Terug naar zoekresultaten

Bevallingsgerelateerde PTSS en PTSS-klachten

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 5
Bijlagen
Download richtlijn

Organisatie van zorg bij PTSS

Beoordeeld: 01-10-2019
Keuzekaart logo
Nare bevallingservaring

Aanbeveling

Zorg dat in de eerste week postpartum door degene die de bevalling heeft begeleid of door de coördinerend zorgverlener, aan de kraamvrouw wordt gevraagd hoe zij de bevalling heeft ervaren.

 

Laat de nacontrole bij voorkeur verrichten door een verloskundige of arts die bij de bevalling aanwezig was, en spreek in de eerste week postpartum af bij wie, wanneer en waar de nacontrole zal zijn.

 

Vraag bij de postpartum nacontrole hoe de vrouw de bevalling heeft ervaren, hoe zij er op terugkijkt, en of haar ervaring van invloed is op een eventuele toekomstige kinderwens. Bespreek en formuleer het beleid voor een volgende zwangerschap in samenspraak met de vrouw.

 

Maak gebruik van gevalideerde screeningsvragenlijsten ter inventarisatie van symptomen van PTSS, bij vrouwen die een traumatische bevallingservaring rapporteren en bij vrouwen met een verhoogde kans op postpartum PTSS (-klachten).

 

Bied vrouwen door wie de bevalling als traumatisch werd ervaren extra gesprekken aan bij (één van) de eigen zorgverlener(s) en/of bij een andere zorgverlener die ervaring heeft met de begeleiding van vrouwen met traumatische bevallingservaringen.

 

Overweeg bij milde symptomen van PTSS die korter dan een maand bestaan begeleiding

door een eerstelijns professional (huisarts, POH-GGZ).

 

Bespreek bij een nieuwe zwangerschap uiterlijk aan het begin van het tweede trimester hoe de vrouw terugkijkt op de vorige bevalling(en). Bespreek dit ook in geval van een pre-conceptioneel adviesconsult.

Onderbouwing

Om de aanbevelingen in de modules over Preventie en Behandeling te kunnen implementeren zijn een aantal factoren van groot belang:

  1. kennis van zorgverleners over symptomen, risicofactoren en gevolgen van PTSS (klachten) na de bevalling;
  2. kennis van zorgverleners over de interpersoonlijke factoren (o.a. communicatie, interactie, inspraak, manier van besluitvorming, toepassen van informed consent, reflectie) die een rol spelen in hoe een vrouw haar bevalling ervaart;
  3. het ervaren van een bepaalde mate van urgentie om in de dagelijkse werkzaamheden aandacht te besteden aan de onder punt 2 genoemde zaken;
  4. een lokale organisatiestructuur (e.g. verloskundigenpraktijk, ziekenhuis, VSV, multidisciplinair, POP-poli) waarbij zorgverleners met elkaar samenwerken om te zorgen voor regievoering en goede overdracht van gegevens tussen de verschillende partijen in de keten;
  5. een lokale organisatiestructuur (e.g. verloskundigenpraktijk, ziekenhuis, VSV, multidisciplinair, POP-poli) die de zaken onder punt 1 t/m 3 faciliteert en waar adequate mogelijkheden zijn voor doorverwijzing voor diagnostiek en behandeling.

De zaken genoemd onder [1] en [2] en deels [3] betreffen educatie van zorgverleners, waarvan het de moeite waard zou zijn als dit onderdeel zou uitmaken van lokale scholing, als ook van de opleidingen tot verloskundige, arts, gynaecoloog, (obstetrie-) verpleegkundige, kraamverzorgende etc. De zaken genoemd onder [4] en [5] betreffen de lokale organisatie van zorg.

 

Specifiek voor onderzoeksdoeleinden kan het relevant zijn om onderscheid te maken tussen vrouwen met een diagnose PTSS en vrouwen met PTSS-klachten die niet aan alle DSM-5 criteria van PTSS voldoen. In de praktijk is het vooral relevant of er sprake is van een traumatische bevallingservaring zonder PTSS-klachten, of van een traumatische gebeurtenis met PTSS (klachten) die het dagelijks functioneren beïnvloeden, en significante lijdensdruk en/of verminderde kwaliteit van leven tot gevolg hebben.

Net als in de NICE-richtlijnen (National Institute for Health and Clinical Excellence) (4)(88) adviseert de werkgroep derhalve om een stepped-care model toe te passen: Reguliere, al dan niet frequentere of intensievere, zorg door (één van) de eigen zorgverleners wanneer mogelijk en afdoende, kortdurende begeleiding door een eerstelijns professional wanneer nodig, en verwijzing naar specialistische zorg wanneer geïndiceerd.

