Behandeling prikbijtwonden (bijvoorbeeld kat)

Beoordeeld: 15-05-2020

Uitgangsvraag

Hoe moeten prikbijtwonden behandeld worden?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke factoren voorspellen wondinfectie van prikbijtwonden?
Hoe moeten prikbijtwonden behandeld worden?
Wat is het beleid met betrekking tot micro-organismen en het inzetten van weefselkweken bij prikbijtwonden?
Wat is het antibioticabeleid voor prikbijtwonden?

Aanbeveling

Prikbijtwonden

Sluit prikbijtwonden niet.
Indien de diepte van de prikbijtwond ten gevolge van een kleine prikopening niet bepaald kan worden, moet deze met een incisie worden vergroot om zo te kunnen exploreren.
Wees bedacht bij prikbijtwonden van de hand vanwege penetratie van het gewrichtskapsel.
Wees terughoudend met het incideren en exploreren van prikbijtwonden in het gelaat gezien het cosmetisch belang.
Overweeg een röntgenfoto bij een diepere prikbijtwond indien een tand(en) van het bijtende dier is afgebroken.

Prikbijtwonden en kweken

Neem bij een verse wond géén kweek af.

Neem bij een geïnfecteerde wond standaard een kweek af:

Indien weefsel afgenomen wordt, verricht een weefselkweek voor aerobe en anaerobe verwekkers en vermeld bij klinische gegevens: bijtwond.
Indien géén weefsel afgenomen wordt, stuur een E-swab of andere wattendrager in en vermeld bij klinische gegevens: bijtwond.

Prikbijtwonden en antibiotica

Geef antibioticum als empirische behandeling in de volgende gevallen bij prikbijtwonden ten gevolge van katten- of andere beten. (overgenomen uit NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden):

Antibioticum is geïndiceerd bij:
- mensen- of kattenbeet;
- bijtwonden aan hand/pols, been/voet, genitaliën of gelaat;
- diepe prikbeten en kneusbijtwonden;
- patiënten uit risicogroepen (zie kader 2 hieronder).
Geef in deze gevallen amoxicilline/clavulaanzuur:
- 500/125 mg 3 dd gedurende vijf dagen bij volwassenen;
- bij kinderen amoxicilline/clavulaanzuur 40/10 mg/kg/dag in drie giften (maximaal 1500/375 mg/dag) gedurende vijf dagen.
Geef bij penicilline-overgevoeligheid:
- volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar: doxycycline 100 mg 1 dd (eerste dag 200 mg) gedurende vijf dagen (kinderen < 50 kg: 2 mg/kg/dag 1 dd (eerste dag 4 mg/kg 1dd);
- kinderen < 8 jaar clindamycine 20 mg/kg/dag in drie giften (maximaal 1800 mg/dag) gedurende vijf dagen.

Antibioticum intraveneus:

Dien amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 4dd IV toe bij ernstige weke delen infectie met tekenen van systemisch ziek zijn.

Kader 2 uit de NHG-Behandelrichtlijn:

Risicogroepen

Verhoogd risico op gecompliceerd beloop door een verminderde afweer: (onder andere onbehandelde hiv-infectie, transplantatie (orgaan/stamcel/beenmerg) in verleden, (hematologische) maligniteit, asplenie, multipele sclerose, medicatie (immunosuppressiva, (soms tot een jaar na gebruik van) cytostatica). (zie voetnoot 4 in de NHG-Behandelrichtlijn).
Verhoogd risico op endocarditis: voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen of aangeboren hartklepafwijkingen (zie NHG-Behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe). (zie voetnoot 5 in de NHG-Behandelrichtlijn).
Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese: een gewichtsprothese < 2 jaar oud, een gewrichtsprothese > 2 jaar in combinatie met een voorgeschiedenis van een geïnfecteerde prothese, reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie. (zie voetnoot 6 in de NHG-Behandelrichtlijn).

