Uitgangsvraag

Is er een relatie tussen de ervaring van de operateur en de uitkomst van een spoedoperatie (resident versus specialist of generalist/ subspecialist)?

Aanbeveling

Zorg bij spoedingrepen categorie 1 en 2 voor goede regionale ketenafspraken, waarbij basale levensreddende en orgaanbedreigende ingrepen in snel toegankelijke ziekenhuizen of door gespecialiseerde mobiele teams kunnen worden uitgevoerd en complexere acute ingrepen in gespecialiseerde centra.

 

Overweeg om bij meer planbare spoed (categorie 3 en 4) dezelfde kwaliteitscriteria te gebruiken als bij electieve ingrepen, omdat het ervaringscriterium conform de electieve ingrepen mogelijk kan bijdragen aan optimalisering van de uitkomst en reductie van de complicaties.

Inleiding

In de continu ontwikkelende gezondheidszorg met toenemende superspecialisaties worden generalistische artsen een uitzondering. Bij sommige specialisaties heeft dit in de electieve setting een verbetering van de kwaliteit opgeleverd [voorbeeld: daling complicaties colonchirurgie]. Bij electieve ingrepen kan deze (super-)specialistische zorg inderdaad gepland, gestuurd en gestaafd worden. In het geval van een spoedinterventie wordt er echter in de meeste gevallen nog steeds een beroep gedaan op de dienstdoende specialist/ generalist. Daarnaast zijn het in de praktijk soms de ANIOS/AIOS, physician assistents en verpleegkundig specialisten die onder directe of indirecte supervisie de acute zorg afhandelen.

 

Voor hoog complexe, laagfrequente electieve zorg is aangetoond dat de ervaring van de operateur van invloed is op de uitkomst van handelen (Maruthappu, 2014). In spoedsituaties is hier, mede door de tijdscomponent, vaak minder gemakkelijk rekening mee te houden. Afhankelijk van de grootte van een maatschap of vakgroep zijn er situaties denkbaar waar deelspecialisten beschikbaar zijn voor hoog complexe acute zorg (bijvoorbeeld traumachirurg of neonatoloog). Kleinere disciplines (denk aan MKA, KNO, oogheelkunde) of maatschappen hebben deze flexibiliteit echter vaak niet. De vraag is of het voor de kwaliteit van zorg belangrijk is de ingreep te laten uitvoeren door een superspecialist (abdominaal chirurg bij buikproblemen, bekkenbodem specialist bij gynaecologische totaal ruptuur, knie specialist bij knieletsel, etc.), of dat een minder gespecialiseerde operateur ook de ingreep kan en moet verrichten.

 

In de huidige tijd bestaat er veel aandacht voor de kwaliteit van de gezondheidszorg en de specialistische vaardigheden van de behandelaars. Er lijkt daarmee een afgenomen begrip voor suboptimale uitkomst van handelen als gevolg van beperkte ervaring of bijvoorbeeld een leercurve. Moderne technieken kunnen dit deels beperken door de hulp van computer assisted surgery, waardoor artsen minder afhankelijk zijn van ervaring of expertise (Leenders, 2002; Brin, 2011; Ganapathi, 2009; Stiehler, 2015; Dubois, 2016) of door gebruik te maken van virtual reality/simulatie om de leercurve te verkorten (Kuhls, 2013; Davies, 2013; Naughton, 2011; Jhamb, 2013). Desondanks zal voldoende patiëntgerelateerde exposure moeten leiden tot een verhoogd ervarings- en kennisniveau van de individuele arts of verpleegkundige maar ook een verbeterde interdisciplinaire samenwerking of interactie.

 

De sleutelvraag is of er voldoende evidence is dat:

  1. de ervaring van de operateur bepalend is voor de uitkomst van een spoedinterventie, zowel voor de mortaliteit als de morbiditeit. En of dit
  2. mogelijkerwijs een afwachtend beleid tot de betreffende specialist beschikbaar is kan verdedigen.

Conclusies

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat het risico op sterfte lager is bij patiënten met traumatische aorta ruptuur bij wie de spoedoperatie wordt uitgevoerd door een gespecialiseerde chirurg dan bij patiënten bij wie de operatie door een algemeen chirurg wordt uitgevoerd.