 

1e week postpartum

De eerste stap om vrouwen voor wie de bevalling een traumatische gebeurtenis was, al dan niet met PTSS-klachten, te identificeren, is om in de eerste dagen/week na de bevalling de vrouw te vragen hoe zij de bevalling heeft ervaren. Dit is ook onderdeel van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (89). Bij voorkeur wordt dit gedaan door degene die de bevalling heeft begeleid of anders door een betrokken coördinerend zorgverlener (meestal een eerstelijns verloskundige). De kraamverzorgende heeft in dit kader ook een belangrijke rol, omdat zij meerdere dagen gedurende een groot deel van de dag in het gezin verblijft, en kan observeren en signaleren wanneer de kraamvrouw moeite heeft met het verloop van de bevalling en/of psychische klachten ervaart.
Het is belangrijk om extra alert te zijn bij vrouwen met risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS na de bevalling. Tegelijkertijd is het van belang om te beseffen dat vrouwen met veel medische interventies of complicaties zeker niet altijd een negatieve ervaring hebben, zoals er ook vrouwen zijn zonder medisch gecompliceerd beloop die wél een nare ervaring hadden. Zoals vermeld in de module Preventie en ook in de aanbevelingen, wordt geadviseerd om het feitelijk verloop van de bevalling te bespreken, maar niet uitgebreid en expliciet naar negatieve emoties en gedachten te vragen. Concrete handvatten hiervoor zijn beschreven in de ‘Toolbox’ bij de aanverwante producten. Hoewel het spontane beloop van (acute) stress-klachten direct postpartum vaak is dat deze in de loop van de tijd zonder specialistische interventies afnemen, is het niet per se noodzakelijk om te wachten tot de nacontrole om te verwijzen voor professionele hulp (zie ook de module Preventie); hier zijn de ernst van de klachten, mate van effect op het dagelijks functioneren en de wens van de vrouw leidend.

 

Nacontrole (zie Figuur 1)

Volgens de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (versie 1.1) dienen alle vrouwen ongeveer 6 weken na de bevalling een nacontrole aangeboden te krijgen. Hier horen o.a. beleving en ervaringen, incl. evaluatie van de zorgverlening aan bod te komen (89). Vrouwen geven zelf aan dat zij het belangrijk vinden dat hun ervaring van de bevalling besproken wordt, en mede om die reden ligt het voor de hand dat de nacontrole wordt uitgevoerd door een verloskundige of arts die ook daadwerkelijk bij de bevalling aanwezig was (60). In de praktijk kan de lokale situatie ertoe aanleiding geven dat dit lastig(er) te organiseren is; in dat geval zou de mogelijkheid voor (alsnog) een gesprek met de zorgverlener die de bevalling heeft begeleid ten minste aangeboden dienen te worden. Tevens is van belang om te weten of de ervaring van de vrouw van invloed is op een eventuele toekomstige kinderwens, en wat zij nodig zou hebben om een volgende bevalling met vertrouwen tegemoet te zien.

Wanneer de vrouw aangeeft dat de bevalling een traumatische, ingrijpende of erg nare ervaring is geweest, is het van belang dat de zorgverlener hier voldoende aandacht aan besteedt. Voor veel vrouwen en hun partners is de mogelijkheid om het verloop van de bevalling door te nemen, uitleg te krijgen over beslismomenten, vragen te stellen en zich te kunnen uiten over hoe men de bevalling en begeleiding heeft ervaren heel waardevol en kan bijdragen aan verwerking van gevoelens van onzekerheid of falen. Verder kunnen in elk geval basisinterventies, zoals bijvoorbeeld beschreven in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (73) worden toegepast:

  • Psycho-educatie: verstrekken van informatie over symptomen, mogelijk beloop en prognose van stress-klachten, normaliseren;
  • Vermijding tegengaan c.q. activering: adviezen om actief te blijven en zoveel mogelijk niet toe te geven aan de neiging om angstige situaties (bijv. de bevalling als gespreksonderwerp of bepaalde plaatsen) te vermijden;
  • Actief volgen: het beloop van de klachten vervolgen.

Vervolgens is het van belang om na te gaan of er sprake is van actuele psychische klachten, passend bij PTSS, en hoe lang deze bestaan. Wanneer de zorgverlener over voldoende achtergrondkennis beschikt kan hierbij gebruik worden gemaakt van een gevalideerde screeningsvragenlijst zoals de PCL-5 of de TSQ (zie de ‘Toolbox’ bij de aanverwante producten).

