Depressie
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van farmacologische interventies voor acute depressie bij volwassenen met een bipolaire stoornis?
Aanbeveling
Algemene aanbevelingen
- Een bipolaire depressie moet tijdig worden behandeld met medicatie, verpleegkundige, psychologische en systemische interventies, en begeleiding van naasten.
- Behandeling van een ernstige bipolaire depressie moet zo nodig klinisch plaatsvinden, mede gezien het suïcidegevaar en gegeven de grote belasting van naasten, tenzij de toestand van de patiënt en de thuissituatie een intensieve outreachende ambulante behandeling mogelijk maken; zo nodig moet een opname onvrijwillig tot stand komen.
- De patiënt en naasten moeten vanaf het begin worden ingelicht over de fasering van de behandeling (acute behandeling – vervolgbehandeling – onderhoudsbehandeling), de duur daarvan en de implicaties voor de verdere behandeling, opdat zij weten wat zij kunnen verwachten en welke afwegingen op welk moment zullen worden gemaakt.
- Bij de keuze van de medicamenteuze behandelstrategie moet gebruik worden gemaakt van eerdere ervaringen (ook van eerstegraads familieleden), bijwerkingen, het profiel (zie overwegingen) van de patiënt, en diens voorkeur.
- De combinatie van farmacotherapie en psychologische behandeling is het meest effectief bij depressie. Het inzetten van een psychologische behandeling tijdens de acute fase van een depressie is daarmee sterk aan te bevelen naast farmacotherapeutische en leefstijl-interventies (zie hoofdstuk Psychosociale en psychologische interventies).
- Aansluitend aan de acute behandeling wordt geëvalueerd hoe de depressieve episode is verlopen en wat effectieve en minder effectieve interventies (medicatie, bejegening, etc.) waren, en wordt in een crisis-signaleringsplan opgenomen hoe een eventuele volgende episode zo spoedig mogelijk gesignaleerd en behandeld kan worden.
- Tegen het einde van de voortgezette behandeling moet in overleg met de patiënt en naasten, en het profiel van de patiënt meewegend, een besluit worden genomen over het starten c.q. voortzetten van een preventieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling.
Specifieke aanbevelingen
Zie ook beslisboom 6.2 Behandeling bipolaire depressie bij volwassenen.
- Indien de depressieve patiënt nog geen onderhoudsmedicatie gebruikt, is de medicatie van eerste keuze (in alfabetische volgorde): cariprazine, lamotrigine, lurasidon, olanzapine (al dan niet in combinatie met fluoxetine), quetiapine.
- Indien de depressieve patiënt al onderhoudsmedicatie gebruikt in adequate dosering: voeg hieraan een van de genoemde eerste keuze- middelen toe.
- Vanwege de zeer langzame opbouw (6 weken tot effectieve dosis) is lamotrigine minder geschikt wanneer snel resultaat gewenst is.
- Indien er sprake is van therapieontrouw of het staken van de bestaande onderhoudsmedicatie, of als deze te laag gedoseerd is, moet allereerst de onderhoudsmedicatie worden hervat, c.q. de dosis worden geoptimaliseerd; bij ernstige depressie of onvoldoende respons na twee weken: voeg hieraan een van de genoemde eerste keuze middelen toe.
- Bij een matig ernstige depressie in het kader van een bipolaire I stoornis: overweeg om al in de acute fase te behandelen met lithium of (afhankelijk van profiel van de patiënt) valproïnezuur als monotherapie.
- Bij een matig ernstige depressie in het kader van een bipolaire II stoornis: overweeg om al in de acute fase te behandelen met lamotrigine als monotherapie.
- Monotherapie met een antidepressivum wordt afgeraden bij een bipolaire-I-depressie en bij een bipolaire-II-depressie met twee of meer bijkomende manische symptomen.
- Als een antidepressivum wordt toegevoegd aan een stemmingsstabilisator, hebben ssri’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur.
- De toevoeging van de ‘klassieke’ mao-remmer tranylcypromine dient overwogen te worden bij een bipolaire depressie die onvoldoende respondeert op bovenstaande interventies. Bij het gebruik van een ‘klassieke’ mao-remmer dienen de richtlijnen voor dieetmaatregelen, somatische controles en (geneesmiddelen-) interacties in acht te worden genomen.
- Slaapstoornissen en onrust kunnen tijdelijk worden behandeld met het toevoegen van een benzodiazepine (zoals lorazepam) of promethazine; dit moet zo spoedig mogelijk weer worden afgebouwd.
- Aanhoudende slaapstoornissen kunnen worden behandeld met cognitieve gedragstherapie (CGT-I), zie hiervoor hoofdstuk Psychosociale en psychologische interventies. Bij het beoordelen van de effectiviteit van de gekozen medicamenteuze behandelstrategie, moeten duidelijke termijnen worden aangehouden (zie beslisboom 6.2 Behandeling bipolaire depressie bij volwassenen).
- bij een adequate dosering moet na 4 weken tenminste een beginnende respons zichtbaar zijn;
- bij onvoldoende respons na 4 weken moet met een ander eerste keuze middel of een combinatie van middelen worden behandeld.
- Bij non-respons op de genoemde behandelingen kan ‘off-label’ pramipexol of (es)ketamine (intraveneus of intranasaal toegediend) als additie bij een stemmingsstabilisator worden overwogen.