 

Bronnen (Albrink, 1994)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat het risico op sterfte bij trauma patiënten verschilt wanneer de spoedoperatie wordt uitgevoerd door een ervaren chirurg in vergelijking met een minder ervaren chirurg indien deze behandelingen worden uitgevoerd binnen een gestructureerd programma met aandacht voor kwaliteit, opleiding en feedback.

 

Bronnen (Haut, 2009)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat de kans op een succesvolle vitrectomie bij patiënten met acute netvliesloslating verschilt wanneer de spoedoperatie wordt uitgevoerd door een ervaren oogarts in vergelijking met een minder ervaren oogarts onder (directe/indirecte) supervisie van een leermeester.

 

Bronnen (Ehrlich, 2011)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat de kans op complicaties na appendectomie verschilt indien de operatie is uitgevoerd door een ervaren chirurg, een arts-assistent onder supervisie van de chirurg of een arts-assistent zonder supervisie.

 

Bronnen (Graat, 2012)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn geen aanwijzingen dat verblijfsduur in het ziekenhuis na appendectomie verschilt indien de operatie is uitgevoerd door een ervaren chirurg, een arts-assistent onder supervisie van de chirurg of een arts-assistent zonder supervisie.

 

Bronnen (Graat, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Vier retrospectieve cohortstudies zijn geïncludeerd waarin de uitkomsten van de acute ingreep door een ervaren of gespecialiseerde chirurg in het betreffende vakgebied is vergeleken met een ingreep door een generalist, een fellow of een arts in opleiding tot specialist (Albrink, 1994; Ehrlich, 2011; Graat, 2012; Haut, 2009). In de studies zijn verschillende patiëntenpopulaties bestudeerd.

 

De studie van Albrink (1994) rapporteert over het risico op sterfte bij 27 patiënten met een traumatische aorta ruptuur die werden behandeld in een traumacentrum. Tussen april 1986 en september 1990 werden 12 patiënten behandeld door één van de 10 algemeen chirurgen en 15 patiënten werden behandeld door één van de twee thoraxchirurgen met trauma differentiatie. Deze thoraxchirurgen waren direct beschikbaar en betrokken bij onderwijs.

 

De studie van Haut (2009) rapporteert over het risico op sterfte na operatie bij traumapatiënten behandeld in een traumacentrum tussen 1998 en 2004. 3612 patiënten werden behandeld door een ervaren traumachirurg en 5783 patiënten door algemeen chirurg die een fellowship volgde op een ander gebied dan de traumachirurgie.

 

Graat (2012) rapporteert over het risico op complicaties na appendectomie bij patiënten met verdenking op appendicitis. In de periode tussen januari 2000 en december 2009 werden 1451 geopereerd. 333 patiënten werden geopereerd door een chirurg, 557 patiënten werden geopereerd door een AIOS onder (directe) supervisie van een chirurg en 561 patiënten door een AIOS zonder supervisie.

 

Ehrlich (2011) rapporteert over het uitkomsten na vitrectomie bij patiënten met acute netvliesloslating. Een succesvolle ingreep werd gedefinieerd als de afwezigheid van subretinale vloeistof op het moment van de laatste postoperatieve beoordeling. 53 patiënten werden behandeld door een (gespecialiseerde) oogarts en 159 patiënten door een oogarts die een fellowship deed op dit gebied.

 

Gezien de verschillen tussen de studies worden de resultaten afzonderlijk gerapporteerd en niet samengevoegd.

 

Resultaten

Mortaliteit

Albrink et al rapporteren een lagere sterfte bij patiënten met traumatische aorta ruptuur die werden geopereerd door een gespecialiseerde chirurg dan patiënten die werden behandeld door een algemeen chirurg (7% versus 50%, RR=0,133 (0,018 tot 0,962); NNT = 2 (1-10)).

