Achtergrondinformatie PTSS

Laatst beoordeeld: 01-10-2019

I : Traumatische bevallingservaring

Definitie

Het trauma-criterium (A) voor PTSS in de DSM-5 richt zich op gebeurtenissen waarbij sprake is van blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel misbruik (3). Voor vrouwen voor wie dit geldt, kan de bevalling een traumatische gebeurtenis zijn.

In de obstetrische praktijk worden daarnaast veel vrouwen gezien met een nare of negatieve bevallingservaring, zonder dat zij voldoen aan de DSM-5-criteria voor een traumatische gebeurtenis. Beide groepen vrouwen kunnen PTSS-symptomen rapporteren, hoewel bij de laatstgenoemde groep formeel geen PTSS-diagnose mag worden gesteld omdat zij niet aan het traumacriterium (A) voldoen.

Wanneer in deze richtlijn wordt gesproken over traumatische bevallingservaring dan vallen hier zowel de vrouwen onder voor wie de bevalling een traumatische gebeurtenis was (zoals beschreven in DSM-5-criterium A voor PTSS, zie boven), als vrouwen voor wie de bevalling een nare, negatieve of ingrijpende gebeurtenis was, die zij zelf als traumatisch zouden omschrijven, maar die niet aan het DSM-5-criterium A voldoet. Dit is conform o.a. de Engelse NICE-guideline (4), waarbij de ervaring van de vrouw en niet het medische (fysiologische of pathologische) verloop van de bevalling leidend is. Wanneer in deze richtlijn wordt gerefereerd aan ‘traumatische bevallingservaring’ betreft dit dus de (subjectieve) ervaring en interpretatie van de vrouw, waarbij al dan niet wordt voldaan aan het DSM-5-criterium A voor PTSS.

 

Epidemiologie

Voor negen tot 21 procent van de vrouwen was de bevalling een traumatische gebeurtenis (5,6). Dit wordt beschreven in twee Nederlandse studies, waarbij in een ongeselecteerde groep van 428 vrouwen negen procent van hen voldeed aan DSM-IV-criterium A (5), en in een laagrisicopopulatie van 140 vrouwen 21 procent van hen voldeed aan DSM-IV-criterium A (6).

 

Gevolgen

Van alle vrouwen voor wie de bevalling een traumatische gebeurtenis was, ontwikkelt ongeveer 10-13 procent PTSS (5,7,8). In de literatuur worden verschillende (negatieve) gevolgen genoemd van een traumatische bevallingservaring, waaronder angst voor een volgende zwangerschap of bevalling (9), een verzoek tot sectio caesarea in een volgende zwangerschap (10) of kiezen voor minder of andere zorg dan medisch geïndiceerd (11). Ook zijn beschreven: een negatief zelfbeeld bij de moeder, moeilijkheden met borstvoeding, problemen met seksualiteit en de moeder-kindbinding (12–16).

 

II : PTSS (klachten) na de bevalling

Definitie

PTSS is een psychiatrische aandoening die in de DSM-5 valt onder de ‘trauma- en stressgerelateerde stoornissen’. Cruciaal bij PTSS is dat de symptomen zijn gerelateerd aan een traumatische gebeurtenis. PTSS wordt gekenmerkt door 4 clusters van in totaal 20 symptomen, waarbij van elke categorie een minimaal aantal symptomen aanwezig moet zijn om te kunnen spreken van PTSS (zie Tabel 1). De vier symptoomcategorieën zijn: herbeleving, vermijding, negatieve gedachten en stemming, en hyperactivatie. Daarnaast moeten deze symptomen minimaal 1 maand aanwezig zijn, een negatief effect hebben op het dagelijks functioneren, en niet het gevolg zijn van de fysiologische effecten van een lichamelijke aandoening, medicatie- of drugsgebruik.

 

Tabel 1: DSM-5-criteria voor PTSS (3)

A. Trauma

Betrokkene is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding en/of seksueel geweld op één (of meerdere) van de volgende manieren:

  • Het is de persoon direct overkomen;
  • De persoon was getuige van de gebeurtenis;
  • Een direct familielid of vriend van de persoon is het overkomen;
  • De persoon wordt herhaaldelijk blootgesteld aan nare details van de ingrijpende gebeurtenis(sen) (bijv. politieagenten die herhaaldelijk worden blootgesteld aan de details van kindermisbruik).

