Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap

Initiatief: NVOG Aantal modules: 10

Effect slaapstoornissen op de zwangerschap

Uitgangsvraag

Wat is het effect van slaapstoornissen op:

  1. Zwangerschapscomplicaties: spontane miskraam, hypertensieve complicaties, zwangerschapsdiabetes, intra-uteriene vruchtdood (IUVD), groeivertraging, zwangerschapsduur (vroeggeboorte electief / spontaan, serotiniteit)?
  2. Baringscomplicaties: kunstverlossingen, inleidingen?
  3. Complicaties bij het kind:
    • Aangeboren afwijkingen (ernstig, mild)?
    • Vroege effecten: geboortegewicht, Apgar-score, NICU opnames, opnames kinderafdeling (niet NICU)?
    • Late effecten (> 2 jaar): motorische-, emotionele-, cognitieve-, sociale- en gedragseffecten kind, psychiatrische stoornissen (slaapstoornissen, stress- en angststoornissen)?

Aanbeveling

Bij het optreden van slaapstoornissen in de zwangerschap is het belangrijk uitleg te geven over de normale fysiologische veranderingen die optreden in het slaappatroon tijdens de zwangerschap.

 

Bij het vermoeden van slaapstoornissen als symptoom van een onderliggende psychiatrische of onderliggende somatische aandoening is aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling geïndiceerd.

Overwegingen

Op basis van het literatuuronderzoek lijkt het optreden van een slaapstoornis tijdens de zwangerschap ‘op zich’ geen effect te hebben op de diverse uitkomstmaten. Verminderde slaapduur en -kwaliteit in de laatste weken van de zwangerschap leidt mogelijk tot een iets verhoogde kans op een sectio. Het bewijs voor deze effecten is beperkt; er is weinig onderzoek verricht en er zijn verschillende methodologische beperkingen in de beschikbare onderzoeken, zoals heterogeniciteit, onbekendheid over medicatie, subjectiviteit van metingen van slaapduur en slaapkwaliteit. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat het deels ook Amerikaans onderzoek betreft en de situatie in de VS niet geheel vergelijkbaar is met die in Nederland, zeker voor wat betreft de indicaties tot een sectio. Zo wordt in de VS sneller tot een sectio besloten in situaties waarin in Nederland nog een spontane partus afgewacht wordt.

Als tijdens de zwangerschap slaapstoornissen optreden, dient allereerst geïnventariseerd te worden wat de ernst van de klachten is en wat de beperkingen hiervan zijn op het dagelijkse functioneren. Omdat objectieve metingen niet eenvoudig gedaan kunnen worden en onderzoek en opname in een gespecialiseerd slaapcentrum behoeven, zal er meestal gevaren worden op subjectief aangegeven slaapduur eventueel slaaplatentietijd en slaapkwaliteit. Voordat medicatie voorgeschreven wordt, dient eerst uitleg gegeven te worden over het optreden van slaapproblemen en slaapstoornissen tijdens de zwangerschap (zie bijvoorbeeld algemene informatie hierover onder aanverwanten, alsook Santiago, 2001; Neau, 2009). Ook dienen slaaphygiënische adviezen (zoals geen koffie in de avond, ontspannende bezigheden, geen sport, TV en computer 2 uur voor het slapen gaan, vast dag/nachtritme aanhouden), het bijhouden van een slaapdagboek en ontspanningsoefeningen geprobeerd te zijn. Voor achtergrondinformatie en algemene adviezen zie ook de standaard 'Slapeloosheid en slaapmiddelen' van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, 2005).

Slaapstoornissen kunnen een symptoom zijn van een onderliggende psychiatrische (bijvoorbeeld depressie, psychose) of somatische aandoening (slaapapneusyndroom, pijn). Indien het vermoeden daarop aanwezig is, dient aanvullende diagnostiek en zo nodig gerichte behandeling ingezet te worden. Ook hierbij dienen natuurlijk de risico’s van wel/niet behandelen voor moeder en kind afgewogen te worden. Zo kan een slaapapneusyndroom gepaard gaan met hypoxische episoden bij de moeder en mogelijk dus ook bij de foetus. Een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap geeft onder andere een mogelijk verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht (Multidisciplinaire Richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012).

Wel of niet behandelen van een slaapstoornis dient ook overwogen te worden ter voorkoming van verergering van een onderliggende psychiatrische aandoening.

Het medicamenteus behandelen van slecht slapen bij een zwangere die bekend is met een bipolaire stoornis en nu een stabiele stemming heeft kan bijvoorbeeld voorkomen dat zij in een depressieve of manische fase geraakt.

Onderbouwing

Voor de effecten van stress- en/of angststoornissen op zwangerschaps- en baringscomplicaties en complicaties bij het kind wordt verwezen naar de eerste module van de richtlijn 'SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ uit 2012.