 

In de studie van Haut (2009) werd een vergelijkbare sterfte gevonden bij traumapatiënten die waren behandeld door een ervaren chirurg als bij traumapatiënten die waren behandeld door een minder ervaren chirurg (ziekenhuissterfte 3,0% versus 3,4%; OR (multivariate analyse) 1,33 (95%CI 0,82 tot 2,15), waarbij vermeld dient te worden dat de sterfte over de tijd in beide groepen afnam, met name voor patiënten met zogenoemd stomp letsel. De auteurs suggereren hiermee dat in een gestructureerd trauma programma, inclusief opleiding, kwaliteitscontrole en feedback chirurgen met verschillende ervaringsniveaus gelijkwaardige resultaten kunnen behalen.

 

Graat (2012) rapporteerde een vergelijkbaar risico op sterfte voor patiënten met appendicitis behandel door een chirurg (sterfterisico 0,3%), een AIOS onder supervisie van een chirurg (0,2%) of een AIOS zonder supervisie (0,4%).

 

Morbiditeit

In de studie naar vitrectomie bij acute netvliesloslating (acute rhegmatogenous retinal detachment) werd een vergelijkbaar kans op een succesvolle ingreep gezien bij patiënten die werden geopereerd door een ervaren oogarts als bij patiënten die werden behandeld door een minder ervaren oogarts (fellow) (Ehrlich, 2011). Na de eerste operatie was de ingreep succesvol bij 75,4% van de patiënten behandeld door de ervaren oogarts en bij 74,8% van de patiënten behandeld door de minder ervaren oogarts die de ingreep onder supervisie van een ervaren collega uitvoerde. Na een mediane follow up van 8 maanden was de ingreep bij 91,9% van patiënten succesvol (p=0,6; alleen resultaten voor gehele groep van patiënten weergegeven).

 

Complicaties

De kans op complicaties bij een acute appendectomie was 20% bij patiënten behandeld door een chirurg, 17% bij patiënten behandeld door een arts-assistent onder supervisie (OR=0,84 [95%CI 0,58-1,22]) en 16% bij patiënten behandeld door een arts-assistent zonder supervisie (OR=0,81 [95%CI 0,55 tot 1,18]) (Graat, 2012)

 

Opnameduur

Het mediane verblijf in het ziekenhuis na een appendectomie was vier dagen (range 1 tot 89 dagen). Hierbij werd geen verschil gevonden tussen de groepen van patiënten behandeld door een chirurg (mediaan vier dagen, range 1 tot 89) arts-assistent onder supervisie (mediaan vier dagen, range 1 tot 80) of arts-assistenten zonder supervisie (mediaan vier dagen, range 1 tot 59) (Graat, 2012)

