Techniek van opereren bij APC-1 en APC-2 letsels
Uitgangsvraag
Welke operatietechniek heeft de voorkeur bij patiënten met anterieure-posterieure compressie (APC) type 1 en type 2 bekkenring letsels?
Aanbeveling
Verricht examination under anesthesia (EAU) om onderscheid te kunnen maken tussen APC-1 en APC-2 letsels,waarbij door het bekken in verschillende houdingen te stressen er ligamentaire instabiliteit kan worden aangetoond.
APC-1 letsel (minder dan 2,5 centimeter diastase van de symfyse bij examination under anesthesia (EUA))
Overweeg conservatieve behandeling indien bij EUA sprake is van:
- symfysaire diastase minder dan 2,5 centimeter;
- geen rotatoire instabiliteit.
Overweeg tevens operatieve behandeling met een symfyseplaat voor vroege mobilisatie en pijnreductie.
APC-2 letsel (meer dan 2,5 centimeter diastase van de symfyse bij EUA)
Voer operatieve behandeling uit middels anterieure fixatie (symfyseplaat).
Overweeg om een sacrio-iliacale schroef toe te voegen indien bij EUA sprake is van meer dan één centimeter rotatoire instabiliteit.
Plaats bij voorkeur bij APC-2 letsels een SI-schroef.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van een operatieve behandeling met een symfyse plaat in vergelijking met sacro-iliacale schroeven in combinatie met een symfyse plaat bij patiënten met type I en II anterieure-posterieure compressie (APC) bekkenring letsels. Malunion werd als cruciale uitkomstmaat voor besluitvorming gedefinieerd. Patiënt-gerapporteerde uitkomsten, falen van het implantaat, genezing van de fractuur en het verdragen van gewicht werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.
De literatuursearch resulteerde in 125 hits. Na de screening werd uiteindelijk één retrospectieve observationele studie geïncludeerd in de literatuuranalyse (Avilucea, 2016). Avilucea (2016) rapporteerde alleen informatie over het falen van het implantaat en malunion en ook alleen over patiënten met APC type 2 bekkenringletsels. Vanwege het observationele studiedesign was het startpunt van de bewijskracht ‘laag GRADE’. Voor zowel het falen van het implantaat als malunion werd afgewaardeerd met één niveau voor het kleine aantal geïncludeerde patiënten in Avilucea (2016), waardoor de bewijskracht van beide uitkomstmaten uitkwam op ‘zeer laag GRADE’. Een zeer lage bewijskracht houdt in dat de literatuur, ondanks dat er op basis van de puntschatter een klinisch relevant verschil werd gevonden voor beide uitkomstmaten, zeer onzeker is of het gevonden effect in de literatuur het daadwerkelijke effect goed weerspiegelt. De resultaten uit de literatuuranalyse moeten daardoor voorzichtig geïnterpreteerd worden, zonder hier harde conclusies aan te verbinden.
Het onderscheid tussen APC 1 en APC 2 letsels is het al dan niet intact zijn van de sacrospineuze (SP), sacrotubereuze (ST) en anterieure SI-ligamenten. Op conventionele beeldvorming danwel CT is dit onderscheid soms moeilijk te maken.
Sagi (2011) beschreef een methode waarbij onder anesthesie het bekken werd getest in rugligging om de stabiliteit van de ligamenten te beoordelen en zo te bekijken welke mate van fixatie nodig was. Hierbij werd initieel de benen geadduceerd en geendoroteerd waarbij er laterale compressie op het bekken werd uitgevoerd. Vervolgens werden de benen in frogleg positie gebracht en werd er gedrukt op de knieeen (exorotatie/abductie). Ten slotte werd er push pull gedaan van beide extremiteiten waarbij er aan het ene been longinale tractie werd uitgeoefend en tegen het contralaterale been geduwd werd. Rotatoire instabiliteit wordt gedefinieerd als meer dan één centimeter craniocaudale verplaatsing van het os pubis bij push/pull testen tijdens EUA.
In 50% van de APC 1 letsels kon er volstaan worden met een conservatief beleid. Nagenoeg alle APC 2 letsels werden operatief behandeld met een anterieure plaatfixatie, waarbij 39% ook een additionele SI-schroef kregen op basis van aangetoonde ligamentaire instabiliteit onder doorlichting.
