Uitgangsvraag

Welke variabelen zijn geschikt (voldoende geassocieerd met de mate van urgentie tot operatieve behandeling van de aandoening) voor triage voor operatie bij patiënten met een acute aandoening?

Aanbeveling

Indien meerdere ingrepen met dezelfde urgentie worden aangemeld beveelt de werkgroep aan eventuele verdere triage van volwassen patiënten met behulp van klinische parameters, aangevuld met bloed lactaat en (M)EWS toe te passen. Ook in absolute zin kunnen deze waarden een aanduiding geven voor het kwantificeren van de ernst van de aandoening.

Inleiding

Er wordt op dit moment nog geen gebruik gemaakt van triage variabelen voor het prioriteren van acute operaties, in elk geval niet op een gestructureerde en gestandaardiseerde manier. De triage om te bepalen welke patiënten hoe spoedig een spoedeisende ingreep dienen te ondergaan is veelal gebaseerd op onderlinge afspraken en in mindere mate op de ziektepresentatie en de ernst daarvan bij de individuele patiënt. Gebruik van objectieve triage variabelen voor triage van de individuele patiënt, anders dan op basis van vastgestelde categorieën van aandoeningen of diagnosen zou een optie zijn om het prioriteringsproces transparanter te krijgen.

Conclusies

GRADE

Zeer laag

Bloed lactaat >4 en preoperatieve (Modified) Early Warning Score zijn geassocieerd met de ernst van de aandoening bij patiënten die een spoedeisende interventie ondergaan.

 

Bronnen (Peris, 2012; Garcea, 2010; Caputo, 2013)

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving van de studies

Tien studies zijn naar voren gekomen uit de literatuursearch (Hucker, 2005; Vandromme, 2010; Haukoos, 2011; Neville, 2011; Ordonez, 2012; Raux, 2011; Widgren, 2011; Hasler, 2012; Caputo, 2013; Soremekun, 2013), en twee extra studies zijn gevonden na het doornemen van de referentielijsten (Peris, 2012; Garcea, 2010).

 

Onderstaand volgt een beschrijving van de twaalf studies:

Hucker (2005) beschreef 2221 patiënten die binnenkwamen op de SEH. Deze patiënten waren niet doorverwezen door een huisarts of een medisch specialist. De gegevens van al deze patiënten zijn gebruikt voor het formuleren van een predictiemodel. Daar bleek uit dat alleen leeftijd, hartslag, fosfaat en albumine levels voorspellende factoren waren. De studie zelf voldeed niet aan de PICO omdat deze niet over triage voor chirurgie ging, maar over het voorspellen van mortaliteit. De studie werd niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

Een andere studie beschreef eveneens een grote groep (N=2431) patiënten op de SEH (Vandromme, 2010). Daaruit bleek dat de hoogte van het lactaat in het bloed een betere voorspeller voor mortaliteit was dan de systolische bloeddruk. Deze studie beantwoordde de PICO niet en werd eveneens niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

In een grote studie (Haukoos, 2011) bestaande uit 20.872 traumapatiënten op de SEH werd gekeken naar het percentage patiënten dat een spoedeisende operatieve ingreep behoefde. Deze studie sloot niet aan op de PICO en is derhalve niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

Neville (2011) keek bij 1747 traumapatiënten op de SEH naar lactaat, base excess en bloeddruk. Echter werd er niet naar de triage voor chirurgie gekeken. Daarmee beantwoorde de studie niet de PICO en werd deze niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

In totaal 331 patiënten die met abdominale schotwonden op de SEH kwamen zijn beschreven in een studie van Ordonez (2012). Iets minder dan de helft (49%) van deze patiënten onderging damage-control-chirurgie. Base excess, bloedverlies, lichaamstemperatuur en de New Injury Severity Score werden geïdentificeerd als voorspellende indicatoren voor de noodzaak van damage-control-chirurgie. De studie voldeed niet aan de PICO en is niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

In een studie (Raux, 2011) bij 1003 traumapatiënten werd gekeken of de MGAP, RTS, T-RTS en TRISS-scores geschikt waren om te voorspellen of patienten een spoed ingreep zouden moeten ondergaan. Dit bleek niet het geval. Studie voldoet niet aan PICO.

 

In een grote studie van Widgren (2011) bestaand uit 22.934 SEH-patiënten werd de METTS-tool geëvalueerd. Echter beschreef deze studie niet triage voor een spoedeisende chirurgische ingreep, maar triage op de SEH. Studie is niet geïncludeerd in de GRADE-analyse.