 

SYMPTOMEN

B. Herbeleven (≥ 1)

De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op één (of meer) van de volgende manieren:

  • Herhalende, zich opdringende herinneringen;
  • Onaangename dromen die gerelateerd zijn aan het trauma;
  • Handelen of voelen alsof het trauma opnieuw plaatsvindt;
  • Heftige emoties als iemand eraan herinnerd wordt;
  • Lichamelijke reacties als iemand eraan herinnerd wordt.

C. Vermijden (≥ 1)

Aanhoudend vermijden van prikkels die gerelateerd zijn aan het trauma, zoals blijkt uit één (of twee) van de volgende symptomen:

  • Het vermijden van gedachten en gevoelens;
  • Het vermijden van plaatsen, mensen, voorwerpen en situaties.

D. Negatieve gedachten en stemming (≥ 2)

Negatieve veranderingen in gedachten en stemming gerelateerd aan de traumatische gebeurtenis, zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende symptomen:

  • Onvermogen om delen van gebeurtenis te herinneren;
  • Negatieve gedachten over zelf, anderen en de wereld (‘ik kan niemand vertrouwen’);
  • Vertekende gedachten over consequenties en oorzaak van de gebeurtenis;
  • Negatieve emoties (angst, afschuw, woede, schuld, schaamte);
  • Afgenomen interesse en participatie in activiteiten;
  • Afgesneden of vervreemd voelen van anderen;
  • Niet in staat positieve emoties te ervaren.

E. Hyperactivatie ( ≥2)

Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende:

  • Geïrriteerdheid en woede-uitbarstingen;
  • Roekeloosheid en zelfdestructief gedrag;
  • Hyperalertheid;
  • Overdreven schrikreacties;
  • Concentratieproblemen;
  • Slaapproblemen.

 

EN TEVENS

  • Voor alle bovenstaande symptomen geldt: deze zijn begonnen of verslechterd na de traumatische gebeurtenis.
  • De duur van de stoornis is langer dan één maand
  • De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
  • De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals medicatie, alcohol) of aan een somatische aandoening.

 

Ten aanzien van PTSS (klachten) na de bevalling kunnen de bovengenoemde symptomen (criteria) zich op verschillende manieren manifesteren. Nachtmerries over de bevalling komen vaak voor, maar vrouwen kunnen ook herbelevingen krijgen bij het zien van een bevalling op televisie, wanneer ze het ziekenhuis voorbijrijden, of wanneer een geur hen doet denken aan de verloskamer. Vrouwen kunnen moeite hebben met slapen omdat zij hyperalert zijn of omdat zij bang zijn in slaap te vallen vanwege terugkerende nachtmerries over de bevalling. Uitingen van vermijding kunnen zijn dat vrouwen geen foto’s van de bevalling kunnen bekijken, kraambezoek bij anderen vermijden, bepaalde televisieprogramma’s niet meer kijken, niet naar het ziekenhuis of de verloskundigenpraktijk durven voor de nacontrole, of geen uitstrijkjes/gynaecologisch onderzoek durven ondergaan. Daarnaast komt angst voor een volgende bevalling frequent voor, met als mogelijk gevolg niet meer zwanger durven worden (17). Ook wordt geschat dat wereldwijd één tot negen procent van alle indicaties voor sectio caesarea angst voor de bevalling is (18).

Uiteraard is er een verschil tussen gezonde verwerking van een ingrijpende gebeurtenis en aanhoudende klachten na een traumatische gebeurtenis. Een kind krijgen is voor elke vrouw en haar partner een life-event, met grote impact op het dagelijks leven ongeacht hoe iemand de bevalling heeft ervaren. De cognitieve en gedragsmatige inspanningen die iemand levert om met stressvolle situaties om te gaan wordt ook wel coping genoemd. Sommige mensen hebben beter ontwikkelde copingvaardigheden dan anderen, en ook het gebruik van effectieve (o.a. actief aanpakken van het probleem en sociale steun zoeken) of ineffectieve (o.a. overmatig uiten van emoties, passief blijven, en depressieve gedachten) copingmechanismen verschilt per persoon en per situatie. Bij adequate coping doven tekenen van een traumatische gebeurtenis vaak uit binnen 4 tot 6 weken. Wanneer er sprake is van duidelijk en aanhoudend lijden of psychische klachten, inadequate coping en onvoldoende ervaren steun uit de eigen omgeving, dan kan dit reden zijn om met de vrouw te overleggen over verdere begeleiding of behandeling. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat klachten van bevallingsgerelateerde PTSS ook later nog tot uiting kunnen komen. Tevens kunnen klachten toenemen bij het opnieuw ontstaan van een kinderwens of bij het optreden van een nieuwe zwangerschap.

