Langdurig verblijf elders met biologicals
Uitgangsvraag
Hoe te handelen wanneer een patiënt die biologicals gebruikt langdurig elders/in het buitenland verblijft in verband met werk/vakantie?
Aanbeveling
Het is aan te bevelen om biologicals steeds gekoeld te houden.
Het wordt niet geadviseerd om antibiotica mee te nemen bij langdurig verblijf elders/in het buitenland.
Het is aan te raden een document of verklaring mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van adres/contactgegevens van het ziekenhuis, waarin staat welke medicamenten voor welke persoon meegenomen worden.
Het wordt afgeraden om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen. Geadviseerd wordt om in een voorkomende situatie dit voornemen met de behandelend arts te bespreken.
Reizen naar gebieden waarvoor toediening van een levend vaccin vereist is, wordt afgeraden. Nadere informatie over de vereiste vaccinaties is te vinden op de website van het RIVM (www.rivm.nl) of het landelijk coördinatiecentrum reizigersadvisering (www.lcr.nl).
Als men voor het werk naar het buitenland moet, is het advies om de risico’s te schetsen met het inachtnemen van de epidemiologische cijfers van de GGD/RIVM.
Overwogen kan worden om lokaal extra controles uit te laten voeren, afhankelijk van het land waar men verblijft.
Na terugkomst is het advies dat de patiënt zich meldt om eventuele infecties vast te stellen.
Bij ziekteverschijnselen in het buitenland wordt een lokaal ziekenhuis voor verdere diagnostiek en therapie geadviseerd.
Overwegingen
Inzake anakinra, tocilizumab en andere biologicals zijn geen literatuurgegevens beschikbaar. Er zijn echter geen redenen om bovengenoemde aanbevelingen inzake vaccinaties en transport op reis niet ook voor deze middelen te laten gelden.
Ervaringen met rituximab zijn beperkt maar wijzen er op dat de respons op vaccinatie, zeker in de eerste maanden na rituximab gebruik, sterk is afgenomen (zie tevens uitgangsvraag 10).
Hoewel uit de praktijk blijkt dat vele anti-TNFα-gebruikers aangeven antibiotica mee te nemen op reis en dit ook geadviseerd wordt door Pham et al (2005, 2008, 2009), is de werkgroep van mening dat bewijsvoering hiervoor ontbreekt. Gezien de specifieke antibiotische regimes per indicatie en per regio lijkt een algemeen antibioticum ook niet aan te bevelen.
Het is aan te raden een document mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van (de adres/contactgegevens van) het ziekenhuis, waarin staat welke medicamenten voor welke persoon meegenomen worden. Het document kan overhandigd worden bij vragen van bijvoorbeeld de douane of in het ziekenhuis wanneer de patiënt zich daar meldt bij eventuele ziekteverschijnselen.
Als een IMID patiënt wil reizen naar het buitenland is het belangrijk dit voornemen met de behandelende arts te bespreken. Experts zijn namelijk van mening dat het niet verstandig is om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen. Eveneens is het niet gewenst om naar gebieden te reizen waarvoor de toediening van een levend vaccin vereist is. Is men om arbeidsgerelateerde argumenten toch genoodzaakt om te gaan dan kan overwogen worden om lokaal extra controles uit te laten voeren. Natuurlijk is dit afhankelijk van het land waar men verblijft. Na terugkomst uit het buitenland kan de patiënt zich melden bij zijn medisch specialist om eventuele infecties vast te stellen. Doen zich toch ziekteverschijnselen voor gedurende het verblijf, dan zal de patiënt zich moeten melden bij het lokale ziekenhuis.
Onderbouwing
Achtergrond
De mobiliteit van veel IMID patiënten is door behandeling met biologicals toegenomen en is soms geheel genormaliseerd, evenals het daarbij gebruikelijke reisgedrag (naar exotische locaties). Dit heeft consequenties voor het praktisch gebruik van biologicals en de te nemen voorzorgsmaatregelen.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Biologicals, die thuis in de koelkast bewaard worden, moeten gekoeld vervoerd en opgeslagen worden om de injecties gedurende de periode van de reis naar en verblijf elders toe te kunnen dienen.
D Pham 2005 |
|
Niveau 4 |
Levende vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van biologicals.
D Pham, 2005; 2008; 2009 |
Samenvatting literatuur
De verrichte search leverde slechts een klein aantal artikelen op, allemaal gebaseerd op expert opinion. In een eerste publicatie over dit onderwerp wordt vermeld dat reizigers die deze middelen gebruiken een verhoogde kans op tuberculose en andere opportunistische infecties hebben (McCharty et al, 2006). Gegevens over de risico’s van verzwakt levende vaccins zijn niet beschikbaar en dit soort vaccinaties moet derhalve vermeden worden
Uit een interview met 9 AS patiënten die biologicals gebruikten, blijkt dat het koel moeten houden van de medicatie lastig is. Daardoor wordt soms besloten om de medicatie, voor de duur van de reis, over te slaan (Stockdale et al, 2009).
