Operatieve ingrepen en biologicals
Uitgangsvraag
Op welke wijze kan de veiligheid gewaarborgd blijven bij patiënten die behandeld worden met biologicals en operatieve ingrepen, inclusief tandheelkundige ingrepen, moeten ondergaan?
Aanbeveling
Men kan bij operaties TNFa-blokkers perioperatief blijven gebruiken omdat geen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of infectie.
In individuele gevallen (met name bij een comorbiditeit als diabetes mellitus of bij een mogelijk besmette operatie) kan overwogen worden toch te stoppen met TNFa-blokkers en/of antibiotica toe te dienen.
Bij voorkeur worden alle andere biologicals, zoals Abatacept, Anakinra, Rituximab of Tocilizumab, niet gestart/gegeven 2 maanden voordat electieve chirurgie plaatsvindt.
Bij bloedige tandheelkundige ingrepen gedurende immuunsuppressie door biologicals kan men overwegen om antibiotische profylaxe toe te dienen.
Overwegingen
Veelal leidt het staken van therapie met TNFα-blokkers bij RA patiënten al vlot tot exacerbatie van de ziekte. Opereren bij exacerbatie geeft een verhoogd operatierisico. Hierdoor ontstaat een dilemma voor de arts, namelijk ervoor te zorgen een operatie zo min mogelijk onder te zware immuunmodulerende medicamenten te laten plaatsvinden. Bewijs voor nadelige effecten van electieve orthopedische chirurgie onder TNFα-blokkers is niet aanwezig. Mogelijk dat opereren met een hoger achtergrondrisico qua infecties wel een risicoverhoging betekent (factor 2) wanneer deze onder TNFα-blokkade plaatsvindt. Geadviseerd wordt wel om een hoog-infectierisico operatie pas te plannen na 4x halfwaardetijd van de specifieke TNFα-blokker; vaak is een dergelijk lange periode niet reëel en geeft men ook wel adequate antibiotische profylaxe om eerder te kunnen opereren. Bij laag-infectierisico wordt geadviseerd deze te plannen halverwege twee giften. Bij gecompliceerd beloop postoperatief luidt het advies de TNFα-blokker pas te hervatten als de wond gesloten is en er geen tekenen van infectie zijn.
Voor de andere biologicals zijn momenteel geen gegevens voorhanden.
Opereren in een gebied met psoriasis levert op zichzelf geen verhoogd infectierisico op (Saini en Shupack, 2003). In psoriasislaesies en in het serum van psoriasispatiënten komen hogere concentraties van antimicrobiële peptiden voor dan in normale gezonde huid (Hollox et al, 2008; Jansen et al, 2009). Tijdens behandeling van psoriasispatiënten met anti-TNFα’s en met Ustekinumab zal theoretisch de huidafweer die van normale gezonde personen benaderen.
Niet-electieve operaties dienen soms acuut plaats te vinden onder suboptimale omstandigheden, meewegende het risico van niet opereren. Er is momenteel, behoudens een enkele casus, geen bewijs voorhanden om dan toch antibiotische profylaxe te geven. Er zijn wel bij de werkgroepleden (niet-gepubliceerde) ervaringen van sepsis na onbeschermde tandextracties bekend.
Tot nog toe is geen ervaring gepubliceerd over invloed van perioperatief gebruik van abatacept en van ustekinumab op postoperatieve risico’s zoals infecties of gestoorde wondgenezing. Aanbevelingen hieromtrent zijn derhalve speculatief (Blonski&Lichtenstein 2007; Pieringer et al 2007). Ervaringen met betrekking tot infectierisico en perioperatief gebruik van rituximab zijn evenmin gepubliceerd. Vanwege een theoretisch risico op septische complicaties dient electieve chirurgie plaats te vinden voordat langdurige B-celdepletie wordt/is bewerkstelligd. Men kan abatacept en rituximab, rekening houdend met de farmacokinetiek, veiligheidshalve beter niet preoperatief geven (Saag 2008). Om pragmatische redenen kan een periode van 2 maanden worden aangehouden.