Belangrijk is dat patiënten snel kunnen mobiliseren en kunnen belasten. Het vaker voorkomen van het falen van de implantaat en malunion is waarschijnlijk terug te voeren op een gebrek aan stabiliteit aan alleen reconstructie van de voorste ring, omdat er onvoldoende controle is over eventuele restbewegingen in het sagittale vlak. Echter, de klinische relevantie hiervan is onduidelijk omdat er in de studie van Avilucea (2016) geen revisies plaatsvonden. In andere studies worden revisies gemeld van 5% tot 7,4% (Nork, 1999).
Oudere patiënten met osteoporose of slecht te instrueren patiënten, waarbij de grip alleen anterieur matig is, zouden wellicht baat hebben bij additionele posterieure fixatie om falen van het implantaat aan de voorzijde te voorkomen (expert opinion).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Snel belasten is een belangrijk doel, zeker bij de oudere patiënt, maar ook bij patiënten die een polytrauma hebben gehad. Het voorkomt complicaties als noscomiale infecties, decubitus en spieratrofie.
Patiëntgerapporteerde doelen zijn met name weer normaal kunnen lopen en terugkeer naar werk en sport specifieke activiteiten. In het geval van de oudere patiënt is het aspect van terugkeren naar de eigen woning erg belangrijk. Patiënten willen liever niet naar een verpleeghuis maar zo snel mogelijk naar hun eigen omgeving met behoud van eigen autonomie en waardigheid.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn voor zo ver bekend geen kosteneffectiviteitsstudies bekend met betrekking tot SI-schroeven in vergelijking met SI-schroeven in combinatie met een symfyseplaat. De prijs van één schroef bedraagt ongeveer €200,- (bron: kosten implantaten Radboudumc 2020). De gemiddelde OK-tijd is 45 tot 150 minuten extra (Banierink, 2021, Berger-Groch 2020, en expert opinion). Daar moet tegenover worden gezet dat het risico op een re-interventie ongeveer 5% tot 7,5% bedraagt en een eventueel noodzakelijke re-interventie tot hogere kosten leidt. In de re-interventiegroep is het verwijderen van symptomatisch materiaal niet meegenomen, waardoor het percentage wellicht hoger ligt indien deze procedure wel wordt meegenomen in de berekening van de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De techniek is uitgebreid geaccepteerd in de Nederlandse ziekenhuizen en het plaatsen van SI-schroeven geldt eigenlijk als standaardbehandeling. De keuze om als operateur voor het plaatsen van SI-schroeven te kiezen is naar de mening van de werkgroep afhankelijk van ervaring. Bij ruime ervaring en de beschikbaarheid over navigatie/C-arm is de drempel wellicht een stuk lager.
Gezien het feit dat de afspraak is dat bekkens gecentraliseerd worden in Nederland, is er geen probleem met gezondheidsequity.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bovenstaande literatuur laat zien dat patiënten met APC-letsels vaak een operatieve behandeling behoeven door in ieder geval de anterieure zijde te fixeren met een plaat. Om onderscheid te maken tussen een APC-1 en APC-2 letsel is een dynamisch onderzoek onder narcose nodig om de stabiliteit van de ligamenten te beoordelen. In het geval van instabiliteit zou het de voorkeur hebben om tevens een dorsale fixatie met één SI-schroef te verrichten. Dit om implantaat falen en malunion op langere termijn te voorkomen. Het plaatsen van SI-schroeven is niet zonder risico’s. Het verdient daarom aanbeveling deze schroeven te plaatsen door mensen met expertise. Het additionele gebruik van computernavigatie zou mogelijke risico’s in ‘expert hands’ nog kleiner maken. De evidence voor deze aanbeveling is in de literatuur zeer laag.