Het valt te overwegen om bij hoogrisicogroepen, zoals vrouwen met een (extreme) vroeggeboorte, perinatale sterfte of ernstige pre-eclampsie, standaard te screenen op PTSS (klachten) postpartum (23). Indien de vrouw geen psychische klachten rapporteert kan een afwachtend beleid worden afgesproken, eventueel met follow-up na enkele weken als de vrouw dit wenst.

Bij milde symptomen van PTSS kan zowel een afwachtend beleid met follow-up binnen enkele weken (National Institute for Health and Clinical Excellence (72) als begeleiding door huisarts of POH-GGZ overwogen worden.

 Wanneer de PTSS-symptomen een duidelijk negatief effect op het dagelijks functioneren hebben, bestaat er een indicatie voor verwijzing naar een zorgverlener die bevoegd en bekwaam is in zowel diagnostiek als behandeling van PTSS (basis GGZ).
Conform de aanbevelingen in algemene PTSS-richtlijnen dient de behandeling dan te bestaan uit EMDR of traumagerichte CGT (73). Het is bij verwijzing wenselijk dat men in kaart heeft welke lokale behandelaars affiniteit en ervaring hebben met de doelgroep.

Tevens kan overwogen worden om, met toestemming van de vrouw, het consultatiebureau in te lichten. Indien de regionale infrastructuur hiervoor is ingericht, kunnen bovengenoemde stappen ook in een multidisciplinaire setting (bijv. POP-poli) plaatsvinden. De richtlijncommissie is van mening dat het niet ethisch is om vrouwen met PTSS na de bevalling niet te behandelen, ondanks het feit dat literatuur over de optimale behandeling voor deze specifieke patiëntenpopulatie vooralsnog niet conclusief is.

 

F1

Figuur 1: Flowchart voor vragen en acties bij de nacontrole


Volgende zwangerschap

Bij elke vrouw die ten minste één keer eerder is bevallen is het belangrijk om relatief vroeg in een volgende zwangerschap te evalueren hoe zij terugkijkt op (een) eerdere bevalling(en). Hierbij dient men zich te realiseren dat vermijding onderdeel is van PTSS (klachten). In geval van een traumatische of nare bevallingservaring kan gebruik worden gemaakt van een gevalideerde screeningsvragenlijst zoals de PCL-5 of de TSQ (zie de ‘Toolbox’ bij de aanverwante producten). In geval van angst voor een volgende bevalling en/of PTSS (klachten) kan hiervoor dan nog tijdig begeleiding en/of behandeling worden aangeboden.

Tijdens een volgende zwangerschap heeft het specifiek bij vrouwen met een traumatische bevallingservaring meerwaarde om expliciet te spreken over mogelijke scenario’s, de te verwachten en door de vrouw geaccepteerde interventies, wensen van de barende en manieren om haar controle te geven. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een bevalplan/geboorteplan. In dit kader raadt een internationale groep experts op dit gebied aan om bij het opstellen uit te gaan van verschillende scenario’s (e.g., spontane partus, inleiding, vroeggeboorte, secundaire sectio, pijnstillingswens) waarvoor de vrouw haar wensen aangeeft, in plaats van de focus op één verwachte, vaak geïdealiseerde, gewenste uitkomst (24). Uiteraard is het belangrijk dat een bevalplan wordt besproken met (één van) de verantwoordelijke zorgverleners.

