Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli

Beoordeeld: 01-09-2024

Uitgangsvraag

Is einddesinfectie van de patiëntenkamer noodzakelijk na behandeling/ontslag van een patiënt wanneer deze geïnfecteerd is met of drager van een ESBL-producerende Escherichia coli?

Aanbeveling

Verricht na ontslag, overplaatsing of overlijden van een ESBL-E. coli-positieve patiënt eindreiniging en einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair conform het beleid bij andere BRMO. Dit geldt zowel voor eenpersoons- als meerpersoons patiëntenkamers.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die specifiek kijken naar einddesinfectie en eindreiniging van de patiëntenkamer en sanitair van ESBL-E. coli-positieve patiënten.

Vóórkomen en overleven van Enterobacterales in de patiëntenomgeving

In de patiëntenomgeving van patiënten die drager zijn van multiresistente Gram-negatieve staven werd in 4,9% van de omgevingskweken hetzelfde isolaat aangetroffen vergeleken met 24,7% van de omgevingskweken bij patiënten die drager zijn van resistente Gram-positieve bacteriën (Lemmen, 2004). In deze studie werd ook specifiek gekeken naar multiresistente E. coli en hierbij waren 4,4% van de omgevingskweken positief. In deze studie is niet gekeken naar het effect van reiniging en/of desinfectie.

Gram-negatieve bacteriën, waaronder E. coli, kunnen langdurig overleven in de omgeving (Kramer, 2006). Een vochtige omgeving bevordert deze overleving.

Transmissie van ESBL-E via de patiëntenkamer

De associatie tussen het verblijf op een patiëntenkamer waar eerder een patiënt opgenomen is geweest met een ESBL-E en de acquisitie van de betreffende bacterie is onderzocht in enkele studies. In een kleine prospectieve observationele studie op de intensive care (Nseir, 2010) werd een niet-statistisch significant verschil gevonden in acquisitie van ESBL-E na opname op een patiëntenkamer waarop wel versus niet de voorgaande patiënt ESBL-E-positief was (16% versus 10% - OR 1,5 (95% CI 0,6-3,5)). In deze studie werd desinfectie van de omgeving verricht na ontslag van de patiënt. Er werd geen moleculaire typering verricht.

In een grote observationele studie op de intensive care (Ajao, 2013) was verblijf op een patiëntenkamer waar eerder een patiënt opgenomen is geweest met ESBL-E dragerschap niet geassocieerd met een verhoogd risico op acquisitie van ESBL-E na correctie voor confounders (OR 1,39 (95%CI 0,94-2,08)). Ondanks reiniging en desinfectie met een quaternair desinfectiemiddel van de patiëntenkamer na ontslag van de patiënt toonde typeringsresultaten aan dat bij 18% van de patiënten met ESBL-E acquisitie het isolaat verwant was aan het isolaat van de patiënt die eerder op die kamer opgenomen was geweest.

ESBL-E en einddesinfectie

Er is een beperkt aantal observationele studies naar het effect van einddesinfectie in geval van ESBL-E. Twee ‘before-after’-studies beschrijven het effect van eindreiniging/desinfectie als onderdeel van een infectiepreventiebundel op de incidentie van nosocomiale ESBL-E infecties (Barbut 2013, Conterno 2007). Een infectiepreventiebundel met daarin einddesinfectie met waterstofperoxide verneveling resulteerde in een relatieve daling van 36% in de incidentie van nosocomiale ESBL-E infecties (Barbut 2013). In de tweede studie (Conterno 2007), waarin einddesinfectie als onderdeel van een bundel werd onderzocht, werd een lichte toename in de incidentie van nosocomiale ESBL-E-dragerschap gezien ondanks de tegelijkertijd sterk stijgende incidentie van ESBL-E dragerschap buiten het ziekenhuis (Conterno 2007).

ESBL-E. coli en einddesinfectie

In Nederland is circa 5 tot 10% van de bevolking drager van ESBL-E waarvan 75% ESBL-E. coli (Kluytmans-van den Bergh, 2019). Dit maakt het lastiger om nosocomiale transmissie vast te stellen en is aanvullende typering met ‘whole genome sequence’-analyse nodig. Het is dan ook de vraag of uitbraken met ESBL-E. coli worden gemist of dat deze nauwelijks plaatsvinden.