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten mortaliteit, morbiditeit en opnameduur is zeer laag. De uitgangswaarde voor observationeel onderzoek is laag. Allereerst is afgewaardeerd voor risk of bias. Het betreffen retrospectieve studies waarbij niet goed te achterhalen is op grond waarvan een patiënt door ervaren of juist een minder ervaren chirurg is behandeld. In veel gevallen werd de ingreep uitgevoerd door een arts in opleiding tot specialist of een specialist tijdens een fellowship onder supervisie van een superspecialist. De samenstelling van de casemix is in de observationele studies niet meer te herleiden. Bij de patiënten met appendicitis werd bij de patiënten die door de chirurg werden geopereerd vaker gekozen voor therapeutische antibiotische behandeling omdat sprake was van een purulente peritonitis. Dit leidt tot mogelijke vertekening van de resultaten. Daarnaast is afgewaardeerd voor imprecisie. Het aantal patiënten in de studie van Albrink (1994) laag waardoor de onzekerheid in de schatting van de kans op mortaliteit na operatie voor traumatische aorta ruptuur groot is. Bij de overige uitkomstmaten omvatte het betrouwbaarheid de waarde voor geen verschil tussen de groepen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Is er een relatie tussen de ervaring van de operateur en de uitkomst van een spoedoperatie (arts (niet) in opleiding tot specialist versus specialist of generalist versus subspecialist)?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit en morbiditeit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en succespercentage, complicaties voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin is gekeken naar de invloed van de ervaring van de operateur op de uitkomst van de operatieve ingreep. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 355 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • full-tekst artikel beschikbaar in het Engels of Nederlands;
  • gepubliceerd tussen 1948 en april 2015;
  • beschrijving van minimaal een van de uitkomstmaten (mortaliteit, morbiditeit, succespercentage of complicaties);
  • beschrijving acute operatieve ingrepen (geen electieve ingrepen).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel). Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence-tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Albrink MH, Rodriguez E, England GJ, et al. Importance of designated thoracic trauma surgeons in the management of traumatic aortic transection. South Med J. 1994;87(4):497-501. PubMed PMID: 153779.
  2. Brin YS, Nikolaou VS, Joseph L, et al. Imageless computer assisted versus conventional total knee replacement. A Bayesian meta-analysis of 23 comparative studies. Int Orthop. 2011;35(3):331-9. PubMed PMID: 20376440.
  3. Carty MJ, Chan R, Huckman R, et al. A detailed analysis of the reduction mammaplasty learning curve: a statistical process model for approaching surgical performance improvement. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):706-14. PubMed PMID: 19730289.
  4. Davies J, Khatib M, Bello F. Open surgical simulation--a review. J Surg Educ. 2013;70(5):618-27. Review. PubMed PMID: 24016373.
  5. Dubois L, Jansen J, Schreurs R, et al. How reliable is the visual appraisal of a surgeon for diagnosing orbital fractures? J Craniomaxillofac Surg. 2016;44(8):1015-24. PubMed PMID: 27259679.
  6. Duclos A, Carty MJ. Value of health care delivery. JAMA. 2011;306(3):267; author reply 267. PubMed PMID:21771986.
  7. Ehrlich R, Ahmad N, Welch S, et al. Vitreoretinal fellow surgical outcome of small gauge pars plana vitrectomy for acute rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(8):1147-52. PubMed PMID: 21390512.
  8. Ganapathi M, Vendittoli PA, Lavigne M, et al. Femoral component positioning in hip resurfacing with and without navigation. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1341-7.PubMed PMID: 18484146.
  9. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications: a retrospective cohort study. Ann Surg. 2012;255(4):715-9. PubMed PMID: 22367440.
  10. Haut ER, Chang DC, Hayanga AJ, et al. Surgeon- and system-based influences on trauma mortality. Arch Surg. 2009;144(8):759-64. PubMed PMID: 19687381.
  11. Jhamb BJ. Simulation based learning in Obstetric emergencies:past, present and futureBJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2013;120;59.
  12. Kreder HJ, Williams JI, Jaglal S, et al. Are complication rates for elective primary total hip arthroplasty in Ontario related to surgeon and hospital volumes? A preliminary investigation. Can J Surg. 1998;41(6):431-7. PubMed PMID: 9854532.
  13. Kuhls DA, Risucci DA, Bowyer MW, et al. Advanced surgical skills for exposure in trauma: a new surgical skills cadaver course for surgery residents and fellows. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):664-70. PubMed PMID: 23354267.
  14. Leenders T, Vandevelde D, Mahieu G, et al. Reduction in variability of acetabular cup abduction using computer assisted surgery: a prospective and randomized study. Comput Aided Surg. 2002;7(2):99-106. PubMed PMID: 12112719.
  15. Liu CY, Yu EC, Lin SH, et al. Learning curve of septomeatoplasty. Auris Nasus Larynx. 2009;36(6):661-4. PubMed PMID: 19414230.
  16. Maruthappu M, Gilbert BJ, El-Harasis MA, et al. The influence of volume and experience on individual surgical performance: a systematic review. Ann Surg. 2015;261(4):642-7. Review. PubMed PMID: 25072442.
  17. Naughton PA, Aggarwal R, Wang TT, et al. Skills training after night shift work enables acquisition of endovascular technical skills on a virtual reality simulator. J Vasc Surg. 2011;53(3):858-66. PubMed PMID: 20952142.
  18. Sammon J, Perry A, Beaule L, et al. Robot-assisted radical prostatectomy: learning rate analysis as an objective measure of the acquisition of surgical skill. BJU Int. 2010;106(6):855-60. PubMed PMID: 20089107.
  19. Stiehler M, Goronzy J, Kirschner S, et al. Effect of surgical experience on imageless computer-assisted femoral component positioning in hip resurfacing--a preclinical study. Eur J Med Res. 2015;20:18. PubMed PMID: 25890316.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Comparison