In deze module wordt alleen het effect van slaapstoornissen op de zwangerschaps- en baringscomplicaties en complicaties bij het kind beschreven.

 

Om een goede afweging te kunnen maken tussen de voor- en nadelen van het gebruik van benzodiazepinen tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatie is het nuttig te weten wat de invloed is van onbehandelde slaap- en angststoornissen op het optreden van complicaties bij moeder en kind.

Wat betreft de slaapstoornissen kan een onderscheid gemaakt worden in slaapstoornissen gedurende de zwangerschap en slaapstoornissen in de laatste dagen voor de bevalling.

Niet specifiek gekeken is naar slaapstoornissen als symptoom van een onderliggende aandoening, somatisch (bijvoorbeeld slaapapneusyndroom, pijn) en psychiatrisch (bijvoorbeeld manie, psychotische stoornis) en de invloed hiervan op het optreden van complicaties bij moeder en kind. Evenmin is specifiek gekeken naar slaapstoornissen in het kraambed. Belangrijkste reden hiervan is dat slaapstoornissen tijdens het kraambed inherent zijn aan deze periode (nachtvoedingen, huilende baby, etcetera).

Uitgangsvraag 1:

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

Vroeggeboorte

Er lijkt geen verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van slaapstoornissen in (de laatste weken van) de zwangerschap en het optreden van een vroeggeboorte.

Michelli 2011, Okun 2012, Strange 2009

 

IUGR

Er lijkt geen verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van slaapstoornissen in de zwangerschap en het optreden van IUGR.

Michelli, 2011

 

Geen bewijs

Er zijn geen (adequate) onderzoeken beschikbaar over het verband tussen slaapstoornissen tijdens de zwangerschap en spontane miskramen, hypertensieve aandoeningen, zwangerschapsdiabetes, IUVD en serotiniteit.

 

Uitgangsvraag 2:

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

Er is in Amerikaans onderzoek een verband tussen een kortere slaapduur en mindere slaapkwaliteit in de laatste weken van de zwangerschap en een sectio caesarea als partus modus.

Evans 1995, Lee 2004

 

Geen bewijs

Er zijn geen (adequate) onderzoeken gevonden over het verband tussen slaapstoornissen tijdens de zwangerschap en inleiding van de baring.

 

Uitgangsvraag 3:

Geen bewijs

Er zijn geen (adequate) onderzoeken gevonden over het verband tussen slaapstoornissen tijdens de zwangerschap en aangeboren afwijkingen, vroege neonatale effecten en late effecten bij het kind.

 

Voor de conclusies en aanbevelingen van stress- en angststoornissen wordt verwezen naar de eerste module van de richtlijn 'SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ uit 2012.

Uitgangsvraag 1: Zwangerschapscomplicaties

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie tussen slaapstoornissen en het optreden van de volgende zwangerschapscomplicaties hebben onderzocht: spontane miskraam, hypertensieve complicaties, zwangerschapsdiabetes, IUVD en serotiniteit.

Drie onderzoeken hebben het effect van slaap op het optreden van een vroeggeboorte onderzocht (Michelli, 2011; Okun, 2012; Strange, 2009) en één studie heeft het effect van slaap op het optreden van intra-uteriene groeivertraging onderzocht (Michelli, 2011).

 

Vroeggeboorte

In het prospectieve observationele onderzoek van Michelli is het verband tussen de hoeveelheid slaap in de laatste weken van de zwangerschap en het optreden van een vroeggeboorte onderzocht in een populatie zwangeren die bestond uit 892 ‘niet-snurkers’ en 199 ‘snurkers’ (Michelli, 2011). Vrouwen met minder dan 5 uur slaap per nacht hadden een significant verhoogd risico op een vroeggeboorte ten opzichte van een referentiegroep met vrouwen die meer dan 8 uur sliepen (RR 1.7; 95% BI 1.1-2.8). Echter deze toename lijkt vooral te komen door medisch geïnduceerde vroeggeboorte (RR 2.4; 95% BI 1.0-6.4), want bij de spontane vroeggeboorte werd dit effect niet gezien (RR 1.6; 95% BI 0.8-2.9). Er was geen significant verhoogd risico op vroeggeboorte in de groep met 6-7 uur slaap per nacht ten opzichte van de referentiegroep. Er werd in deze studie gecorrigeerd voor belangrijke confounders (maternale leeftijd, educatie, roken en BMI). Echter niet duidelijk in dit onderzoek is wat de invloed van het snurken op de resultaten was en wat het percentage ‘snurkers’ onder de zwangeren die slecht sliepen was.

In de prospectieve studie van Okun is het verband tussen een slaapstoornis en het optreden van een vroeggeboorte onderzocht en ook is onderzocht in hoeverre dit verband wordt verklaard door een depressieve stoornis (Okun, 2012). Er werd geen verband aangetoond tussen een slaapstoornis en het optreden van een vroeggeboorte na correctie voor onder andere depressieve klachten/symptomen en SSRI-gebruik (als comedicatie).

