Biologicals

Initiatief: NVR Aantal modules: 15

Infectie als bijwerking van biologicals

Uitgangsvraag

Hoe kunnen infecties als bijwerking van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld?

Aanbeveling

Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op (latente) tuberculose (zie hiervoor NVALT richtlijn Tuberculosescreening voorafgaand aan immuunsuppressieve medicatie, 2019). Bij aanwezigheid van actieve of latente tuberculose dient behandeling plaats te vinden volgens huidige richtlijnen. Zie hiervoor de NVALT richtlijn Medicamenteuze behandeling van Tuberculose, 2015, en de KNCV richtlijn Behandeling latente tuberculose infectie, 2015.

 

Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op hepatitis B (EULAR en ECCO richtlijnen).

 

Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie aangeboden krijgen.

 

Bij behandeling met biologicals valt pneumococcenvaccinatie te overwegen. Indien men bij een patiënt die behandeld wordt met Rituximab besluit om te vaccineren, wordt aanbevolen deze vaccinatie voorafgaand aan de behandeling te geven.

 

Bij actieve ernstige infecties dient geen aanvang te worden gemaakt met behandeling met biologicals.

 

Bij intercurrente ernstige infecties dient het gebruik van biologicals tijdelijk te worden onderbroken. De behandeling van deze infecties is niet anders dan gebruikelijk.

Overwegingen

Aangezien IMID patiënten reeds zonder behandeling met biologicals een verhoogd risico hebben op infecties, is het extra risico dat ontstaat door het gebruik van deze middelen moeilijk in te schatten. Bij het gebruik van TNFα-blokkers lijkt te zijn aangetoond dat hiermee het infectierisico toeneemt. Van de andere biologicals is dat niet duidelijk, waarbij moet worden aangetekend dat deze middelen vaak korter op de markt zijn, en dus de follow-up relatief beperkt is.

Bij de afwegingen om een biological voor te schrijven moet daarnaast rekening worden gehouden met het feit dat er over het algemeen sprake is van ziekteaktiviteit van de onderliggende aandoening welke intensivering van de behandeling vereist. Ook het gebruik van (en de combinatie met) andere immunosuppressieve middelen kan leiden tot een verhoogd risico op infecties.

Ter reductie van dit risico wordt door de werkgroep, conform vigerende richtlijnen aanbevolen, voor de behandeling te screenen op (latente) tuberculose en, indien nodig, deze te behandelen.

De werkgroep realiseert zich dat de effecten van vaccineren in de zin van infectiepreventie, bij IMID patiënten die biologicals gebruiken, niet op harde eindpunten is onderzocht (zie vraag 8). Toch wordt gezien het frequenter optreden van bovenste luchtweginfecties bij het gebruik van TNF-blokkers, waarbij vaak influenza en minder frequent Streptococcus pneumoniae als verwekkers worden aangetroffen, geadviseerd om deze patiënten jaarlijks een influenzavaccinatie te geven en te overwegen iedere 5 jaar een pneumococcenvaccinatie aan te bieden.

Tenslotte acht de werkgroep het raadzaam om bij reeds aanwezige infecties geen biological te starten en bij intercurrente infecties het gebruik van een biological tijdelijk, dat wil zeggen tot herstel van de infectie, te onderbreken. Uiteraard dient daarbij steeds een individuele afweging te worden gemaakt waarin risico’s op opvlammen van de onderliggende IMID en mogelijke consequenties daarvan, moeten worden meegenomen.

Onderbouwing

Patiënten met IMID hebben een verhoogd risico op infecties (Melmed et al, 2006; Falagas et al, 2007). Enerzijds is dit het gevolg van de onderliggende aandoening zelf, anderzijds wordt dit veroorzaakt door het gebruik van immuunsuppressieve medicijnen die nodig zijn voor de behandeling van deze inflammatoire aandoeningen. Het laatste decennium zijn voor de behandeling van IMID biologicals geïntroduceerd, middelen met een vaak zeer specifiek aangrijpingspunt in het immuunsysteem, waardoor, theoretisch, ook specifieke infecties zouden kunnen optreden. Allereerst dringt de vraag zich op of gebruik van biologicals het risico op infecties doet toenemen, met name ten opzichte van de gebruikelijke middelen (zoals DMARDs bij RA) waarmee deze patiënten vaak behandeld worden. Vervolgens dient de vraag dan te worden beantwoord welke infecties dit zijn hoe deze eventueel zijn te voorkomen.