 

Epidemiologie

De prevalentie van bevallingsgerelateerde PTSS varieert internationaal van 3,2 - 4,0 procent in ongeselecteerde populaties, tot 15,7-18,5 procent in hoogrisicogroepen (7,19). Nederlandse studies in laagrisico- (20) of ongeselecteerde (5) populaties vinden een prevalentie van 1,2 - 2,1 procent enkele maanden postpartum. In deze studies voldeed 9,1 -21,4 procent van de vrouwen aan het DSM-IV- (A) criterium voor trauma (5,20).
In nagenoeg alle onderzoeken werd gebruik gemaakt van vragenlijsten (screening) en niet van een klinisch interview (diagnostiek).

Bij 20 - 75 procent van de vrouwen met PTSS na de bevalling is er tevens sprake van een depressie (21–23). Wanneer er sprake is van een novo depressie bij een vrouw met PTSS (klachten) na de bevalling, is de depressie vaak secundair aan het doorgemaakte trauma (24).

 

Screening en diagnostiek

Gevalideerde screeningsvragenlijsten (e.g., PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) (25), Trauma Screening Questionnaire (TSQ) (26), Impact of Event Scale (IES/IES-R) (27), MINI-PTSD (28), Perinatal PTSD Questionnaire (PPQ) (29) en Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD) (30) kunnen worden gebruikt om te inventariseren of en in welke mate er sprake is van PTSS- symptomen. De Nederlandse versies van de PCL-5, TSQ en PC-PTSD zijn onderdeel van de ‘Toolbox’ bij de aanverwante producten.

De diagnose PTSS kan worden gesteld door een daartoe bevoegd en bekwaam zorgverlener (psycholoog, psychiater, huisarts), al dan niet gebruikmakend van een gevalideerd klinisch interview (e.g. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS); Structured Clinical Interview for DSM disorders (SCID)).

 

Risicofactoren

Diverse obstetrische, psychische, sociale en situationele factoren zijn geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van PTSS (klachten) na de bevalling. Een meta-analyse uit 2016 waarbij gegevens over 21.429 vrouwen uit 50 studies werden samengevat (8) benoemde als belangrijkste risicofactoren:

  • Medisch verloop van zwangerschap en bevalling: gecompliceerd beloop bevalling (bijvoorbeeld spoedsectio, kunstverlossing (vacuüm/forceps), fluxus), gecompliceerd beloop zwangerschap (bijvoorbeeld vroeggeboorte, (pre-)eclampsie/HELLP), gecompliceerd beloop neonaat (opname van het kind, perinatale sterfte);
  • Psychische klachten: ernstige angst voor de bevalling, depressie tijdens de zwangerschap of na de bevalling, psychiatrische voorgeschiedenis;
  • Psychosociale factoren: niet goed met stress kunnen omgaan (coping), eerder trauma/PTSS (met name seksueel misbruik / geweld);
  • Ervaring van de bevalling: negatieve ervaring, weinig steun ervaren van zorgverleners, dissociatie tijdens de bevalling.

Pariteit en plaats van bevallen (thuis of ziekenhuis) zijn geen onafhankelijke risicofactoren voor de kans op PTSS-klachten; de verhoogde kans op PTSS (klachten) bij primipara en na ziekenhuisbevallingen kan worden verklaard door het feit dat interventies vaker voorkomen in deze groepen (5).

 

Gevolgen

Er is een sterk verband tussen bevallingsgerelateerde PTSS en het ontwikkelen van postpartum depressie (8). Vaak worden ook problemen in de partnerrelatie gezien, met name gebrek aan steun van de partner (31). In een recente meta-analyse zijn klinische gevolgen van maternale PTSS voor het kind beschreven (32). Maternale PTSS (bevallingsgerelateerd en niet-bevallingsgerelateerd) is geassocieerd met een lager geboortegewicht.
PTSS postpartum is gerelateerd aan een lager percentage vrouwen die borstvoeding geven. Uitkomstmaten zoals ontwikkeling van het kind, moeder-kindinteractie en premature bevallingen werden niet significant geassocieerd met maternale PTSS. Uit een recente systematische review (18) bleek dat patiënten met meer PTSS-klachten vaker om een electieve sectio caesarea verzochten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2019

Laatst geautoriseerd : 01-10-2019

De NVOG is als regiehouder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Gezien de opzet van de richtlijn, kan bij bekend worden van relevant onderzoek, waarbij (een deel van) de richtlijn zou moeten worden aangepast, dit tussentijds per uitgangsvraag plaatsvinden.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn c.q. de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Hellp Stichting
  • Stichting Bevallingstrauma
  • Vereniging van Ouders van Couveusekinderen

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op de GRADE-methode (zie onder).
Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument, en is te vinden in de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om handvatten te bieden aan zorgverleners ten aanzien van preventie en behandeling van bevallingsgerelateerde PTSS en PTSS-klachten.