In het prospectieve observationele onderzoek van Strange is de relatie tussen subjectief waargenomen kwaliteit van slaap, en slaperigheid overdag (gemeten bij week 20 en 30) en het optreden van een vroeggeboorte (< 37 weken) onderzocht (Strange, 2009). In deze studie werden 32 vrouwen met een vroeggeboorte vergeleken met 188 vrouwen zonder vroeggeboorte. Het enige demografische verschil tussen de groepen betrof het significant meer voorkomen van een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis bij de groep vrouwen met een vroeggeboorte in de studie. Wat betreft de slaapuitkomsten vielen de à terme vrouwen iets sneller in slaap (kortere slaaplatentie) en gebruikten ze minder slaapmedicatie (<2% in de gehele studiepopulatie) ten opzichte van de vrouwen met een vroeggeboorte. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in de kwaliteit van slaap in de zwangerschap.

 

Intra-uteriene groeivertraging (IUGR)

Er werd één prospectief onderzoek gevonden (Michelli, 2011) dat een verband tussen de hoeveelheid slaap in de laatste weken van de zwangerschap en het optreden van groeivertraging (IUGR <p10 en laag geboortegewicht <2500 gram) heeft onderzocht in een populatie zwangeren die bestond uit 892 ‘niet-snurkers’ en 199 ‘snurkers’. Er werd geen significant verband aangetoond tussen het aantal uren slaap per nacht (meer dan 8 uur in vergelijking met 6-7 uur of minder dan 5 uur) en het optreden van een IUGR of een laag geboortegewicht. Er werd gecorrigeerd voor vroeggeboorte evenals andere belangrijke confounders (maternale leeftijd, educatie, roken en BMI).

 

 

Uitgangsvraag 2: Baringscomplicaties

In twee prospectieve observationele onderzoeken is het verband tussen de slaapduur en de kwaliteit van de slaap gedurende de laatste weken voor de bevalling en het type bevalling onderzocht (Evans, 1995; Lee, 2004).

Er werden geen onderzoeken gevonden waarin het verband tussen slaapstoornissen en het inleiden van de bevalling werd onderzocht.

 

Type bevalling

In het onderzoek van Evans is de kwaliteit van slaap in drie schalen (effectieve slaap, gestoorde slaap of slaapsuppletie door bijvoorbeeld dutjes overdag) gemeten met  de ‘Verran and Snyder-Halpern sleeping scale’. Bij de 99 vrouwen in dit onderzoek werd geen verband gevonden tussen de kwaliteit van slaap een week voor de bevalling en de nacht voor de bevalling en het type bevalling of de duur van de bevalling.

In het Amerikaanse onderzoek van Lee wordt vaker een sectio verricht, bij vrouwen die minder dan 7 uur per nacht sliepen in de laatste weken voor de bevalling. De odds ratio voor een sectio, bij minder dan 6 uur slaap per nacht bedroeg 4.5 (95% BI 1.4-15) ten opzichte van de referentiegroep met meer dan 7 uur slaap per nacht. De odds ratio voor 6-7 uur slaap per nacht bedroeg 3.7 (95% BI 1.3-11) ten opzichte van de referentiegroep met meer dan 7 uur slaap per nacht. Indien naar de kwaliteit van slaap per week werd gekeken vond men bij 3-4 dagen ‘slecht’ slapen een OR van 4.2 (95% BI 1.0-17) en bij 5 of meer dagen ‘slecht’ slapen een OR van 5.3 (95% BI 1.4-20) ten opzichte van 0-2 dagen ‘slecht’ slapen, op een sectio. Opgemerkt dient te worden dat dit een Amerikaans onderzoek betreft en de keuze voor en dus de kans op een sectio caesarea in de VS in het algemeen groter is dan in Nederland.

Er zijn in beide onderzoeken geen gegevens over medicatiegebruik door de moeder en er is in de analyse niet gecorrigeerd voor andere mogelijke confounders (in de studie van Lee werd alleen voor geboortegewicht gecorrigeerd). De kwaliteit van deze beide onderzoeken is door deze beperkingen zeer laag.

 

 

Uitgangsvraag 3: Complicaties bij het kind

3.1 Aangeboren afwijkingen

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie tussen slaapstoornissen en de kans op aangeboren afwijkingen hebben onderzocht.

 

3.2 Vroege neonatale effecten

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie tussen slaapstoornissen en de kans op het optreden van vroege neonatale complicaties hebben onderzocht (geboortegewicht, Apgar-score, opname op de NICU en opname op de kinderafdeling).

