Belasten bij bekkenringletsels

Beoordeeld: 25-06-2025

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van vroeg belasten na chirurgische of conservatieve behandeling van een bekkenringletsel?

Aanbeveling

Streef bij een stabiele of gestabiliseerde bekkenringfractuur vroeg (binnen dagen tot enkele weken) te starten met belasten. Streef bij het uitvoeren van osteosynthese naar het creëren van een situatie waarin een patiënt vroegtijdig kan belasten.

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de waarde van vroeg belasten na chirurgische of conservatieve behandeling in vergelijking met laat belasten bij patiënten met een bekkenringletsel. Dagelijks functioneren en kwaliteit van leven werden als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Complicaties (zoals diepe veneuze trombose), terugkeer naar sport (wel of niet), fractuurgenezing en patiënt-gerapporteerde uitkomsten werden als belangrijke uitkomstmaten beschouwd.

Er werden uiteindelijk geen gerandomiseerde studies en/of observationele studies gevonden die aan de PICO voldeden. Hierdoor was het niet mogelijk de literatuuranalyse uit te werken. Er werd één vergelijkende, observationele studie gevonden, waarin vroeg belasten werd vergeleken met laat belasten (Marchand, 2019). Echter, Marchand (2019) definieerde vroeg belasten als starten met belasten binnen acht weken en verlaat belasten werd gedefinieerd als belasten na acht weken of langer. Binnen deze module werd vroeg en laat belasten door de werkgroep gedefinieerd als belasten binnen zes weken of na zes weken of langer. Hierdoor voldeed Marchand (2019) niet aan de PICO en werd als gevolg hiervan geëxcludeerd.

Kwaliteit van bewijs

Er kon geen uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat, aangezien er geen literatuur werd geïncludeerd in de literatuuranalyse.

Rickman (2019) heeft een systematische review verricht over de jaren 1990-2016, waarbij de Engelstalige literatuur over het belastingbeleid na geopereerde bekkenringfracturen met follow-up van tenminste zes maanden zijn beschreven. In de review zijn 122 observationele studies opgenomen, waarin in totaal 7799 patiënten werden geïncludeerd. Dertien studies beschreven vergelijkende cohorten, de andere studies betroffen casestudies en cohortstudies.

Het postoperatief belastingbeleid werd in 63 studies niet goed beschreven. Drieëndertig studies richtten zich op aantippend belasten of onbelaste nabehandeling, negentien studies over partieel belasten na gemiddeld acht weken en zeven studies beschrijven volledige belasting van (een deel van) de patiënten.

Het belastingbeleid is deels afhankelijk van fractuur classificatie waarbij bij een verticaal instabiele bekkenfractuur het meest een restrictief beleid werd gehanteerd. In twee studies werd volledige belasting postoperatief bij een verticaal instabiele bekkenfractuur beschreven.

Het type fractuur heeft maar beperkt invloed op het belastingbeleid. In het algemeen hanteren de meeste auteurs een terughoudendheid met belasten voor gemiddeld acht tot negen weken. In geen enkele studie werden overigens complicaties beschreven bij patiënten met vroeg volledig of partieel belasten.

Rickman (2019) beschrijft dat op theoretische gronden vroeg belasten voordelen heeft met betrekking tot behoud van spierkracht, behoud van botdichtheid, mobiliteit van gewrichten en mogelijk minder risico op trombose, een sneller herstel tot normale participatie en mentaal welbevinden en kostenbesparing. Daarnaast beschrijft Rickman (2019) dat terughoudendheid in direct postoperatief belasten voor operateurs wellicht invoelbaar is, maar dat er geen onderzoeken bekend zijn waaruit blijkt dat de risico’s en het aantal complicaties hierdoor toenemen.

Er is toenemende ervaring en intussen ook wetenschappelijk bewijs dat bij het belasten van fracturen van bekken en onderste extremiteit sneller kan dan de internationale (AO) richtlijnen aanbevelen. Kalmet (2024) heeft in zijn studie van 106 fractuur patiënten acht bekkenringfracturen geïncludeerd. Hiervan zijn vijf patiënten nabehandeld door middel van permissive weightbearing (PWB). Hoewel er in het onderzoek geen subgroep analyse heeft plaatsgevonden (te kleine subgroepen) was de conclusie van zijn onderzoek dat permissive weightbearing een veilige manier is van belasten en leidt tot een sneller functioneel herstel. In de dagelijkse praktijk van (medisch specialistische) revalidatie bij bekkenringfracturen is de ervaring dat een snellere opbouw dan de internationale richtlijn aanbeveelt veilig mogelijk is.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Bespreek met de patiënt dat in de praktijk de ervaring leeft dat vroegtijdig belasten bij bekkenringfracturen verschillende voordelen biedt, waaronder stimulatie van fractuurgenezing, minder longcomplicaties, kortere ziekenhuisopnames en verbeterde functionele uitkomsten. Hiervoor is echter geen wetenschappelijk bewijs en er zijn risico's op complicaties zoals fractuurverplaatsing en fixatiefalen. De keuze voor vroeg gewicht dragen moet worden afgestemd op individuele patiëntfactoren, waaronder de stabiliteit van de fractuur, de kwaliteit van de fixatie en de therapietrouw van de patiënt.