Overwegingen

De overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen

Prognostische factoren

De predictiefactoren zijn niet nauwkeurig genoeg onderzocht om te bepalen welke factoren leiden tot infecties bij patiënten met bijtwonden. Er werd geen GRADE toegepast vanwege de prognostische studie-opzet. De kwaliteit van de data en de aantallen patiënten waren laag, daarom is er een laag vertrouwen in de geformuleerde conclusies.

Er kan geen uitspraak gedaan worden over predictiefactoren welke leiden tot infecties bij prikbijtwonden. Waarschijnlijk hebben bijtwonden over gewrichten en pezen een hoger risico op infecties (Babovic, 2014). De studie van Dire (1991) onderzocht ook predictiefactoren die leiden tot infecties bij prikbijtwonden, maar deze studie paste geen multivariate analyse toe, waardoor het onduidelijk blijft of de gevonden factoren ook echt predictief zijn voor infecties. In de prospectieve cohortstudie van Dire warden 186 mensen met kattenbeten geincludeerd. De infectierate was 15,5% (29/186). Uit de univariate analyse kwam naar voren dat geslacht (vrouw), wondeigenschappen (full thickness wound zonder antibiotica) en wondmanagement (debridement) voorspellend zijn voor een infectie.

Bijtverwondingen met name in de hand hebben een hoge infectiekans, omdat de diepte van deze verwondingen moeilijk kan worden onderzocht (Babovic, 2014). Bij prikbijtwonden aan de gewrichten of over de peesschede kan het gewrichtskapsel danwel peesschede perforeren en een grote kans geven op ernstige weke delen infecties (artritis, tendinitis/panaritium).

Bij prikbijtwonden is de diepte van de wond is moeilijk te onderzoeken vanwege de (vaak puntvormige) beet. Door de wond open te laten, kan de drainage beter plaats vinden.

Micro-organismen

Relevante pathogene micro-organismen in het kader van bijtwonden door honden of katten bevatten de orale flora van het betreffende dier en de humane huidflora (inclusief stafylokokken en streptokokken) (Talan, 1999; Goldstein, 1978). De belangrijkste orale dierlijke flora bevat:

Pasteurella spp - Pasteurella species worden geïsoleerd uit 50 procent van de hondenbeten en 75 procent van de kattenbeten (Talan, 1999).
Capnocytophaga spp - Capnocytophaga canimorsus kan bacteriemie en fatale sepsis na een dierlijke beet veroorzaken, met name bij patiënten met asplenie, alcoholisme of onderliggend leverlijden (Butler, 2015).
Anaeroben - Anaerobe bacteriën die gekweekt worden uit wonden na honden- en kattenbeten zijn Bacteroides species, fusobacterien, Porphyromonas species, Prevotella species, cutibacterium (voorheen propionibacterie) en peptostreptococci (Goldstein, 1998).

Een bijtwondenkweek levert gemiddeld 5 soorten bacteriën op (Talan, 1999). Gemengde aerobe en anaerobe bacteriën worden gezien in 60 procent van de gevallen; huidflora wordt gevonden in ongeveer 40 procent (Talan, 1999).

Weefselmateriaal, verkregen op het moment van debridement van geïnfecteerde wonden, moet zowel aeroob als anaeroob ingezet worden voor bacteriële kweek. Bovenstaande bacteriën hebben als kweekeigenschap gemeen dat ze moeilijk groeien en een incubatietijd van meerdere dagen nodig hebben. Vermeld op de laboratorium aanvraag derhalve dat het een bijtwond betreft, in verband met de moeilijke groei van bovengenoemde verwekkers.

Bij niet-geïnfecteerde wond hoeft er geen kweek afgenomen te worden, de meerwaarde is daarvan beperkt.

Rabiës

De werkgroep heeft besloten om rabiës buiten beschouwing te laten, gezien de zeer lage incidentie, tenzij het een recent geïmporteerd hond uit het buitenland betreft. Voor meer informatie wordt verwezen naar de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding over Rabiës: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/rabies. De werkgroep conformeert zich aan de aanbeveling van het NHG: ‘’Overleg direct met de GGD (https://www.ggd.nl/) of internist bij bijtwonden met een risico op besmetting met virussen van de bron (hepatitis B en C, hiv2 en rabiës).’’