 

In de studie van Hasler (2012) werd aangetoond dat een systolische bloeddruk <110 mmHg geassocieerd is met de mortaliteit. Deze studie beantwoordde echter niet de PICO.

 

In een evaluatie (Soremekun, 2013) van de point-of-care bij de triage van SEH-patiënten zijn 300 patiënten beschreven. Er werden echter geen variabelen met een voorspellende waarde voor een spoedingreep beschreven. Studie voldeed niet aan PICO.

 

De drie volgende studies voldeden niet volledig aan de PICO maar gaven wel antwoord op onderzoeksvraag en konden meegenomen worden in de analyse.

 

Caputo (2013) beschrijft de voorspelbaarheid van de behoefte aan een spoedeisende interventie onder traumapatiënten. Bij 75 patiënten werd er naar vitale parameters zoals systolische bloeddruk, lactaat en base excess en of deze factoren een voorspellende waarde hadden voor een operatieve ingreep. Hoog lactaat leek een hoge voorspellende waarde te hebben (OR 4,17 [95% CI 1,57 tot 11]); base excess daarentegen niet.

 

Peris (2012) beschreef het gebruik van de Modified Early Warning Score voor de triage naar de High Dependency Unit of de IC na spoedeisende operatieve ingrepen. In de studie werden 1082 patiënten beschreven, bij 478 van hen werd de MEWS gebruikt voor de triage, bij 604 werd het standaard regiem gevolgd. De MEWS-groep en de referentiegroep waren vergelijkbaar op basis van baseline karakteristieken. Uit de resultaten bleek dat MEWS-patiënten minder vaak op de IC werden opgenomen, maar dat de mortaliteit vergelijkbaar bleef met de controlegroep.

 

In een studie van Garcea (2010) is een evaluatie van onder andere de preoperatie Early Warning Score uitgevoerd. Ook is gekeken naar de voorspellende waarde van leeftijd, POSSUM-score, ASA-classificatie en IC-opname op mortaliteit bij patiënten die een spoedeisende chirurgische ingreep moesten ondergaan. Studie bestond uit 208 patiënten.

 

Resultaten

Geen enkele studie die de zoekstrategie heeft opgeleverd onderzocht daadwerkelijk de PICO. Uiteindelijk werden er drie studies geïncorporeerde waarvan de volledige tekst werd geanalyseerd (Peris, 2012; Garcea, 2010; Caputo, 2013).

 

De volgende variabelen zijn geassocieerd met mortaliteit van SEH-patiënten: leeftijd, hartfrequentie, fosfaat, albumine, lactaat (twee studies), base deficit, systolische bloeddruk. Voor lactaat worden afkapwaarden van >2,5 en >4 genoemd en is in beide studies een betere voorspeller van mortaliteit dan de systolische bloeddruk (Caputo, 2013).

 

De METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System)-tool, Point of Care-laboratoriumtesten en systolische bloeddruk zijn goede instrumenten voor de triage van SEH-patiënten. De volgende variabelen of scoringssystemen zijn geassocieerd met de noodzaak tot interventie bij trauma patiënten: lactaat, base deficit, bloedverlies, lichaamstemperatuur, New Injury Severity Score, Loma Linda rule. Ook hier is de afkapwaarde voor lactaat >4 en is lactaat een betere voorspeller voor de noodzaak tot spoedinterventie dan base deficit, systolische bloeddruk, hartfrequentie of ademhalingsfrequentie.

 

De twee (op basis van cross-referencing) toegevoegde studies beschrijven dat (M)EWS een goede predictor van mortaliteit of noodzaak tot postoperatieve ICU opname is. MEWS is niet onderzocht voor triage van mate van preoperatieve urgentie voor spoedeisende interventies. In de studies is geen informatie gegeven over onderbehandeling, dat wil zeggen de gevolgen van foutieve triage (Garcea, 2010; Peris, 2012).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Welke objectieve en meetbare variabelen zijn geschikt voor het voorspellen van ziekenhuismortaliteit om te gebruiken bij de triage van patiënten die een spoedeisende operatie moeten ondergaan?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte ziekenhuis mortaliteit een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaat, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar variabelen te gebruiken bij de triage van patiënten die een spoedeisende operatie moeten ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1083 treffers op. De literatuurzoekactie was opgebouwd uit twee searches. Een search specifiek voor kinderen leverde 186 studies op, de algemene search leverde 897 studies op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • artikel full-tekst beschikbaar in het Nederlands of Engels;
  • artikel gepubliceerd tussen 1995 en april 2015;
  • patiëntenpopulatie bestaande uit patiënten die een spoedeisende ingreep ondergingen;
  • beschrijving van minimaal één variabele factor voor triage;
  • beschrijving van de benoemde uitkomstmaat ziekenhuismortaliteit.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en tien studies definitief geselecteerd. Middels cross-referencing zijn nog twee artikelen toegevoegd. Het totaal kwam uit op twaalf studies.