- Indien een ernstige bipolaire depressie onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling, of indien er een voorkeursindicatie voor elektroconvulsie therapie (ECT) bestaat, moet ECT worden overwogen (zie hoofdstuk Overige biologische behandeling).
- De acute behandeling van een bipolaire depressie wordt na symptomatische remissie altijd gevolgd door een voortgezette behandeling van tenminste 8 weken.
- Tijdens deze voortgezette behandeling worden dezelfde middelen gebruikt als in de acute fase; eventueel kunnen doseringen worden aangepast in geval van hinderlijke en dosisafhankelijke bijwerkingen; bij een combinatie met een stemmingsstabilisator wordt deze (eventueel in aangepaste dosering op geleide van het beeld) altijd voortgezet tot het einde van de voortgezette behandeling, anticiperend op een mogelijke onderhoudsbehandeling met een stemmingsstabilisator.
- Bij de keuze van medicatie moet in acht genomen worden of het desbetreffende middel voor deze toepassing in Nederland is geregistreerd of dat het een off-label voorschrift betreft van een middel dat voor een andere toepassing is geregistreerd (zie tabel 6.4 Medicatie die in Nederland geregistreerd is voor toepassing bij bipolaire stoornissen). Raadpleeg voor actuele informatie over de beschikbaarheid van medicatie in Nederland www.cbg-med.nl.
- Voor specifieke aanbevelingen over de behandeling van bipolaire depressie bij kinderen en bij oudere volwassenen wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.
Beslisboom 6.2 Behandeling bipolaire depressie bij volwassenen
Tabel 6.4 Medicatie die in Nederland geregistreerd is voor toepassing bij bipolaire stoornissen
|
Categorie |
Geneesmiddel |
|
Stemmingsstabilisatoren |
Carbamazepine, Lamotrigine, Lithium, Topiramaat, Valproïnezuur, Verapamil |
|
Atypische antipsychotica |
Aripiprazol, Cariprazine, Olanzapine, Quetiapine, Risperidon |
|
Typische antipsychotica |
Haloperidol |
|
Antidepressiva (SSRI/SNRI) |
Fluoxetine, Venlafaxine |
Overwegingen
Behandelstrategie
- Bij het bepalen van de behandelstrategie en de keuze van de medicatie wordt het profiel van de patiënt meegewogen, zoals leeftijd, geslacht, lichamelijke gezondheid, lichaamsgewicht, beloop, postpartum depressie, eerdere respons op medicatie bij bipolaire depressie, middelengebruik, comorbide psychiatrische aandoeningen, familiaire belasting en voorkeur van de patiënt.
- Bij de keuze van middelen voor de medicamenteuze behandeling van een bipolaire depressie is het van belang om al vanaf het begin een eventuele onderhoudsbehandeling mee te wegen.
- De plaats van antidepressiva bij de behandeling van de bipolaire depressie blijft controversieel vanwege de beperkte evidentie voor effectiviteit: dit blijkt zowel uit systematische (netwerk-) meta-analysen (b.v. Yildiz e.a., 2023) als uit een expertconsensus werkgroep (Pacchiarotti e.a., 2013).
- De expertconsensus werkgroep van Pacchiarotti e.a. (2013) geeft de volgende aanbevelingen voor het gebruik van antidepressiva bij bipo- laire depressie.
- Een antidepressivum kan worden toegevoegd aan een stemmingsstabilisator bij een bipolaire-I- of bipolaire-II-depressie als er een eerdere positieve respons is op een antidepressivum;
- Het toevoegen van een antidepressivum aan een stemmingsstabilisator wordt afgeraden bij een bipolaire-I- of bipolaire-II-depressie met twee of meer bijkomende manische symptomen (gemengde kenmerken), of in geval van psychomotore agitatie of rapid cycling, of als er eerder een omslag is geweest naar manie, hypo- manie of een gemengde episode bij behandeling met een antidepressivum;
- Onderhoudsbehandeling met een toegevoegd antidepressivum aan een stemmingsstabilisator kan worden overwogen bij een recidiverende depressie na het stoppen van het antidepressivum;
- Monotherapie met een antidepressivum wordt afgeraden bij een bipolaire-I-stoornis;
- Monotherapie met een antidepressivum wordt afgeraden bij een bipolaire-II-depressie met twee of meer bijkomende manische symptomen;
- Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) moet pas worden overwogen als een SSRI en/of bupropion tevergeefs zijn geprobeerd, waarbij goed gelet moet worden op het optreden van manische symptomen of het destabiliseren van de stemming.
- Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva een iets verhoogd risico geven op het induceren van een manie of hypomanie dan placebo, antipsychotica of stemmingsstabilisatoren; dit risico is mogelijk groter voor TCA’s en SNRI’s (Pacchiarotti et al, 2013).
- Er is op basis van enkele kleine onderzoeken evidentie dat de toevoeging van de ‘klassieke’ mao-remmer tranylcypromine effectief is bij een bipolaire depressie (Gijsman e.a., 2004; Himmelhoch e.a., 1991; Nolen e.a., 2007).