Antibiotica

In de NHG-Behandelrichtlijn werd een zoekstrategie uitgevoerd naar antibioticaprofylaxe voor bijtwonden in augustus 2015 naar de volgende uitgangsvraag: wat is de waarde van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo of andere behandeling op de genezing van bijtwondinfecties? Van de 61 artikelen waren er geen relevante studies uit de search naar voren gekomen die tot een aanpassing zouden leiden van de aanbevelingen in de NHG-Behandelrichtlijn. Daarom houdt de werkgroep de NHG-Behandelrichtlijn aan wat betreft het antibioticagebruik. Het is waarschijnlijk dat antibiotica effectief is in het voorkomen van wondinfecties bij kattenbeten. Met name bij beten over gewrichten en pezen. Voor verdere informatie zie de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, addendum 11.

Een röntgenfoto kan overwogen worden om te controleren of er geen stukjes tand in de wond zitten. Voor routinematig maken van een röntgenfoto is geen onderbouwing in de literatuur.

Indien patiënten zich presenteren met ernstige infectie dient intraveneus antibiotica overwogen te worden. De keuze voor het oraal of intraveneus starten van de behandeling hangt af van de mate van systemisch ziek zijn en bijkomende problemen (bijvoorbeeld het wel/niet kunnen verdragen van orale antibiotica).

Waarden en voorkeuren van patiënten

De ervaring van de werkgroep is dat de pijnafname, preventie van infecties en cosmetisch resultaat de belangrijkste behandeldoelen zijn.

Kosten (middelenbeslag)

Aangezien er geen harde uitspraak kan worden gedaan over welke prognostische factoren bijdragen aan het ontstaan van een wondinfect zal er ook geen hard advies zijn over een andere behandeling. Daar de behandeling dus hetzelfde blijft als reeds wordt verricht zal er geen toename zijn in kosten of impact op ziekenhuis.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing, de behandelingen zijn aanvaardbaar.

Haalbaarheid en implementatie

Beide behandelingen worden op dit moment toegepast. De werkgroep verwacht geen problemen met haalbaarheid en implementatie.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

In het algemeen geldt voor de behandeling dat alle bijtwonden goed geëxploreerd dienen te worden en grondig gespoeld. Avitaal weefsel moet worden weggenomen. Controleer of tetanusprofylaxe nodig is.

De literatuur geeft geen eenduidige definitie van oppervlakkige vs. diepe bijtwond. Een Cochrane review (Medeiros, 2001) geeft aan dat aanbevelingen variëren en wetenschappelijke onderbouwing beperkt is. Als sprake is van een locatie met direct onderliggend pees- en botstructuren (bijvoorbeeld de hand) heeft laagdrempelig starten van antibiotica hogere prioriteit dan bij een oppervlakkige huidlaesie ter hoogte van de kuit.

Er is geen sterk bewijs over hoe een prikbijtwond het beste behandeld kan worden.

De werkgroep is van mening dat de behandelend arts rekening dient te houden met de volgende factoren:

Prikbijtwonden van een kat hebben een hogere infectiekans dan bijtwonden van honden.
Prikbijtwonden met name in de hand hebben een hogere infectiekans ten opzichte van de overige weke delen.
Bij prikbijtwonden aan de gewrichten kan het gewrichtskapsel geperforeerd worden met kans op het ontwikkelen van een septische artritis.
Bij een prikbijtwond in de hand kan een tand van de kat afbreken.
Bij prikbijtwonden is de diepte van de wond is moeilijk te onderzoeken vanwege de (vaak puntvormige) beet. Door de wond open te laten, kan de drainage beter plaats vinden.

Bij niet-geïnfecteerde wond hoeft er geen kweek afgenomen te worden, de meerwaarde is daarvan beperkt.