Niveau 1

Bij patiënten, behandeld met TNFα blokkers, is het risico op zowel (myco)bacteriële als virale infecties (in het bijzonder herpes zoster) verhoogd .

 

A1       Bongartz et al, 2006; Furst 2009

B          Strangfeld et al, 2009

 

Niveau 1

Het is (bij een nog beperkt aantal geëxposeerde patiënten) niet aangetoond dat het gebruik van rituximab, abatacept, of anakinra bij een dosis <100 mg per dag leidt tot een verhoogd risico op ernstige infecties.

 

Wel is er een verhoogd infectierisico bij gebruik van anakinra in hogere doseringen of wanneer anakinra, abatacept of rituximab worden gecombineerd met TNFα-blokkers.

 

A1       Saillot et al, 2009

B          Genovese et al, 2003

 

Niveau 2

Gebruik van tocilizumab gaat gepaard met een geringe toename van ernstige infecties

 

B          Emery et al, 2008; Genovese et al, 2008

 

Niveau 4

Over gebruik van ustekinumab zijn onvoldoende (lange termijn) data voorhanden voor een afgewogen oordeel aangaande infectierisico.

 

D         Mening van de werkgroep

 

Niveau 2

Screening op (latente) tuberculose voorafgaand aan het gebruik van TNFα-blokkers doet het aantal tuberculose infecties tijdens deze behandeling significant afnemen.

 

B          Carmona et al, 2005; Gomez-Reino et al, 2007

TNFα-blokkers

De eerste biologicals die voor de behandeling van IMID aandoeningen werden geregistreerd, de TNFα-blokkers, bleken een verhoogd risico op infecties, waaronder tuberculose, met zich mee te brengen. Ook infecties veroorzaakt door Strepotcoccus pneumoniae en Listeria monocytogenes en virale infecties als Herpes Zoster worden vaker gezien. Deze bevindingen hebben geleid tot aanscherping van voorzorgsmaatregelen, waarbij patiënten, voordat met TNFα-blokkers wordt gestart, worden gescreend op de aanwezigheid van (latente) tuberculose en zo nodig (preventief) behandeld worden. Het (niet) reactiveren van tuberculose bij gebruik van andere biologicals moet dan ook in dit licht worden gezien.

In een meta-analyse werd de invloed van het gebruik van TNFα-blokkers op het krijgen van infecties bij patiënten met reumatoide artritis onderzocht (Bongartz et al, 2006). In de uiteindelijke analyse werden 5014 patiënten met reumatoïde artritis meegenomen die behandeld waren met tenminste 1 anti-TNFα middel (infliximab of adalimumab; etanercept werd niet geëvalueerd). Het risico op ernstige infecties bij gebruik van deze anti-TNF middelen bleek significant verhoogd (odds ratio 2.0, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.3-3.1). In navolging van de meta-analyse van Bongartz et al werd recent een overzichtsartikel gepubliceerd waarin een overzicht van beschikbare data tot februari 2008 over infecties bij gebruik van TNFα-blokkers werd weergegeven. Data in dit overzicht waren gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register, aangevuld met data uit systematische reviews en abstracts van congressen. Ook nu werd een 2 tot 4 keer verhoogd risico op ernstige infecties gevonden. Het risico op niet ernstige infecties lijkt ook toegenomen, al is dit (nog) niet duidelijk gekwantificeerd. Het risico is vooral verhoogd wanneer TNFα-blokkers worden gecombineerd met methotrexaat. Ook de combinatie van etanercept met anakinra (Genovese et al, 2004) en iedere TNFα-blokker met abatacept leidt tot een verhoogd infectierisico (Weinblatt et al, 2006; 2007). De meest gebruikelijke infecties die zich voordoen zijn die van de bovenste- en onderste luchtwegen, urinewegen, en weke delen/huid (Furst 2008). Of het beschreven risico ook geldt voor postoperatieve (orthopedische) infecties is tot op heden onbekend (Pappas et al, 2008). Wel lijken ook virale infecties vaker voor te komen bij het gebruik van TNFα-blokkers. Uit de Duitse RABBIT registratie bleek het gebruik van infliximab en adalimumab, maar niet dat van etanercept, geassocieerd met het voorkomen van herpes zoster infecties (Hazard ratio 1.82 (1.05-3.15)) (Strangfeld et al, 2009).