- Een recente studie (Yatham et al, 2023) liet zien dat het voortzetten van een antidepressivum gedurende 52 weken na remissie van een bipolaire-I depressie geen voordeel had m.b.t. het symptomatische beloop boven het voortzetten gedurende slechts 8 weken na remissie; dit betekent dat langdurig preventief gebruik van antidepressiva waarschijnlijk geen voordeel oplevert, maar bij sommige patiënten kan worden overwogen (zie hoofdstuk onderhoudsbehandeling).
- De toevoeging van lamotrigine aan lithium is effectief gebleken bij de bipolaire depressie bij patiënten die ondanks lithium onderhoudsbehandeling een depressie kregen (Haenen e.a., 2024).
- De keuze van middelen voor farmacotherapie van de bipolaire-II- depressie wijkt niet essentieel af van die van de bipolaire-I-depressie. Omdat er minder kans is op het optreden van een manie dan bij de bipolaire-I-depressie, is er wel een plaats voor monotherapie met een antidepressivum mits er geen gemengde kenmerken zijn (zie hierboven).
- Na symptomatische remissie van de depressie is de duur van voortgezette behandeling tenminste 8 weken. Maar er zijn ook aanwijzingen dat pas na 6 maanden van aanhoudende remissie van symptomatisch herstel gesproken kan worden (Tohen e.a., 2009).
- Bij de keuze van een middel worden eerdere ervaringen van de patiënt m.b.t. effect en bijwerkingen meegewogen. Raadpleeg voor een overzicht van mogelijke bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
- Bij de acute bipolaire depressie heeft het de voorkeur om medicamenteuze behandeling vanaf het begin voldoende hoog te doseren, en pas in tweede instantie op geleide van eventuele bijwerkingen de doseringen te verlagen.
- Lagere doseringen worden over het algemeen beter verdragen dan hoge doseringen, wat de therapietrouw kan bevorderen, maar zijn mogelijk wel minder effectief.
- Veel atypische antipsychotica die als eerste keus bij bipolaire depressie worden aangeraden kunnen ook op korte termijn al gepaard gaan met aanzienlijke gewichtstoename.
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs varieert van (zeer) laag tot redelijk. De voornaamste reden voor afwaarderen was wegens zorgen om incoherentie tussen resultaten. Bij de resultaten van (zeer) lage kwaliteit werd daarnaast afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid (<300 patiënten en geen duidelijk klinisch relevant verschil). De onderbouwing is gebaseerd op meerdere recente meta-analyses, met trials die zijn afgenomen bij omvangrijke patiënten populaties.
Patiëntenperspectief
- Bij de communicatie tussen behandelaar, patiënt en naasten is het van belang om een goede balans te vinden tussen het bewaren van vertrouwelijkheid enerzijds en het bevorderen van een optimale uitwisseling van informatie anderzijds, om effectief te kunnen behandelen zonder de onderlinge werkrelaties te schaden.
- Alle besluiten over medicamenteuze behandeling moeten in overleg met de patiënt en naasten worden genomen.
Naastenperspectief
- Zeker bij een ernstige depressieve episode dienen naasten steeds bij de behandeling betrokken te worden, zowel in de ambulante als de klinische setting.
- Naasten hebben vooral in de thuissituatie goed zicht op de toestand van de depressieve patiënt; hun beoordeling daarvan moet worden meegewogen in het te voeren beleid.
- Naasten moeten ook vanuit de behandelaars ondersteuning krijgen in de omgang met de depressieve patiënt en de daaruit voortkomende problemen.
- Een depressieve episode kan voor naasten zeer belastend zijn door het geremde (of juist geagiteerde), machteloos makende en soms suïcidale gedrag, en het verlies van contact met de patiënt. Het gebrek aan perspectief bij de patiënt kan overleg over diens situatie en de te nemen maatregelen bemoeilijken.
- Als in het gezin van de depressieve patiënt ook kinderen zijn moet er zowel in de acute fase als nadien aandacht zijn voor het effect van het depressieve gedrag of een (onvrijwillige) opname op het kind en op de ouder-kind relatie.
Het professionele perspectief
- De behandeling van een ernstig depressieve patiënt kan door diens wanhoop, uitzichtloosheid en potentiele suïcidegevaar belastend zijn voor de professionals die bij de behandeling betrokken zijn; intervisie is daarbij belangrijk.
Middelenbeslag
- Bij een bipolaire depressie is het niet zinvol om de kosten van de medicatie bij de keuze te betrekken. Vanwege de ernst van de symptomen en de relatief korte duur van de behandeling weegt de effectiviteit in deze fase zwaarder dan de kosten. Directe en indirecte kosten zullen vooral samenhangen met de duur van de depressie en een eventuele klinische behandeling.
Organisatie van zorg
- Bij een ernstige bipolaire depressie met suïcidaliteit moet overwogen worden om de behandeling tijdelijk in een (gesloten) klinische setting te laten plaatsvinden.
- Bij een klinische opname moet de eventuele ambulante behandelaar bij de behandeling betrokken worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Farmacotherapie van bipolaire stoornissen.
Farmacotherapie is een essentieel onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van de bipolaire stoornis. Dat geldt zowel voor de acute fasen van manie en depressie, eventueel bij een rapid-cycling beloop, zoals in dit hoofdstuk aan bod komt, als voor preventieve onderhoudsbehandeling, besproken in hoofdstuk Farmacotherapie voor onderhoudsbehandeling. Farmacotherapie staat daarom nooit op zichzelf, maar is altijd ingebed in een multidisciplinaire behandeling.