Er is geen ervaring gepubliceerd over risico’s van onbeschermde (dat wil zeggen zonder antibiotische bescherming) tandheelkundige ingrepen bij patiënten die door biologicals een gestoorde immuunstatus hebben. Het is derhalve vanwege veiligheid te adviseren antibiotische profylaxe te overwegen bij planning van een niet-steriele, bloedige tandheelkundige ingreep, temeer als tekenen van infectieuze diathese aanwezig zijn of wanneer comorbiditeit bestaat zoals diabetes mellitus.
Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie. Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten. Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de gewenste stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie. Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle te hebben over hun behandeling met biologicals.
Onderbouwing
Achtergrond
Immuunsuppressieve- en immuunmodulerende behandeling met biologicals beïnvloeden de activatie en/of effectiviteit van het immuunsysteem. Nadeel is dat ze de immuunrespons, onder andere bij de lokale afweer rondom een operatiegebied, kunnen verstoren zodat ze in potentie postoperatieve complicaties, met name infecties, bevorderen en/of gestoorde wondgenezing veroorzaken. Over deze materie zijn verschillende reviews, ‘inception cohort studies’ en case series verschenen. Gecontroleerde, geblindeerde en gerandomiseerde studies zijn niet voorhanden. Onze kennis hieromtrent is derhalve gebaseerd op ervaringen uit de alledaagse praktijk, dat wil zeggen casuïstiek en bovengenoemde studies.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Het is waarschijnlijk dat bij electieve operaties TNFα-blokkers veilig kunnen worden doorgebruikt
C Ruyssen et al, 2005; Wendling et al, 2005; Den Broeder et al, 2007 |
|
Niveau 4 |
Ervaringen met andere biologicals dan TNFa-blokkers zijn te beperkt om een gefundeerde stellingname aangaande veiligheid bij perioperatief gebruik te kunnen innemen.
D Mening van de werkgroep |
|
Niveau 3 |
Men dient bij klinische beoordeling na een spoedoperatie verricht na een tocilizumab-infuus rekening te houden met uitblijven van postoperatieve temperatuursverhoging of CRP-stijging.
C Hirao et al, 2009 |
Samenvatting literatuur
TNF-α-blokkers
Ervaringen bij patiënten met reumatische ziekten:
Bibbo et al (2004) rapporteerden gunstige ervaringen bij electieve orthopedische enkel- en voetoperaties gedurende behandeling met TNFα-blokkers in vergelijking met patiënten die geen biologicals gebruikten. In de eerste 10 maanden na operatie werden geen lokale wondgenezingsproblemen gezien in de groep RA-patiënten die hun TNFα-blokker (etanercept n=11; infliximab n=5) continueerden, versus vijfmaal in de groep van 15 RA patiënten zonder TNFα-blokkergebruik; lokale wondinfectieproblemen kwamen in beide groepen éénmaal voor. Zij concludeerden dat TNFα-blokkers doorgebruikt kunnen worden in de perioperatieve periode zonder risicoverhoging op lokale infecties of gestoorde wondgenezing.
Neven et al (2005) berekenden in een groep van 168 RA patiënten met infliximabgebruik het risico op infecties in de twee gebruikelijke doseringen: dit was bij 3 mg infliximab/kg 0,55 ‘klinisch belangrijke infecties’ per jaar per patiënt en 0,60 bij een dosering van 5 mg infliximab/kg. De incidentie is hiermee verdubbeld ten opzichte van historische RA-controles die geen infliximabbehandeling kregen. Perioperatieve gegevens zijn echter niet gemeld.
In een retrospectieve studie onder 770 patiënten die ruim 120 verschillende chirurgische procedures ondergingen, had ongeveer 20% postoperatief complicaties: niet significant frequenter bij patiënten die TNFa-blokker doorgebruikten (Ruyssen-Witrand et al 2005).
Bij een observationele studie van Wendling et al (2005) betreffende 50 chirurgische procedures in een groep van 30 RA patiënten werd geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een TNFa-blokker vastgesteld.
Een observationele studie van Wendling et al (2005) bij 50 chirurgische procedures in een groep van 30 RA patiënten gaf geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een TNFa-blokker.