Ook bij patiënten met inflammatory bowel disease (IBD) worden bij gebruik van TNF-blokkers als infliximab, vaker infecties waargenomen (odds ratio 4.4, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.2-17.1) (D’Haens 2007; Toruner et al, 2008). Datzelfde lijkt te gelden voor adalimumab (Colombel et al, 2009). Overigens moet bij de interpretatie van genoemde studies wel rekening worden gehouden met het feit dat patiënten die voor behandeling met een TNF-blokker in aanmerking komen vaak meer ziekteactiviteit hebben. Zo toonden Lichtenstein et al in een multivariate analyse, gebruik makend van de data uit de TREAT registry, aan dat gebruik van infliximab geen onafhankelijke risicofactor was voor het optreden van ernstige infecties (Lichtenstein et al, 2006). 

Bij patiënten met artritis psoriatica werd in een recente meta-analyse geen toename van infecties waargenomen bij patiënten die een TNF-blokker gebruikten. Ook bij cutane psoriasis zijn geen harde data voorhanden die wijzen op een verhoogd infectierisico bij gebruik van TNFα-blokkers (Brimhall et al, 2008). Echter de follow-up is hier nog beperkt.

 

Rituximab

Recent werden data gepubliceerd van een meta-analyse over het infectierisico bij het gebruik van rituximab bij patiënten met reumatoïde artritis. Data in dit overzicht werden gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register. In totaal werden 3 gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies geselecteerd die voor verdere analyse in aanmerking kwamen. Deze studies bevatten 745 patiënten met RA met actieve ziekte ondanks gebruik van DMARDs die tenminste 1 dosis rituximab (van 500 of 1000 mg) hadden gekregen. Follow-up bedroeg 12-48 weken. 398 patiënten kregen tenminste 1 dosis placebo. In de rituximab groep en in de placebo groep werden respectievelijk 17 (incidentie 2.3%) en 6 ernstige infecties (incidentie 1.5%) gerapporteerd, hetgeen een gepoolde OR voor infecties bij rituximab gebruik van 1.45 (0.26-3.73) opleverde. Een significant risico op het krijgen van ernstige infecties tijdens rituximab behandeling werd dus niet aangetoond (Salliot et al, 2009), maar kan niet worden uitgesloten.

 

Abatacept

In dezelfde meta-analyse werd het risico van abatacept op het krijgen van infecties onderzocht. Hiervoor werden data van 5 RCT met in totaal 2.945 patiënten geanalyseerd. Van deze patiënten kregen 1.960 ten minste 1 dosis (0.3, 2 of 10 mg/kg) abatacept en 985 patiënten placebo. Follow-up bedroeg 24-48 weken. In de abatacept-groep traden in deze periode 48 ernstige infecties op, in vergelijking tot 19 in de placebo groep, leidend tot een incidentie van respectievelijk 2.5 en 1.7%. Ook in deze analyse werd geen verschil tussen beide groepen gevonden in het optreden van infecties (Salliot et al, 2009).