Referenties

  1. Caputo N, Fraser R, Paliga A, et al. Triage vital signs do not correlate with serum lactate or base deficit, and are less predictive of operative intervention in penetrating trauma patients: a prospective cohort study. Emerg Med J. 2013;30(7):546-50.
  2. Garcea G, Ganga R, Neal CP, et al. Preoperative early warning scores can predict in-hospital mortality and critical care admission following emergency surgery. J Surg Res. 2010;159(2):729-34.
  3. Hasler RM, Nüesch E, Jüni P, et al. Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in penetrating major trauma patients: Multicentre cohort study. Resuscitation. 2012;83(4):476-81.
  4. Haukoos JS, Byyny RL, Erickson C, et al. Validation and refinement of a ruleto predict emergency intervention in adult trauma patients. Ann Emerg Med. 2011;58(2):164-71.
  5. Hucker TR, Mitchell GP, Blake LD, et al. Identifying the sick: can biochemical measurements be used to aid decision making on presentation to the accident and emergency department. Br J Anaesth. 2005;94(6):735-41.
  6. Neville AL, Nemtsev D, Manasrah R, et al. Mortality risk stratification in elderly trauma patients based on initial arterial lactate and base deficit levels. Am Surg. 2011;77(10):1337-41.
  7. Ordoñez CA, Badiel M, Pino LF, et al. Damage control resuscitation: early decision strategies in abdominal gunshot wounds using an easy "ABCD" mnemonic. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5):1074-8.
  8. Peris A, Zagli G, Maccarrone N, et al. The use of Modified Early Warning Score may help anesthesists in postoperative level of care selection in emergency abdominal surgery. Minerva Anestesiol. 2012;78(9):1034-8.
  9. Raux M, Sartorius D, Le Manach Y, et al. What do prehospital trauma scores predict besides mortality? J Trauma. 2011;71(3):754-9.
  10. Soremekun OA, Datner EM, Banh S, et al. Utility of point-of-care testing in ED triage. Am J Emerg Med. 2013;31(2):291-6.
  11. Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, et al. Lactate is a better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement and mortality: could prehospital measures improve trauma triage? J Am Coll Surg. 2010;210(5):861-7, 867-9.
  12. Widgren BR, Jourak M. Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): a new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. J Emerg Med. 2011;40(6):623-8.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Caputo, 2012

Type of study:

Prospective observational cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- penetrating trauma;

 

Exclusion criteria:

- no vital signs;

 

N total at baseline:

Intervention: 75

 

 

Important prognostic factors2:

 

age:

I: 30,15 y

 

 

Sex:

I: 96% M

Describe intervention:

 

Investigation of the correlation between patient specific factors such as base deficit and serum lactate with the need op operative intervention.

 

 

 

 

 

Describe control:

 

No control-group available.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Correlation of factor with operative intervention

Lactate: 4,17 (1,57 – 11)

Base deficit 2,53 (0,99 – 6,45)

BD + lactate 3,1 (1,58 – 6,01)

sBP 2,07 (0,2 – 20,.9)

HR 0,53 (0,2 – 1,3)

RR 0,34 (0,12 – 0,94)

 

 

 

 

Peris, 2012

Type of study:

Historically controlled cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

Italy

 

Source of funding:

Institutional funds

Inclusion criteria:

- underwent general anesthesia within 3 hrs following surgical indication;

Hemodynamically stable;

 

Exclusion criteria:

- requiring palliative care;

 

N total at baseline:

Intervention: 478

Control: 604

 

Important prognostic factors2:

 

age:

I: 50 y

C: 52 y

 

 

Sex:

I: 36% M

C: 53% M

 

Groups are comparible

Describe intervention:

 

 

MEWS-group

In the intervention group, MEWS (Table I) was calculated by the anaesthetist on duty before surgical procedure and before discharge from operating room. Patients with a MEWS of 3 or 4 in the preoperative evaluation or at operat-ing room discharge were transferred to HDU, whereas a MEWS score of 5 or more was con-sidered a criteria for ICU admission. In case of a total MEWS of 3 calculated only on neurologi-cal status (subscore = 3) the patient was admitted to the ICU, as well as in case of a patient with a total MEWS of 2 (made by subscore of 2 in heart rate or by subscore of 2 in respiratory rate) in which the HDU was chosen instead of thesurgical ward.