Bij medicamenteuze en andere behandeling van acute episoden van een bipolaire stoornis kan het gaan om patiënten die sterk van elkaar verschillen. Patiënten kunnen bij de arts komen met een eerste manische episode, al dan niet voorafgegaan door één of meer depressieve episoden of ook wel (onopgemerkte) hypomanieën. Anderen hebben al een diagnose bipolaire stoornis en krijgen een recidief episode ondanks een (al dan niet adequaat uitgevoerde) onderhoudsbehandeling. Weer anderen zijn om uiteenlopende redenen gestopt met de onderhoudsbehandeling en worden geconfronteerd met een recidief. Bij de keuze voor een bepaalde medicatie moet men altijd rekening houden met deze individuele aspecten. Daarom is het noodzakelijk om informatie te hebben over eerdere medicamenteuze behandelingen (duur, dosering, effectiviteit, verdraagbaarheid) en ervaringen bij eventuele eerstegraads familieleden met een bipolaire stoornis. Daarnaast speelt de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol bij de keuze van medicatie.
De acute behandeling leidt in geval van een gunstige respons tot remissie van de (meeste) symptomen, die vaak pas later wordt gevolgd door herstel (zie figuur 6.1 Fasering van de farmacotherapie van bipolaire stoornissen). Om het resultaat van de acute behandeling te bestendigen en terugval (relaps) te voorkomen, gaat de behandeling na remissie gedurende enige tijd over in een voortgezette behandeling. Dit is dus een integraal onderdeel van de behandeling van de huidige episode. De duur van deze voortgezette behandelfase is niet precies te definiëren, en is waarschijnlijk wat korter voor de manie dan voor de depressie, maar vanwege een brede expertconsensus (Tohen e.a., 2009) is voorgesteld om hiervoor een periode van minstens acht weken aan te houden waarin de patiënt (vrijwel) geen symptomen van manie, hypomanie of depressie meer vertoont. De fasering van de behandeling is schematisch weergegeven in figuur 6.1 Fasering van de farmacotherapie van bipolaire stoornissen.
Figuur 6.1 Fasering van de farmacotherapie van bipolaire stoornissen
Getoond is de acute manie; voor depressie geldt dezelfde terminologie. De stippellijn geeft het veronderstelde onbehandelde (‘natuurlijke’) beloop van de episode weer.
Overigens is deze duur arbitrair en gaan de behandelfasen in de praktijk geleidelijk in elkaar over. Bij de individuele patiënt wordt dit mede bepaald door de ernst van de episode, de psychosociale gevolgen, de mate van symptomatische remissie dan wel persisterende restsymptomen, en de ervaringen bij eerdere episoden.
Verder betekent symptomatisch herstel nog niet dat er ook een volledig herstel van psychosociaal functioneren is opgetreden: vaak neemt dit functionele herstel meer tijd in beslag. De term herstel heeft hier betrekking op herstel van de huidige episode, niet herstel van de bipolaire stoornis, ervan uitgaande dat bij de meeste patiënten de kwetsbaarheid hiervoor van blijvende aard is. Bovendien wordt het begrip ‘herstel’ in de psychiatrie ook in een veel ruimere betekenis gebruikt.
Tijdens de voortgezette behandeling weegt men opnieuw de balans tussen effectiviteit en eventuele bijwerkingen van de toegepaste medicatie af, en worden indien nodig doseringen aangepast. In de loop van de voortgezette behandeling wordt er een besluit genomen over de (indicatie voor) onderhoudsbehandeling (zie hoofdstuk Farmacotherapie voor onderhoudsbehandeling). Het is van belang om de patiënt en diens naasten vanaf het begin goed in te lichten over deze fasering van de behandeling, opdat zij weten wat zij kunnen verwachten en welke afwegingen op welk moment worden gemaakt.
Bij de farmacotherapie kan men onderscheid maken tussen een farmacotherapeutische strategie (het doel; de timing, fasering en duur van de behandeling; de achtereenvolgende stappen afhankelijk van respons dan wel non-respons) en de keuze van de middelen (type medicatie en specifieke middelen als monotherapie of combinatietherapie). De wetenschappelijke evidentie betreft vooral de effectiviteit van specifieke medicatie, terwijl de behandelstrategieën en de (volgorde van) keuze van de middelen vooral berusten op consensus vanuit de klinische praktijk. Een dergelijke consensus is mede vastgelegd in andere internationale richtlijnen voor de behandeling van bipolaire stoornissen.
Veel evidentie is gebaseerd op onderzoek met patiënten met een bipolaire-I-stoornis. Dit geldt per definitie voor de behandeling van manie. Bij sommige onderzoeken naar de behandeling van de bipolaire depressie werden zowel patiënten met een bipolaire-I-stoornis als met een bipolaire-II-stoornis onderzocht, en in een enkel onderzoek alleen patiënten met een bipolaire-II-stoornis.