Onderbouwing
Achtergrond
Anterior-Posterior Compression (APC-letsels) zijn bekkenletsels, veelal ligamentair van aard, waarbij er door een kracht die van voren naar achter inwerkt, het bekken wordt opengedrukt en de symfyse en anterieure ligamenten ter hoogte van de SI-gewrichten kunnen scheuren. Veelal zijn deze letsels ook wel bekend als een open boek letsel. Young en Burgess classificeren de APC-letsels in drie categorieën. Bij APC-1 letsels is er alleen een diastase van de symfyse van minder dan 2,5 centimeter. De bekkenbodemligamenten zijn intact. Bij APC-2 letsels is er een diastase van meer dan 2,5 centimeter van de symfyse en is er een verwijding van het SI-gewricht doordat de anterieure ligamenten ter hoogte van het SI- gewricht kapot zijn. Bi APC-3 letsels is het bekken zodanig opengedrukt dat de posterieure ligamenten ter hoogte van het SI- gewricht zijn aangedaan en het bekken dus compleet instabiel is.
Er bestaat discussie over de optimale behandeling van APC-1 en APC-2 letsels. Sommige chirurgen volstaan met een plaat op de symfyse terwijl anderen ook additioneel sacro-iliacale (SI) schroeven plaatsen. Voordeel van alleen een plaat is een kleinere operatie en een lager risico op complicaties ten opzichte van additionele SI-schroeven. Een nadeel kan zijn dat de constructie uitbreekt of patiënten persisterend pijn houden aan het sacro-iliacale gewricht. In deze module wordt onderzocht welke operatietechniek de voorkeur heeft bij patiënten met APC type 1 en type 2 bekkenring letsels.
Conclusies / Summary of Findings
1. Malunion (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of anterior plate fixation alone on malunions when compared with anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation in patients with APC-2 pelvic ring injuries.
Source: Avilucea, 2016 |
2. Patient-reported outcomes (important)
|
No GRADE |
Since the included study did not report information about patient-reported outcomes in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, a GRADE-conclusion could not be formulated.
Sources: - |
3. Implant failure (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of anterior plate fixation alone on implant failure when compared with anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation in patients with APC-2 pelvic ring injuries.
Source: Avilucea, 2016 |
4. Fracture healing (important)
|
No GRADE |
Since the included study did not report information about fracture healing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, a GRADE-conclusion could not be formulated.
Sources: - |
5. Weight-bearing (important)
|
No GRADE |
Since the included study did not report information about weight-bearing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, a GRADE-conclusion could not be formulated.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The retrospective cohort study of Avilucea (2016) investigated the effect of anterior plate fixation alone in comparison with anterior plate fixation in combination with posterior percutaneous screw fixation in patients with anteroposterior compression type-II pelvic ring injuries. Avilucea (2016) included data from a level I trauma center of all skeletally mature patients with a traumatic pelvic ring injury. The inclusion criteria were an APC-2 pelvic ring injury treated with a 3.5 millimeter 6-hole anterior symphyseal plate, with or without posterior fixation (a percutaneous partially threaded 7.0- or 7.3-millimeter iliosacral screw), and computed tomography following surgical intervention to assess pelvic ring reduction and implant placement. In total, 134 patients met the inclusion criteria and were included. Of these, 42 patients received anterior plate fixation alone and 92 patients received combined fixation with a posterior unilateral iliosacral screw and anterior plate fixation. The average time to the surgery for fixation of the pelvis was four days with a range from zero to nine days. Patients were followed for a minimum of six months or to failure of fixation, including implant failure or malunion. The reported outcomes in Avilucea (2016) were implant failure and malunion.
Results
The study of Avilucea (2016) only reported information with regards to patients anterior-posterior compression type II pelvic ring injuries. We did not find any studies regarding anterior-posterior compression type I pelvic ring injuries.
1. Malunion (critical)
Malunions in patients with anterior-posterior compression type II pelvic ring injuries were reported in one study (Avilucea, 2016). The number of malunions in patients who received anterior plate fixation alone was 15/42 (35.7%), compared to 1/92 (1.1%) in patients who received anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 32.86 (95% CI 4.49 to 240.62), in favor of anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation. This difference was considered clinically relevant.
2. Patient-reported outcomes (important)
The included study did not report information about patient-reported outcomes in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries.
3. Implant failure (important)
Implant failures in patients with anterior-posterior compression type II pelvic ring injuries were reported in one study (Avilucea, 2016). The number of implant failures in patients who received anterior plate fixation alone was 17/42 (40.5%), compared to 5/92 (5.4%) in patients who received anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 7.54 (95% CI 2.94 to 18.84), in favor of anterior plate fixation combined with posterior iliosacral screw fixation. This difference was considered clinically relevant.