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Albrink 1994

Retrospective cohort study

 

Level 1 trauma center

 

USA

27 patients who had blunt thoracic aortic transection

 

Between April 1986 and September 1990

15 patients treated by 2 dedicated surgeons; 12 patients treated by general / thoracic surgeons

 

Dedicated surgeons (2 thoracic surgeons designated by trauma service; promptly available;) versus general /thoracic surgeons (10 board-certified general / thoracic surgeons)

 

All: experience with blunt aortic transection through residency training in program in high volume trauma centres

No information on follow up; Deaths occurred intraoperatively or up to 24 days after surgery

Mortality:

Dedicated surgeons: n=1/15 (7%)

General surgeons: n=6/12 (50%)

 

RR (dedicated versus general)=0,133 (0,018 – 0,962)

 

 

 

Injury severity score comparable between groups; TRISS (predicted survival) 0.79 in patients treated by general surgeons and 0.92 in patients treated by dedicated surgeons

 

Patients treated by general surgeons arrived at trauma center when designated surgeons were unavailable.

 

Time until procedure higher in group treated by general surgeon

 

Univariate analysis ?

Ehrlich 2011

Retrospective cohort study

 

Department of ophtalmology

 

New Zealand

212 patients who underwent small gauge vitrectomy for acute

rhegmatogenous retinal detachment (RRD) between January 2007 and December 2009; mean age 60 yrs

experience of the surgeon: vitreoretinal fellow (75% of reported surgeries) versus consultant surgeon (25% of reported surgeries);

 

1st year fellows were supervised closely until 6th month (consultant taking over if surgery not progressing satisfactory) ; 2nd years fellow less strict supervision (consulting surgeon present in operating room or available on request)

 

? 12 surgeons included

NB In selection of fellows it is expected that fellows performed large number of intra-ocular procedures (>300 cataract procedures)

Mean follow up 8,3 months (range 2-36 months)

Final anatomical success (=absence of any subretinal fluid at final post-operative visit)

all patients: 91,9 % (not reported separately for fellows or consults; p=0,6)

 

anatomical success with one operation (retinal re-attachment):

fellows (n=159) : 74,8% (attached)

consultants(n=53) : 75,4% (attached)

 

RR (success consultants versus fellows) 1.01 (0.84-1.20)

 

complications only reported for total patient group (not separately for fellows or consultants)

Multivariate analyses including potential confounding variables

 

Length of symptoms and % macular detachment slightly higher in patients operated by consultant

 

No information on rationale for surgery by fellow or consultant

 

Follow up period variable with minimum of 2 months (enough?)

Graat 2012

retrospective cohort study;

general hospital;

The Netherlands

Appendectomies for appendicitis between Jan 2000 and Dec 2009

 

1451 patients

 

Duration symptoms 1-45 days (median 1 day)

Experience: surgeons (S)(23% of reported surgeries), supervised residents (SR) (38% of reported surgeries), or unsupervised residents (UR) (39% of reported surgeries).

 

Resident is allowed to perform operation without supervision when surgeon an call considers resident capable of doing so

Follow up: median 10 days (inter quartile range 7-21 days)

Risk of mortality (in hospital mortality)

Surgeon (n=333): 0.3%

Supervised residents (n=557): 0.2%

Unsupervised residents (n=561): 0.4%,

P = 1.000

 

Risk of complications (% patients with complications)

surgeon: 20%

supervised resident: 17%

unsupervised resident: 16%;

 

OR for complications in the group operated by supervised residents was 0.84 (95% CI: 0.58–1.22, P = 0.357) versus surgeon and 0.81 (95% CI: 0.55–1.18, P = 0.265) in the unsupervised residents’ group versus surgeon

 

Median number of complications per patient = 0, range 0-7 (all groups)

 

Length of stay (days, median, range)

Surgeon: 4 (1-89)

Supervised resident: 4 (1-80)

Unsupervised resident: 4 (1-59)

Acute?