  1. 1 - Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, e.a. Grading quality of evidence and strength of recommendations. Br Med J. 2004;june 19(328(7454)):1490.
  2. 2 - Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JL, Coello PA, e.a. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation - Determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726–35.
  3. 3 - American Psychiatric Association (APA). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). 2014.
  4. 4 - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal And Postnatal Mental Health: Clinical Management and Service Guidance. NICE Clin Guidel. 2014;(4–51).
  5. 5 - Stramrood CAI, Paarlberg KM, Huis In’t Veld EMJ, Berger LWA, Vingerhoets J, Willibrord CM, e.a. Posttraumatic stress following childbirth in homelike- and hospital settings. J Psychosomic Obstet Gynaecol. Informa Healthcare; 2011;32(2):88–97.
  6. 6 - Olde E, van der Hart O, Kleber RJ, van Son MJ, Wijnen HAA, Pop VJM. Peritraumatic Dissociation and Emotions as Predictors of PTSD Symptoms Following Childbirth. J Trauma Dissociation. 2005;6(3):125–42.
  7. 7 - Grekin R, O’Hara MW. Prevalence and risk factors of postpartum posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2014;34(5):389–401.
  8. 8 - Ayers S, Bond R, Bertullies S, Wijma K. The aetiology of post-traumatic stress following childbirth: a meta-analysis and theoretical framework. Psychol Med. 2016;46(6):1121–34.
  9. 9 - Lapp LK, Agbokou C, Peretti C-S, Ferreri F. Management of post traumatic stress disorder after childbirth: a review. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2010;31(3):113–22.
  10. 10 - Tschudin S, Alder J, Hendriksen S, Blitzer J, Popp Z, Zanetti R, e.a. Pregnant women’s perception of cesarean sectio on demand. J Perinat Med. 2009;37(3):251–6.
  11. 11 - Hollander M, de Miranda E, van Dillen J, de Graaf I, Vandenbussche F, Holten L. Women’s motivations for choosing a high risk birth setting against medical advice in the Netherlands: a qualitative analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;
  12. 12 - Alder J, Stadlmayr W, Tschudin S, Bitzer J. Post-traumatic symptoms after childbirth: What should we offer? J Psychosom Obstet Gynecol. 2006;27(2):107–12.
  13. 13 - Davies J, Slade P, Wright I, Stewart P. Posttraumatic stress symptoms following childbirth and mothers’ perceptions of their infants. Infant Ment Health J. 2008;29(6):537–54.
  14. 14 - Lemola S, Stadlmayr W, Grob A. Maternal adjustment five months after birth: The impact of the subjective experience of childbirth and emotional support from the partner. J Reprod Infant Psychol. 2007;25(3):190–202.
  15. 15 - Nicholls K, Ayers S. Childbirth-related post-traumatic stress disorder in couples: A qualitative study. Br J Health Psychol. 2007;12(4):491–509.
  16. 16 - Parfitt YM, Ayers S. The effect of post-natal symptoms of post-traumatic stress and depression on the couple’s relationship and parent-baby bond. J Reprod Infant Psychol. 2009;27(2):127–42.
  17. 17 - van Pampus MG, Wolf H, Weijmar Schultz WCM, Neeleman J, Aarnoudse JG. Posttraumatic stress disorder following preeclampsia and HELLP syndrome. J Psychosom Obstet Gynecol Gynecol. 2004;25(3–4):183–7.
  18. 18 - Olieman RM, Siemonsma F, Bartens MA, Garthus-Niegel S, Scheele F, Honig A. The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: A systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):21–3.
  19. 19 - Yildiz PD, Ayers S, Phillips L. The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2018;208:No-Specified.
  20. 20 - Haagen JF, Moerbeek M, Olde E, van der Hart O, Kleber RJ. PTSD after childbirth: A predictive ethological model for symptom development. J Affect Disord. 2015;185:135–43.
  21. 21 - Alcorn KL, O’Donovan A, Patrick JC, Creedy D, Devilly GJ. A prospective longitudinal study of the prevalence of post-traumatic stress disorder resulting from childbirth events. Psychol Med. 2010;40(11):1849–59.
  22. 22 - Ayers S, Eagle A, Waring H. The effects of childbirth-related post-traumatic stress disorder on women and their relationships: A qualitative study. Psychol Heal Med. 2006;11(4):389–98.
  23. 23 - Stramrood CAI, Wessel I, Doornbos B, Aarnoudse JG, Van Den Berg PP, Weijmar Schultz WCM, e.a. Posttraumatic stress disorder following pre-eclampsia and PPROM; A prospective study with 15 months follow-up. J Psychosom Obstet Gynecol. 2010;31(7):96.
  24. 24 - Ayers S, Joseph S, McKenzie-McHarg K, Slade P, Wijma K. Post-traumatic stress disorder following childbirth: Current issues and recommendations for future research. J Psychosom Obstet Gynecol. 2008;29(4):240–50.