Anakinra

Ten slotte werd in deze meta-analyse het gebruik van anakinra beoordeeld. Hiervoor konden 4 RCTs, met 2.771 patiënten worden geanalyseerd. In totaal waren 2.062 gerandomiseerd voor anakinra (0.04, 0.01, 0.4, 1, 2 mg/kg, 30, 75, 100, 150 mg) en kregen 729 patiënten ten minste 1 dosis placebo. De follow-up duur in deze 4 studies bedroeg 24 weken. In de anakinra groep werden 30 ernstige infecties (1.4%) geconstateerd. De meeste infecties in de anakinra groep (19) vonden plaats in patiënten met comorbiditeit als chronisch longlijden, diabetes mellitus en nierfunctiestoornissen. De gepoolde OR liet geen verschil tussen de anakinra en placebo groep zien. Er was, in een subanalyse, wel een verschil tussen de patiënten behandeld met hoge doses anakinra (≥ 100 mg daags) versus die behandeld met lage doses en placebo (OR 9.63 (95%CI:1.31-70.91) versus 3.40 (CI: 1.11-10.46). Na exclusie van patiënten met comorbiditeit vielen deze verschillen weg.

 

Tocilizumab

Tot op heden zijn 3 RCTs verschenen over tocilizumab. In een studie bij JIA patiënten was de infectiefrequentie niet toegenomen in de met tocilizumab behandelde groep. Gastroenteritis trad op bij 1 van de 21 met tocilizumab behandelde patiënten versus 1 van de 23 in de placebogroep en bovenste luchtweginfecties kwamen voor bij 2 van de 21 in de tocilizumab groep en 4 van 23 in de placebogroep (Yokota et al, 2008). Bij RA werd een geringe, maar niet significante toename van ernstige infecties waargenomen in de met tocilizumab behandelde patiënten (Emery et al, 2008; Genovese et al, 2008). In de studie van Emery et al werden 8 (4.6%) ernstige infecties gerapporteerd in de 8 mg/kg tocilizumab groep, 3 (1.8%) in de 4 mg/kg tocilizumab groep en 5 (3.1) in de placebogroep. In de studie van Genovese et al werden patiënten 2:1 gerandomiseerd voor behandeling met 8 mg/kg tocilizumab of placebo. Ernstige infecties kwamen voor bij 22 (2.7%), respectievelijk 8 (1.9%) van de patiënten. In geen van genoemde studies werd tuberculose geconstateerd, waarbij nogmaals moet worden gewezen op het feit dat patiënten voor inclusie volgens gangbare richtlijnen op de aanwezigheid van (latente) tbc werden gescreend.

Bij het monitoren van patiënten met tocilizumab dient men zich te realiseren dat er vaak geen crp-stijging of koorts optreedt bij ernstige bacteriële infectie.

 

Ustekinumab

In de registratietekst wordt een geringe toename van infecties gerapporteerd (25.9% ten opzichte van 23% in de placebo groep) in 1.970 patiënten, waarvan de meerderheid (85%) psoriasis heeft en slechts 14% van de patiënten langer dan 6 maanden is behandeld. In een RCT bij patiënten met artritis psoriatica werden 146 patiënten met ustekinumab behandeld voor een periode van 4 weken, en maximaal tot week 36 vervolgd. In deze periode deed zich bij 1 patiënt tijdens ustekinumab behandeling een ernstige infectie voor (Gottlieb et al, 2009).

 

Preventie

Screening op (latente) tuberculose, en INH behandeling indien deze screening positief blijkt (MMWR, 2004), heeft geleid tot afname van reactivatie van TBC tijdens therapie met TNFα-blokkers (Carmona et al, 2005; Gomez-Reino et al, 2007) en wordt dan ook aanbevolen zowel in de behandelrichtlijnen voor AR (Furst, 2008; Saag et al, 2008) als voor psoriasis vulgaris (Pathirana et al, 2009) en voor IBD (CBO, 2008) betreffende gebruik van biologicals,. Er zijn geen studies verricht waarbij de effectiviteit van andere preventieve maatregelen op het voorkomen van infecties is onderzocht. Ondanks ontbreken van dergelijke data zijn richtlijnen aangaande infectiepreventie voorafgaand aan gebruik van biologicals opgesteld. Door ontbreken van harde data zijn deze adviezen dan ook deels verschillend. Zo wordt bij psoriasis geadviseerd om patiënten te screenen op HIV, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HBC), zeker degenen die daarop een verhoogd risico hebben, maar wordt geen melding gemaakt over eventuele vaccinaties (Pathirana et al, 2009). Ook de ACR adviseert te screenen op HBV en HCV, maar vermeldt geen HIVscreening. Met betrekking tot vaccinaties adviseert de ACR om alle patiënten behandeld met biologicals pneumococcen en influenza vaccinaties te geven en voor de start van biologicals de hepatitis B vaccinatie te voltooien. Vaccineren met levend vaccin wordt beschouwd als gecontraïndiceerd (Saag et al, 2008).