Kostenaspecten

De interventie levert naar verwachting primair geen verschil in kosten op ten opzichte van de controle behandeling. Dit weegt op tegen het verschil in effectiviteit. Er zijn echter geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd die deze verwachting ondersteunen. Het vroege belasten kan direct minder zorgkosten opleveren, aangezien het belasten zelf voor de meeste patiënten geen extra kosten met zich meebrengt. In veel gevallen kan zelfstandig worden geoefend zonder aanvullende begeleiding. Daarnaast kunnen indirecte kosten lager zijn, doordat de patiënten eerder kan terugkeren naar werk.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De te leveren zorg/interventie leidt naar verwachting niet tot verschillen in gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie lijkt aanvaardbaar voor patiënten. Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Bij de interventie én controle spelen duurzaamheidsaspecten geen rol.

Haalbaarheid

De interventie lijkt haalbaar. De interventie is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij een stabiele of gestabiliseerde bekkenringfractuur is de ervaring dat vroeg belasten veilig is en dat dit meestal leidt tot het sneller kunnen hervatten van voor patiënt waardevolle activiteiten. Dit is gebaseerd op ervaring in de praktijk, er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend waarin vroeg en laat belasten met elkaar vergeleken worden.

Onderbouwing

Achtergrond

There is no Dutch guideline regarding weightbearing and rehabilitation of pelvic ring fractures. The international guideline of AO (2015) maintains periods of six to twelve weeks before full weight-bearing is achieved when standing and walking. However, the AO guideline is not based on scientific research, but on consensus. In practice, however, it appears that early weight-bearing and faster build-up of weight-bearing than the AO guideline is applied in daily practice and does not seem to lead to more complications. Early weight-bearing is expected to lead to faster functional recovery and faster participation.

Conclusies / Summary of Findings

Summary of Findings

Not applicable.

Samenvatting literatuur

Description of studies

No studies were included in the analysis of the literature.

Results

Not applicable.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s): What are the benefits and harms of early weightbearing in comparison with late weightbearing in patients who underwent surgical or non-surgical treatment for pelvic ring fractures?

Patients	Surgically and/or non-surgically treated patients with a pelvic ring fracture
Intervention	Early weightbearing (starting within the first six weeks after treatment)
Control	Late weightbearing (starting six weeks after treatment)
Outcomes	Daily functioning, quality of life, complications (deep venous thrombosis), return-to-sport, fracture healing, patient-reported outcomes
Other selection criteria	Study design: systematic reviews and randomized controlled trials

Relevant outcome measures

The guideline panel considered daily functioning and quality of life as critical outcome measures for decision making; and complications (deep venous thrombosis), return-to-sport, fracture healing, and patient-reported outcomes as important outcome measures for decision making.

The guideline panel defined a difference of 25% for dichotomous outcome measures (relative risk <0.8 or >1.25) and a difference of 10% for continuous outcome measures as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 12^th of August 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 394 hits. Studies were selected based on the following criteria: Systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies on early weightbearing in comparison with late weightbearing in patients with pelvic ring fractures. One study was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the study was excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’). Eventually, no studies were included.

Referenties

Kalmet P, Maduro C, Verstappen C, Meys G, van Horn Y, van Vugt R, Janzing H, van der Veen A, Jaspars C, Sintenie JB, Blokhuis T, Evers S, Seelen H, Brink P, Poeze M. Effectiveness of permissive weight bearing in surgically treated trauma patients with peri- and intra-articular fractures of the lower extremities: a prospective comparative multicenter cohort study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024 Apr;34(3):1363-1371. doi: 10.1007/s00590-023-03806-5. Epub 2023 Dec 30. PMID: 38159217; PMCID: PMC10980603.
Marchand LS, Working ZM, Rane AA, Elliott IS, Howenstein A, Haller JM, Rothberg DL, Higgins TF. Unstable Pelvic Ring Injuries: How Soon Can Patients Safely Bear Weight? J Orthop Trauma. 2019 Feb;33(2):71-77. doi: 10.1097/BOT.0000000000001356. PMID: 30688836.