  25. 25 - Boeschoten M, Bakker A, Jongedijk R, Olff M. PTSD checklist for the DSM-5 (PCL-5)-Dutch version. Arq Psychotrauma Expert Gr. 2014;
  26. 26 - Brewin CR, Rose S, Andrews B, Green J, Tata P, McEvedy C, e.a. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry. 2002;181:158–62.
  27. 27 - Baumert J, Simon H, Gündel H, Schmitt C, Ladwig K-H. The Impact of Event Scale - Revised: Evaluation of the subscales and correlations to psychophysiological startle response patterns in survivors of a life-threatening cardiac event: An analysis of 129 patients with an implanted cardioverter defibrillator. J Affect Disord. 2004;82(1):29–41.
  28. 28 - Sheehan D, Lecrubier Y, Sheehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller H, e.a. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 4):22–33.
  29. 29 - Callahan JL, Borja SE. Psychological outcomes and measurement of maternal posttraumatic stress disorder during the perinatal period. J Perinat Neonatal Nurs. 2008;22(1):49–59.
  30. 30 - Bakker A, van der Meer C, Olff M. Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5). Uitg Acad Med Centrum, Amsterdam. 2014;
  31. 31 - Iles J, Slade P, Spiby H. Posttraumatic stress symptoms and postpartum depression in couples after childbirth: The role of partner support and attachment. J Anxiety Disord [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;25(4):520–30. Geraadpleegd van: http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2010.12.006
  32. 32 - Cook N, Ayers S, Horsch A. Maternal posttraumatic stress disorder during the perinatal period and child outcomes: A systematic review. J Affect Disord. Netherlands; januari 2018;225(June 2017):18–31.
  33. 33 - Sijbrandij M, Reitsma JB, Roberts NP, Engelhard IM, Olff M, Sonneveld LP, e.a. Self-report screening instruments for post-traumatic stress disorder (PTSD) in survivors of traumatic experiences. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6).
  34. 34 - van Emmerik AAP, Kamphuis JH, Hulsbosch AM, Emmelkamp PMG. Geen preventief nut van eenmalige debriefing na psychologisch traumatische gebeurtenissen : meta-analyse. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(17):809–12.
  35. 35 - Wikipedia. CISD [Internet]. [geciteerd 12 november 2017]. Geraadpleegd van: https://en.wikipedia.org/wiki/Critical_incident_stress_management
  36. 36 - Pennebaker JW. Expressive Writing in Psychological Science. Perspect Psychol Sci [Internet]. 2017;174569161770731. Geraadpleegd van: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1745691617707315
  37. 37 - Gamble J, Creedy D, Moyle W, Webster J, McAllister M, Dickson P. Effectiveness of a counseling intervention after a traumatic childbirth: A randomized controlled trial. Birth. 2005;32(1):11–9.
  38. 38 - Jotzo M, Poets CF. Helping parents cope with the trauma of premature birth: an evaluation of a trauma-preventive psychological intervention. Pediatrics. 2005/04/05. 2005;115(4):915–9.
  39. 39 - Priest SR, Henderson J, Evans SF, Hagan R. Stress debriefing after childbirth: a randomised controlled trial. Med J Aust. 2003/05/27. 2003;178(June):542–5.
  40. 40 - Shaw RJ, St John N, Lilo E, Jo B, Benitz W, Stevenson DK, e.a. Prevention of traumatic stress in mothers of preterms: 6-month outcomes. Pediatrics. 2014;134(2):e481–8.
  41. 41 - Di Blasio P, Miragoli S, Camisasca E, Di Vita AM, Pizzo R, Pipitone L. Emotional Distress Following Childbirth: An Intervention to Buffer Depressive and PTSD Symptoms. Eur J Psychol. 2015;11(2):214–32.
  42. 42 - Di Blasio P, Camisasca EL, Caravita SCS, Ionio C, Milani L, Valtolina GG. The effects of expressive writing on postpartum depression and posttraumatic stress symptoms. Psychol Rep. 2015;117(3):856–82.
  43. 43 - Abdollahpour S, Khosravi A, Bolbolhaghighi N. The effect of the magical hour on post-traumatic stress disorder (PTSD) in traumatic childbirth: a clinical trial. J Reprod Infant Psychol. 2016;34(4):403–12.
  44. 44 - Borghini A, Habersaat S, Forcada-Guex M, Nessi J, Pierrehumbert B, Ansermet F, e.a. Effects of an early intervention on maternal post-traumatic stress symptoms and the quality of mother-infant interaction: The case of preterm birth. Vol. 37, Infant Behavior & Development. 2014. p. 624–31.
  45. 45 - Navidian A, Saravani Z, Shakiba M. Impact of Psychological Grief Counseling on the Severity of Post-Traumatic Stress Symptoms in Mothers after Stillbirths. Issues Ment Health Nurs. England: Taylor & Francis; augustus 2017;38(8):650–4.