Voor de term stemmingsstabilisator (mood stabilizer) bestaat geen eenduidige definitie, maar toch wordt deze zowel in de praktijk als in de wetenschappelijke literatuur veel gebruikt voor middelen die effectief zijn in de acute fase (manie en/of depressie) en tevens preventief werkzaam zijn in de onderhoudsfase zonder een stemmingsomslag te induceren. Er is echter geen enkel middel waarvan men op voorhand mag verwachten dat het al deze effecten in alle fasen van de stoornis bij het merendeel van de patiënten teweegbrengt. Meestal wordt de term stemmingsstabilisator gebruikt voor lithium, valproïnezuur, carbamazepine en lamotrigine, en soms ook voor sommige atypische antipsychotica die in de onderhoudsfase worden toegepast (zie hoofdstuk Farmacotherapie voor onderhoudsbehandeling).
In module Farmacotherapie acute episoden wordt eerst de behandeling van de manie besproken (module Manie, zie aldaar), en vervolgens de behandeling van de bipolaire depressie (module Bipolaire depressie, zie onderstaande). Niet zelden lopen de symptomen van manie en depressie door elkaar (episoden met gemengde kenmerken), of wisselen episoden elkaar snel af (module Rapid cycling, zie aldaar). Dit kan zowel de behandelstrategie als de keuze van de middelen beïnvloeden. Manische episoden met gemengde (namelijk depressieve) kenmerken worden in grote lijnen behandeld als een manie. Over de behandeling van depressieve episoden met gemengde (namelijk manische) kenmerken is veel minder bekend. De behandeling van manische en depressieve stemmingsepisoden bij een rapid cycling beloop wordt apart besproken. Aan de aanbevelingen zijn beslisbomen toegevoegd. Deze beslisbomen berusten in hoge mate op klinische consensus, bij gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar dergelijke behandelalgoritmen.
Farmacotherapie van bipolaire depressie
De patiënt met een bipolaire depressie verschilt in de klinische presentatie niet wezenlijk van de patiënt met een unipolaire depressie. Indien echter de diagnose bipolaire stoornis duidelijk is op basis van het eerdere beloop, is de medicamenteuze behandeling anders omdat elke episode van een bipolaire stoornis wordt behandeld tegen de achtergrond van het lange-termijn beloop. Bovendien moeten bij de behandeling van de bipolaire depressie een stemmingsomslag naar een (hypo-) manie en destabilisatie van de stemming (rapid cycling) vermeden worden.
Het doel van de behandeling is om de ernst van de depressieve symptomen te verminderen, het dagelijks functioneren en de zelfzorg van de patiënt te ondersteunen, en demoralisatie en suïcide te voorkomen. Anders dan bij de manie kan men bij de depressieve patiënt meestal op diens medewerking rekenen, behalve in het geval van ernstige psychotische depressies waarbij behandeling of zelfs voeding op grond van nihilisme geweigerd wordt.
Suïcidaliteit is bij alle depressieve patiënten een belangrijk aandachtspunt, zeker als er sprake is van een sterk recidiverend beloop en als er sprake is van een depressie met gemengde kenmerken. Behandeling kan in de meeste gevallen ambulant gebeuren. Bij ernstige depressies met psychose of suïcidegevaar zal men echter tot opname overgaan, in de laatste gevallen indien nodig zelfs onder dwang.
Het omgaan met een ernstig depressieve persoon is voor naasten zwaar en ontmoedigend. Het is belangrijk dat zij bij de behandeling worden betrokken, en dat aan hen ondersteuning wordt aangeboden.
Conclusies / Summary of Findings
|
⊕⊕⊕O |
Olanzapine+Fluoxetine, Quetiapine, Olanzapine, Lurasidone, Lumateperone, Cariprazine, en Lamotrigine zijn waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo. (Weergegeven in aflopende mate van effectiviteit) Yildiz2023 |
|
⊕⊕OO |
Esketamine, Pramipexole, Ubidecarenone, Fluoxetine, Valproaat, en Venlafaxine zijn mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo. (Weergegeven in aflopende mate van effectiviteit) Yildiz2023 |
|
⊕⊕⊕O |
Quetiapine is waarschijnlijk effectiever dan placebo in het tegengaan van een switch van depressie naar manie. Yildiz2023 |
|
⊕⊕OΟ |
Ketamine heeft mogelijk (als enige glutamaat receptor modulator) een effectievere behandelrespons dan placebo 24 uur na toediening. Dean2021 |
|
⊕⊕OΟ |
De glutamaat receptor modulatoren Memantine, cytidine, N-acetylcysteine, en riluzol geven mogelijk niet een effectievere behandelrespons dan placebo. Dean2021 |
Samenvatting literatuur
Farmacologische behandeling – Yildiz (2023)
In een netwerk meta-analyse werd de effectiviteit van farmacologische interventies voor bipolaire depressie bij volwassenen onderzocht (Yildiz et al., 2023). Er werden 101 RCTs geïncludeerd met een totaal van 20.081 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 41 jaar en ruim de helft (58%) was vrouw.
De primaire uitkomstmaten waren depressie en manie switch. Daarnaast werden drop-outs en bijwerkingen gemeten. De 68 verschillende farmacologische interventies werden vergeleken met placebo. De auteurs hebben de interventies onderverdeeld in drie categorieën met betrekking tot het verminderen van depressieve symptomen: 1) effectieve interventies met redelijke mate van bewijs, 2) effectieve interventies met (zeer) lage mate van bewijs, en 3) interventies die niet verschillen van placebo. Zie tabel 6.1 voor een overzicht van de relatieve effectiviteit van de interventies in categorie 1 en 2.