Ten slotte is starten met een TNFα-blokker, abatacept, of rituximab gecontraïndiceerd bij

a. acute, ernstige bacteriële infecties of infecties behandeld met antibiotica

b. bovenste luchtweginfecties (verondersteld van virale origine) met koorts

c. niet-genezend ulcus van de huid

d. latente of actief aanwezige TBC

e. actieve levensbedreigende schimmelinfecties

f. actieve herpes zoster infectie (Saag et al, 2008).

 

Naast genoemde screening op TBC adviseert een internationale consenusgroep geen TNFα-blokkers te geven bij ernstige infecties/opportunistische infecties als septische arthritis, geïnfecteerde prothesen, acuut abces, osteomyelitis, sepsis, systemische schimmelinfecties en listeriosis. Ook gebruik van anakinra en rituximab tijdens ernstige (opportunistische) infecties wordt ontraden (Furst, 2008).

 

Behandeling

De literatuursearch geeft geen informatie over de behandeling van infecties bij patiënten tijdens het gebruik van biologicals.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2014

De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVR of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (= SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van het gebruik van Biologicals. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.

 

De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die patiënten met chronische ontstekingsziekten (IMID = Immune Mediated Inflammatory Disorders) behandelen met biologicals, alsmede voor deze patiënten zelf en hun overige behandelaars.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met biologicals te maken hebben.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

 

  • Dr. D.L. Baeten, reumatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. M. Bijl, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Dr. A.A. van Bodegraven, maag-, darm-, leverarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. P.L.A. van Daele, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Prof. dr. M. Drent, longarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Mevr. drs. G.J. Geven, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
  • Mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. T.L.Th.A. Jansen, reumatoloog, Medisch Centrum Leeuwarden
  • Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Prof. dr. R.B.M. Landewé, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam
  • Dr. E. Prens, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mevr. drs. M.M.J.H. Scholte-Voshaar, Reumapatiëntenbond, Amersfoort
  • Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden is gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan is hieronder weergegeven. De verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden banden met de farmaceutische industrie hebben en dat deze banden gezien het onderwerp belangrijk zijn. Er wordt geconcludeerd dat deze banden geen invloed hebben gehad bij het totstandkomen van de richtlijn.

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep hebben twee patiëntenvertegenwoordigers zitting genomen en zij brachten het perspectief van de patiënten naar voren tijdens de bespreking van de teksten en de formulering van de aanbevelingen. Daarnaast is halverwege het traject een focusgroep georganiseerd waaraan 9 patiënten hebben deelgenomen. De uitgangsvragen zijn voorgelegd aan de leden van de focusgroep en hen is gevraagd naar hun ervaringen en overwegingen die zij van belang achten bij het formuleren van de aanbevelingen. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. De leden van het schrijverscollectief hebben gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief. Een verslag hiervan is hieronder te vinden.

 

Patiëntenperspectief – verslag focusgroep

 

In totaal hebben 9 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Twee mannelijke patiënten met Sarcoidose met Remicade (via infuuskliniek (1 X p.m.) of Humira zelf injecteren (1X p.w.), één mannelijke patiënt met Psoriasis Enbrel zelf injecteren (1X p.w.), twee vrouwen met RA (Enbrel en Rituximab), één mannelijke patiënt met RA (Enbrel), twee vrouwelijke patiënten met Ziekte van Crohn (Humira en Remicade).

Drie personen waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 12 november 2009. De overige 5 personen waren niet in staat om aanwezig te zijn en hebben op digitale wijze hun input geleverd door per uitgangsvraag hun ervaringen terug te koppelen.