Surgeons more patients with ASA II

 

Multivariate analyses for risk of complications (

 

In hospital, preferably operation by resident either supervised or unsupervised; no other information on rational for choice who performs operation.

Haut 2009

Retrospective cohort study

 

Academic level 1 trauma center

 

USA

9395 Trauma patients evaluated between 1998 and 2004

Fellowship-trained senior trauma program director versus first-year general surgery attending surgeons (experienced trauma surgeon available to novice surgeons as clinical mentor; often helped to guide clinical care)

 

 

No follow up

Mortality: in hospital deaths

 

novice surgeons (n=5783 operated patients) versus experienced trauma (n=3612 operated patients)

no difference in mortality (3,4% novice surgeons; 3,0 % experience surgeon; odds ratio (multivariate analysis) = 1.33; 95% confidence interval, 0.82-2.15)

Multivariate analysis

 

Only data after 1998 were extracted; in 1998 structural changes were implemented and senior trauma program director was recruited

 

Patients treated by novice surgeons: higher % patients with Injury severity score >15; younger ager, higher % penetrating trauma

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?

Albrink 1994

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Ehrlich 2011

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Graat 2012

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Haut 2009

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Overwegingen

Voor beantwoording van de vraag: Is er een relatie tussen de ervaring van de operateur en de uitkomst van een spoedoperatie (AIOS versus specialist of generalist versus subspecialist) zijn alleen artikelen gevonden met een zeer lage bewijskracht.

 

Op basis van de uitkomsten bij electieve ingrepen weten wij dat het ervaringscriterium een belangrijke rol speelt in de uitkomst van de interventie en reductie van de complicaties (Maruthappu, 2014). Helaas hebben de artikelen over spoedoperaties die in de search naar boven kwamen slechts beperkte bewijskracht als het gaat om het doen van aanbevelingen over de verschillen in kwaliteit tussen ervaren en minder ervaren operateurs. In enkele publicaties wordt gesuggereerd dat ervaring van de operateur een reductie zou geven in mortaliteit en morbiditeit (Kreder, 1998; Sammon, 2010; Liu, 2009; Carty, 2009). Ervaring van de operateur lijdt niet per definitie tot een betere uitkomst van een spoedoperatie., vooral als het ingrepen betreft die worden gecategoriseerd als een categorie I/II spoed. Bij de hoogste spoed categorieën (1, 2) kan het tijdscriterium de doorslaggevende factor zijn. Delay van de ingreep op basis van logistieke parameters heeft potentieel meer invloed hebben op de uitkomst (mortaliteit/morbiditeit) dan de ervaring van de operateur. De uiteindelijke behandelaar is echter slechts een onderdeel van een zorgketen die van begin tot eind optimaal georganiseerd moet zijn en waarbij een continue interne kwaliteitscontrole en supervisie een essentieel onderdeel is (Haut). Het ligt daarom voor de hand om regionale afspraken te maken over deze ketenstructuur en de locatie waar deze patiënten categorie het beste kan worden geopereerd. Voor de meer planbare spoed (categorie III/IV zijn geen goede vergelijkende studies beschikbaar maar kan bij voorbeeld terug gegrepen worden naar de kwalitatief goed uitgevoerde review van Maruthappu (2014). In deze systematische review komt, op basis van 57 publicaties die aan de inclusiecriteria voldeden, naar voren dat ervaring een sleutelrol speelt in de optimalisatie van de chirurgische uitkomst en de reductie van de complicaties bij electieve ingrepen. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor veel ingrepen er na de initiële leerfase een plateaufase optreedt waar de toename in ervaring niet zorgt voor een verbetering van de uitkomst. Het duurt volgens enkele publicaties gemiddeld 12 jaar of 100 hoog complexe ingrepen voordat de chirurg zich op dit niveau bevindt (Carty, 2009; Duclos, 2011). Aan het einde van de carrière van de chirurg is er weer een dip in de uitkomst. Voor laagfrequente hoog complexe zorg weegt het ervaringscriterium zwaarder en wordt geadviseerd te kiezen voor een gedifferentieerd specialist of uit te wijken naar in een center of excellence indien de tijdsfactor dit toelaat. Dit zou de uitkomst van de interventie nog verder kunnen optimaliseren.