 

 

 

 

Describe control:

 

 

Length of follow-up:

ended upon the patient’s discharge from HDU to the surgical ward or in

case of ICU need

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

HDU admission

I: 21%

C: 14%

P=0,008

ICU admission

I: 5%

C: 11%

P=0,0010

Mortality

I: 7%

C:8%

NS

 

 

Garcea, 2010

Type of study:

Case-control cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- emergency surgery;

- laparotomy for suspected perforation of a viscus, obstruction, fulminant colitis, or upper gastrointestinal bleeding.

- surgery for strangulated ventral or groin herniae

 

Exclusion criteria:

- requiring palliative care;

 

N total at baseline:

Intervention: 280

Describe intervention:

 

Specific factors for patients who died were compared with those who survived the emergency intervention.

 

 

 

 

Describe control:

 

No control-group available.

Length of follow-up:

72 hours

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

•Among the physiological scoring systems, ASA grade and POSSUM scores were the best predictors of mortality (AUC values of 0.81). EWS, APACHE II, and age were the next best predictors (AUC values of 0.70). Improving or stable EWS is significantly associated with higher survival than deteriorating EWS.

 

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Caputo, 2013

Unlikely

Unlikely

Unlikely

likely

Peris, 2012

Unlikely

Unclear

Unclear

Unclear

Garcea, 2010

unlikely

Unlikely

Unlikely

likely

Overwegingen

Hoewel de aangehaalde studies niet volledig aan de PICO voldoen, en dus niet gericht zijn geweest op triage voor spoedeisende ingrepen, is het intuïtief logisch om in de triage variabelen mee te wegen die een maat zijn voor de ernst van de ziektepresentatie. In de dagelijkse praktijk is men gewend om bij inschatting van de snelheid waarmee operatief moet worden ingegrepen ook vitale parameters mee te wegen, maar maakt deze weging niet expliciet in maat en getal onderdeel uit van de triage en wordt ook niet meegenomen indien er ingrepen competitief zijn voor wat betreft de beschikbare spoed OK-capaciteit.

 

De variabelen lactaat en (M)EWS zijn in de beschikbare studies geassocieerd met de ernst van de aandoening bij patiënten die een spoedeisende interventie ondergaan. Dat is niet precies hetzelfde als geassocieerd zijn met de mate van urgentie van een interventie, maar ligt er dicht genoeg tegenaan om bruikbaar te zijn voor de praktijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2018

Laatst geautoriseerd : 23-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. De werkgroep beoordeelt jaarlijks of modules of andere onderdelen van de richtlijn aan herziening toe zijn. De werkgroep valt onder de NVvH. Als onderdeel van deze richtlijn zijn door de werkgroep spoedlijst opgesteld die door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd en onderhouden moet worden.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen. Het beoogde effect van de richtlijn is dat transparanter wordt wat een acceptabele wachttijd is voor een acute ingreep door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. Deze transparantie geldt voor zorgverleners, zorginstellingen en patiënten. Daarnaast wordt geprobeerd om de randvoorwaarden te beschrijven met betrekking tot de organisatie en communicatie rondom deze ingrepen.

 

Doelgroep

Alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor patiënten die een behandeling met anesthesiologische begeleiding of bewaking moeten ondergaan. Indien een spoed-patiënt op een electieve plaats wordt gezet dan kan electieve patiënt daar hinder van ondervinden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor een acute interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van tenminste een anesthesioloog, een ondersteunend/ assisterend team en een tweede medisch specialist (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. P.H.W. Lubbert, chirurg, werkzaam in ziekenhuis de Tjongerschans, Heereveen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Drs. L.F.M. Beenen, radioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L. Dubois, MKA-chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. K.H. Kho, neurochirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. G.J.M.W. van Thiel, medisch ethicus, werkzaam in het Universiteit Medisch Centrum, Utrecht

 

Subgroep

  • N. Dreessen, bestuurslid LVO, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • drs. B.C. Jacod, gynaecoloog i.o., werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • drs. A. Janse, klinisch geriater, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • B.D.D. van Loo, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Anesthesie-Medewerkers
  • Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, werkzaam in het OLVG, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • drs. E.M. Verhoog, SEH-arts, werkzaam in Tergooi Ziekenhuizen, Blaricum, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • F. Wienen, operatieassistent, werkzaam in Isala Klinieken, Zwolle, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • S. van Dijk MSc, arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • N.W. de Cort, student geneeskunde, Faculty of Health, Medicine and Life Science, Maastricht Universiteit, Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De belangen zijn bij aanvang van het project geïnventariseerd bij de leden van de werkgroep. De leden van de werkgroep is gevraagd gedurende het ontwikkeltraject wijzigingen in de belangen te melden bij de ondersteuners. Aan het eind van het ontwikkeltraject zijn de belangen nogmaals plenair besproken.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boermeester

 

 

 

 

 

 

 

 

Beenen

Radioloog, afgevaardigde NVvR

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bessems

Orthopedisch chirurg

Docent Hogeschool Rotterdam, Docent Albeda College Rotterdam (Beiden uurvergoeding (EUR 500,00 per jaar)).