Naast het bespreken van de ervaringen is ook gevraagd naar overwegingen die vanuit het perspectief van de patiënt van belang zijn en die naar hun idee meegewogen dienen te worden bij de formulering van de aanbevelingen.

 

Uit de besprekingen is naar voren gekomen dat de patiënten de geformuleerde uitgangsvragen complex vinden. De patiënten hebben aangegeven dat het maken van een patiëntenversie van de richtlijn belangrijk is omdat nog veel onduidelijk is over het gebruik van biologicals. Door het ontwikkelen van een patiëntenversie van de richtlijn ontvangen de patiënten een instrument waarmee zij ook kunnen bijdragen aan het goed en verantwoord gebruik van biologicals. Hierbij is als voorwaarde gesteld dat de patiëntenversie toegankelijk geschreven moet worden.

 

Alle deelnemers waren lid van een patiëntenvereniging en ervaren dit als zeer plezierig. Het geeft onder meer de mogelijkheid tot het uitwisselen van informatie met lotgenoten.

VOORAFGAANDE AAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS:

  1. Welke aspecten betreffende de te behandelen aandoening en betreffende comorbiditeit dient een behandelaar voorafgaande aan de behandeling met biologicals vast te stellen?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 1:

-          Patiënten geven aan dat de aanloop naar de behandeling met biologicals overwegend een langdurig proces is geweest. Er wordt overgegaan tot biologicals als alle andere behandelingsvormen niet blijken te helpen of te veel bijwerkingen veroorzaken.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat alle aspecten die van belang zijn bij de behandeling van biologicals worden onderzocht, maar hebben geen zicht op welke aspecten dit dan moeten zijn. Zij geven aan dat het echter belangrijk is dat zij door de specialist of door de verpleegkundige deelgenoot worden gemaakt van het afwegingsproces door informatie te ontvangen zodat zij zelf actief kunnen meewerken aan het zorgproces.

  1. Indien de indicatie voor een biological is gesteld, hoe wordt de patiënt geïnformeerd en betrokken bij de keuze, bij de monitoring en bij het eventueel staken wegens bijwerkingen of ineffectiviteit?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 2:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is, zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn.

-          De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk.

-          Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email.

-          Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patiënt zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen.

-          De partner is samen met de patiënt ziek en hiermee een essentiёle schakel die duidelijk betrokken behoort te worden in het zorgproces.

BIJWERKINGEN VAN BIOLOGICALS:

  1. Hoe kunnen bijwerkingen van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld ?
  1. infecties
  2. allergische reacties, c.q. vorming van antistoffen tegen de biologicals
  3. c.         overige, zoals hartfalen

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 3:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij duidelijke en volledige (zowel schriftelijke als mondelinge) informatie ontvangen over de bijwerkingen die zich kunnen voordoen bij een behandeling met biologicals.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, duidelijk is tot wie zij zich moeten richten, dus tot de huisarts of de medisch specialist.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat, als zij bijwerkingen ervaren, hier serieus naar wordt gekeken en deskundig op wordt geacteerd.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij instructies ontvangen wat zij zelf kunnen doen om bepaalde bijwerkingen te voorkomen.

  1. Is de incidentie van maligniteiten bij behandeling met biologicals verhoogd ?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 4:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de het risico op kanker bij biologicals.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij actief worden gevolgd op het mogelijk ontstaan van kanker.

ZWANGERSCHAP EN BIOLOGICALS:

  1. Welke werkwijze heeft bij behandeling met biologicals de voorkeur bij zwangerschapswens (van vrouw en man), tijdens zwangerschap en tijdens borstvoeding?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 5:

Op basis van de focusgroep zijn geen overwegingen aan te dragen.

BIOLOGICALS EN (OPERATIEVE) INGREPEN:

  1. Op welke wijze kan de veiligheid gewaarborgd blijven bij patiënten die behandeld worden met biologicals en operatieve ingrepen, inclusief tandheelkundige ingrepen, moeten ondergaan?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 6:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie. Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij in bezit zijn van een ‘kaartje’ waarop staat dat zij biologicals gebruiken en dat met de specialist contact opgenomen moet worden in geval van tandheelkundige of operatieve ingrepen.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie. Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle te hebben over hun behandeling met biologicals.