 

3.3 Late effecten op het kind

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie tussen slaapstoornissen en de kans op het optreden van late effecten bij het kind hebben onderzocht (motorische-, emotionele-, cognitieve-, sociale- en gedragseffecten kind en psychiatrische stoornissen).

Van de 835 gevonden artikelen bleken er vijf bruikbaar voor het beantwoorden van onze uitgangsvragen (Evans, 1995; Lee 2004; Michelli, 2011; Okun, 2012; Strange, 2009). Voor een uitgebreidere beschrijving zie de zoekverantwoording. Onder evidence tabellen is tabel 4.3 te vinden.

  1. Zandstra SM, Furer JW, van de Lisdonk EH, van’t HM, Bor JH, van Weel C, Zitman FG Different study criteria affect the prevalence of benzodiazepine use. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:139-44.
  2. Evans ML, Dick MJ, Clark AS. Sleep during the week before labor: relationships to labor outcomes. Clin Nurs Res 1995;4:238-49.
  3. Lee KA, Gay CL. Sleep in late pregnancy predicts length of labor and type of delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:2041-6.
  4. Michelli K, Komninos I, Bagkeris E, Roumeliotaki T, Koutis A, Kogevinas M. Sleep patterns in late pregnancy and risk of preterm birth and fetal growth restriction. Epidem 2011;22:738-44.
  5. Neau JP, Texier B, Ingrand P. Sleep and Vigilance Disorders in pregnancy. Eur Neurol 2009;62:23-29.
  6. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen, 2005.
  7. Okun ML, Luther JF, Wisniewski SR, Sit D, Prairie BA, Wisner KL. Disturbed sleep, a novel risk factor for preterm birth? J Women's Health 2012;21:54-60.
  8. Richtlijn ‘SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’, NVOG, 2012.
  9. Santiago JR, Nolledo MS, Kinzler W, Santiago TV. Sleep and Sleep Disorders in pregnancy. Ann Intern Med 2001;134:396-408.
  10. Strange LB, Parker KP, Moore ML, Strickland OL, Bliwise DL. Disturbed sleep and preterm birth: a potential relationship? Clin Exp Obstet Gynecol 2009;36:166-8.

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Evans, 1995

 

Design

 

N total = 174

Aim of the study

To determine whether sleep quality (sleep effectiveness, sleep disturbance, and sleep supplementation) predicted the type of delivery.

 

Inclusion and exclusion criteria: -

-

 

 

Verran en Snyder-Halpern Sleep Scale

 

Primary outcomes:

Sleep quality

(Sleep effectiveness, sleep disturbance, sleep Supplementation)

 

- Sleep and type of delivery

- Sleep and length of labor

 

Secundary outcomes:

Sleep and perception of labor (Marut and Mercer Perception of Labor Scale)

 

Follow up: 2 week period prior to delivery (due date).

Primary outcomes:

99 participants responded.

 

- Sleep and type of delivery:

 

Using dicriminant function analysis they found that sleep quality did not help to explain type of delivery. There were no eigenvalues > 1, the 2 factors identified were not statistically sifnificant, and did not contribute to prediction of delivery type.

 

- Sleep and length of labor:

 

Correlations extremely small and not statistically significant. Sleep played no part in the length of labor.

 

Secundary outcomes:

Sleep and perception of labor:

 

There were no correlations with sleep quality of any statistical or practical significance.

 

Demographics:

Age: mean = 27.9, SD= 4.5 (range 16-40 y)

Number pregnancies: Median = 2 (range 1-8)

Parity: Median = 1 (range 0-4)

Weeks gestation: Mean=39.4, SD=1.3 (range 36-42 w)

Division in primigravidas and multigravidas.

 

44% labor induced of augmented and 48% of these received IM/IV analgesia and

48% epidural.

Length first stage of labor: mean=8.1, SD=5.2 (range ½ - 28 h)

Length second stage of labor: mean=1.0, SD=0.99 (range 3 min – 4 h)

Total length of birth: mean=9.1, SD=5.6 (range 44 min – 32 h)

Birth weight: mean=3578,8 , SD=451,7 (range 2555 – 4635g)

 

Type delivery: 44% spontaneuously, 26% artificial (vacuum or forceps), 29% caesarean section.

Anesthesia: 10% no anesthesia, 33% local anesthesia, 51% epidural, 3% spinal, 2% combination.

Clearly defined groups: No control group.

 

Selection bias: Yes.  Respons rate 99/174 (57%). No way to determine if those women who chose not to participate were different from participants on any variables related to the study.

 

Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Yes. 9.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: Not applicable.

 

Limirations:

- No information about medication used. We don’t think there was any medication used, but we are not sure.

- Small sample size.

 

Lee, 2004

 

prospective observational study

 

N total = 131

Aim of the study:

To test the hypothesis that fatigue and sleep disturbance in late pregnancy are associated with labor duration and delivery type.