Den Broeder et al (2007) hebben bij 1.219 chirurgische procedures, verricht in een groep van 768 RA patiënten van wie 200 TNFα-blokkers gebruikten, het infectierisico berekend: een onveranderd infectierisico in de totale groep tijdens gebruik van TNFa-blokker (OR 1,5; 95% CI 0,43-5,2), maar een toegenomen infectierisico bij elleboogschirurgie (OR 4,1; 95% CI 1,6-10,1), voet/enkel chirurgie (OR 3,2; 95% CI 1,6-6,5) en ooit in de voorgescheidenis infectie van huid zoals steenpuisten en erysipelas, en/of eerdere postoperatieve infectie (OR 13,8; 95% CI 5,2-36,7) met opvallend genoeg een verlaagd infectierisico bij perioperatief sulfasalazinegebruik (OR 0,21; 95% CI 0,05-0,89). De auteurs concluderen dat perioperatief doorgebruiken van TNFa-blokker geen extra risico geeft op een chirurgische infectie.
Recent adviseerde de ACR (Saag et al, 2008) alle biologicals, inclusief TNFa-blokkers, perioperatief niet te gebruiken, en wel vanaf minimaal 1 week voor tot 1 week na een operatie, zonder hierbij de evidence te leveren.
Ervaringen bij patiënten met inflammatoire darmziekten:
Operaties komen frequent voor bij IBD patiënten. Geschat wordt dat tussen de 20 en 25% van de colitis ulcerosa patiënten uiteindelijk een (procto)colectomie met of zonder intra-anale pouchreconstructie ondergaan. Van patiënten met de ziekte van Crohn wordt uiteindelijk zo’n 70% geopereerd waarvan de helft (dus overall een derde) een tweede operatie moet ondergaan. Veelal hebben deze patiënten voor operatie medicamenteuze (immunosuppressieve) therapie. In algemene zin wordt geen immuunosuppressieve therapie geadviseerd in geval van onbehandelde (microbiële) ontstekingen, waaronder abces. De laatste dienen daarom altijd eerst gedraineerd te worden, bij voorkeur percutaan.
In een meta-analyse van 5 studies waarin 706 patiënten werd een trend tot toename van infecties in de korte postoperatieve termijn gezien (OR 2,24; 95% CI: 0,63-7,95) (Yang et al, Aliment Pharmacol Ther 2009 E-pub). Er lijkt derhalve geen duidelijk verhoogd risico op postoperatieve complicaties te bestaan door anti-TNF gebruik, dit in tegenstelling tot het gebruik van corticosteroïden (Ferrante et al, 2009, Lichtenstein, 2004).
Analyse van een cohort van 270 patiënten met de ziekte van Crohn die abdominale chirurgie ondergingen, toonde sepsis bij 19% (10% wondinfectie, 2% intra-abdominale infecties en 7% extra-abdominale infecties). Deze complicaties konden niet geassocieerd worden met corticosteroïden of anti-TNFα behandeling (Colombel et al, 2004). Een andere Amerikaanse serie toonde in multivariate analyse bij 389 Crohn patiënten die een ileocolonische resectie ondergingen dat infliximabgebruik was geassocieerd met sepsis (p = 0.027), intra-abdominale abcessen (p = 0.005) en een verhoogde kans op heropname (p = 0.045) (Appau et al, 2008).
Bij perianale fistelziekte in het kader van de Ziekte van Crohn is gebruik van anti-TNFα een doorbraak in de medicamenteuze behandeling gebleken. Dit laat onverlet dat eventuele perianale abcessen en de fisteltrajecten gedraineerd moeten zijn alvorens deze klasse medicamenten ingezet kan worden.
Ervaringen met interleukineblokkers (IL)
Experimentele gegevens tonen een mogelijk gunstig effect van anakinra op wound-breaking strength (Maish et al 1999). Tot nog toe zijn geen ervaringen gepubliceerd met perioperatief gebruik van IL-1 receptor antagonist (IL-1 RA: Anakinra) en infectierisico.
