 maanden (november 2012 - maart 2014). In deze periode werden, in samenwerking met nice, de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) doorlopen.

De informatiespecialisten van nice en van het Trimbos-instituut verrichtten in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers van nice en van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies.

 

Tabel 1. Leden werkgroep

Tabel 1. Leden werkgroep

 

Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technische team van het Trimbosinstituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aangeboden aan de opdrachtgever (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)). Hierop volgden autorisatie door de beroepsverenigingen, druk en verspreiding.

 

Tabel 2. Leden adviesgroep

Tabel 2. Leden adviesgroep

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten (de Regieraad Kwaliteit van Zorg te Den Haag) onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, te monitoren en te evalueren (Fleuren e.a., 2010). Tno, het cbo en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit heeft geresulteerd in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (krie).

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro).

 

Samenvatting literatuur per module

Deze multidisciplinaire richtlijn is een herziening van de Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008). Bepaalde modules in deze nieuwe richtlijn zijn overgenomen uit de richtlijn uit 2008 en de inhoud is geactualiseerd. Dit geldt voor de modules: Organisatie van zorgZelfmanagement bevorderenSomatische aspecten en Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode. In deze modules is voor de wetenschappelijke onderbouwing de methode gebruikt uit de richtlijn van 2008, die afwijkt van de methode in de rest van de nieuwe richtlijn uit 2015. In deze modules is relevante literatuur beschrijvend samengevat (er is geen meta-analyse gemaakt) en zijn de zoekstrategie, de selectiecriteria en de beoordelingscriteria naar aanleiding waarvan onderzoeken zijn geïncludeerd en meegewogen in de conclusies en aanbevelingen, niet expliciet beschreven. Wel is zo veel mogelijk aangegeven op welk onderzoek of welke onderzoeken de conclusies en aanbevelingen gebaseerd zijn.

 

Tabel 3 Methodologische ondersteuning

Tabel 3. Methodologische ondersteuning

 

De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten een specifieke module over ouderen toe te voegen. Deze module bevat een overzicht van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van ouderen. Voor dit onderwerp is geen systematische literatuurreview (inclusief systematische search, selectie en beoordeling van onderzoeken) uitgevoerd. De opbouw van deze module verschilt derhalve van de modules waarvoor een specifieke literatuurreview is gemaakt. Per submodule wordt inleidende informatie gegeven, waarin waar mogelijk een (niet-systematische) wetenschappelijke onderbouwing en praktijkoverwegingen zijn opgenomen. Deze inleidende informatie wordt, indien van toepassing, gevolgd door aanbevelingen voor de klinische praktijk. Tabel 4 vat samen welke methoden per module zijn toegepast voor het vaststellen van de wetenschappelijke evidence.

 

Tabel 4. Methoden voor vaststellen evidence per module

 Tabel 4. Methoden voor vaststellen evidence per module

Onderschrift: hoofdstuk kan vertaald worden naar module. 

 

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialisten van nice, in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor volwassenen met een bipolaire stoornis, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Allied and Complementary Medicine (amed).
  • Applied Social Services Index and Abstracts (assia).
  • Australian Education Index (aei).
  • British Education Index (bei).
  • Cochrane Central Register of Controlled Trials (central).
  • Cochrane Database of Absracts of Reviews of Effects (dare).
  • Cochrane Database of Systematic Reviews (cdsr).
  • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (cinahl).
  • Education Resources in Curriculum (eric).
  • Excerpta Medica database (Embase).
  • Health Management Information Consortium (hmic).
  • Health Technology Assessment (hta) database.
  • International Bibliography of Social Science (ibss).
  • medline; medline In-Process.
  • Psycbooks.
  • Psycextra.
  • Psychological Information Database (Psycinfo).
  • Social Services Abstracts.
  • Sociological Abstracts.

 

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd.

  • Geeft het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (evalueert het onderzoek de essentiële en belangrijke uitkomstmaten volgens grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)? Zie voor meer informatie over grade verderop in deze module, onder Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs (met tabel 5).
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn (kinderen, adolescenten, volwassenen, en volwassenen ouder dan 60 jaar met een van de bipolaire-stemmingsstoornissen, of bij wie men een van die stoornissen vermoedt)? (Literatuur gezocht over kinderen vanaf 12 jaar.)
  • Is de bestudeerde groep voldoende groot? (Aantal wisselt per uitgangsvraag.)
  • Is er sprake van een randomised controlled trial (rct), een cohortonderzoek, een crosssectioneel onderzoek, een patiënt-controleonderzoek of een wetenschappelijk verantwoord kwalitatief onderzoek (waaronder gedegen observationeel onderzoek en caseseries)?
    • Bij een longitudinaal onderzoek: is er sprake van een voldoende lange follow-upperiode?
  • Zie voor meer informatie over de zoekstrategie het bijbehorende aanverwant en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de aanverwanten.