  46. 46 - Sheen K, Slade P. The efficacy of “debriefing” after childbirth: Is there a case for targeted intervention? Vol. 33, Journal of Reproductive and Infant Psychology. Taylor & Francis; 2015. p. 308–20.
  47. 47 - Borg Cunen N, McNeill J, Murray K. A systematic review of midwife-led interventions to address post partum post-traumatic stress. Midwifery. 2014;30(2):170–84.
  48. 48 - Kraljevic M, Warnock FF. Early educational and behavioral RCT interventions to reduce maternal symptoms of psychological trauma following preterm birth: a systematic review. J Perinat Neonatal Nurs. 2013;27(4):311–27.
  49. 49 - Selkirk R, McLaren S, Ollerenshaw A, McLachlan AJ, Moten J. The longitudinal effects of midwife-led postnatal debriefing on the psychological health of mothers. J Reprod Infant Psychol. 2006;24(2):133–47.
  50. 50 - Zelkowitz P, Feeley N, Shrier I, Stremler R, Westreich R, Dunkley D, e.a. The cues and care randomized controlled trial of a neonatal intensive care unit intervention: effects on maternal psychological distress and mother-infant interaction. J Dev Behav Pediatr. 2011;32(8):591–9.
  51. 51 - Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Postpartum Counselling After an Emergency Cesarean. Clin Psychol Psychother. 1998;5:231–7.
  52. 52 - Kershaw K, Jolly J, Bhabra K, Ford J. Randomised controlled trial of community debriefing following operative delivery. Br J Obstet Gynaecol. 2005;112(11):1504–9.
  53. 53 - Hughes P, Turton P, Hopper E, Evans CDH. Assessment of guidelines for good practice in psychosocial care of mothers after stillbirth. Lancet. 2002;360(9327):114–8.
  54. 54 - Brimdyr K. The magical hour: Holding your baby skin to skin in the first hour after birth [Internet]. 2011. Geraadpleegd van: http://www.magicalhour.com/aboutus.html
  55. 55 - Phillips R. The sacred hour: uninterrupted skin-to-skin contact immediately after birth. Newborn Infant Nurs Rev. 2013;67–72.
  56. 56 - McKenzie-McHarg K, Crockett M, Olander EK, Ayers S. Think pink! A sticker alert system for psychological distress or vulnerability during pregnancy. Br J Midwifery. 2014;22(8):495–500.
  57. 57 - Bohren M, Hofmeyr G, Sakala C, Fukuzawa R, Cuthbert A. Continuous Support for Women During Childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(7).
  58. 58 - Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 SUPPL.):160–74.
  59. 59 - Taheri M, Takian A, Taghizadeh Z, Jafari N, Sarafraz N. Creating a positive perception of childbirth experience: Systematic review and meta-analysis of prenatal and intrapartum interventions. Reprod Health. 2018;15(1):1–13.
  60. 60 - Hollander MH, van Hastenberg E, van Dillen J, van Pampus MG, de Miranda E, Stramrood CAI. Preventing traumatic childbirth experiences: 2192 women’s perceptions and views. Arch Womens Ment Health. 2017;Aug;20(4):515–23.
  61. 61 - Artikel 450 Burgerlijk Wetboek.
  62. 62 - Moore E, Bergman N, Anderson G, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2016;(11).
  63. 63 - Stevens J, Schmied V, Burns E, Dahlen H. Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: A review of the literature. Matern Child Nutr. 2014;10(4):456–73.
  64. 64 - Cleveland L, Hill C, Pulse W, DiCioccio H, Field T, White-Traut R. Systematic Review of Skin-to-Skin Care for Full-Term, Healthy Newborns. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2017;46(6):857–69.
  65. 65 - Saxton A, Fahy K, Rolfe M, Skinner V, Hastie C. Does skin-to-skin contact and breast feeding at birth affect the rate of primary postpartum haemorrhage: Results of a cohort study. Midwifery. 2015;31(11):1110–7.
  66. 66 - Kingdon C, Givens JL, O’Donnell E, Turner M. Seeing and holding baby: Systematic review of clinical management and parental outcomes after stillbirth. Birth Issues Perinat Care. 2015;42(3):206–18.
  67. 67 - Hennegan JM, Henderson J, Redshaw M. Contact with the baby following stillbirth and parental mental health and well-being: a systematic review. BMJ Open 2015 Nov 27;5(11):e008616.
  68. 68 - Cacciatore J. Rådestad I, Frederik Frøen J. Effects of contact with stillborn babies on maternal anxiety and depression. Birth 2008 Dec;35(4):313-20.
  69. 69 - Holmes EA, James EL, Kilford EJ, Deeprose C. Key steps in developing a cognitive vaccine against traumatic flashbacks: Visuospatial tetris versus verbal pub quiz. PLoS One. 2010;5(11).
  70. 70 - James S. Women’s experiences of symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD) after traumatic childbirth: a review and critical appraisal. Arch Womens Ment Health. 2015;18(6):761–71.