 

In de spoedsituatie kan het bovenstaande mogelijk vertaald worden door een onderscheid te maken tussen operaties die op basis van het tijdscriterium snel moeten plaatsvinden en minder afhankelijk zijn van operateur en ervaring en operaties met een meer semi-electief karakter waar de superspecialisten of ervaring hun meerwaarde hebben bewezen.

 

Indien super specialistische zorg acuut levensreddend kan zijn zal dit waarschijnlijk niet in alle ziekenhuizen aangeboden kunnen worden. Er zal hier op voorhand op geselecteerd kunnen worden door de ambulances te laten rijden naar een gespecialiseerd centrum waar door optimalisatie van de structuur en supervisie deze basale primaire acute zorg op een kwalitatief hoog niveau geboden worden, maar ook zaken omtrent de nazorg (bijvoorbeeld IC achterbed) goed geregeld zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2018

Laatst geautoriseerd : 23-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. De werkgroep beoordeelt jaarlijks of modules of andere onderdelen van de richtlijn aan herziening toe zijn. De werkgroep valt onder de NVvH. Als onderdeel van deze richtlijn zijn door de werkgroep spoedlijst opgesteld die door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd en onderhouden moet worden.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen. Het beoogde effect van de richtlijn is dat transparanter wordt wat een acceptabele wachttijd is voor een acute ingreep door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. Deze transparantie geldt voor zorgverleners, zorginstellingen en patiënten. Daarnaast wordt geprobeerd om de randvoorwaarden te beschrijven met betrekking tot de organisatie en communicatie rondom deze ingrepen.

 

Doelgroep

Alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor patiënten die een behandeling met anesthesiologische begeleiding of bewaking moeten ondergaan. Indien een spoed-patiënt op een electieve plaats wordt gezet dan kan electieve patiënt daar hinder van ondervinden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor een acute interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van tenminste een anesthesioloog, een ondersteunend/ assisterend team en een tweede medisch specialist (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. P.H.W. Lubbert, chirurg, werkzaam in ziekenhuis de Tjongerschans, Heereveen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Drs. L.F.M. Beenen, radioloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L. Dubois, MKA-chirurg, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. K.H. Kho, neurochirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. G.J.M.W. van Thiel, medisch ethicus, werkzaam in het Universiteit Medisch Centrum, Utrecht

 

Subgroep

  • N. Dreessen, bestuurslid LVO, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • drs. B.C. Jacod, gynaecoloog i.o., werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie Gynaecologie
  • drs. A. Janse, klinisch geriater, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • B.D.D. van Loo, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Anesthesie-Medewerkers
  • Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, werkzaam in het OLVG, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • drs. E.M. Verhoog, SEH-arts, werkzaam in Tergooi Ziekenhuizen, Blaricum, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • F. Wienen, operatieassistent, werkzaam in Isala Klinieken, Zwolle, Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • S. van Dijk MSc, arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • N.W. de Cort, student geneeskunde, Faculty of Health, Medicine and Life Science, Maastricht Universiteit, Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De belangen zijn bij aanvang van het project geïnventariseerd bij de leden van de werkgroep. De leden van de werkgroep is gevraagd gedurende het ontwikkeltraject wijzigingen in de belangen te melden bij de ondersteuners. Aan het eind van het ontwikkeltraject zijn de belangen nogmaals plenair besproken.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boermeester

 

 

 

 

 

 

 

 

Beenen

Radioloog, afgevaardigde NVvR

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bessems

Orthopedisch chirurg

Docent Hogeschool Rotterdam, Docent Albeda College Rotterdam (Beiden uurvergoeding (EUR 500,00 per jaar)).