Evidence tabellen

Niet van toepassing.

Risk of bias tabel

Niet van toepassing.

Exclusie tabel

Reference	Reason for exclusion
Marchand LS, Working ZM, Rane AA, Elliott IS, Howenstein A, Haller JM, Rothberg DL, Higgins TF. Unstable Pelvic Ring Injuries: How Soon Can Patients Safely Bear Weight? J Orthop Trauma. 2019 Feb;33(2):71-77. doi: 10.1097/BOT.0000000000001356. PMID: 30688836.	Wrong comparison of interventions.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-06-2025

Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bekkenringletsels.

Werkgroep

Dr. F.F.A. (Frank) IJpma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. D. (Daphne) van Embden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. E. (Erik) Hermans, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. P. (Peer) van der Zwaal, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Dr. H.C. (Hanna) Willems, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Drs. T.C. (Tom) Doorschodt, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
M. (Marian) Rombouts, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen

Klankbordgroep

Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, Nederlandse Vereninging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Met ondersteuning van

M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Neven- werkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
Dr. F.F.A. (Frank) IJpma	Chirurg	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
D. (Daphne) van Embden	Chirurg	Honorary Lecturer Queen Mary University of Londen -supervision and grading of MSc Students Trauma Sciences -approx 1000 GBP per assignment, 1-3 assignments per year -not yet claimed/received European Trauma Course instructeur - onkostenvergoeding ATLS-instructeur - vergoeding per dagdeel is € 187.50 Stryker cursus instructeur - EENMALIGE CURSUS BEHANDELING TIBIA FRACTUREN - eenmalig € 3828.00 - wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar bekken/acetabulum fracturen Chirurg Global Surgery Amsterdam - vrijwillig	Traumachirurg Amsterdam UMC (loondienst) gespecialiseerd in bekken en acetabulum-fracturen	Geen.	Ja	Regionale studie (PELVIC trial*) met start op 1-1-2024. Titel: Impact of regional implementation of a clinical pathway for elderly patients with pelvic fragility fractures (PELVIC) after low energy trauma; a multicentre, stepped-wedge, randomized controlled trial ClinicalTrials.gov, record W22_279 Initial date of registration: 03/21/2023	Geen.	Geen restricties. De PELVIC-trial heeft als doel om een behandelstrategie rondom bekkenringletsels te implementeren. Er wordt onderzocht wat de optimale behandelstrategie is bij ouderen met bekkenringletsels en de beste uitkomsten oplevert, waarbij er met name gekeken wordt naar mobiliteit en overleving. Daphne is PI op dit onderzoek.Het gaat om een regionale studie in de omgeving Amsterdam. De financiering is afkomstig vanuit het Amsterdam UMC en daarnaast uit een klein fonds vanuit de Amsterdam Foundation.
Dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad	Chirurg	Onafhankelijk expertiseur	Geen.	Geen.	Diverse onderzoeksubsidies van ZonMW e.d., maar geen enkele is gerelateerd aan het onderwerp van deze richtlijn (bekkenringletsels)	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Dr. E. (Erik) Hermans	Chirurg	ATLS-instructeur ALSG	Geen.	Geen.	Geen.	Hoofd bekken-expertisecentrum Nijmegen, binnen de traumachirurgie Radboudumc	Geen.	Geen restricties.
Dr. P. (Peer) van der Zwaal	Orthopeed	ATLS-instructeur	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Dr. H.C. (Hanna) Willems	Klinisch geriater en internist	Medisch adviseur bij ZorgEvaluatie & Gepast Gebruik, 0,1FTE, vacatievergoeding gaat naar onafhankelijke onderzoeksfinanciering.	Geen.	Ja	Betrokken als geriater bij de PELVIC-trial*. Deels begeleiding van een promovendus vanuit het geriatrisch perspectief. Verder onderzoeksubsidies via ZonMW en Leading the change	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Dr. T.C. (Tom) Doorschodt	Radioloog	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
M. (Marian) Rombouts	Fysiotherapeut							Geen restricties.
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens	Revalidatiearts	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Belasten bij bekkenringletsels	Geen substantiële financiële gevolgen	[plaatsen desbetreffende uitkomst 1, 2, 3, 4 of 5]

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bekkenringletsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Bekkenringletsels