  71. 71 - Mitchell JT. When disaster strikes...the critical incident stress debriefing process. JEMS a J Emerg Med Serv. 1983;8(1):36–9.
  72. 72 - The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: management [Internet]. Clinical guideline. 2005. Geraadpleegd van: https://www.nice.org.uk/guidance/cg26
  73. 73 - Trimbos. Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen [Internet]. 2011. p. 9.3.4. Geraadpleegd van: www.ggzrichtlijnrichtlijnen.nl
  74. 74 - Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA. Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. The Guilford Press; 2009.
  75. 75 - The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society. Post-Traumatic Stress Disorder: The Management of PTSD in Adults and Children in Primary and Secondary Care. 2005.
  76. 76 - Watts B, Schnurr P, Mayo L, Young-Xu Y, Weeks W, Friedman M. Meta-Analysis of the Efficacy of Treatments for Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry. 2013;74(6):e541–50.
  77. 77 - Forman-Hoffman V, Middleton J, Feltner C, Gaynes B, Weber R, Bann C, e.a. Psychological and Pharmacological Treatments for Adults WIth Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review Update [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US). p. Report No: 18-EHC011-EF.
  78. 78 - Ironson G, Freund B, Strauss JL, Williams J. Comparison of Two Treatments for Traumatic Stress: A Community-Based Study of EMDR and Prolonged Exposure. J Clin Psychol. 2002;58(1):113–28.
  79. 79 - Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol. 1998;19(2):84–97.
  80. 80 - Johnson JE, Price AB, Kao JC, Fernandes K, Stout R, Gobin RL, e.a. Interpersonal psychotherapy (IPT) for major depression following perinatal loss: a pilot randomized controlled trial. Arch Womens Ment Health. Austria; 2016;19(5):845–59.
  81. 81 - Nieminen K, Berg I, Frankenstein K, Viita L, Larsson K, Persson U, e.a. Internet-provided cognitive behaviour therapy of posttraumatic stress symptoms following childbirth-a randomized controlled trial. Cogn Behav Ther. 2016;45(4):287–306.
  82. 82 - Wijma K, Soderquist J, Wijma B. Posttraumatic stress disorder after childbirth: A cross sectional study. J Anxiety Disord. 1997;11(6):587–97.
  83. 83 - Ayers S, McKenzie-McHarg K, Eagle A. Cognitive behaviour therapy for postnatal post-traumatic stress disorder: Case studies. J Psychosom Obstet Gynecol. 2007;28(3):177–84.
  84. 84 - Sandström M, Wiberg B, Wikman M, Willman A-KK, Högberg U. A pilot study of eye movement desensitisation and reprocessing treatment (EMDR) for post-traumatic stress after childbirth. Midwifery. 2008;24(1):62–73.
  85. 85 - Stramrood CAI, van der Velde J, Doornbos B, Paarlberg MK, Weijmar Schultz WCM, van Pampus MG. The Patient Observer: Eye-Movement Desensitization and Reprocessing for the Treatment of Posttraumatic Stress following Childbirth. Birth Issues Perinat Care. 2012;39(1):70–6.
  86. 86 - Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, Deil DL, Stotland N, e.a. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009;September(114(3)):703–13.
  87. 87 - The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Perinatal Anxiety and Depression [Internet]. Ranzcog. 2015. p. 1–17. Geraadpleegd van: http://www.ranzcog.edu.au/component/search/?searchword=perinatal anxiety and depression&searchphrase=all&Itemid=1
  88. 88 - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Common mental health problems: identification and pathways to care [Internet]. Clinical guideline. 2011. Geraadpleegd van: https://www.nice.org.uk/guidance/cg123/resources/common-mental-health-problems-identification-and-pathways-to-care-35109448223173
  89. 89 - Rijksoverheid. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg [Internet]. 2016. p. 1–67. Geraadpleegd van: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/publicatie/2016/06/28/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-versie-1.1
  90. 90 - KNMG. Informed Consent, KNMG. https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/informed-consent.htm.
  91. 91 - Charles C, Whelan T, Gafni A. What do we mean by partnership in making decisions about treatment? Br Med J. 1999;319(7212):780–2.
  92. 92 - Vesel J, Nickasch B. An Evidence Review and Model for Prevention and Treatment of Postpartum Posttraumatic Stress Disorder. Nurs Womens Health. 2015;19(6):504–25.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-10-2019