Bestuurslid en instructeur stichting OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) uurvergoeding voor bestuurstaken en onderwijs (EUR 1.000,00 per jaar).

geen

geen

Lid medische adviesraad vereniging aangeboren heupafwijkingen

geen

geen

geen

Dubois

MKA chirug AMC Amsterdam (betaald) MKA chirug Antonius ziekenhuis (betaald)

Secretaris stichting Bridge the Gap-> (onbetaald) Richtlijnontwikkeling NVMKA mbt aangezichtstraumatologie -> (onbetaald) docent na bijscholing (AO Foundation/SORG/ACTA/NVT/CCO) -> (onbetaald) Vereniging Medisch Tandheelkundige interactie, oud voorzitter, adviserend -> (onbetaald)

geen

geen

geen

ontwikkeling orbita implantaat via KLS Martin; geen belangenverstrengeling met oop op de richtlijn.

zie geen reden tot belangenverstrengeling, enkel bijzondere aandacht voor orbitachirurgie met ontwikkeling in 3D software planning, patientspecifieke oplossingen en implantaten; zie extra gefinancieerd onderzoek.

geen

Kho

Neurochirug

geen

nvt

nvt

nvt

geen

nvt

neen

Koenen

Gynaecoloog / periatoloog UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lubbert

Chirurg

geen

geen

echtgenote cardioloog

lid van commissie patient veiligheid Ned Vereniging voor Heelkunde

geen

geen eigendom van patent of product. Proefschrift gericht op kwaliteit in patientenzorg. Derhalve geinteresseerd in veiligheid en kwaliteit.

geen

van Minnen

Kaakchirurg, chef de clinique, UMC Groningen

Bestuurslid vereniging Regiotafel Antistolling Gronigen, overlegorgaan om de (perioperatieve) zorg rond geantistolde patient in de regio te organiseren. (onbezoldigd)

Commissielid PAOK (PostAcademisch Onderwijs Kaakchirurgie) , belast met het organiseren van een jaarlijkse nascholingsdag over een algemeen kaakchirurgisch onderwerp.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

Bestuurslid Onbeperkt aan de slag – ontbetaald

Bestuurslid Vereniging van Ehlers-Danlos patienten - onbetaald Feelance projectadviseur/consultant - diverse belangenbehartigings-organisaties en soms zorgorganisaties - betaald per opdracht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schuurhuis

Anethesioloog in het UMCU
Voorzitter reanimatie-commissie
Lid centrale MIP commissie
Lid antibiotica-commissie
Lid antistollings-commissie
Lid Ledenraad stafconvent
lid visitatiecommissie en kwaliteits-commissie stafconvent
Voorzitter specialistenvereniging UMCU

Voorzitter commisie Richtlijnen en Indicatoren NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Lid commissie Kwaliteit NVA (vacatiegeld voor vergaderingen)
Contactpersoon van NVA en IGZ
Lid "Kamer Academische Specialisten" (vacatiegeld voor vergaderingen)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Thiel

UD Medisch Ethiek / UMC Utrecht div. Julius Centrum

Plv lid - ethicus VCMO (een erkende METC) betaald

geen

geen

geen

Geen belangen die relevant zijn voor dit onderzoek.

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subwerkgroep

               

Dreessen

Operatieassistent

Bestuurslid LVO (onbetaald)

geen

geen

Erkenning beroep operatieassistent

geen

geen

geen

Janse

Klinisch Geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jacod

AIOS Gynaecologie UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rademaker

subwerkgroep 'Medisch inhoudelijk'.
Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhoog

SEH-arts Ter Gooi Eigen bedrijf, eenmanszaak, partime Auxilium primum; lesgeven, trainingen, waarneming binnen (acute) geneeskunde (betaald)

geen

geen

geen

Richtlijne-commissie NVSHA

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door een afgevaardigde van een landelijke patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen en uitgangsvragen op te stellen specifiek over voor de patiënt relevante onderwerpen. Tijdens de oriënterende zoekactie werd er specifiek gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgbelang Nederland. Vanwege de te verwachten ethische dilemma’s in de richtlijn die gepaard gaan met het verdelen van schaarse middelen en tijd in de gezondheidszorg heeft er een medisch ethicus zitting gehad in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatiemodule is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen het classificatiesysteem van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.