FOLLOW-UP VAN DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS:

  1. Hoe dient de behandeling met biologicals te worden gemonitord en geëvalueerd? Wat te doen bij ineffectiviteit / effectiviteit (definitie daarbij van belang, hangt af van indicatie) en wanneer kan een volgend biological gestart worden ?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 7:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij regelmatig (om de 3 tot 6 mnd) door de medisch specialist worden onderzocht waarbij de werking van de biologicals in kaart wordt gebracht.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij worden geinformeerd over de uitslag van de periodieke controle zodat zij deelgenoot zijn van het zorgproces.

-          Patiënten geven aan geconfronteerd te worden met een veelheid aan informatiestromen die regelmatig tegenstrijdig zijn. Zij vinden het belangrijk dat hier meer regie over gevoerd gaat worden.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat professionels aangeven wanneer men geen duidelijkheid ten aanzien van bepaalde vraagstukken kunnen geven omdat nog zoveel onbekend is bij de behandeling van biologicals.

-          Patiënten vinden het belangrijk regelmatig contact te hebben met de (specialistisch) verpleegkundige zodat zij eventuele vragen kan beantwoorden.

BIOLOGICALS EN VACCINATIE:

  1. Wanneer kan een patiënt met biologicals welke vaccinaties toegediend krijgen en welke informatie zal hierbij aan de patiënt verstrekt moeten worden?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 8:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij (tijdig) informatie ontvangen over welke vaccinaties zij toegediend kunnen krijgen.

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen bij welke verschijnselen, nadat zij een vaccinatie hebben ontvangen, zij contact op moeten nemen met de medisch speicalist.

DE BEHANDELING MET BIOLOGICALS:

  1. Over welke competenties dient iemand te beschikken om biologicals voor te schrijven of toe te dienen?

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 9:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat de arts door wie zij worden behandeld deskundig is en over de meest recente inzichten beschikt zodat zij erop kunnen vertrouwen in goede handen te zijn.

-          De (voorschrijvende) medisch specialist dient de regie in handen te houden en daarbij is het overleg met de andere betrokken professionals belangrijk.

-          Het is belangrijk dat de professionals communicatief zijn en duidelijk uitleg kunnen geven op niveau van de leek. Daarnaast is het wenselijk dat de medisch specialist toegankelijk en laagdrempelig is bij vragen; te weten via de telefoon of email.

-          Als het niet goed gaat met de patiёnt is het belangrijk dat de medisch specialist confronterend en direct is door aan te geven dat het helemaal niet goed gaat, dat de patient zich overvraagt of dat bijvoorbeeld gestopt moet worden met werken. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt geen ruimte wordt gegeven om te marchanderen.

LANGDURIG VERBLIJF ELDERS:

  1. Hoe te handelen wanneer een patiënt die biologicals gebruikt langdurig elders/in het buitenland verblijft i.v.m. werk/vakantie?   

Overweging vanuit het patiëntenperspectief bij UV 10:

-          Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over:

-       hoe zij de biologicals het beste naar het buitenland kunnen vervoeren;

-       naar welke gebieden zij kunnen reizen;

-       de mogelijkheden om in het buitenland een infuus met biologicals te ontvangen.

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in februari 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen. Daarnaast is de richtlijn ook naar wetenschappelijke verenigingen gestuurd die niet in de werkgroep hebben geparticipeerd, te weten oogartsen, neurologen, gynaecologen en tandartsen. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht met systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 2009 in Medline en Embase. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.

Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.

Doordat de uitgangsvragen niet gericht waren op het beoordelen van de effectiviteit van de interventies maar veelal gingen over bijwerkingen, complicaties en diagnostiek bleek een beperking tot systematische reviews en RCTs vaak niet zinvol. De searches zijn verricht in mei en juni 2009. Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie en de interventie.

Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot 1 november 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract wordt uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Zwangerschap en biologicals