Het laten vervallen van einddesinfectie voor specifiek ESBL-E. coli heeft een relatief groot verlagend effect op bijvoorbeeld de werkdruk vanwege de hoge prevalentie in de algemene bevolking (Kluytmans-van den Bergh, 2019). Resultaten van de SoM-studie (Kluytmans-van den Bergh, 2019) toonden dat transmissie van ESBL-E. coli naar kamergenoten relatief minder vaak voorkwam dan transmissie van ESBL-K. pneumoniae. Echter in absolute aantallen werd transmissie van ESBL-E. coli het vaakst gezien. Namelijk in 62% (95%CI 48-75) van alle transmissies.

Species-specifieke aanbevelingen voor ESBL-E. coli moeten met voorzichtigheid worden genomen, omdat ESBL-E. coli een rol kunnen spelen bij de verspreiding van ESBL-dragende plasmiden (Doi, 2012).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten en hun verzorgers is het belangrijk dat er geen nosocomiale acquisitie van ESBL-E. coli plaatsvindt. In geval van een meerpersoonskamer geeft einddesinfectie een hogere belasting voor de resterende kamergenoten dan eindreiniging door de gebruikte desinfectiemiddelen.

Kosten (middelenbeslag)

Einddesinfectie kan zorgkosten besparen als dit nosocomiale acquisitie van ESBL-E. coli voorkomt, onder andere omdat geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen hoeven te worden getroffen en meer antimicrobiële behandelopties mogelijk zijn. Aan einddesinfectie zijn extra kosten verbonden, omdat deze wordt uitgevoerd na de eindreiniging. Deze kosten bestaan uit desinfectiemiddelen en -materialen, personele kosten en de (indirect) extra kosten aan het langer niet beschikbaar zijn van patiëntenkamers voor nieuwe opnames.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van een patiënt met ESBL-E. coli is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht.

Voor implementatie van einddesinfectie voor ESBL-E. coli worden geen bezwaren gezien, omdat dit niet afwijkt van het huidige advies rondom einddesinfectie beschreven in module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen.

Duurzaamheid

Het gebruik van desinfectiemiddelen is vaak milieubelastend. In het kader van duurzaamheid is het daarom belangrijk een afweging te maken tussen de milieubelasting van het gebruik van desinfectiemiddelen voor einddesinfectie als infectiepreventiemaatregel en de milieubelasting door het bestrijden van een uitbraak. Om het effect op het milieu te beperken is het essentieel dat uitsluitend middelen die zijn goedgekeurd door het Ctgb of ECHA en volgens het gebruiksvoorschrift worden toegepast. Zie richtlijn Reiniging en desinfectie ruimten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair bij ontslag, overplaatsing of overlijden brengt kosten met zich mee, is belastend voor het milieu en kan gevolgen hebben voor capaciteit van beschikbare bedden. ESBL-E. coli is de meest voorkomende BRMO waarvoor in de huidige praktijk naast eindreiniging ook einddesinfectie wordt toegepast.

Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden dat bij ESBL-E. coli eindreiniging voldoende is om transmissie van dit micro-organisme te voorkomen. Daarmee ontbreekt onderbouwing voor het de-implementeren van einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair bij ontslag, overplaatsing of overlijden van een ESBL-E. coli positieve patiënt.

Er zijn geen studies gevonden die aanleiding zijn om voor ESBL-E. coli af te wijken van de in module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen opgenomen aanbeveling voor eindreiniging en -desinfectie van meerpersoons patiëntenkamers.

Onderbouwing

Achtergrond

Volgens het huidige beleid vindt er einddesinfectie plaats van de patiëntenkamer na ontslag, overplaatsing of overlijden van patiënten die geïnfecteerd zijn met of drager zijn van ESBL-E. coli (ESBL-E. coli-positieve patiënt). In geval dat een patiënt op een meerpersoonskamer is verpleegd, krijgt deze kamer na vertrek van de laatste ESBL-E. coli-positieve patiënt een einddesinfectie. Einddesinfectie is een intensieve handeling, en kan door tijdsdruk en/of personeelstekort leiden tot het niet opnemen van nieuwe patiënten. Einddesinfectie vindt plaats, in geval het een meerpersoonskamer betreft, in directe aanwezigheid van andere patiënten.