De Franse reumatologen vereniging heeft in 2005, 2008 en 2009, expert opinion-based, aanbevelingen gedaan in het geval van reizen voor respectievelijk TNFα-blokkers, rituximab en abatacept (Pham et al 2005, 2008, 2009):
TNFα-blokkers
- Gele koorts (levend vaccin) vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van deze middelen.
- Het transport van TNFα-blokkers moet gekoeld geschieden (koelbox, packs etc).
- Indien geen goede koelmogelijkheid (koelkast) op de plaats van bestemming aanwezig is, kan overwogen worden om bij een verblijf van korter dan 2 weken de medicatie over te slaan.
Rituximab
- Als gele koorts vaccin verplicht is, dan moet het vaccin (dat 10 jaar werkzaam is) tenminste 4 weken voor start van de rituximabtherapie geven worden.
- Idealiter moeten alle vaccinaties tenminste 4 weken voor de 1e rituximabtoediening voltooid zijn.
- Bij reizen naar gebieden zonder medische voorzieningen wordt geadviseerd antibiotica mee te nemen (bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur en een quinolone, voor lucht- en urineweginfecties).
Abatacept
- Levende vaccins mogen tijdens de therapie niet gegeven worden.
- Bij reizen wordt geadviseerd de vaccinaties tenminste 2 (en liefst 4) weken voor het eerste infuus te geven.
- Bij reizen naar gebieden zonder medische voorzieningen wordt geadviseerd antibiotica mee te nemen (bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur en een quinolone, voor lucht- en urineweginfecties).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2011
Laatst geautoriseerd : 01-01-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVR of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (= SKMS).
Doel en doelgroep
Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van het gebruik van Biologicals. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.
De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die patiënten met chronische ontstekingsziekten (IMID = Immune Mediated Inflammatory Disorders) behandelen met biologicals, alsmede voor deze patiënten zelf en hun overige behandelaars.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met biologicals te maken hebben.
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.
- Dr. D.L. Baeten, reumatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. M. Bijl, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
- Dr. A.A. van Bodegraven, maag-, darm-, leverarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.L.A. van Daele, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Prof. dr. M. Drent, longarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Mevr. drs. G.J. Geven, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
- Mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. T.L.Th.A. Jansen, reumatoloog, Medisch Centrum Leeuwarden
- Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Prof. dr. R.B.M. Landewé, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
- Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam
- Dr. E. Prens, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Mevr. drs. M.M.J.H. Scholte-Voshaar, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden is gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan is hieronder weergegeven. De verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden banden met de farmaceutische industrie hebben en dat deze banden gezien het onderwerp belangrijk zijn. Er wordt geconcludeerd dat deze banden geen invloed hebben gehad bij het totstandkomen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep hebben twee patiëntenvertegenwoordigers zitting genomen en zij brachten het perspectief van de patiënten naar voren tijdens de bespreking van de teksten en de formulering van de aanbevelingen. Daarnaast is halverwege het traject een focusgroep georganiseerd waaraan 9 patiënten hebben deelgenomen. De uitgangsvragen zijn voorgelegd aan de leden van de focusgroep en hen is gevraagd naar hun ervaringen en overwegingen die zij van belang achten bij het formuleren van de aanbevelingen. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. De leden van het schrijverscollectief hebben gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief. Een verslag hiervan is hieronder te vinden.
Patiëntenperspectief – verslag focusgroep
In totaal hebben 9 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Twee mannelijke patiënten met Sarcoidose met Remicade (via infuuskliniek (1 X p.m.) of Humira zelf injecteren (1X p.w.), één mannelijke patiënt met Psoriasis Enbrel zelf injecteren (1X p.w.), twee vrouwen met RA (Enbrel en Rituximab), één mannelijke patiënt met RA (Enbrel), twee vrouwelijke patiënten met Ziekte van Crohn (Humira en Remicade).
Drie personen waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 12 november 2009. De overige 5 personen waren niet in staat om aanwezig te zijn en hebben op digitale wijze hun input geleverd door per uitgangsvraag hun ervaringen terug te koppelen.
Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.
Uit de besprekingen is naar voren gekomen dat de patiënten de geformuleerde uitgangsvragen complex vinden. De patiënten hebben aangegeven dat het maken van een patiëntenversie van de richtlijn belangrijk is omdat nog veel onduidelijk is over het gebruik van biologicals. Door het ontwikkelen van een patiëntenversie van de richtlijn ontvangen de patiënten een instrument waarmee zij ook kunnen bijdragen aan het goed en verantwoord gebruik van biologicals. Hierbij is als voorwaarde gesteld dat de patiëntenversie toegankelijk geschreven moet worden.