 

Patiëntencategorie

Deze richtlijn is van toepassing op alle vrouwen in Nederland die zijn bevallen, evenals zwangere vrouwen en vrouwen met kinderwens.

 

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor zorgverleners die te maken hebben met zwangere en (pas) bevallen vrouwen, zoals gynaecologen, verloskundigen, psychiaters, psychologen, huisartsen, maatschappelijk werkers, (obstetrie) verpleegkundigen, kraamverzorgenden, lactatiekundigen, jeugdartsen en -verpleegkundigen en verzekerings- en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van patiënten en professionals die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met bevallingsgerelateerde PTSS-klachten. De werkgroepleden zijn (waar aangegeven) door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2015 tot en met 2019 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C.A.I. Stramrood, voorzitter; gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC (AMC), Amsterdam
  • Drs. L.F. de Graaff; arts gynaecologie/verloskunde, General Hospital, Jersey, Verenigd Koninkrijk
  • Dr. M.G. van Pampus; gynaecoloog-perinatoloog, OLVG, Amsterdam
  • Prof. dr. A. de Jongh; GZ-psycholoog, bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam, en Psychotrauma Expertise Centrum (PSYTREC), Bilthoven
  • Prof. dr. A. Honig; psychiater, emeritus hoogleraar ziekenhuispsychiatrie, OLVG en Amsterdam UMC (VUmc), Amsterdam
  • Dr. J. de Boer; psycholoog, beleidsmedewerker Richtlijnontwikkeling KNOV
  • M.J. van Luin; verloskundige niet praktiserend, lactatiekundige IBCLC, Mamma Minds, Amsterdam
  • Drs. M.A.M. Baas; psycholoog, arts-onderzoeker verloskunde OLVG, arts gynaecologie/verloskunde, Amsterdam UMC (VUmc), Amsterdam
  • Dr. M.H. Hollander; gynaecoloog-perinatoloog, Radboudumc, Nijmegen
  • Dr. I.L. van Kamp; gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • A. Schrage; namens de Hellp Stichting, patiëntenvertegenwoordiger
  • Drs. T.S. Gaakeer-Gort; A&O psycholoog, namens de Stichting Bevallingstrauma, patiëntenvertegenwoordiger

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Er is geen belemmering voor participatie in de werkgroep naar voren gekomen. De verklaringen kunnen worden opgevraagd bij de NVOG.

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Dr. C.A.I. Stramrood

Nee

 

Drs. L.F. de Graaff

Nee

 

Dr. M.G. van Pampus

Nee

 

Prof. dr. A. de Jongh

Nee

 

Prof. dr. A. Honig

Nee

 

Dr. J. de Boer

Nee

 

M.J. van Luin

Nee

 

Drs. M.A.M. Baas

Nee

 

Dr. M. Hollander

Nee

 

Dr. I.L. van Kamp

Nee

 

A. Schrage

Nee

 

Drs. T.S. Gaakeer-Gort

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is binnen deze richtlijn vormgegeven in samenspraak met de Patiëntenfederatie Nederland. In de werkgroep heeft een afgevaardigde van de Hellp Stichting en een afgevaardigde van de Stichting Bevallingstrauma zitting. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) en de organisatie Zelfbewustzwanger.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënte is. De uitgangsvragen zijn uitgewerkt in de modules Preventie en Behandeling.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (https://www.ahrq.gov/gam/index.html, https://www.nice.org.uk/, CBO (historisch), en https://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in de elektronische databases PubMed (Medline), Embase en PsychINFO van 1980 tot en met april 2018 in de Engelse of Nederlandse taal. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklists.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (1).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (2).

 

GRADE-definities

Hoog

 

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker

 

Formuleren van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals pilotstudies, expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden in elke module, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder ‘overwegingen’. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van de zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de eerder genoemde patiëntenorganisaties, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (LKPZ), het Kenniscentrum Kraamzorg (KCKZ), en de Werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie van de NVOG.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijn is, als de situatie van de patiënte dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en in overleg met de patiënte te doen. In het medisch dossier dient te worden vermeld waarom van de richtlijn is afgeweken en of dit in overleg met de patiënte is gebeurd.