Bestuurslid en instructeur stichting OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) uurvergoeding voor bestuurstaken en onderwijs (EUR 1.000,00 per jaar).

geen

geen

Lid medische adviesraad vereniging aangeboren heupafwijkingen

geen

geen

geen

Dubois

MKA chirug AMC Amsterdam (betaald) MKA chirug Antonius ziekenhuis (betaald)

Secretaris stichting Bridge the Gap-> (onbetaald) Richtlijnontwikkeling NVMKA mbt aangezichtstraumatologie -> (onbetaald) docent na bijscholing (AO Foundation/SORG/ACTA/NVT/CCO) -> (onbetaald) Vereniging Medisch Tandheelkundige interactie, oud voorzitter, adviserend -> (onbetaald)

geen

geen

geen

ontwikkeling orbita implantaat via KLS Martin; geen belangenverstrengeling met oop op de richtlijn.

zie geen reden tot belangenverstrengeling, enkel bijzondere aandacht voor orbitachirurgie met ontwikkeling in 3D software planning, patientspecifieke oplossingen en implantaten; zie extra gefinancieerd onderzoek.

geen

Kho

Neurochirug

geen

nvt

nvt

nvt

geen

nvt

neen

Koenen

Gynaecoloog / periatoloog UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lubbert

Chirurg

geen

geen

echtgenote cardioloog

lid van commissie patient veiligheid Ned Vereniging voor Heelkunde

geen

geen eigendom van patent of product. Proefschrift gericht op kwaliteit in patientenzorg. Derhalve geinteresseerd in veiligheid en kwaliteit.

geen

van Minnen

Kaakchirurg, chef de clinique, UMC Groningen

Bestuurslid vereniging Regiotafel Antistolling Gronigen, overlegorgaan om de (perioperatieve) zorg rond geantistolde patient in de regio te organiseren. (onbezoldigd)

Commissielid PAOK (PostAcademisch Onderwijs Kaakchirurgie) , belast met het organiseren van een jaarlijkse nascholingsdag over een algemeen kaakchirurgisch onderwerp.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

Bestuurslid Onbeperkt aan de slag – ontbetaald

Bestuurslid Vereniging van Ehlers-Danlos patienten - onbetaald Feelance projectadviseur/consultant - diverse belangenbehartigings-organisaties en soms zorgorganisaties - betaald per opdracht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schuurhuis

Anethesioloog in het UMCU
Voorzitter reanimatie-commissie
Lid centrale MIP commissie
Lid antibiotica-commissie
Lid antistollings-commissie
Lid Ledenraad stafconvent
lid visitatiecommissie en kwaliteits-commissie stafconvent
Voorzitter specialistenvereniging UMCU

Voorzitter commisie Richtlijnen en Indicatoren NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Lid commissie Kwaliteit NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Contactpersoon van NVA en IGZ
Lid "Kamer Academische Specialisten" (vacatiegeld voor vergaderingen)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Thiel

UD Medisch Ethiek / UMC Utrecht div. Julius Centrum

Plv lid - ethicus VCMO (een erkende METC) betaald

geen

geen

geen

Geen belangen die relevant zijn voor dit onderzoek.

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subwerkgroep

               

Dreessen

Operatieassistent

Bestuurslid LVO (onbetaald)

geen

geen

Erkenning beroep operatieassistent

geen

geen

geen

Janse

Klinisch Geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jacod

AIOS Gynaecologie UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rademaker

subwerkgroep 'Medisch inhoudelijk'.
Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoog

SEH-arts Ter Gooi Eigen bedrijf, eenmanszaak, partime Auxilium primum; lesgeven, trainingen, waarneming binnen (acute) geneeskunde (betaald)

geen

geen

geen

Richtlijne-commissie NVSHA

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door een afgevaardigde van een landelijke patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen en uitgangsvragen op te stellen specifiek over voor de patiënt relevante onderwerpen. Tijdens de oriënterende zoekactie werd er specifiek gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgbelang Nederland. Vanwege de te verwachten ethische dilemma’s in de richtlijn die gepaard gaan met het verdelen van schaarse middelen en tijd in de gezondheidszorg heeft er een medisch ethicus zitting gehad in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatiemodule is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen het classificatiesysteem van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.