Laatst geautoriseerd  : 01-10-2019

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2024

De NVOG is als regiehouder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Gezien de opzet van de richtlijn, kan bij bekend worden van relevant onderzoek, waarbij (een deel van) de richtlijn zou moeten worden aangepast, dit tussentijds per uitgangsvraag plaatsvinden.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn c.q. de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Hellp Stichting
  • Stichting Bevallingstrauma
  • Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op de GRADE-methode (zie onder).
Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument, en is te vinden in de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om handvatten te bieden aan zorgverleners ten aanzien van preventie en behandeling van bevallingsgerelateerde PTSS en PTSS-klachten.

 

Patiëntencategorie

Deze richtlijn is van toepassing op alle vrouwen in Nederland die zijn bevallen, evenals zwangere vrouwen en vrouwen met kinderwens.

 

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor zorgverleners die te maken hebben met zwangere en (pas) bevallen vrouwen, zoals gynaecologen, verloskundigen, psychiaters, psychologen, huisartsen, maatschappelijk werkers, (obstetrie) verpleegkundigen, kraamverzorgenden, lactatiekundigen, jeugdartsen en -verpleegkundigen en verzekerings- en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van patiënten en professionals die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met bevallingsgerelateerde PTSS-klachten. De werkgroepleden zijn (waar aangegeven) door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2015 tot en met 2019 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A.I. Stramrood, voorzitter; gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC (AMC), Amsterdam
  • Drs. L.F. de Graaff; arts gynaecologie/verloskunde, General Hospital, Jersey, Verenigd Koninkrijk
  • Dr. M.G. van Pampus; gynaecoloog-perinatoloog, OLVG, Amsterdam
  • Prof. dr. A. de Jongh; GZ-psycholoog, bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam, en Psychotrauma Expertise Centrum (PSYTREC), Bilthoven
  • Prof. dr. A. Honig; psychiater, emeritus hoogleraar ziekenhuispsychiatrie, OLVG en Amsterdam UMC (VUmc), Amsterdam
  • Dr. J. de Boer; psycholoog, beleidsmedewerker Richtlijnontwikkeling KNOV
  • M.J. van Luin; verloskundige niet praktiserend, lactatiekundige IBCLC, Mamma Minds, Amsterdam
  • Drs. M.A.M. Baas; psycholoog, arts-onderzoeker verloskunde OLVG, arts gynaecologie/verloskunde, Amsterdam UMC (VUmc), Amsterdam
  • Dr. M.H. Hollander; gynaecoloog-perinatoloog, Radboudumc, Nijmegen
  • Dr. I.L. van Kamp; gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • A. Schrage; namens de Hellp Stichting, patiëntenvertegenwoordiger
  • Drs. T.S. Gaakeer-Gort; A&O psycholoog, namens de Stichting Bevallingstrauma, patiëntenvertegenwoordiger

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Er is geen belemmering voor participatie in de werkgroep naar voren gekomen. De verklaringen kunnen worden opgevraagd bij de NVOG.

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. C.A.I. Stramrood

Nee

 

Drs. L.F. de Graaff

Nee

 

Dr. M.G. van Pampus

Nee

 

Prof. dr. A. de Jongh

Nee

 

Prof. dr. A. Honig

Nee

 

Dr. J. de Boer

Nee

 

M.J. van Luin

Nee

 

Drs. M.A.M. Baas

Nee

 

Dr. M. Hollander

Nee

 

Dr. I.L. van Kamp

Nee

 

A. Schrage

Nee

 

Drs. T.S. Gaakeer-Gort

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is binnen deze richtlijn vormgegeven in samenspraak met de Patiëntenfederatie Nederland. In de werkgroep heeft een afgevaardigde van de Hellp Stichting en een afgevaardigde van de Stichting Bevallingstrauma zitting. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) en de organisatie Zelfbewustzwanger.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënte is. De uitgangsvragen zijn uitgewerkt in de modules Preventie en Behandeling.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (https://www.ahrq.gov/gam/index.html, https://www.nice.org.uk/, CBO (historisch), en https://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in de elektronische databases PubMed (Medline), Embase en PsychINFO van 1980 tot en met april 2018 in de Engelse of Nederlandse taal. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklists.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (1).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (2).

 

GRADE-definities

Hoog

 
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig
  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker

 

Formuleren van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals pilotstudies, expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden in elke module, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder ‘overwegingen’. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van de zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de eerder genoemde patiëntenorganisaties, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (LKPZ), het Kenniscentrum Kraamzorg (KCKZ), en de Werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie van de NVOG.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijn is, als de situatie van de patiënte dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en in overleg met de patiënte te doen. In het medisch dossier dient te worden vermeld waarom van de richtlijn is afgeweken en of dit in overleg met de patiënte is gebeurd.