 

Inclusion criteria:

Eligible couples included those expecting their first child, both at least 18 years of age, both willing to participate, and both able to read and write English.

 

Exclusion criteria:

If they planned to hire a live-in nanny or if either parent had a diagnosed sleep disorder or worked

the night shift. Because of potential sleep disturbance

related to the trauma of a prior pregnancy loss,

expectant mothers with a history of involuntary pregnancy loss were also excluded.

 

 

Objective (48-hour wrist actigraphy) and subjective (sleep logs and questionnaires) measures were used to predict labor outcomes using analysis of variance and logistic regression

 

Primary outcomes:

Labor duration was

defined for them as the time from onset of regular

contractions to the time of birth. Delivery type was

categorized as spontaneous vaginal, assisted vaginal

(forceps or vacuum), or cesarean.

 

Primary outcomes:

Controlling for infant birth weight, women who slept less than 6 hours at night had longer labors and were 4.5 times more likely to have cesarean deliveries. Women with severely disrupted sleep had longer labors and were 5.2 times more likely to have cesarean deliveries. Fatigue was unrelated to labor outcomes.

 

 

 

Sleep variables did not differ between women who had spontaneous vaginal deliveries and those who had assisted vaginal births.

Of the potential covariates, only birth weight was related to both the labor and delivery outcomes and the sleep measures.

 

 

 

 

Women who averaged less than 6 hours of sleep per night were 4.5 times more likely to have a cesarean delivery than women who averaged at least 7 hours of sleep, and women who averaged between 6 and 7 hours of sleep per night were 3.7 times more likely to have a cesarean delivery than women who averaged at least 7 hours of sleep.

women who reported having poor sleep quality 3 to 4 days per week were 4.2 times more likely to have a cesarean delivery, and women who reported having poor sleep quality 5 or more days per week were 5.3 times more likely to have a cesarean delivery.

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible. All couples were paid for their participation.

 

Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: no.

 

Identification confounders and correction in analysis: Logistic regression was used to determine the significance of sleep and fatigue variables in predicting

type of delivery. Infant birth weight, maternal age, work

status, number of days between sleep assessment and delivery, and group assignment (control or experimental) were evaluated as potential covariates.

 

Funding: -

Michelli, 2011

 

They used data from the prospective mother-child cohort

“Rhea” study in Crete, Greece 2007–2009

 

N total = 1091

 

Aim of the study

To examine the association of sleep duration and

snoring in late pregnancy with the risk of preterm birth and fetal growth restriction.

 

Inclusion and exclusion criteria

Singleton pregnancies, providing complete data

on sleeping habits at the third trimester of gestation and birth outcomes.

 

 

Primary outcomes:

- Fetal growth restriction (<P10) was based on a customized model, and multivariate log-binomial regression models were used to adjust for confounders.

- Low birth weight (<2500g)

- Preterm birth (<37 weeks)

 

 

Primary outcomes:

Women with severe snoring were at high risk for low birthweight (relative risk = 2.6; 95% confidence interval 1.2–5.4), and fetal-growth-restricted neonates (2.0; 1.0 –3.9) after adjusting for maternal age, education, smoking during pregnancy, and prepregnancy body mass index (BMI). Women with sleep deprivation (≤5 hours sleep) were at high risk for preterm births (1.7; 1.1–2.8), with the highest risk observed for medically indicated preterm births (2.4; 1.0–6.4) after adjusting for maternal age, education, parity, smoking during pregnancy, and prepregnancy BMI.

 

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: possible, included only women receiving an early ultrasound,.but participation rate 82%. Self report.

 

Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up:-

 

Identification confounders and correction in analysis: Yes.

 

Funding: Not described.

Okun, 2012

 

Observational cohort study

 

N total = 217

Aim of the study:

To evaluate whether sleep disturbance was associated with PTB and whether the association was affected by other psychosocial risk factors.

 

Inclusion and exclusion criteria

Participants were part of the Antidepressant Use During

Pregnancy prospective observational study that evaluated whether the presence of depression or antidepressant medication

use during pregnancy was associated with adverse

pregnancy outcomes. Pregnant women 15–44 years of age, able to speak English, with a singleton pregnancy, and < 20 weeks gestation were recruited.

4 groups

of women were identified:

(1) depressed and taking an SSRI

(2) depressed and not taking an SSRI

(3) remitted and taking an SSRI (4) not depressed and not taking an SSRI.

 

The current analyses includes 217 of the 238 women reported in the parent study for whom we have sleep data and depression/

medication data at 20 and 30 weeks gestation and delivery

information.

 

 

Primary outcomes:

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

Primary outcomes:

Time in bed at 20 weeks was significantly associated with risk for preterm delivery (OR 1.43, 95% CI 1.08-1.88). However, after controlling for depression/SSRI status, history of PTB, age, employment, and marital status, this relationship was no longer significant (OR 1.26, 95% CI .92-1.71). No other relationships were significant.