Onderbouwing

Achtergrond

Kattenbeten zijn een veel voorkomende type (prik)bijtwond. Katten veroorzaken vaak diepe prikbijtwonden door hun lange voortanden. De wonden zijn daardoor anders dan de meestal rafelige wonden van honden en mensen beten. Een klein deel van patiënten met kat prikbijtwonden vereisen ziekenhuisopname. Er is Nederland geen richtlijn voor de behandeling van kat prikbijtwonden in de tweede lijn. Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid over het antibioticabeleid en het inzetten van weefselkweken bij prikbijtwonden. Deze module beschrijft de behandeling van prikbijtwonden: diepe, puntvormige bijtwonden veroorzaakt door puntige tanden (bijvoorbeeld van katten of ratten).

Conclusies

GRADE

We’re unsure which factors are associated with infection in puncture bite wounds.

The following factors for severe infection after cat bites are reported in literature, but their predictive value is uncertain.

For cat bites to the hand: location of bite over joint/tendon sheath versus soft tissue, erythema and swelling.

Sources: (Babovic, 2014)

Samenvatting literatuur

Description of studies

1. The retrospective studie of Babovic included patients (n=193) with cat bite wounds (Babovic 2014) . The characteristics of this study are shown in table 1.

The risk of bias in the study was considered to be moderate. A relatively low number of wound infections occurred. Ideally, prognostic studies require at least several hundred outcome events. Various studies have suggested that for each candidate predictor studied at least 10 events are required (Moons, 2009).

Furthermore, the strategy of model building was probably not appropriate, as univariate logistical regression was used to identify variables associated with the outcome. This selection of predictors by significance testing, particularly at conventional significance levels, is known to produce selection bias and optimism as a result of overfitting, meaning that the model is (too) closely adapted to the data (Royston, 2009).

The decision for treatment with antibiotics was left to the discretion of the treating physician and there were no standardized protocols for initial treatment choice, antibiotic choice, or treatment of hospitalized patients.

Table 1 Study characteristics

Study reference

Study design

Population

Number of patients in analysis

Wound infection rate

Risk of bias

Babovic 2014

Retrospective chart review

Cat bites of the hand or wrist

193

57/193 (29.5%)

(outcome: hospitalization due to infection)

Moderate/high

2. Not applicable.

Results

1. In the study of Babovic (2014) 57 patients (30%) with cat bites to the hand were hospitalized and treated for infection. In their study, patients with bites located directly over the wrist or any joint in the hand had a significantly higher risk of hospitalization than those with bites over soft tissue (OR 2.4, 95%CI 1.2 to 5.1). Furthermore, presence of erythema (OR 4.0, 95%CI 1.2 to 13.3) and swelling (OR 2.8, 95%CI 1.1 to 7.6) were both independently significant predictors of hospitalization and treatment for infection. Babovic (2014) advocates that when patients present with a combination of these findings after a cat bite wound to the hand, there should be a low threshold for aggressive treatment.

Table 2 Results of studies on predictors associated with infection after bite wound

Study reference

Candidate predictors

Predictors associated with infection after bite wound

Adjusted factor-outcome associations (95%CI

Babovic 2014

Current smoker status, bite location, presence of erythema, presence of pain, presence of swelling, and presence of warmth.

Location of bite over joint/tendon sheath versus soft tissue

Physical examination findings of erythema

Physical examination findings of swelling

OR 2.4 (1.2-5.1), p=0.02

OR 4.0 (1.2-13.3), p=0.02

OR 2.8 (1.1-7.6), p=0.04

2. Not applicable.

Level of evidence of the literature

1. GRADE could not be used to rate the level of evidence of this literature on prognostic factors. However, important remarks can be made with respect to the confidence we have in the prognostic value of the predictors found in the study. Our confidence is small because of the small sample size and the data used in the study cannot be regarded as ‘high quality’. Therefore, it is likely that the predictors’ performance is overestimated. Furthermore, none of the prognostic factors were externally validated. Therefore, we believe it is unlikely that the predictors generate accurate predictions for patients with animal bite wounds.