 

Tabel 5. GRADE-factoren voor downgraden en upgraden. Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) geeft weer welke mate van vertrouwen men heeft in de schatting van het effect van een behandeling

Tabel 5. GRADE-factoren voor downgraden en upgraden. Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) geeft weer welke mate van vertrouwen men heeft in de schatting van het effect van een behandeling

 

Extrapolatie

In deze richtlijn is extrapolatie toegepast wanneer de richtlijnwerkgroep de klinische uitgangsvraag belangrijk achtte, maar er geen primaire data over adolescenten of volwassenen met een bipolaire stoornis beschikbaar waren of deze onvoldoende werden geacht. Per klinische uitgangsvraag heeft de richtlijnwerkgroep besloten of geëxtrapoleerd kon worden vanuit literatuur over volwassenen met een bipolaire stoornis en vanuit literatuur over een populatie met schizofrenie. Wanneer werd besloten om te extrapoleren, hield de werkgroep in de gaten of de extrapolatiepopulatie op bepaalde algemene kenmerken overeenkwam met de populatie in de richtlijn (zoals op leeftijd, sekse, ernst van de stoornis) en dat andere aspecten van het probleem (zoals bijwerkingen) en uitkomsten (zoals verbeterde toegang tot diensten) gelijk waren. Extrapolatie werd alleen toegepast wanneer de kwaliteit van de data gelijkwaardig was. Modules waarin extrapolatie is toegepast zijn: Organisatie van zorg, Diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten en Diagnostiek en behandeling van ouderen.

 

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Onderzoeken werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins e.a., 2008). Verschil in beoordeling werd met een derde persoon besproken en opgelost door middel van consensus. Elk onderzoek werd beoordeeld op:

  • randomisatie en toewijzing;
  • blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten;
  • gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan;
  • of alle uitkomsten zijn gerapporteerd.

Risico op bias kon worden beoordeeld als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk.

Voor het bewijs over interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (grade). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus: zeer laag, laag, matig en hoog. Het onderzoeksdesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (rct’s) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele onderzoeken. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele onderzoeken laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken, en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 5). Grade is niet toegepast bij vragen over screening en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat grade momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.

 

Samenvatten van de resultaten

Van elk onderzoeksartikel is een samenvatting gemaakt in een zogeheten evidencetabel, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een rct zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, de patiëntkenmerken, de interventies, de uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar organisatie van zorg, screening en diagnostiek, somatische aspecten, diagnostiek en behandeling ouderen, en kinderwens en zwangerschap zijn op beschrijvende wijze samengevat (een narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijke doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie figuur 1 voor een voorbeeld van een forest plot).

 

Figuur 1. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

Figuur 1. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

De verticale lijn is de lijn van geen effect.
Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie-effect van een onderzoek aan. De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse.
De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95%-BI).
De diamant is een weergave van het overalleffect (gemiddeld gewogen effect). De significantie van het overalleffect wordt onder aan de plot gegeven (Z-score en P-waarde).

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de grade-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘Literatuuronderzoek’.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen die gebaseerd zijn op knelpunten die de disciplines ervaren bij screening, diagnostiek en behandeling van volwassenen met een bipolaire stoornis. Deze uitgangsvragen zijn vastgesteld door nice, op basis van een knelpuntenanalyse uitgevoerd in Groot-Brittannië. Om nauwe samenwerking met nice mogelijk te maken, heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep deze Britse uitgangsvragen grotendeels overgenomen voor de huidige richtlijn. Om aan te sluiten bij de bestaande monodiscipliniare Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008), heeft de Nederlandse werkgroep daarnaast drie eigen uitgangsvragen geformuleerd: over zwangerschap bij bipolaire stoornissen, zelfmanagement, en organisatie van zorg. De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten om ook een overzicht te geven van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten, en van ouderen. Dit is respectievelijk opgenomen in hoofdstuk 12, Diagnostiek en behandeling bij kinderen en adolescenten, en hoofdstuk 13, Diagnostiek en behandeling bij ouderen. Dit is een aanvulling op de uitgangsvragen van nice. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen over knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke discipline de problemen dient aan te pakken of op te lossen. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale screening, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden in een apart hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.

 

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd: wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is.