De geïncludeerde studies hadden voornamelijk een lage en soms matige kans op vertekening. Zie tabel 6.2 onder Evidence- en Risk of Biastabellen voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.
Glutamaat receptor modulatoren – Dean (2021)
In een Cochrane review werd de effectiviteit van ketamine en andere glutamaat receptor modulatoren voor het verminderen van depressieve symptomen bij een bipolaire stoornis onderzocht (Dean et al., 2021). Tien RCTs met in totaal 647 patiënten werden geïncludeerd. Alle patiënten hadden een primaire bipolaire stoornis diagnose en hadden een depressieve episode bij baseline.
De onderzochte glutamaat receptor modulatoren waren: ketamine (k=3), memantine (k=2), cytidine (k=1), N-acetylcysteine (k=3), en riluzol (k=1). In zeven van de tien studies werden de modulatoren als adjunctieve therapie gebruikt. In de drie ketamine studies werd een eenmalige intraveneuze toediening gegeven. Voor de andere modulatoren varieerde de follow-up periode van 8 tot 20 weken. Zes van de tien studies werden uitgevoerd in Noord-Amerika, de overige studies in andere westerse landen. De primaire uitkomstmaten waren responspercentage en bijwerkingen. Secundaire uitkomsten omvatten remissie, afname in mate van depressie, kwaliteit van leven en uitval.
De geïncludeerde studies varieerden van een lage tot erg lage kwaliteit van bewijs.
Zie tabel 6.3 onder Evidence- en Risk of Biastabellen voor een overzicht van de resultaten met bijhorende GRADE’ing.
Tabel 6.1. Overzicht van farmacologische middelen in vergelijking met placebo in het behandelen van bipolaire depressie (gemeten a.d.h.v. verschillende uitkomstmaten). Middelen die niet beschikbaar of niet geregistreerd zijn in Nederland zijn niet opgenomen in de tabel (bron: Yildiz2023 en Dean2021).
|
Effectiever dan placebo: |
|
|
Redelijke kwaliteit bewijs |
(Erg) lage kwaliteit bewijs |
|
|
|
Niet effectiever dan placebo: |
|
|
|
Zoeken en selecteren
Review protocol
|
Topic |
Interventions/ epidemiology |
|
Review question(s) |
Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van farmacologische interventies voor een acute depressie bij volwassenen met een bipolaire stoornis? |
|
Criteria for considering studies for the review |
|
|
Volwassen patiënten met een bipolaire stoornis met acute depressie. |
|
Alle (goedgekeurde) orale medicatie: Antipsychotica, Antidepressiva, Lithium, Anticonvulsiva (valproinezuur; carbamazepine; oxcarbazepine; lamotrigine), Benzodiazepinen, Ketamine |
|
Placebo Actieve controle met andere farmacotherapie |
|
Symptomatisch herstel Functioneel herstel |
|
Kwaliteit van leven Werkherstel voorkomen nieuwe episoden Bijwerkingen |
|
Dagen/weken/Maanden |
|
Systematic reviews/ meta-analyses (van RCT’s) |
|
In klinische setting |
|
Search strategy |
Databases searched: CINAHL, Pubmed, PsycInfo Date limiters: database inspectie van 2010 tot 2024. Other limiters, e.g. design, language, age: volwassenen (18+) |
|
The review strategy |
De wetenschappelijke onderbouwing wordt zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande systematic reviews met meta-analyse. Vanwege de breedte van de uitgangsvraag worden maximaal 5 SRs geïncludeerd die, in overleg met de werkgroep, zoveel mogelijk de PICO dekken (en/of nieuwe relevante inzichten opleveren, denk aan nieuwe interventies). Bij hoge uitzondering zal er nog een search gedaan worden naar (aanvullende) RCTs. |
Referenties
- Daggenvoorde, T., Geerling, B., & Goossens, P. J. (2015). A qualitative study of nursing care for hospitalized patients with acute mania. Archives of psychiatric nursing, 29(3), 186-191.
- Dean RL, Marquardt T, Hurducas C, Spyridi S, Barnes A, Smith R, Cowen PJ, McShane R, Hawton K, Malhi GS, Geddes J, Cipriani A. Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults with bipolar disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 10. Art. No.: CD011611. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011611.pub3
- Goossens, P. J., de Velde Harsenhorst, R., van Lankeren, J. E., Testerink, A. E., & Daggenvoorde, T. H. (2022). Nursing care for patients with acute mania: Exploring experiential knowledge and developing a standard of good care—Results of the Delphi study. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 28(5), 366-381.
- Tohen, M., Frank, E., Bowden, C.L., Colom, F., Ghaemi, S.N., Yatham, L.N., e.a. (2009). The International Society for Bipolar disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 11, 453-473.