 

 

Clearly defined groups:

 

Selection bias:

 

Method of assessing the outcome appropriately:

 

Selective loss to follow up:

 

Identification confounders and correction in analysis: Logistic models were used to test the hypotheses that disturbed sleep was associated with PTB.

 

Funding:

Strange, 2009

 

Prospective observational study

 

N total = 220

Aim of the study

This study examined subjective sleep quality and daytime sleepiness in relation to preterm birth.

 

Inclusion criteria:

Women between 20-29 weeks, ages 20-40, who intended to deliver at one of the study-site hospitals. The ability to read and understand English was also necessary.

 

Exclusion criteria:

History of drug/alcohol abuse, previously diagnosed sleep disorders, a psychiatric diagnosis, and/or a debilitating acute or chronic illness.

Exposed:

Preterm birth (< 37 weeks)

 

Controls:

Full term birth (≥ 37 weeks)

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Perceived Stress Scale (PSS) – during second trimester.

 

 

Primary outcomes:

 

No differences in maternal age, gestational age, race, education, marital status, PSS score, Smoking, alcohol use and infection during pregnancy.

 

Women with preterm births were more likely to have had a previous preterm birth or twin birth but were no more likely to be primiparous than women with full-term births.

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Yes.

 

Identification confounders and correction in analysis: logistic regression analysis, multivariant models.

 

Funding: National institute of Health

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Binnen 5 jaar bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in samenspraak met de NVVP en de NVK of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Gezien de opzet van de richtlijn, kan bij bekend worden van relevant onderzoek waarbij (een deel van) de richtlijn zou moeten worden aangepast, dit tussentijds per uitgangsvraag plaatsvinden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is de onduidelijkheid en onzekerheid over het al dan niet continueren of aanpassen van de dosis van (specifieke) benzodiazepinen tijdens zwangerschap en/of lactatie te verminderen door het geven van informatie en aanbevelingen voor het gebruik van benzodiazepinen in deze periode en voor het beleid met betrekking tot de pasgeborene. Tevens wordt door het ontwikkelen van deze richtlijn multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd, zodat zwangere vrouwen met psychische problemen en medicijngebruik gezamenlijk geëvalueerd en behandeld worden.

 

Patiëntencategorie

In principe geldt de richtlijn voor alle vrouwen met kinderwens, zwangere vrouwen en/of vrouwen die borstvoeding (willen) geven bij wie er een indicatie bestaat voor behandeling met benzodiazepinen of bij wie er reeds sprake is van benzodiazepinegebruik ongeacht de indicatie voor het benzodiazepinegebruik.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die een benzodiazepine gebruiken tijdens zwangerschap en/of lactatie maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Deze drie wetenschappelijke verenigingen zijn betrokken bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen die benzodiazepinen gebruiken in de zwangerschap, het kraambed of tijdens de lactatie.

De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

De werkgroep werd ondersteund door een klinisch epidemioloog en twee richtlijnondersteuners.

 

Partijen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel voor advies geraadpleegd werden vanwege hun betrokkenheid bij het onderwerp zijn het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Angst, Dwang en Fobie (ADF) stichting.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Dhr. dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
  • Mw. M.E. van Hoorn, gynaecoloog-perinatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. I.L. van Kamp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dhr. dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
  • Mw. S.D. Sie, kinderarts-neonatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. M.M. van Weissenbruch, kinderarts-neonatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dhr. dr. K.P. Grootens, psychiater, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dhr. Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. C.A.L. van Rijn, arts, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
  • Mw. M.E.P.F. Rückert, arts, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Extern advies:

Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben geen strijdige belangen aangegeven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. Zie hieronder voor een voorbeeldformulier belangenverklaring.

De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

 


 

Belangenverklaring formulier

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘gebruik van benzodiazepinen en zwangerschap’ op initiatief van ‘NVOG’

 

 

Utrecht,  ………………………. 2011

Betreft: Richtlijn ‘Gebruik van Benzodiazepinen en zwangerschap’

 

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘gebruik van Benzodiazepinen en zwangerschap’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Benzodiazepine gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt, zal bij het secretariaat van de NVOG  opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

.......................................................................................................................................

(naam)

 

...........................................................             ...............................................................

(plaats, datum)                                                    (handtekening)

 

 

 

Formulier belangenverklaring

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

Ja / Neen i

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

1. ..................................................................................................................................

 

 

2. ..................................................................................................................................

 

 

3. ..................................................................................................................................

 

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

 

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

Betreft: richtlijn ‘gebruik van Benzodiazepinen en zwangerschap’

 

Naam: ............................................................................................................................

 

Afgevaardigde namens: ....................................................................................................

 

 

...........................................................             ...............................................................

(plaats, datum)                                                    (handtekening)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (www.nvvp.net) en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (www.nvk.nl).