4. Fracture healing (important)
The included study did not report information about fracture healing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries.
5. Weight-bearing (important)
The included study did not report information about weight-bearing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries.
Level of evidence of the literature
1. Malunion (critical)
The level of evidence regarding the outcome malunion in patients with anterior-posterior compression type II pelvic ring injuries was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the small number of included patients in the included study (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
2. Patient-reported outcomes (important)
Since the included study did not report information about patient-reported outcomes in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, the level of evidence could not be graded.
3. Implant failure (important)
The level of evidence regarding the outcome implant failure in patients with anterior-posterior compression type II pelvic ring injuries was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the small number of included patients in the included study (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
4. Fracture healing (important)
Since the included study did not report information about fracture healing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, the level of evidence could not be graded.
5. Weight-bearing (important)
Since the included study did not report information about weight-bearing in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries, the level of evidence could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of operative treatment with a symphyseal plate alone in comparison with sacral iliac screws combined with a symphyseal plate in patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries?
| Patients | Patients with anterior-posterior compression (APC) type 1 and type 2 pelvic ring injuries |
| Intervention | Symphyseal plate alone |
| Control | Sacral iliac screw combined with a symphyseal plate |
| Outcomes | Malunion, patient-reported outcomes, implant failure, fracture healing, weight-bearing |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews and randomized controlled trials |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered malunion as a critical outcome for decision making; and patient-reported outcomes, implant failure, fracture healing, and weight-bearing as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 8th of January 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 125 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies regarding the use of a symphysis plate in anterior-posterior compression (APC) pelvic ring injuries. One study was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the study was included in the analysis of the literature.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Avilucea FR, Whiting PS, Mir H. Posterior Fixation of APC-2 Pelvic Ring Injuries Decreases Rates of Anterior Plate Failure and Malunion. J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 1;98(11):944-51. doi: 10.2106/JBJS.15.00723. PMID: 27252439.
- Banierink H, Meesters AML, Ten Duis K, Doornberg JN, El Moumni M, Heineman E, Reininga IHF, IJpma FFA. Does 3D-Assisted Operative Treatment of Pelvic Ring Injuries Improve Patient Outcome?-A Systematic Review of the Literature. J Pers Med. 2021 Sep 18;11(9):930. doi: 10.3390/jpm11090930. PMID: 34575708; PMCID: PMC8470452.
- Berger-Groch J, Lueers M, Rueger JM, Lehmann W, Thiesen D, Kolb JP, Hartel MJ, Grossterlinden LG. Accuracy of navigated and conventional iliosacral screw placement in B- and C-type pelvic ring fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Feb;46(1):107-113. doi: 10.1007/s00068-018-0990-z. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30030551.
- Routt ML Jr, Nork SE, Mills WJ. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):15-29. doi: 10.1097/00003086-200006000-00004. PMID: 10853150.
- Sagi HC, Coniglione FM, Stanford JH. Examination under anesthetic for occult pelvic ring instability. J Orthop Trauma. 2011 Sep;25(9):529-36. doi: 10.1097/BOT.0b013e31822b02ae. PMID: 21857421.
- Zwingmann J, Hauschild O, Bode G, Südkamp NP, Schmal H. Malposition and revision rates of different imaging modalities for percutaneous iliosacral screw fixation following pelvic fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Sep;133(9):1257-65. doi: 10.1007/s00402-013-1788-4. Epub 2013 Jun 8. PMID: 23748798.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Avilucea (2016) |
Type of study: Retrospective cohort study.
Setting and country: Level-I trauma center.
Funding and conflicts of interest: No external funding was received in support of this work.
On the Disclosure of Potential Conflicts of Interest forms, which are provided with the online version of the article, one or more of the authors checked “yes” to indicate that the author had a relevant financial relationship in the biomedical arena outside the submitted work.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: N = 42 Control: N = 92
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 36 years C: 40 years
Sex: I: 83% M C: 81% M
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Anterior plate only.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Combined anterior and posterior fixation. |
Length of follow-up: Six months.