- Yildiz, A., Siafis, S., Mavridis, D., Vieta, E., & Leucht, S. (2023). Comparative efficacy and tolerability of pharmacological interventions for acute bipolar depression in adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 10(9), 693–705. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366%2823%2900199-2
Evidence tabellen
Tabel 6.2. Effectiviteit van farmacotherapie voor het voorkomen van depressieve symptomen bij bipolaire depressie.
|
Studie |
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van het bewijs |
|
Opmerkingen |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.41 (0.19 tot 0.64) |
294 (3 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Olanzapine+Fluoxetine is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo. |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.35 (0.23 tot 0.47) |
2152 (7 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Quetiapine is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.35 (0.17 tot 0.54) |
732 (4 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Olanzapine is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.29 (0.14 tot 0.45) |
1029 (4 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Lurasidone is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.27 (0.09 tot 0.45) |
546 (3 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Lumateperone is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.23 (0.06 tot 0.39) |
997 (4 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Cariprazine is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.16 (0.03 tot 0.29) |
948 (11 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Lamotrigine is waarschijnlijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 1.07 (0.51 tot 1.63) |
66 (1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Esketamine (nasaal) is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo maar het bewijs is laag. |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 1.03 (0.37 tot 1.69) |
22 (2 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Pramipexole is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo, maar het bewijs is laag. |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.99 (0.43 tot 1.54) |
36 (1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Ubidecarenone is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo, maar het bewijs is laag. |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.75 (0.3 tot 1.2) |
38 (2 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Fluoxetine is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo, maar het bewijs is laag. |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.51 (0.15 tot 0.87) |
162 (6 RCT) |
⨁⨁◯◯ |
|
Valproaat is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Depressieve symptomen |
SMD: 0.47 (0.11 tot 0.83) |
157 (3 RCT) |
⨁⨁◯◯ |
|
Venlafaxine is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo |
|
|
Yildiz |
Voorkomen van manie switch |
OR: 0.49 (0.33 tot 0.75) |
2268 (7 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
Quetiapine is waarschijnlijk effectiever dan placebo in het tegengaan van een switch naar manie. |
|
| a. Onnauwkeurigheid: <300 patiënten. b. Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval laat geen klinisch relevant verschil zien. c. Er zijn verdenkingen van incoherentie. d. Er zijn verdenkingen van imprecisie. e. Er zijn verdenkingen van heterogeniteit. | |||||||
Tabel 6.3. Effecten van glutamaat receptor modulatoren op verschillende uitkomstmaten voor bipolaire depressie.
|
Studie |
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Zekerheid van het bewijs |
|
Opmerkingen |
|
|
Dean |
Behandel respons |
OR: 11.61 (1.25 tot 107.74) |
33 (2 RCT) |
⨁⨁◯◯ |
|
Ketamine (intraveneus) heeft mogelijk een effectievere behandelrespons dan placebo 24 uur na toediening. |
|
|
Dean |
Depressie |
MD: -11.81 (-20.01 tot -3.61) |
32 (2 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Ketamine (intraveneus) is mogelijk effectiever in het verminderen van depressieve symptomen dan placebo, maar het bewijs is onzeker. |
|
|
Dean |
Remissie |
OR: 5.16 (0.51 tot 52.30) |
33 (2 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Er is geen bewijs dat ketamine (intraveneus) effectiever is dan placebo in het produceren van remissie. |
|
|
Dean |
Behandel respons |
OR: 1.66 (0.69 tot 4.03) |
261 (2 RCT) |
⨁⨁◯◯ |
|
Memantine geeft mogelijk niet een effectievere behandelrespons dan placebo na 3 maanden. |
|
|
Dean |
Behandel respons |
OR: 1.13 (0.30 tot 4.24) |
35 (1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
|
Cytidine geeft mogelijk niet een effectievere behandelrespons dan placebo na 3 maanden, maar het bewijs is onzeker. |
|
|
Dean |
Behandel respons |
OR: 0.82 (0.32 tot 2.14) |
69 (2 RCT) |
⨁⨁◯◯ |
|
N-acetylcysteine geeft mogelijk niet een effectievere behandelrespons dan placebo na 3 maanden. |
|
| a. Onnauwkeurigheid: <300 participanten. b. Studiebeperkingen: onvolledige beschrijving van (blindering van) uitkomstmaat. c. Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval laat geen duidelijk klinisch relevant verschil zien. | |||||||
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 24-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 24-03-2026
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen in lijn met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.
De multidisciplinaire ontwikkelprocedure is bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de richtlijnwerkgroep aangemoedigd, aangezien de implementatie van de in deze richtlijn beschreven behandeling optimale zorg kan bevorderen.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben. In alle gevallen komt een behandeling tot stand op basis van gezamenlijke besluitvorming door de optimaal geïnformeerde patiënt, naaste en behandelaar(s).
Afbakening
Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stemmingsstoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met november 2024. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen.
Doelgroep
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.
In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en hun naasten in de richtlijn een plaats heeft gekregen. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Ralph Kupka, emeritus hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de (beroeps)verenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.
Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een aantal experts benaderd om adviseur te worden. Deze adviseurs konden op individuele basis worden gevraagd om op verzoek van een werkgroeplid mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, twee literatuur reviewers, een informatiespecialist, en een project assistent. De tabellen Leden werkgroep, Leden adviesgroep en Methodologische ondersteuning geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunende technische team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Prof. dr. Ralph Kupka (voorzitter) |
Amsterdam UMC; Altrecht; GGZ inGeest; Dimence |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
dr. Manja Koenders (vicevoorzitter) |
Leiden University Faculty of Social Sciences |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Prof. dr. Manon Hillegers |
afd. K&J Psychiatrie Erasmus MC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
dr. Annemieke Dols |
UMC Utrecht |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
dr. Imke Hanssen |
Radboud Universiteit Nijmegen |
Psycholoog, NIP |
|
5. |
dr. Bart Geerling |
Dimence |
verpleegkundig specialist, V&VN |
|
6. |
drs. Henk Mathijssen |
Plusminus |
Plusminus |
|
7. |
Elisabeth Bakker-Timmerman |
Plusminus, KenBiS |
Plusminus |
Leden adviesgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
1. |
prof. dr. Marc Vervloet* |
Radboud UMC |
Hoogleraar nefrologie |
|
2. |
Dr. Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts en senior wetenschappelijk medewerker richtlijnontwikkeling |
|
3. |
dr. Ingeborg Wilting |
UMC Utrecht |
klinisch farmacoloog |
|
4. |
dr. Benno Haarman |
UMC Groningen |
Psychiater |
|
5. |
dr. Rob Havermans |
Mondriaan, PsyQ |
Psychiater |
|
6. |
dr. Debbie Zittema |
GGZ Ingeest |
Psychiater en klinisch farmacoloog |
|
7. |
Bianca van Nieuwendijk |
GGZ Ingeest |
Verpleegkundig specialist |
|
8. |
Mischa van Bendegem |
Mediant |
Verpleegkundig specialist |
|
9. |
Dr. Bram Dierckx |
Erasmus MC |
Psychiater |
|
10. |
Dr. Esther Mesman |
Erasmus MC |
GZ-psycholoog |
|
11. |
Dr. Max de Leeuw |
LUMC |
Psychiater |
|
12. |
Dolf Snel |
|
Naastenperspectief |
|
13. |
Suzanne Demacker |
Altrecht |
GZ-psycholoog |
|
14. |
Dr. Melis Orhan |
Universiteit Leiden |
GZ-psycholoog |
|
15. |
Theo Hoedemaker |
Plusminus |
Naastenperspectief |
|
16. |
JRP van der Veen |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
|
17. |
Bernadette Wigchert |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
|
18. |
Mirthe Knot-Ploeg |
Plusminus |
ervaringsdeskundige |
*Marc Vervloet is namens de NIV gemandateerd om advies te verlenen op module 9 Somatische Aspecten.
Methodologische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Eva Becking |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Anne van Jaarsveld |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Bipolaire Stoornissen voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in de periode van januari 2024 tot maart 2025. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidentie-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Belangenverklaringen
|
Naam werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Belangen |
|
Ralph Kupka |
Hoogleraar Bipolaire stoornissen Psychiater |
Bestuurslid Akwa-GGZ Voorzitter bestuur KenBis Bestuurslid ISBD |
nvt |
|
Manja Koenders |
GZ-psycholoog i.o. specialist Universitair docent |
Docent Rino-groep Zzp supervisor |
nvt |
|
Manon Hillegers |
Hoogleraar en afdelingshoofd kinder/jeugd psychiatrie |
Bestuurslid BOPP-west ESCAP bestuurslid ISBD taskforce member |
nvt |
|
Annemieke Dols |
Psychiater |
Onderwijs en nascholing faciliteren |
nvt |
|
Bart Geerling |
Verpleegkundig specialist/hoofd Onderzoeker |
Voorzitter herziening zorgstandaard |
nvt |
|
Imke Hanssen |
Psycholoog i.o. tot GZ-psycholoog Post-doc onderzoeker |
Lid wetenschapscommissie Vereniging voor Mindfulness-Based Trainers Nederland Bestuurslid van de sectie Mindfulness-Based Cognitieve GedragsTherapie (MB-CGT) van de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapieën (VGCt) |
nvt |
|
Henk Matthijsen |
Voorzitter Plusminus |
Lid RvT GGZ Transparant |
nvt |
|
Elisabeth Bakker Timmerman |
Lid Plusminus Gepensioneerd ergotherapeut |
Bestuurslid KenBis Lid familieraad Parnassia
|
nvt |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is herzien volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Bipolaire stoornis (2015). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’ (voor informatie over deze werkwijze, raadpleeg de verantwoording van de betreffende hoofdstukken).
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
⇓ |
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
⇑ |
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1 De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandelinBij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkel geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Zoekstrategie
Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialist en reviewers van het Trimbos-instituut, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse en Nederlandse taal. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van Medline en Psychological Information Database (Psycinfo).
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Leeswijzer
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Zoekverantwoording
Op 17 mei 2024 is er een search uitgevoerd in PsychInfo en Medline databases. De specifieke zoektermen zijn in het review protocol opgenomen. De search leverde 638 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract bleven er 23 referenties over voor selectie op basis van de volledige teksten: Yildiz2023; Bahji2020; Li2024; Kadakia2021; Maruki2022; Hu2022; McGirr2016; Bahji2021; Szmulewicz2017; Park2022; Dean2021; Bahji2021; Kryst2020; Bartoli2017; Selle2014; Ostacher2018; Wang2020; Ogasawaran2022; van Lieshout2010; Rakofsky2022; McCloud2015; Parsaik2015; McIntyre2017. De voornaamste exclusieredenen waren onjuiste populatie of onjuiste interventie. Na een uitgebreide tweede selectie bleven twee studies over die zijn opgenomen in dit hoofdstuk: Yildiz2023 en Dean2021.