Although we have no insight in possible publication bias, it is likely that this type of bias plays an important role in prognostic factor research. Studies that do not show statistically significance of the predictors are unlikely to be published.

2. Not applicable.

Zoeken en selecteren

1. A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Which factors are associated with infection in animal bite wounds?

PICO:

P (Patients): patients with bite wounds;

I (Intervention): prognostic factors, prognostic model;

C (Control): not applicable;

O (Outcome measure): infection.

A general search was performed for prognostic factors related to infections in animal bite wounds. In this module on puncture wounds, only the studies related to puncture bite wounds were included.

2. A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectiveness of wound excision for puncture wounds in patients bitten by a cat or rat?

P (Patients): patients with puncture wounds by a cat or rat;

I (Intervention): wound excision;

C (Comparison): other treatment, wait-and-see;

O (Outcome measures): infections, complications, cosmetic result.

Clinical question three (micro-organism) was answered by expert opinion of the working group.

In order to answer the fourth clinical question, no systematic literature search was performed. The working group decided to adhere to the recommendations of the Dutch College of General Practitioners (NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, 2017). They answered the following question: what is the value of treatment with medicines compared to placebo or other treatment for the healing of bite wounds? For results, see ‘Overwegingen’.

Relevant outcome measures

1. The guideline development group considered infection as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined prognostic factors or a prognostic model that showed (in current practice) any statistically significant impact on the infection rate after bite wounds as clinically (patient) important and applicable in clinical practice. Prognostic factors or a prognostic model that showed good external validity were considered as important.

2. The guideline development group considered infections and complications as a critical outcome measures for decision making; and cosmetic result as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

1. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 6 March 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods; a broad search was performed on prognostic factors related to animal bite wounds. In this module, the study selection focused on prognostic factors related to puncture bite wounds. The systematic literature search resulted in 546 hits. Studies were selected based on the following criteria: i) the population consists of patients with puncture bite wounds and ii) the study describes (the impact of) adjusted factor-outcome associations. Forty-three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, forty-two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

None of these studies assessed the impact of using prognostic factors or a prognostic model in daily practice on the infection rate after bite wounds. However, the 3 studies that were included in the analysis were considered to provide useful information for answering the clinical question.

2. The database Medline (via OVID) was searched with relevant search terms until 15^th of February 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 272 hits. Studies were selected based on the following criteria: primary literature (observational or randomized studies) that investigate wound extension versus other treatment for puncture bite wounds. Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 0 studies were included.

Results

1. One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

2. No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Babovic N, Cayci C, Carlsen BT. Cat bite infections of the hand: assessment of morbidity and predictors of severe infection. J Hand Surg Am. 2014;39(2):286-90. PubMed PMID: 24480688.
Butler, T. (2015). Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 34(7), 1271-1280.
Dire DJ, Hogan DE, Riggs MW. A prospective evaluation of risk factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med. 1994;1(3):258-66. PubMed PMID: 7621206.
Dire, D. J. (1991). Cat bite wounds: risk factors for infection. Annals of emergency medicine, 20(9), 973-979.
Goldstein, E. J. (1998). New horizons in the bacteriology, antimicrobial susceptibility and therapy of animal bite wounds. Journal of medical microbiology, 47(2), 95-97.
Goldstein, E. J., Citron, D. M., Wield, B., Blachman, U., Sutter, V. L., Miller, T. A., & Finegold, S. M. (1978). Bacteriology of human and animal bite wounds. Journal of Clinical Microbiology, 8(6), 667-672.
Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding. (2016). Rabiës richtlijn. Geraadpleegd van https://lci.rivm.nl/richtlijnen/rabies
Medeiros, I. M., & Saconato, H. (2001). Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2).
Nederlands Huisartsen Genootschap. (2017). NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden. Geraadpleegd van https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg-behandelrichtlijn_traumatische_wonden_en_bijtwonden.pdf
Tabaka ME, Quinn JV, Kohn MA, Polevoi SK. Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from prophylactic antibiotics? Emerg Med J. 2015;32(11):860-3. doi: 10.1136/emermed-2014-204378. PubMed PMID: 25634096.
Talan, D. A., Citron, D. M., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., & Goldstein, E. J. (1999). Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. New England Journal of Medicine, 340(2), 85-92.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic factor studies

Research question: Which factors are associated with infection in bite wounds?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Estimates of prognostic effect

Comments

Babovic 2014

Type of study: retrospective chart review

Setting, country, date: Emergency department, U.S.A., between 2009 and 2011

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: cat bite of the hand or wrist.