Loss-to-follow-up: None. |
Implant failure (anterior fixation failure) I: 17/42 (40.5%) C: 5/92 (5.4%)
Malunion I: 15/52 (35.7%) C: 1/92 (1.1%)
|
Author’s conclusion: OurstudyindicatedthatuseofananteriorplateandasupplementalposteriorscrewforfixationofAPC-2pelvic ring injuries significantly decreases the rate of anterior plate failure and malunion compared with use of an anterior plate alone. The potential for selection and detection bias introduced by our study design limited the strength of this conclusion. |
Risk of bias tabel
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Avilucea (2016) |
Definitely yes. |
Definitely yes. |
Probably yes. |
No information. |
Probably no. |
Probably yes. |
Probably yes. |
No information. |
Some concerns |
Exclusie tabel
Niet van toepassing.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bekkenringletsels.
Werkgroep
- Dr. F.F.A. (Frank) IJpma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. D. (Daphne) van Embden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. E. (Erik) Hermans, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. P. (Peer) van der Zwaal, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. H.C. (Hanna) Willems, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Drs. T.C. (Tom) Doorschodt, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- M. (Marian) Rombouts, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
Klankbordgroep
- Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, Nederlandse Vereninging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Met ondersteuning van
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Neven- werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Dr. F.F.A. (Frank) IJpma |
Chirurg |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
D. (Daphne) van Embden |
Chirurg |
Honorary Lecturer Queen Mary University of Londen -supervision and grading of MSc Students Trauma Sciences -approx 1000 GBP per assignment, 1-3 assignments per year -not yet claimed/received
European Trauma Course instructeur - onkostenvergoeding
ATLS-instructeur - vergoeding per dagdeel is € 187.50
Stryker cursus instructeur - EENMALIGE CURSUS BEHANDELING TIBIA FRACTUREN - eenmalig € 3828.00 - wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar bekken/acetabulum fracturen
Chirurg Global Surgery Amsterdam - vrijwillig |
Traumachirurg Amsterdam UMC (loondienst) gespecialiseerd in bekken en acetabulum-fracturen |
Geen. |
Ja |
Regionale studie (PELVIC trial*) met start op 1-1-2024. Titel: Impact of regional implementation of a clinical pathway for elderly patients with pelvic fragility fractures (PELVIC) after low energy trauma; a multicentre, stepped-wedge, randomized controlled trial ClinicalTrials.gov, record W22_279 Initial date of registration: 03/21/2023 |
Geen. |
Geen restricties.
De PELVIC-trial heeft als doel om een behandelstrategie rondom bekkenringletsels te implementeren. Er wordt onderzocht wat de optimale behandelstrategie is bij ouderen met bekkenringletsels en de beste uitkomsten oplevert, waarbij er met name gekeken wordt naar mobiliteit en overleving. Daphne is PI op dit onderzoek.Het gaat om een regionale studie in de omgeving Amsterdam. De financiering is afkomstig vanuit het Amsterdam UMC en daarnaast uit een klein fonds vanuit de Amsterdam Foundation. |
|
Dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad |
Chirurg |
Onafhankelijk expertiseur |
Geen. |
Geen. |
Diverse onderzoeksubsidies van ZonMW e.d., maar geen enkele is gerelateerd aan het onderwerp van deze richtlijn (bekkenringletsels) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E. (Erik) Hermans |
Chirurg |
ATLS-instructeur ALSG |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Hoofd bekken-expertisecentrum Nijmegen, binnen de traumachirurgie Radboudumc |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P. (Peer) van der Zwaal |
Orthopeed |
ATLS-instructeur
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. H.C. (Hanna) Willems |
Klinisch geriater en internist |
Medisch adviseur bij ZorgEvaluatie & Gepast Gebruik, 0,1FTE, vacatievergoeding gaat naar onafhankelijke onderzoeksfinanciering.
|
Geen. |
Ja |
Betrokken als geriater bij de PELVIC-trial*. Deels begeleiding van een promovendus vanuit het geriatrisch perspectief. Verder onderzoeksubsidies via ZonMW en Leading the change |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. T.C. (Tom) Doorschodt |
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Marian) Rombouts |
Fysiotherapeut |
|
|
|
|
|
|
Geen restricties. |
|
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens |
Revalidatiearts |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Techniek van opereren bij APC-1 en APC-2 letsels |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bekkenringletsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.