 

Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op enerzijds wetenschappelijk bewijs, en anderzijds op overige overwegingen, zoals: praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een bipolaire stoornis en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie tabel 6).

 

Tabel 6. Bepaling van sterkte van aanbeveling volgens GRADE

Tabel 6. Bepaling van sterkte van aanbeveling volgens GRADE

 

Methode health economics

Het doel van health economics is om bij te dragen aan de ontwikkeling van richtlijnen: door bewijs te leveren over de kosteneffectiviteit van interventies voor volwassenen met een bipolaire stoornis. Dit is bereikt door:

systematische literatuursearch naar bestaand economisch bewijs; beslissingsanalytisch economisch modelleren.

 

Systematische literatuursearches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor alle gebieden die aan bod komen in de richtlijn. Het economisch modelleren (modelleren is het op grond van modellen nabootsen van de werkelijkheid met, in dit geval, als doel om de kosten en effecten van interventies te voorspellen) heeft plaatsgevonden op gebieden waarop belangrijke implicaties voor de benodigde middelen werden verwacht, waarop de huidige mate van onzekerheid over de kosteneffectiviteit significant was, en van een economische analyse werd verwacht dat deze de onzekerheid zou kunnen verminderen.

 

Deze economische modellering vond plaats volgens The guidelines manual (nice, 2012). De rationale voor prioritering van bepaalde klinische uitgangsvragen voor het economisch modelleren was beschreven in een economisch plan, opgesteld in overeenstemming met nice, de richtlijnwerkgroep, de gezondheidseconoom en andere leden van het technische team. Op basis hiervan is een economisch model ontwikkeld om de kosteneffectiviteit te bepalen van medicatie bij volwassenen met een bipolaire stoornis in een acute depressieve episode.

 

Zoekstrategie

Er is een systematische literatuurzoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs op te sporen. De zoekstrategieën zijn beperkt tot economische onderzoeken en health technology assessment reports, en zijn uitgevoerd in de volgende databanken:

  • EconLit (the American Economic Association’s electronic bibliography);
  • Health Technology Assessment- (hta-) database;
  • Embase;
  • medline; medline In-Process;
  • nhs Economic Evaluation Database (nhseed);
  • Psycinfo.

 

Daarnaast werden Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken die mogelijk waren gemist door de elektronische databanken. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecontroleerd. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de gezondheidseconoom beschikbaar gesteld. De zoektermen voor de economische searches zijn te vinden onder Aanverwanten.

 

Selectiestrategie

De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie.

  • Er zijn alleen onderzoeken geïncludeerd van Organisation for Economic Co-operation en ontwikkelde landen (Organisation for Economic Co-operation and Development (oecd), omdat het doel van de review was om economische informatie op te sporen die toepasbaar is op de Nederlandse en Britse context.
  • Selectiecriteria voor soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuurreviews.
  • Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Posterpresentaties en abstracts werden geëxcludeerd.
  • Zowel volledige economische evaluaties die twee of meer opties vergeleken en die kosten en consequenties beoordeelden, zijn meegenomen, als eenvoudige kostenanalyses.
  • Economische onderzoeken zijn meegenomen wanneer ze gegevens over klinische effectiviteit gebruikten vanuit een rct, een cohortonderzoek, een systematische review en meta-analyse, of klinische onderzoeken.

 

Beoordelingsstrategie

Alle economische artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria, zijn beoordeeld op hun toepasbaarheid en kwaliteit met behulp van de methodologische checklist voor economische evaluaties van nice, die is opgenomen in de aanverwanten van deze richtlijn. De methodologische checklist voor economische evaluaties werd ook toegepast op het economische model dat specifiek voor deze richtlijn is ontwikkeld. Onderzoeken die volledig of gedeeltelijk voldeden aan de criteria voor toepasbaarheid en kwaliteit zoals beschreven in de methodologische checklist, werden nader beschouwd tijdens het proces van richtlijnontwikkeling, samen met de resultaten van het economisch model. Ook de ingevulde methodologische checklists voor alle economische evaluaties die voor deze richtlijn zijn bestudeerd, zijn opgenomen in de aanverwanten.

 

Beschrijving van de resultaten en conclusies

Het economische bewijs dat is geëvalueerd voor deze richtlijn, is weergegeven in de verschillende modulen, volgend op het relevante klinische bewijs. Methoden en resultaten van de economische modellering zijn opgenomen als aanverwant. Kenmerken en resultaten van alle geëvalueerde onderzoeken zijn samengevat in economische bewijsprofielen, samen met bijbehorende klinische bewijsprofielen volgens grade.

Volgende:
Overige biologische behandelingen