ESBL-E. coli-positieve patiënten worden met enige regelmaat op een meerpersoonskamer behandeld. Einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van patiënten kan in deze situatie lastig uitvoerbaar zijn voor zorginstellingen. Het is echter onbekend wat de toegevoegde waarde is van een einddesinfectie na ontslag van een ESBL-E. coli-positieve patiënt, al dan niet op een meerpersoonskamer, en of dit transmissie naar patiënten die in dezelfde kamer verblijven voorkomt. Daarnaast is het onduidelijk of in geval van een meerpersoonskamer het reinigingen van het bed en directe patiënten omgeving voldoende is en of desinfectie van het sanitair (badkamer en/of toilet) hierbij ook noodzakelijk is.

Conclusies / Summary of Findings

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

Samenvatting literatuur

It was not possible to provide a summary of literature, because no studies were found that fulfilled the PICO-criteria.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Is terminal disinfection of a patient room necessary after discharge, transfer or death of a patient/client when that person is infected with or carries an ESBL-E. coli?

P: Patients/clients in health care facilities who are infected with or carrier of ESBL-E. coli and are nursed in a multiple occupancy room.
I: Terminal disinfection of the entire patient room after the patient is discharged or transferred or died.
C: No or partial (sanitation and direct patient environment) disinfection of the patient room after the patient is discharged or transferred or died.
O: Transmission of ESBL-E. coli to roommates during hospital stay or patients occupying the same bed/room after discharge of the ESBL-E. coli-positive patient; or identical ESBL-E. coli isolate found in the patient room.

Relevant outcome measures

The guideline development group defined transmission of ESBL-E. coli to roommates during hospital stay or patients occupying the same bed/room after discharge of the ESBL-E. coli-positive patient as a critical outcome measure for decision making; and environmental contamination of high contact surfaces as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25),and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms until 22 August 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 436 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review and randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the literature summary.

Referenties

Ajao AO, Johnson JK, Harris AD, Zhan M, McGregor JC, Thom KA, Furuno JP. Risk of acquiring extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella species and Escherichia coli from prior room occupants in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):453-8. doi: 10.1086/670216. PMID: 23571360; PMCID: PMC3660030.
Barbut F, Yezli S, Mimoun M, Pham J, Chaouat M, Otter JA. Reducing the spread of Acinetobacter baumannii and methicillin-resistant Staphylococcus aureus on a burns unit through the intervention of an infection control bundle. Burns. 2013 May;39(3):395-403. doi: 10.1016/j.burns.2012.07.007. Epub 2012 Aug 9. PMID: 22884127.
Conterno LO, Shymanski J, Ramotar K, Toye B, Zvonar R, Roth V. Impact and cost of infection control measures to reduce nosocomial transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms in a non-outbreak setting. J Hosp Infect. 2007 Apr;65(4):354-60. doi: 10.1016/j.jhin.2006.12.014. Epub 2007 Feb 6. PMID: 17289215.
Doi Y, Adams-Haduch JM, Peleg AY, D'Agata EM. The role of horizontal gene transfer in the dissemination of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates in an endemic setting. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Sep;74(1):34-8. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2012.05.020. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22722012; PMCID: PMC3427399
Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bruijning-Verhagen PCJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, de Brauwer EIGB, Buiting AGM, Diederen BM, van Elzakker EPM, Friedrich AW, Hopman J, Al Naiemi N, Rossen JWA, Ruijs GJHM, Savelkoul PHM, Verhulst C, Vos MC, Voss A, Bonten MJM, Kluytmans JAJW; SoM Study Group. Contact precautions in single-bed or multiple-bed rooms for patients with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Dutch hospitals: a cluster-randomised, crossover, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2019 Oct;19(10):1069-1079. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30262-2. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31451419.
Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006 Aug 16;6:130. doi: 10.1186/1471-2334-6-130. PMID: 16914034; PMCID: PMC1564025.
Lemmen SW, Häfner H, Zolldann D, Stanzel S, Lütticken R. Distribution of multi-resistant Gram-negative versus Gram-positive bacteria in the hospital inanimate environment. J Hosp Infect. 2004 Mar;56(3):191-7. doi: 10.1016/j.jhin.2003.12.004. PMID: 15003666.
Nseir S, Blazejewski C, Lubret R, Wallet F, Courcol R, Durocher A. Risk of acquiring multidrug-resistant Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2011 Aug;17(8):1201-8. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03420.x. Epub 2010 Dec 13. PMID: 21054665.
van den Bunt G, van Pelt W, Hidalgo L, Scharringa J, de Greeff SC, Schürch AC, Mughini-Gras L, Bonten MJM, Fluit AC. Prevalence, risk factors and genetic characterisation of extended-spectrum beta-lactamase and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E and CPE): a community-based cross-sectional study, the Netherlands, 2014 to 2016. Euro Surveill. 2019 Oct;24(41):1800594. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.41.1800594. PMID: 31615600; PMCID: PMC6794991.
van der Schoor AS, Severin JA, van der Weg AS, Strepis N, Klaassen CHW, van den Akker JPC, Bruno MJ, Hendriks JM, Vos MC, Voor In 't Holt AF. The effect of 100% single-occupancy rooms on acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and intra-hospital patient transfers: a prospective before-and-after study. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jun 2;11(1):76. doi: 10.1186/s13756-022-01118-7. PMID: 35655322; PMCID: PMC9164559.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Werkgroep:

Dr. J.A. Severin (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.D. Bathoorn, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.J. Tielemans, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. J. ten Oever, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
Dr. M.B. Visch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
P. Bergervoet, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Dr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Y. Reinders, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Drs. J.R.A.M. Vissers, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
P.M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Met ondersteuning van:

Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluijtmans – van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. J.A. Severin	Arts-microbioloog Erasmus MC, medisch coördinator Unit infectiepreventie bij de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, 0.8 fte In deze functie ook betrokken bij infectiepreventiebeleid Rijndam Revalidatie.	Sinds december 2022 – lid RCT IP&ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland, MAIL- project. Sinds 2022, lid expertgroep WHO Advisory Group on the Bacterial Priority Pathogen List Sinds november 2021 bestuurslid NVMM met portefeuille Wetenschap en Innovatie Sinds 2015 vice-voorzitter SO-ZI/AMR PI van diverse door ZonMw gesponsorde onderzoeksprojecten waaronder SAMPAN en COINCIDE Actief betrokken bij Fleming Fund Fellowship Programma	Geen	Geen restrictie
Dr. E.D. Bathoorn	Arts- microbioloog UMCG Groningen	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. M.J. Tielemans	Arts-microbioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. J. ten Oever	Internist-infectioloog Radboudumc	Voorzitter SWAB-werkgroep antimicrobial stewardship. Lid deelnemersraad SWAB. Lid Regionaal coördinatieteam GAIN.	Geen	Geen restrictie
Dr. M.B. Visch	Dermatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Voorzitter NVDV. Directeur Centrum voor Huid & Arbeid Voorzitter Stichting Beheer tijdschriften voor dermatologie Lid bestuur Stichting Fonds onderzoek huidziekten Lid bestuur Stichting Dermatologische scholing en communicatie Voorzitter Richtlijn ulcus cruris venosum	Geen	Geen restrictie
P. Bergervoet	Deskundige infectiepreventie bij Tensen en Nolte infectiepreventie	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. V. Weterings	Deskundige infectiepreventie Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen restrictie
Y. Reinders	Deskundige infectiepreventie in ziekenhuis Nij Smellinghe	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. J.R.A.M. Vissers	Specialist ouderengeneeskunde bij Groenhuysen in Roosendaal	Geen	Geen	Geen restrictie
P.M. Molenaar	Deskundige infectiepreventie -RIVM- LCI	Geen	Geen	Geen restrictie
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen	Werkgroeplid	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. R.J. Naber	Bedrijfsarts, arbodienst Amsterdam UMC	Secretaris NVAB-werkgroep BaZ Lid NVAB-commissie richtlijnontwikkeling en wetenschap Lid NVAB-commissie Intercollegiale toetsing en deskundigheidsbevordering	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn ‘Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD GHOR, VGN, VDSMH en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html