Alle deelnemers waren lid van een patiëntenvereniging en ervaren dit als zeer plezierig. Het geeft onder meer de mogelijkheid tot het uitwisselen van informatie met lotgenoten.
VOORAFGAANDE AAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 1: - Patiënten geven aan dat de aanloop naar de behandeling met biologicals overwegend een langdurig proces is geweest. Er wordt overgegaan tot biologicals als alle andere behandelingsvormen niet blijken te helpen of te veel bijwerkingen veroorzaken. - Patiënten vinden het belangrijk dat alle aspecten die van belang zijn bij de behandeling van biologicals worden onderzocht, maar hebben geen zicht op welke aspecten dit dan moeten zijn. Zij geven aan dat het echter belangrijk is dat zij door de specialist of door de verpleegkundige deelgenoot worden gemaakt van het afwegingsproces door informatie te ontvangen zodat zij zelf actief kunnen meewerken aan het zorgproces. |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 2: - Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is, zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn. - De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk. - Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email. - Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patiënt zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen. - De partner is samen met de patiënt ziek en hiermee een essentiёle schakel die duidelijk betrokken behoort te worden in het zorgproces. |
BIJWERKINGEN VAN BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 3: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij duidelijke en volledige (zowel schriftelijke als mondelinge) informatie ontvangen over de bijwerkingen die zich kunnen voordoen bij een behandeling met biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, duidelijk is tot wie zij zich moeten richten, dus tot de huisarts of de medisch specialist. - Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, hier serieus naar wordt gekeken en deskundig op wordt geacteerd. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij instructies ontvangen wat zij zelf kunnen doen om bepaalde bijwerkingen te voorkomen. |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 4: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de het risico op kanker bij biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij actief worden gevolgd op het mogelijk ontstaan van kanker. |
ZWANGERSCHAP EN BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 5: Op basis van de focusgroep zijn geen overwegingen aan te dragen. |
BIOLOGICALS EN (OPERATIEVE) INGREPEN: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 6: - Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie. Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij in bezit zijn van een ‘kaartje’ waarop staat dat zij biologicals gebruiken en dat met de specialist contact opgenomen moet worden in geval van tandheelkundige of operatieve ingrepen. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie. Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle te hebben over hun behandeling met biologicals. |
FOLLOW-UP VAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 7: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij regelmatig (om de 3 tot 6 mnd) door de medisch specialist worden onderzocht waarbij de werking van de biologicals in kaart wordt gebracht. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij worden geinformeerd over de uitslag van de periodieke controle zodat zij deelgenoot zijn van het zorgproces. - Patiënten geven aan geconfronteerd te worden met een veelheid aan informatiestromen die regelmatig tegenstrijdig zijn. Zij vinden het belangrijk dat hier meer regie over gevoerd gaat worden. - Patiënten vinden het belangrijk dat professionels aangeven wanneer men geen duidelijkheid ten aanzien van bepaalde vraagstukken kunnen geven omdat nog zoveel onbekend is bij de behandeling van biologicals. - Patiënten vinden het belangrijk regelmatig contact te hebben met de (specialistisch) verpleegkundige zodat zij eventuele vragen kan beantwoorden. |
BIOLOGICALS EN VACCINATIE: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 8: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij (tijdig) informatie ontvangen over welke vaccinaties zij toegediend kunnen krijgen. - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen bij welke verschijnselen, nadat zij een vaccinatie hebben ontvangen, zij contact op moeten nemen met de medisch speicalist. |
DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 9: - Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is en over de meest recente inzichten beschikt zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn. - De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk. - Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email. - Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patient zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen. |
LANGDURIG VERBLIJF ELDERS: |
Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 10: - Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over: - hoe zij de biologicals het beste naar het buitenland kunnen vervoeren; - naar welke gebieden zij kunnen reizen; - de mogelijkheden om in het buitenland een infuus met biologicals te ontvangen.
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in februari 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen. Daarnaast is de richtlijn ook naar wetenschappelijke verenigingen gestuurd die niet in de werkgroep hebben geparticipeerd, te weten oogartsen, neurologen, gynaecologen en tandartsen. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht met systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 2009 in Medline en Embase. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.
Doordat de uitgangsvragen niet gericht waren op het beoordelen van de effectiviteit van de interventies maar veelal gingen over bijwerkingen, complicaties en diagnostiek bleek een beperking tot systematische reviews en RCTs vaak niet zinvol. De searches zijn verricht in mei en juni 2009. Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie en de interventie.
Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot 1 november 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract wordt uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.