Exclusion criteria: bites proximal to the wrist, bites of wild cats specifically identified as a lynx or bobcat.

N=193

Mean age: 49 years

Sex: 31% M / 69% F

Potential confounders or effect modifiers:

Mean time from bite to presentation for medical care: 27 hours (range, 1-240 h).

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Data recording at time of patient evaluation was not standardized or objective.

Location of bite over joint/tendon sheath versus soft tissue:

Over joint/tendon sheath: 38/87 (44%)

Metacarpal shaft/soft tissue: 17/81 (21%)

Physical examination findings of erythema

Yes: 53/142 (37%)

No: 4/51 (8%)

Physical examination findings of swelling

Yes: 50/120 (42%)

No: 7/73 (10%)

Diabetes:

Yes: 6/15 (40%)

No: 51/178 (29%)

Hypertension:

Yes: 23/67 (34%)

No: 34/126 (27%)

Smoking:

Currently: 15/34 (44%)

Not currently: 42/159 (26%)

Immunocompromised:

Yes: 6/9 (67%)

No: 51/184 (28%)

Fever:

Yes: 1/2 (50%)

No: 56/191 (29%)

Pain:

Yes: 53/148 (36%)

No: 4/45 (9%)

Drainage:

Yes: 9/11 (82%)

No: 48/182 (26%)

Warmth:

Yes: 13/25 (52%)

No: 44/168 (26%)

Lymphangitis:

Yes: 8/11 (73%)

No: 49/182 (27%)

ROM:

Decreased: 28/41 (68%)

Normal: 29/152 (19%)

Duration or endpoint of follow-up not specified, method of measurement not clearly described.

For how many participants were no complete outcome data available? Unknown, not described “Not all patients had complete data for each variable.”

Hospitalization (administration of intravenous antibiotics and possible surgical treatment)

Directly admitted upon presentation: n=36/193 (19%)

Failed outpatient antibiotic treatment and were subsequently hospitalized: n=21/154 (14%)

The variables included in this model were: current smoker status, bite location, presence of erythema, presence of pain, presence of swelling, and presence of warmth.

Adjusted factor-outcome associations (95%CI and p-value):

Location of bite over joint/tendon sheath versus soft tissue:

OR 2.4 (1.2-5.1), p=0.02

Physical examination findings of erythema

OR 4.0 (1.2-13.3), p=0.02

Physical examination findings of swelling

OR 2.8 (1.1-7.6), p=0.04

“No standard criteria or algorithm was used to determine the initial treatment of bites.”

“In our series, patients with bites located directly over the wrist or any joint in the hand had a significantly higher risk of hospitalization than those with bites over soft tissue. “

“Two patients underwent primary closure in the emergency department and were treated with outpatient antibiotics. Both patients subsequently returned a day later with worsening infection and were hospitalized.”

¹ Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (for example smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, et cetera), for example change in c-statistic

Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPS^A (Haydn, 2006; Haydn 2013)

Research question: Which factors are associated with infections in animal bite wounds?

Study reference

(first author, year of publication)

Study participation¹

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition²

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement³

Was the PF of interest defined and adequately measured?

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement³

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding⁴

Important potential confounders are appropriately accounted for?

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting⁵

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Babovic 2014

low risk

moderate risk

No details available about measurement, retrospective design warrants caution.

moderate risk

Indirect outcome measure: hospitalization, due to infection.

“We examined multiple variables to identify those that are associated with hospitalization in the treatment of cat bite infection.”

moderate risk

“There were no standardized protocols for initial treatment choice, antibiotic choice, or treatment of hospitalized patients.”

high risk

Strategy of model building probably not appropriate.

example: Univariate logistical regression was used to identify variables associated with hospitalization.