In module 'Organisatie van zorg benzodiazepinegebruik' worden de consequenties voor zwangere vrouwen die benzodiazepinen gebruiken tijdens zwangerschap en/of lactatie nader besproken.

Werkwijze

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE-II) instrument (www.agreetrust.org). Dit is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Voor deze methode werd gekozen omdat naast de grootte van studies hierbij ook de kwaliteit van het onderzoek in de beoordeling wordt meegenomen. Formeel is de GRADE methode ontworpen voor het beoordelen van onderzoek naar interventies. Daarom werd afgezien van het aangeven van de sterkte van de aanbevelingen en is alleen de kwaliteit van bewijs in de richtlijn vermeld.

 

Literatuur zoekstrategieën

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (www.guideline.gov, www.nice.org.uk, het cbo en www.sign.ac.uk en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in de elektronische databases PubMed, Embase en PsychINFO van 1940 tot november 2011 in de Engelse of Nederlandse taal. De gebruikte zoekverantwoording staat vermeld in onder kopje 'zoekverantwoording'.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar onderzoeken waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf vastgesteld.

 

Tabel 1 is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten.

 

Tabel 1: Uitkomstmaten

Uitkomstmaten

Operationalisatie

Zwangerschapscomplicaties

spontane miskraam

frequentie voorkomen

hypertensieve complicaties

frequentie voorkomen

diabetes gravidarum

frequentie voorkomen

Intrauteriene vruchtdood (IUVD)

frequentie voorkomen

Intrauteriene groeivertraging (IUGR)

< P2.3, < P10

Zwangerschapsduur

< 37 weken (< 32 weken) en > 42 weken, continue uitkomsten

Complicaties tijdens de baring

kunstverlossingen

frequentie voorkomen

sectio’s

frequentie voorkomen

inleiding van de baring (vordering?)

ja/nee

Complicaties bij het kind

congenitale afwijkingen

ja/nee (mild,ernstig)

vroege effecten

 

Geboortegewicht

SGA (< -2 SD, < P10) of > P90 en continue uitkomsten

Apgar score

< 7 na 5 minuten

pH navelstrengarterie

< 7.00 (geen continue uitkomst)

opname op de NICU

ja/nee

opname op kinderafdeling (niet NICU indicatie)

ja/nee

Onttrekkingsverschijnselen

ja/nee -> tonusproblemen, voedingsproblemen, tremoren, prikkelbaarheid en convulsies

Intoxicatie verschijnselen

ja/nee -> ‘floppy infant’ syndroom, tonusproblemen, ademhalingsdepressie, hypotensie

lange-termijn effecten

definitie: vanaf 2 jaar tot volwassen (gevalideerde/gestandaardiseerde meetinstrumenten)

motorische effecten

vb. BSID (Bayley), Aims

emotionele, sociale en gedragseffecten

vb. CBCL (child behavior checklist), BSID, SST (strange situation procedure)

cognitieve effecten

vb. IQ als continue maat, BSID

psychiatrische aandoeningen

ja/nee -> slaapstoornissen, angst en stress

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij de eerste selectie op titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat
  • minder dan tien vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)
  • meer dan 5% van de vrouwen gebruikten andere psychofarmaca of andere comedicatie, waarvoor niet was gecorrigeerd (minimaal een subgroepanalyse of multivariate analyse)
  • andere indicatie voor benzodiazepinegebruik dan slaap-, stress- en angststoornissen (zoals epilepsie, anesthesiologische sedatie, preëclampsie en hyperemesis gravidarum)

 

Een exacte definitie voor chronisch of incidenteel gebruik ontbreekt. De Stichting Farmaceutische Kengetallen definieert een periode van meer dan drie maanden als chronisch gebruik. In principe zou bij chronisch gebruik continu een spiegel van het medicament in het bloed aanwezig moeten zijn. Uiteraard is dit laatste dan afhankelijk van de inname frequentie en de halfwaardetijd van het medicament.

 

Voor het opstellen van antwoorden op de uitgangsvragen van deze richtlijn werden de volgende specifieke definities gebruikt:

1. Mate van gebruik

  • Niet-chronisch gebruik: maximaal 2 weken onafgebroken gebruik (in één trimester) of in totaal tijdens de zwangerschap maximaal 2 weken gebruik. Onder deze categorie valt dus zowel het incidenteel als het intermitterend gebruik van de medicatie.
  • Chronisch gebruik: meer dan 2 weken onafgebroken gebruik tijdens de zwangerschap.

