Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen in lijn met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.

De multidisciplinaire ontwikkelprocedure is bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de richtlijnwerkgroep aangemoedigd, aangezien de implementatie van de in deze richtlijn beschreven behandeling optimale zorg kan bevorderen.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben. In alle gevallen komt een behandeling tot stand op basis van gezamenlijke besluitvorming door de optimaal geïnformeerde patiënt, naaste en behandelaar(s).

Afbakening

Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stemmingsstoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met november 2024. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen.

Doelgroep

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.

In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en hun naasten in de richtlijn een plaats heeft gekregen. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.

De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Ralph Kupka, emeritus hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de (beroeps)verenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een aantal experts benaderd om adviseur te worden. Deze adviseurs konden op individuele basis worden gevraagd om op verzoek van een werkgroeplid mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, twee literatuur reviewers, een informatiespecialist, en een project assistent. De tabellen Leden werkgroep, Leden adviesgroep en Methodologische ondersteuning geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunende technische team.

Leden Werkgroep

Leden adviesgroep

*Marc Vervloet is namens de NIV gemandateerd om advies te verlenen op module 9 Somatische Aspecten.

Methodologische ondersteuning

In totaal kwam de Werkgroep Bipolaire Stoornissen voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in de periode van januari 2024 tot maart 2025. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidentie-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is herzien volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Bipolaire stoornis (2015). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’ (voor informatie over deze werkwijze, raadpleeg de verantwoording van de betreffende hoofdstukken).

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden ¹

¹ De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandelinBij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

*      Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkel geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

Zoekstrategie

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialist en reviewers van het Trimbos-instituut, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse en Nederlandse taal. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van Medline en Psychological Information Database (Psycinfo).

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

• Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
• Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
• Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
• Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.

Leeswijzer

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

Op 24 mei 2024 is er een search uitgevoerd in PsychInfo en Medline databases. De specifieke zoektermen zijn in het review protocol opgenomen. De search leverde 274 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract bleven er 14 referenties over voor selectie op basis van de volledige teksten: Garcia-Rodriguez2023; Srinivas2020; Yee2019; Maneeton2017; DelBello2022; Patel2021; Howard2011; Hesapcioglu2024; Meduri2016; Amerio2018; Janiri2023; Bai2019; Duffy2018; Kim2021. De voornaamste exclusieredenen waren onjuiste populatie of onjuiste interventie. Na een uitgebreide tweede selectie bleven drie studies over die zijn opgenomen in dit hoofdstuk: Garcia-Rodriguez2023 (over depressie); Hesapcioglu2024 (over manie); Yee2019 (over onderhoud).

Als aanvulling op de gevonden meta-analyse over onderhoudsbehandeling werd een search gedaan naar RCTs gericht op onderhoudsbehandeling, gepubliceerd vanaf 2019. Dit leverde één bruikbare studie op; Findling2019.