Low number of wound infections occured. Some statisticians require a minimum of five adverse outcomes (i.e., wound infections) for each variable analyzed in the logistic regression model.

Table of excluded studies

1. Prognostic factors bite wounds

Author and year	Reason for exclusion
Akhtar, 2006	Comparison of surgical delay and risk for infections, not related to PICO
Alluri, 2016	No information on prognostic factors related to infections
Chen, 2000	No prognostic factors studied
Cummings, 1994	Systematic review on antibiotics versus. placebo, does not fulfill PICO criteria
Dendle, 2008	No systematic review
Dire, 1991	No multivariate analysis
Dire, 1992	No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)
Edens, 2016	No systematic review: no systematic search, study selection and results
Elenbaas, 1982	No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)
Elenbaas, 1984	No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)
Evgeniou, 2013	No analysis on prognostic factors
Henton, 2010	Intervention study: use of antibiotics versus. placebo
Jaindl, 2012	information about infection rates, no prognostic factors
Jaindl, 2016	Descriptive information about infection rates, no prognostic factors
Looke, 2010	Systematic review studying prevention of infections; no prognostic factors were studied.
McHeik, 2000	No information on prognostic factors related to infections
Medeiros, 2001	Systematic review on antibiotics versus. placebo
Mitchell, 2003	No information on prognostic factors related to infections
Monroy, 2009	No information on prognostic factors related to infections
Morgan, 2005	Management review, not related to prognostic factors
Morgan, 2007	No systematic review, not related to prognostic factors
Morzycki, 2019	information about infection rates, no prognostic factors
Neskoromna-Jedrzejczak, 2017	No information on prognostic factors related to infections
Nygaard, 2011	No information on prognostic factors related to infections
Paschos, 2014	Primary closure versus. non-closure
Pfortmueller, 2013	No information on prognostic factors related to infection (study investigates factors related to hospital admission >24h)
Prendes, 2016	No information on prognostic factors related to infections
Rhea, 2014	Risk factors related to hospital admissions after dog bites (not related to infections)
Savar, 2008	Comparison of eyelid trauma after dog bites versus. controls, not related to PICO
Skurka, 1986	No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)
Smith, 2018	No information on prognostic factors related to infections
Stefanopoulos, 2004	No information on prognostic factors related to infections
Tabbara, 2012	information about infection rates, no prognostic factors
Ting, 2016	No information on factors related to infections (study investigates factors related to operations)
Ullah, 2005	No prognostic factors studied related to infections
Weber, 1984	Case report on pasteurella multocida infections
Williams, 2018	Replantation after facial dog bites
Wolff, 1998	No prognostic factors studied
Xiaowei, 2013	Primary versus. late wound closure; no prognostic factors on infection
Yeh, 2012	Risk for dog bites in people with mental disorder, not related to PICO

2. Treatment of puncture wounds:

Author and year	Reason for exclusion
Babovic, 2014	Study describes risk factors for hospitalization after cat bites in the hand, does not fit into PICO
Dire, 1991	Prognostic design, relevant for other clinical question
Dire, 1992	Dog bite wounds instead of puncture wounds; comparison of antibiotics
Gelvez, 2017	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments
Goldstein, 1989	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments
Henton, 2012	Antibiotics, no information on wound extension versus. other treatment
Jha, 2014	No systematic review (no systematic search of study selection available)
Kesting, 2006	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments
Looke, 2010	No information on wound extension versus. other treatment
Mitnovetski, 2004	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments
Nogalski, 2007	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments
Trott, 1987	Narrative review, no systematic search of study selection available
Tuncali, 2005	No information on wound extension versus. other treatment, no comparison of treatments

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-05-2020

Laatst geautoriseerd : 15-05-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn (afhankelijk van aanpassingen in de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden). Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Prik

NVVH

2020

2022

Na 2022 eens per 5 jaar (congruent met actualisatie NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden )

NVVH

In 2021 wordt bekeken of de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden geactualiseerd moet worden. Als er wijzigingen zijn gemaakt in de NHG-Behandelrichtlijn, moet worden gecheckt of deze richtlijn nog congruent is met de NHG-Behandelrichtlijn.