 

2. Hoge en lage dosering

  • Hoog:
    • Oxazepam > 30 mg/dag
    • Temazepam > 20 mg/dag
    • Zolpidem >10 mg/dag
  • Laag:
    • Oxazepam ≤ 30 mg/dag
    • Temazepam ≤ 20 mg/dag
    • Zolpidem ≤ 10 mg/dag

 

Comedicatie

Een deel van de patiënten die benzodiazepinen gebruiken, gebruiken hiernaast andere medicatie, zoals antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, of somatische medicatie. Deze richtlijn probeert om zoveel mogelijk alleen de effecten van benzodiazepinen te beschrijven. Bij de literatuurselectie is hier rekening mee gehouden en worden alleen onderzoeken met comedicatie gebruikt als er een adequate subanalyse is gemaakt.

Diverse vormen van comedicatie, ondermeer antipsychotica en antidepressiva maar ook vele andere somatische medicamenten, alsook alcohol en drugs, kunnen de werking van benzodiazepinen beïnvloeden. Mogelijk geldt dit ook voor de effecten op het (ongeboren) kind. Deze invloed op de werking van benzodiazepinen kan worden veroorzaakt door remming of juist stimulatie van bepaalde leverenzymen (cytochroom P450-systeem). Ook kan er sprake zijn van directe effecten op neurotransmittersystemen in de hersenen. De effecten van comedicatie dienen daarom bij de diverse afwegingen meegenomen te worden (zie ook bijlage 'Achtergrondinformatie').

Antipsychotica, antidepressiva, opioïden, anti-epileptica, anaesthetica en sedatieve antihistaminica kunnen de werking en de bijwerkingen van benzodiazepinen versterken. Stoffen die bepaalde leverenzymen (met name CYP3A4) remmen (zoals grapefruitsap, cimetidine, erytromycine en azoolantimycotica zoals ketoconazol en itraconazol), kunnen de werking van alprazolam, diazepam, midazolam, zolpidem en zopiclon versterken. Klinisch relevante interacties zijn gemeld met midazolam. Deze interactie zal zich niet voordoen bij temazepam, lormetazepam, lorazepam en oxazepam, die vooral worden geglucuronideerd. (bron: Farmacotherapeutisch Kompas, 2013)

 

Beoordeling van de kwaliteit van onderzoeken

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen werden vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 2.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De richtlijnondersteuners maakten in samenspraak met de subgroepen per vraag evidence tabellen van de geselecteerde individuele onderzoeken als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs van het totaal aan gevonden onderzoeken van de betreffende vraag en uitkomstmaat (‘body of evidence’) beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten is een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met een of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met een niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. Randomized controlled trials (RCT’s) zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele onderzoeken, omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele onderzoeken met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische onderzoeken (zoals ‘case series’ en ‘case reports’) worden altijd gekwalificeerd als zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 2.

 

Aangezien de GRADE systematiek niet geschikt is voor de beoordeling van case reports en case series werden deze onderzoeken niet geselecteerd. Review artikelen waarin een overzicht van dit soort onderzoeken worden vermeld, werden alleen geselecteerd als geen andere onderzoeken voorhanden waren.

 

Tabel 2. GRADE-indeling van de kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat.

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

  1. Studiebeperkingen

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

  1. Inconsistentie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

  1. Indirectheid

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

  1. Imprecisie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

  1. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk

-2 zeer waarschijnlijk

  1. Groot effect

+1 groot

+2 zeer groot

  1. Dosis-respons relatie

+1 bewijs voor relatie

  1. Plausibele confounding

+1 zou het effect onderschatten

+2 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkend onderzoek (bijv. patiënt-controle onderzoek, cohort onderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (bijv. ‘case studies’, ‘case reports’)

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele onderzoeken ‘laag’ (2).

Bij RCT’s: bijvoorbeeld 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3), 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2), 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1).

Bij observationele onderzoeken: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3).

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ook de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol (‘authority-based’). De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Bij het beoordelen van de literatuur werd de volgende tekortkoming vastgesteld. Ondanks het feit dat benzodiazepinen al lang en veel worden gebruikt en er veel over is geschreven, werd weinig literatuur aangetroffen die voldeed aan de vooraf vastgestelde inclusiecriteria. In wetenschappelijk onderzoek naar dit onderwerp wordt vaak gebruik gemaakt van door patiënten zelf ingevulde vragenlijsten waarbij symptomen uitgevraagd worden zonder deze in de bredere context van duur, beperkingen en bijkomende relevante factoren te plaatsen. Meer in het bijzonder zijn er weinig vragenlijsten die specifiek rekening houden met de zwangerschap als lichamelijke bron van angst- en slaapstoornissen.

 

Alle conclusies en aanbevelingen werden plenair in de vergaderingen van de werkgroep besproken, waarbij door consensus tot een concepttekst werd gekomen. Indien dit niet mogelijk bleek werd door meerderheid van stemmen de uiteindelijke concepttekst bepaald. Uiteindelijk waren alle werkgroepleden akkoord met de voorliggende conceptteksten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Effect benzodiazepinegebruik op zwangerschap