Recent zijn enkele ervaringen met anti-IL-6 receptor (anti-IL-6R: Tocilizumab; TCZ) gepubliceerd (Hirao et al 2009). Een retrospectieve studie met 1:1 matching van een case-controlled studie met 22 TCZ-behandelde RA patiënten en 22 RA patiënten met reguliere DMARD’s toonde infectierisico noch vertraagde wondgenezing in een van de behandelde groepen. Wel gaf TCZ een partiële, maar statistisch niet-significante, onderdrukking van de stijging in lichaamstemperatuur op dag 1 en 2 in het postoperatieve beloop. TCZ gaf tevens complete onderdrukking van CRP-stijging na chirurgie terwijl alle andere DMARD-behandelde patiënten een significante CRP-stijging in het postoperatief beloop hadden. De onderzoekers concluderen dat TCZ de koortsontwikkeling en CRP-stijging postoperatief sterk remt, daarentegen heeft TCZ geen invloed op het leukocytengehalte. Hiermee dient men rekening te houden bij klinische beoordeling in de postoperatieve fase als TCZ wordt of is doorgebruikt.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2011
Laatst geautoriseerd : 01-01-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVR of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (= SKMS).
Doel en doelgroep
Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van het gebruik van Biologicals. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.
De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die patiënten met chronische ontstekingsziekten (IMID = Immune Mediated Inflammatory Disorders) behandelen met biologicals, alsmede voor deze patiënten zelf en hun overige behandelaars.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met biologicals te maken hebben.
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.
- Dr. D.L. Baeten, reumatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. M. Bijl, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
- Dr. A.A. van Bodegraven, maag-, darm-, leverarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.L.A. van Daele, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Prof. dr. M. Drent, longarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Mevr. drs. G.J. Geven, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
- Mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. T.L.Th.A. Jansen, reumatoloog, Medisch Centrum Leeuwarden
- Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Prof. dr. R.B.M. Landewé, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
- Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam
- Dr. E. Prens, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Mevr. drs. M.M.J.H. Scholte-Voshaar, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden is gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan is hieronder weergegeven. De verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden banden met de farmaceutische industrie hebben en dat deze banden gezien het onderwerp belangrijk zijn. Er wordt geconcludeerd dat deze banden geen invloed hebben gehad bij het totstandkomen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep hebben twee patiëntenvertegenwoordigers zitting genomen en zij brachten het perspectief van de patiënten naar voren tijdens de bespreking van de teksten en de formulering van de aanbevelingen. Daarnaast is halverwege het traject een focusgroep georganiseerd waaraan 9 patiënten hebben deelgenomen. De uitgangsvragen zijn voorgelegd aan de leden van de focusgroep en hen is gevraagd naar hun ervaringen en overwegingen die zij van belang achten bij het formuleren van de aanbevelingen. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. De leden van het schrijverscollectief hebben gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief. Een verslag hiervan is hieronder te vinden.
Patiëntenperspectief – verslag focusgroep
In totaal hebben 9 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Twee mannelijke patiënten met Sarcoidose met Remicade (via infuuskliniek (1 X p.m.) of Humira zelf injecteren (1X p.w.), één mannelijke patiënt met Psoriasis Enbrel zelf injecteren (1X p.w.), twee vrouwen met RA (Enbrel en Rituximab), één mannelijke patiënt met RA (Enbrel), twee vrouwelijke patiënten met Ziekte van Crohn (Humira en Remicade).
Drie personen waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 12 november 2009. De overige 5 personen waren niet in staat om aanwezig te zijn en hebben op digitale wijze hun input geleverd door per uitgangsvraag hun ervaringen terug te koppelen.
Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.
Uit de besprekingen is naar voren gekomen dat de patiënten de geformuleerde uitgangsvragen complex vinden. De patiënten hebben aangegeven dat het maken van een patiëntenversie van de richtlijn belangrijk is omdat nog veel onduidelijk is over het gebruik van biologicals. Door het ontwikkelen van een patiëntenversie van de richtlijn ontvangen de patiënten een instrument waarmee zij ook kunnen bijdragen aan het goed en verantwoord gebruik van biologicals. Hierbij is als voorwaarde gesteld dat de patiëntenversie toegankelijk geschreven moet worden.
Alle deelnemers waren lid van een patiëntenvereniging en ervaren dit als zeer plezierig. Het geeft onder meer de mogelijkheid tot het uitwisselen van informatie met lotgenoten.
VOORAFGAANDE AAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 1: - Patiënten geven aan dat de aanloop naar de behandeling met biologicals overwegend een langdurig proces is geweest. Er wordt overgegaan tot biologicals als alle andere behandelingsvormen niet blijken te helpen of te veel bijwerkingen veroorzaken. - Patiënten vinden het belangrijk dat alle aspecten die van belang zijn bij de behandeling van biologicals worden onderzocht, maar hebben geen zicht op welke aspecten dit dan moeten zijn. Zij geven aan dat het echter belangrijk is dat zij door de specialist of door de verpleegkundige deelgenoot worden gemaakt van het afwegingsproces door informatie te ontvangen zodat zij zelf actief kunnen meewerken aan het zorgproces. |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 2: - Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is, zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn. - De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk. - Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email. - Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patiënt zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen. - De partner is samen met de patiënt ziek en hiermee een essentiёle schakel die duidelijk betrokken behoort te worden in het zorgproces. |
BIJWERKINGEN VAN BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 3: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij duidelijke en volledige (zowel schriftelijke als mondelinge) informatie ontvangen over de bijwerkingen die zich kunnen voordoen bij een behandeling met biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, duidelijk is tot wie zij zich moeten richten, dus tot de huisarts of de medisch specialist. - Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, hier serieus naar wordt gekeken en deskundig op wordt geacteerd. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij instructies ontvangen wat zij zelf kunnen doen om bepaalde bijwerkingen te voorkomen. |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 4: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de het risico op kanker bij biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij actief worden gevolgd op het mogelijk ontstaan van kanker. |
ZWANGERSCHAP EN BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 5: Op basis van de focusgroep zijn geen overwegingen aan te dragen. |
BIOLOGICALS EN (OPERATIEVE) INGREPEN: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 6: - Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie. Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij in bezit zijn van een ‘kaartje’ waarop staat dat zij biologicals gebruiken en dat met de specialist contact opgenomen moet worden in geval van tandheelkundige of operatieve ingrepen. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie. Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle te hebben over hun behandeling met biologicals. |
FOLLOW-UP VAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 7: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij regelmatig (om de 3 tot 6 mnd) door de medisch specialist worden onderzocht waarbij de werking van de biologicals in kaart wordt gebracht. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij worden geinformeerd over de uitslag van de periodieke controle zodat zij deelgenoot zijn van het zorgproces. - Patiënten geven aan geconfronteerd te worden met een veelheid aan informatiestromen die regelmatig tegenstrijdig zijn. Zij vinden het belangrijk dat hier meer regie over gevoerd gaat worden. - Patiënten vinden het belangrijk dat professionels aangeven wanneer men geen duidelijkheid ten aanzien van bepaalde vraagstukken kunnen geven omdat nog zoveel onbekend is bij de behandeling van biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk regelmatig contact te hebben met de (specialistisch) verpleegkundige zodat zij eventuele vragen kan beantwoorden. |
BIOLOGICALS EN VACCINATIE: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 8: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij (tijdig) informatie ontvangen over welke vaccinaties zij toegediend kunnen krijgen. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen bij welke verschijnselen, nadat zij een vaccinatie hebben ontvangen, zij contact op moeten nemen met de medisch speicalist. |
DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 9: - Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is en over de meest recente inzichten beschikt zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn. - De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk. - Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email. - Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patient zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen. |
LANGDURIG VERBLIJF ELDERS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 10: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over: - hoe zij de biologicals het beste naar het buitenland kunnen vervoeren; - naar welke gebieden zij kunnen reizen; - de mogelijkheden om in het buitenland een infuus met biologicals te ontvangen.
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in februari 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen. Daarnaast is de richtlijn ook naar wetenschappelijke verenigingen gestuurd die niet in de werkgroep hebben geparticipeerd, te weten oogartsen, neurologen, gynaecologen en tandartsen. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht met systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 2009 in Medline en Embase. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.
Doordat de uitgangsvragen niet gericht waren op het beoordelen van de effectiviteit van de interventies maar veelal gingen over bijwerkingen, complicaties en diagnostiek bleek een beperking tot systematische reviews en RCTs vaak niet zinvol. De searches zijn verricht in mei en juni 2009. Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie en de interventie.
Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot 1 november 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract wordt uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.