De werkgroep schat in dat er geen nieuwe literatuur zal zijn die op eerdere termijn aanleiding geeft tot het wijzigen van de huidige aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met bijtverwondingen.

Doelgroep

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn die bij de behandeling van patiënten met bijtverwondingen betrokken zijn, zoals: chirurgen, SEH-artsen, medisch microbiologen en plastisch chirurgen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijtverwondingen te maken hebben.

Werkgroep

Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter richtlijnenproject Algemene Chirurgie)
Dr. S. (Steve) de Castro, chirurg, werkzaam in het OLVG - locatie Oost, Amsterdam, NVvH
Drs. K. (Karel) Kolkman, traumachirurg, werkzaam bij Rijnstate te Arnhem, NVvH
Drs. J.N. (Nick) Brinkman, AIOS plastische chirurgie, werkzaam bij het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
Dr. L. (Bert) Mulder, arts-microbioloog, werkzaam in het CWZ, Nijmegen, NVMM
Drs. L.N (Lisanne) Hollander, SEH-arts, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVSHA

Meelezers

Drs. M. (Michiel) van Zeeland, chirurg, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVvH (vicevoorzitter)
Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg, werkzaam bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVvH
Dr. J. (Jasper) Atema, AIOS chirurgie, werkzaam bij het Amsterdam UMC - locatie AMC te Amsterdam, NVvH
Dr. I. M. (Iris) Wichers, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Czaar Peter, Amsterdam/ wetenschappelijk medewerker, NHG, Utrecht

Met ondersteuning van

Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
E.A. (Ester) Rake, MSc., junioradviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Atema	arts in opleiding tot specialist chirurgie	Geen	Geen 4-12-2018	Geen
Boschman	Adviseur	Geen	Geen	Geen
Brinkman	Arts in opleiding tot specialist plastische chirurgie	Geen	Geen 18-12-2018	Geen
De Castro	chirurg	Geen	Geen 18-5-2019	Geen
De Jong	chirurg	Lid T1 CRC werkgroep Nederland, onbetaald reviewer NVvH, onbetaald	Geen 31-08-2019	Geen
Heineman	hoogleraar chirurgie N.P. UMCG	Adviesfunctie Clinical Gouvernance, betaald	Geen 6-5-2019	Geen
Hollander	SEH-arts KNMG	Geen	Geen 14-12-2018	geen
Kolkman	traumachirurg	Geen	Geen 14-12-2018	Geen
Mulder	Arts microbioloog CWZ Nijmegen	Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift Medische Microbiologie, onbetaald Lid Regionaal Coördinatie Team Gelders Antibiotica Infectieziekten Netwerk, betaald * Docent Boerhaave Cursus Parasitologie Leiden, betaald"	Geen 30-1-2019	Geen
Rake	Adviseur	Geen	Geen	Geen
Van Zeeland	Algemeen en vaatchirurg, Ziekenhuis Amstelland 1fte, Vaatchirurg AUMC 0-aanstelling	Geen	Geen 12-12-2018	Geen
Wichers	* Huisarts * Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid werkgroep Contraindicaties (KNMP)	Geen 7-5-2019	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij de knelpunteninventarisatie (invitational conference). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten ten aanzien van algemeen chirurgische onderwerpen, waaronder bijtverwondingen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De QUIPS-tool is gebruikt bij de RoB beoordeling. Dit instrument wordt door de Cochrane Collaboration aanbevolen om prognostisch onderzoek te beoordelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en zijn de principes van GRADE toegepast voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

De werkgroep achtte het niet relevant om een module Organisatie van zorg op te leveren, aangezien de aanbevelingen geen invloed hebben op de randvoorwaarden in de zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Beleid rondom spoedoperaties
- Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland