Phimosis: corticosteroïde zalf - duur en regime behandeling
Uitgangsvraag
Hoe dient de medicamenteuze behandeling van phimosis eruit te zien?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Hoe lang dient een kuur met corticosteroïde zalf bij phimosis te zijn?
- Hoe dient het regime van een kuur met corticosteroïde zalf bij phimosis eruit te zien?
- Heeft het zin om na één goed uitgevoerd kuur met een corticosteroïde zalf door te gaan met deze behandeling, indien het resultaat onvoldoende is in eerste instantie?
Aanbeveling
Voor jongens met primaire phimosis:
- Schrijf een corticosteroïd zalf voor, en instrueer om deze tweemaal daags aan te brengen, gedurende 8 weken.
- Instrueer patiënt en ouders dat zij na 4 weken mogen stoppen met smeren, indien de voorhuid soepel kan worden teruggetrokken.
- Laat de patiënt na 3 tot 4 maanden terugkomen om het behandelresultaat te beoordelen.
Bij volwassenen met primaire phimosis:
- Bespreek de behandelmogelijkheden, en benoem dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van primaire phimosis.
Overwegingen
Er zijn weinig studies gepubliceerd waarin verschillende medicamenteuze behandelingen van een primaire phimosis met elkaar zijn vergeleken. De bewijskracht van deze studies wordt beschouwd als laag of zeer laag. Daarnaast zijn alle studies uitgevoerd bij kinderen, en is het niet duidelijk wat het effect van een corticosteroïd zalf is bij de behandeling van primaire phimosis bij volwassenen.
Het lijkt er wel op dat gedurende 8 weken corticosteroïde zalf smeren een beter resultaat oplevert dan 4 weken smeren. Daarnaast lijkt het erop dat 2 maal daags zalf aanbrengen een beter effect geeft dan 1 maal daags. Het lijkt erop dat het risico op bijwerkingen niet groter is bij langer en vaker smeren met een corticosteroïd zalf.
Het heeft overigens de voorkeur om met een zalf te smeren en niet met een crème (ondanks dat in de besproken studies gebruik werd gemaakt van crème). Een zalf is makkelijker dun en beperkt aan te brengen. Ook zijn er meldingen dat een crème eerder huidirritatie kan geven dan een zalf (expert opinion).
Gebruik, om het maximale effect te bereiken, een sterk verwerkende corticoïden zalf (klasse 4). Bij het smeren hiermee van het geringe huidoppervlakte, zoals voor de indicatie phimosis wordt er geen systemisch effect verwacht.
Bij deze uitgangsvraag zijn overwegingen wat betreft patiënt perspectief, kosten, organisatorische aspecten en implementeerbaarheid niet van toepassing. Aanbrengen van corticosteroïd zalf is geen (een weinig) belastende handeling voor de patiënt. De kosten van corticosteroïd zalf wisselen per middel, maar zijn niet hoog.
De werkgroep is van mening dat om een maximaal resultaat van smeren met een hormoonzalf te bereiken het aannemelijk is dat langer smeren beter is dan korter. Als er langer (> 4 weken) adequaat is gesmeerd, is het niet waarschijnlijk dat een 2e sessie smeren van toegevoegde waarde zal zijn.
Goede smeer instructies meegeven aan patiënt en/of ouders is van wezenlijk belang. Het beste is om tijdens het lichamelijk onderzoek direct aan te wijzen waar en hoe er gesmeerd moet worden. Leg daarbij uit (doe voor) dat het vaak nodig is de voorhuid voorzichtig terug te schuiven alvorens de nauwe, insnoerende ring zichtbaar wordt, waar de zalf op moet worden gesmeerd. Geef ook het advies om na 2 weken smeren voorzichtig te proberen of de voorhuid al verder teruggeschoven kan worden. Als de leeftijd van de patiënt het toelaat geef ook instructies mee om elke keer onder de douche of in bad ook zelf voorzichtig te proberen de voorhuid wat terug te schuiven (de voorhuid “oefenen”).
Ondanks het ontbreken van studies bij volwassenen kan er in overleg met de volwassen patiënt besloten worden om toch te proberen de (relatieve) primaire phimosis te behandelen met hormoonzalf.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is onduidelijk wat het beste regime is voor het smeren met een corticosteroïd zalf bij een phimosis, als het gaat om de duur en frequentie van de behandeling. Daarnaast is het onduidelijk of het zinvol is om na een eerste (optimale) sessie smeren dit een tweede keer te doen. Daarnaast is het niet duidelijk of er een (leeftijd)categorie patiënten is die wel/geen baat heeft bij smeren met een corticosteroïd.
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies, was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen over het effect van een eenmalige corticosteroïden kuur vergeleken met meer dan één kuur bij patiënten met phimosis. |
|
Laag GRADE |
Een kuur van 8 weken met corticosteroïden crème verhoogt mogelijk de kans op volledig herstel van phimosis vergeleken met een kuur van 4 weken bij patiënten tussen 3 en 10 jaar oud.
Bronnen: (Garcia de Freitas, 2006) |
|
Zeer laag GRADE |
Wij zijn onzeker over het effect van verschillende doserings- of behandelingsregimes met corticosteroïden crème op herstel van phimosis.
Bronnen: (Palmer 2008; Zampieri 2007) |
|
Zeer laag GRADE |
Wij zijn onzeker over het effect van duur van de kuur of verschillende doserings- of behandelingsregimes met corticosteroïden crème op het optreden van bijwerkingen
Bronnen: (Palmer, 2008; Zampieri, 2007; Garcia de Freitas, 2006) |
Samenvatting literatuur
PICO 1: Eenmalige kuur met corticosteroïde zalf versus meer dan één kuur
Er zijn geen studies opgenomen die de effecten van een eenmalige kuur vergeleken met meer dan 1 kuur bij patiënten met phimosis.
PICO 2: Verschillende duren of doseringsschema’s van een kuur met corticosteroïde zalf bij patiënten met phimosis
2.1a Herstel van Phimosis - verschillende duur van de kuur
Beschrijving studie
Er zijn geen studies gevonden die verschillende duren van een kuur met corticosteroïde zalf bij volwassen patiënten met phimosis onderzochten.
Garcia de Freitas (2006) is een gerandomiseerde studie (n=427) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen verschillende duur van behandeling met corticosteroïde crème bij patiënten met phimosis. De patiënten, tussen de 3 en 10 jaar oud, stonden op de wachtlijst voor circumcisie en werden gerandomiseerd tussen een behandeling met een duur van 4 weken (n=214) of 8 weken (n=213). Patiënten werden maandelijks gezien tot ten minste 6 maanden na de behandeling.
De belangrijkste uitkomstmaat van deze studie was volledig en partieel herstel van phimosis.
Resultaten
Garcia de Freitas (2006) rapporteerde direct na behandeling meer herstel in de groep die 8 weken behandeld was vergeleken met de groep die 4 weken behandeld was. Het aantal volledig herstel in de 4-weken groep 84 (44%) en 142 (66%) in de 8-weken groep (RR 0,66; 95%BI 0,55 tot 0,79). Na 6 maanden follow-up bleef het volledig herstel groter in de 8-weken groep, in de 4-weken groep was het herstel 67 (35%) en in de 8-weken groep 118 (55%) (RR 0,73; 95% BI 0,59 tot 0,90).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat herstel van phimosis is met 2 niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten en het overschrijden van de grens van klinische relevantie (imprecisie).
2.1b Herstel van Phimosis – verschillende doseringsregimes
Beschrijving studie
Er zijn geen studies gevonden die verschillende doseringsschema’s van kuren met corticosteroïde zalf bij volwassen patiënten met phimosis onderzochten.
Palmer (2008) is een observationele studie waarin 2 verschillende behandelingsregimes met corticosteroïde crème werden vergeleken bij patiënten in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar, met ernstige phimosis. Een groep (BID, n=200) kreeg 2 maal daags gedurende 30 dagen (in totaal 60 doses) betamethasone voorgeschreven en de andere groep (TID, n=200) 3 maal daags gedurende 21 dagen (in totaal 63 doses).
Uitkomstmaten waren onder andere de mate van phimosis 1 maand na de behandeling.
Resultaten
Palmer (2008) rapporteerde geen significant verschil tussen de behandelingsregimes op herstel van phimosis (groep-BID: 84.5% (169/200) en groep-TID: 87.0% (174 /200)).
Beschrijving studie
Zampieri (2007) voerde een retrospectieve analyse uit waarin verschillende doseringsregimes toegepast in verschillende periodes werden vergeleken bij 298 patiënten tussen de 4 en 14 jaar oud. Patiënten werden ingedeeld in 3 groepen: groep A (n=104) (in de periode 2003-2005, schema A corticosteroïden crème 2 maal daags gedurende 15 dagen, de volgende 15 dagen 1 maal daags), Groep B (n=94) (in de periode 2001-2003, schema B: 1 maal daags gedurende 30 dagen) en een controlegroep (n=100). Patiënten konden één, twee of drie kuren voorgeschreven krijgen.
De primaire uitkomstmaat was volledig herstel van phimosis. De associatie met doseringsregime en leeftijd van de patiënt werden gerapporteerd.
Resultaten
Zampieri (2007) rapporteerde een significant verschil tussen de doseringsregimes met een hoger percentage herstel in groep A dan in groep B (groep A: 90% herstel, groep B: 72% herstel, p<0,01).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is gebaseerd op niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek en start derhalve laag (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat is verlaagd naar zeer laag gezien de risk of bias (methode van beoordeling van de uitkomst en geen controle voor confounding, alleen univariate analyses) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
2.2a Bijwerkingen – verschillende duur van de kuur
In de studie van Garcia de Freitas (2006) werden bijwerkingen en complicaties gedefinieerd als prepuce ardor (branderig gevoel in/van de voorhuid), hyperemie en paraphimosis. Er werd geen verschil in bijwerkingen gevonden tussen de 4-weken groep en de 8-weken groep (RR 0,96, 95%BI 0,59 tot 1,57).
2.2b Bijwerkingen – verschillende doseringsregimes
In de studie van Palmer (2008) werd in de groep BID geen bijwerkingen gerapporteerd en in de groep TID één geval van candida dermatitis. In de studie van Zampieri (2007) werd in geen van de groepen bijwerkingen gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomst bijwerkingen is met 3 niveaus verlaagd naar zeer laag gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Overige studies
Naast de 3 geïncludeerde studies uit de literatuurselectie werden er nog 10 studies gevonden die effect van behandeling van phimosis met corticosteroïden beschreven (tabel 1). Deze studies voldeden niet aan de inclusiecriteria, omdat het geen vergelijkende studies zijn. Gezien het beperkte aantal beschikbare studies is gekozen om hier een korte beschrijving van deze studies mee te nemen. Deze studies zijn niet meegenomen in de conclusies en er werden er werd geen Risk of Bias van beoordeeld en zij werden niet gegradeerd volgens GRADE, daar het bewijskracht als Zeer Laag werd ingeschat wegens het ontbreken van een controlegroep.
Tabel 1 Behandeleffecten van corticosteroïden crème bij phimosis in RCTs en observationele studies
|
Referentie |
Aantal patiënten (n) |
Patient karakteristieken |
Interventie |
Follow-up |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Reddy, 2012 Observationeel |
N= 260 |
Leeftijd < 15 jr Gemiddelde (range) mnd = 34 (3–168)
Phimosis graad 3,4,5 |
2-maal daags Betamethasone dipropionate (0,05%)
|
Na wk 1 & 2 behandeling en 4 & 6 mnd |
Herstel 1 wk: 187 ⁄ 260 (71,9%) 2 wk: 42 ⁄ 260 (16,1%) 4 wk:7 ⁄ 260 (2,6%) Totaal: 236 ⁄ 260 (90,8%) Op laatste F-up 200 ⁄ 260 (76,9%)
Recidief Gemiddelde follw-up duur: 25,4 mnd [range 6-48 mnd] N= 42/236 (17,8%)
Operatie N= 60 ⁄ 260 (23,1%) |
|
|
Zavras, 2009, Observationeel |
N= 1185 |
Leeftijd (mediaan) = 9,25 (Range: 4 -14)
Type I (“no retraction of prepuce”) N= 460 (39%) leeftijd (mediaan) = 4 (range: 3 -7)
Type II ("non-rectractable prepuce but the external urethral meatus could be visualized” ) N= 370 (31,2%) Leeftijd (mediaan) =6 (range: 3 - 9)
Type III ("glans exposure halfway to coronal sulcus”) 245 (20,6%) Leeftijd (mediaan) =7 (Range: 3 - 14)
Type IV (“incomplete exposure of the glans due to preputial adherence to the coronal sulcus”) N= 110 (9,2%)
|
2-maal daags Fluticasone proprionate 0.05% gedurende 4–8 wk
|
Na 4wk en 8wk behandeling en na 6 mnd |
Herstel Type I; 4 wk = 112 (26,8%) 8wk = 306 (73,2%)*; Totaal = 418 (90,8%) *Statistisch significant verschil met 4 wk
Type II; 4 wk = 88 (26,2%) 8 wk= 247 (73,8%)*; Totaal = 335 (90,5%) *Statistisch significant verschil met 4 wk
Type III; 4 wk= 98 (44,1%); 8 wk= 118 (55,9%); Totaal = 216 (88,1%)
Type IV; 4 wk = 110 (100%); 8 wk = - ; Totaal = 110 (100%)
Recidief Type 1 = 3,4% Type 2= 3,6% Type 3= 3,2% Type 4= 0%
Bijwerkingen Geen bijwerkingen |
|
|
Ku, 2007 Observationeel |
N= 138 |
Leeftijd (jr), gemiddelde (SD) = 3,38 (2,79), range = (0,03 – 12,9)
|
2-maal daags 0,05% Betamethasone (Diprocel), gedurende 4 weken
|
Follow‐up: 0,4 – 4,4 jr (gemiddelde= 2,45, SD= 0,90)
N= 108
|
Herstel Totaal: 65/108 Per aantal cycli behandelingen: #1: 42/73 #2: 16/24 #:3 6/9 #4: 1/2
Recidief Laatste follow-up 60,2% herstel
Bijwerkingen Geen bijwerkingen |
Exclusie N =5, reden non‐compliance |
|
Pileggi, 2007
|
N=110
I: 56 C: 54 |
Leeftijd (jr), range = (2 – 13)
Phimosis, Kikiro's classificatie graad 5, scheduled for circumcision |
I:0,1% mometasone furoate C: vochtinbrengende crème (placebo) gedurende 8 wk
Nonresponders uit beide groepen (I + C) kregen aanvullend 8 wk behandeling met corticosteroïden. |
Na 8 wk en 16 wk |
Herstel 8 wk (Na eerste behandeling) I: 49 /56 (88%) C: 28 /54 (52%) (P < 0,05). 16 wk (Na tweede behandeling) I: 5 /7 C: 22 /26 (P < 0,05).
Operatie Posthectomie persisterende phimosis (Kikiro's classificatie graad 5) I: N= 2 (4%) C: N= 4 (7%) |
|
|
Marques, 2005, observationeel |
N= 95 |
Phimosis Groep A: “no foreskin retraction”
Groep B: “exposure of only the urethral meatus”
|
2 maal daags 0,05% betamethasone; minimaal 30 dg en maximaal 4 mnd. |
Na 1, 2,3 en 4 mnd
N= 70
|
Herstel Groep A; 1 mnd: 19 (50%); 2 mnd: 5 (13,1%); 3 mnd: 9 (23,6%); 4 mnd: 5 (13,1%); Totaal: 38 (57,6%)
Groep B; 1 mnd: 18 (64,2%); 2 mnd: 6 (21,4%); 3 mnd: 1 (3,5%); 4 mnd: 3 (10,7%); Totaal: 28 (42,4%) |
N= 10 (10,52%) stopten de behandeling
|
|
Elmore, 2002, observationeel |
N= 27 |
Leeftijd (mnd), gemiddelde (range): 11,3 (1 – 31)
|
2-maal daags 0,05% betamethasone gedurende 1 maand |
Na 1 mnd en 2 mnd behandeling |
Herstel 1 mnd N=20 (74%) 2 mnd (N= 5 partieel herstel kregen extra cyclus behandeling) N=25 (93%)
Bijwerkingen Geen bijwerkingen |
|
|
Ter Meulen, 2001, observationeel |
N= 94 |
Leeftijd (jr) Gemiddelde = 5,5 |
2-maal daags 0,05% clobetasol propionate gedurende 1 maand
|
Na 1 mnd behandeling en elke 3 mnd gedurende de follow-up periode.
Gemiddelde follow-up duur = 11,0 mnd (range 3–18) |
Herstel Na 1 maand 42/ 91 (46,1%) compleet 24/91 (26,4%) adhesies 4/ 91 (4,4%) partieel 21/91 (23,1%) geen respons Extra maand behandeling, n=13 13/13 compleet
Recidief N= 7 (7,7%) had recurrence after a mean follow-up of 4,3 months (range 2–7).
Bijwerkingen Geen bijwerkingen
Operatie Circumcisie bij 24/ 91 (26,4%). |
|
|
Ng, 2001, observationeel |
N= 83 |
Leeftijd (jr), gemiddelde = 5,7 range (3–13) |
2-maal daags 0,02% triamcinolone acetonide.
|
Na 4 en 6 wk van behandeling
N= 83 volledige behandeling |
Herstel 4 wk: N= 48/83 (58%) 6 wk: N= 70/83 (84%)
|
|
|
Lund, 2000, RCT |
N= 137
I: 66 C: 71 |
Leeftijd (jr), gemiddelde (range) I: 6,9 [3–15] C: 6,7 [3–14]
Graad I: 5,08 (0,66) C: 4,97 (0,70) |
2-maal daags, behandeling met I: betamethasone C: placebo gedurende 4 wk
Non-responders (I +C) kregen aanvullend 4 wk behandeling met betamethasone |
Na 4 en 8 wk van behandeling |
Herstel 4-wk follow-up I: N= 49 /66 (74%) C: N= 31/71 (44%) 8-wk follow-up I: 9/17 C:34/40
Bijwerkingen Geen bijwerkingen |
|
|
Wright, 1994, observationeel
|
N= 130 |
Leeftijd: N =31 < 3 jr; N= 41 3 tot 6 jr; N=26 6 tot 9 jr; N=12 9 tot 14 jr |
3-maal daags, betamethasone valerate 0,5%
Indien na een maand behandeling progressie werd gezien maar nog geen herstel, volgde nog een maand behandeling
|
Na 1 mnd en 2 mnd behandeling
|
Herstel Na 1 mnd N= 84/ 111 (76%) Na 2 mnd N= 5 / 111 (80%)
Recidief De studie stopte na 1 of 2 behandelingscycli, geen lange termijn opvolging van terugkeer Phimose
Operatie Circumcisie n=11 (n=6 lichen sclerosis, n=5 geen behandeleffect) |
|
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
PICO 1
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een eenmalige kuur met corticosteroïde zalf, in vergelijking met meer dan één kuur bij patiënten met phimosis?
P: (patiënten) patiënten (kinderen en mannen) met phimosis;
I: (interventie) meer dan één kuur met een corticosteroïde zalf;
C: (comparison) eenmalige kuur met een corticosteroïde zalf;
O: (outcomes) herstel (het soepel kunnen terugtrekken van de voorhuid), bijwerkingen.
PICO 2
Wat zijn de (on)gunstige effecten van verschillende duren van een kuur met corticosteroïde zalf bij patiënten met phimosis?
P: (patiënten) patiënten (kinderen en mannen) met phimosis;
I: (interventie) een kuur met een corticosteroïde zalf van 1, 2 of 3 maal daags gedurende 4 of 6 weken;
C: (comparison) een kuur met een corticosteroïde zalf van 1, 2 of 3 maal daags gedurende 4 of 6 weken (anders dan bij de interventie);
O: (outcomes) herstel (het soepel kunnen terugtrekken van de voorhuid), bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte herstel (terugtrekken van de voorhuid) een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en bijwerkingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor continue uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE-recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT of Number Needed to Harm; NNH).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 1 augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek gepubliceerd vanaf 1990. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 302 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials die verschillende behandelduren, aantal kuren of doseringen vergelijken met bij patiënten met phimosis en ten minste één van de volgende uitkomstmaten hanteren: herstel (terugtrekken van de voorhuid) en bijwerkingen.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Garcia de Freitas R, Nobre YD, Demarchi GT, Hachul M, Macedo A Jr, Srougi M, Ortiz V. Topical treatment for phimosis: time span and other factors behind treatment effectiveness. J Pediatr Urol. 2006 Aug;2(4):380-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2006.05.006. PubMed PMID: 18947640.
- Palmer LS, Palmer JS. The efficacy of topical betamethasone for treating phimosis: a comparison of two treatment regimens. Urology. 2008 Jul;72(1):68-71. doi: 10.1016/j.urology.2008.02.030. PubMed PMID: 18455770.
- Zampieri, N, Corroppolo, M, Zuin, V et al. Phimosis and topical steroids: new clinical findings. Pediatr Surg Int. 2007 23: 331. https://doi.org/10.1007/s00383-007-1878-x. PubMed PMID: 17308904.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Garcia de Freitas, 2006 |
Type of study: Prospective randomised trial
Setting and country: Department of Urology, Federal University of São Paulo, Brazil
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria:
N total at baseline: 427 patients 4wk: 214 8wk: 213
Important prognostic factors:
Mean patient age was 6.3 years
Groups comparable at baseline? Yes |
8wk - 0.2% betamethasone plus hyaluronidase cream; one-nocturnal-application regimen.
Patients were taught to use a 0.25 finger dose unit (FDU = 0.5 g) of the cream applied for 30 s in the foreskin after mild retraction |
4wk - 0.2% betamethasone plus hyaluronidase cream; one-nocturnal-application regimen. |
Length of follow-up: 9.36 months (protocol 6 months) 4wk: 9.12 months 8wk: 9.52 months
Loss-to-follow-up: N (%) = 6 (1%) Reasons: inadequate use of the cream
Incomplete outcome data: N (%) = 13 (3%)
|
Total clinical response 4wk: 84/193 8wk: 142/215
Partial clinical response 4wk: 89/193 8wk: 61/215
No statistical significant difference
Side effects or complications prepuce ardour, hyperemia and paraphimosis 4wk: 27/193 8wk: 29/215
No statistical significant difference |
Total clinical response: defined as easy and complete exposure of the glans was observed without a persistent fibrous ring Partial response: defined if half of the glans could be retracted and the other half was attached to the foreskin either secondary to balanopreputial adherences or due to a fibrous ring. No response: defined when less than half of the glans was exposed. |
|
Palmer, 2008 |
Type of study: Prospective cohort
Setting and country: Multi-center, USA
Funding and conflicts of interest: |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: N = 400 BID: 200 TID: 200
Important prognostic factors:
Age range 6 months – 6 years BID: median 3.6 yr TID: median 4.1 yr
Groups comparable at baseline? Yes |
BID: topical betamethasone (0.05%) cream applied to the exposed prepuce after maximal atraumatic retraction twice daily for 30 days (60 doses)
Preputial retraction was performed by the parent or child at least the number of times as cream application for 1 month after completing the treatment course |
TID: topical betamethasone (0.05%) cream applied to the exposed prepuce after maximal atraumatic retraction thrice daily for 21 days (63 doses)
Preputial retraction was performed by the parent or child at least the number of times as cream application for 1 month after completing the treatment course |
Length of follow-up 2 months
Loss-to-follow-up: None reported
Incomplete outcome data: Not reported |
Response rate (moderate to no phimosis) TID: 87.0% (174 /200)
No statistical significant difference
Adverse effect BID: 0 TID: 1 (candidal dermatitis)
|
All boys started with severe phimosis (i.e., nonvisible meatus with retraction). |
|
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: Outpatients, Italy
Funding and conflicts of interest: not reported
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
Group A: 104 Group B: 94 Group C: 100
Important prognostic factors:
Age distribution presented in figures
Groups comparable at baseline? Yes |
Group A: betamethasone 0.05% twice a day for 15 days, and then once a day for the following 15 days
For all patients steroid application was concomitant with stretching methods starting from day 7.
|
Group B: betamethasone 0.05% once a day for 30 days
Group C (control) : stretching methods only.
For all patients steroid application was concomitant with stretching methods starting from day 7. |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: None reported
Incomplete outcome data: None reported |
Response rate (resolution of phimosis) B: 72% C: 56% Dosage scheme A was more effective than dosage scheme B (P < 0.01)
Side effects No patient from group A and B reported any side effect caused by the treatment
|
Cycles of treatment: no statistically significant relationship between response rate and cycles performed |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Garcia de Freitas, 2006 |
“We performed a prospective, randomized by a list with a deciphered code, blind study to evaluate clinical response to a 0.2% betamethasone plus hyaluronidase cream for patients with classical phimosis.” |
Unlikely |
Unlikely (Blinding deemed impractical, outcomes measures unlikely biased by lack of blinding) |
Likely
|
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Palmer, 2008 |
Unlikely |
Unlikely |
Likely (treating physician was also the outcome assessor) |
Likely |
|
Zampieri, 2007 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Folaranmi, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: andere populatie, geen vergelijking tussen verschillende duur/ kuren |
|
Liu, 2016 |
Voldoet niet aan PICO corticosteroïden vs placebo/ manual retraction |
|
Moreno, 2014 |
Voldoet niet aan PICO corticosteroïden vs placebo |
|
Reddy, 2012 |
Geen vergelijkende studie |
|
Zavras, 2009 |
Geen vergelijkende studie |
|
Pileggi, 2007 |
Geen vergelijkende studie |
|
Ku, 2007 |
Geen vergelijkende studie |
|
Zampieri, 2005 |
Geen vergelijkende studie |
|
Marques, 2005 |
Geen vergelijkende studie |
|
Ter Meulen, 2001 |
Geen vergelijkende studie |
|
Orsola, 2000 |
Voldoet niet aan PICO: geen verschillende duren meegenomen |
|
Lund, 2000 |
Geen vergelijkende studie |
|
Wright, 1994 |
Geen vergelijkende studie |
|
Dave, 2013 |
Geen orgineel onderzoek of systematische review |
|
Khope, 2010 |
Letter |
|
Ference, 2009 |
Geen orgineel onderzoek of systematische review |
|
Palmer, 2005 |
Letter |
|
Dewan, 2003 |
Geen orgineel onderzoek of systematische review |
|
Elmore, 2002 |
Geen vergelijkende studie |
|
Danela, 1995 |
Comment |
|
Sinha, 1994 |
Comment |
|
Kikiros, 1993 |
Verschillende duren zijn niet vergelijkbaar |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-01-2020
Laatst geautoriseerd : 20-01-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Corticosteroïd zalf |
NVU |
2019 |
2024 |
5 jaar |
NVU |
Nieuwe wetenschappelijke inzichten |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence-based aanpak van de meest voorkomende voorhuidproblemen bij jongens en mannen. Dit betreft zowel de diagnostiek alsook de behandeling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor jongens en mannen met voorhuidproblemen. Deze richtlijn geldt dus niet alleen voor urologen en chirurgen, maar ook voor dermatologen, kinder- en jeugdartsen, physician assistents, verpleegkundig specialisten en bij voorkeur ook voor huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorhuidpathologie te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. J.H.M. (Jan) Blom, uroloog, niet praktiserend, Nederlandse Vereniging voor Urologie, (voorzitter)
- Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Drs. M.I. (Menuhin) Lampe, uroloog MC Leeuwarden en Sionsberg, Leeuwarden en Dokkum, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Dr. A.B. (Alexander) Stillebroer, uroloog (kinderen), Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Drs. L. (Lineke) Dogger, arts maatschappij en gezondheid, opleider/ adviseur Netherlands School of Public & Occupational Health, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
- Prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder, chirurg, SFG Rotterdam, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. M.C. (Marius) van den Heuvel, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen en Pathologie Friesland, Groningen en Friesland, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. K.D. (Koen) Quint, dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum en Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
- Prof. Dr. M. (Martine) de Vries, Hoogleraar medische ethiek Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Klankbordgroep
- E. (Ellen) Swanborn, voorzitter van de Stichting Lichen Sclerosus, Nieuwerkerk a/d IJssel, Stichting Lichen Sclerosus
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Blom |
Uroloog niet praktiserend Lid Commissie Kwaliteit NVU |
St. Franciscus Gasthuis Rotterdam, commissie Dosieranalyse - betaald R.K. Parochie St. Antonius & Cornelius Den Hoorn , Voorzitter pastoraantsgroep onbetaald begeleiding statushouder onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Dogger |
Opleider/adviseur NSPOH, eerste fase opleiding arts maatschappij en gezondheid profiel |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
De Ridder |
Algemeen chirurg en chirurg bij kinderen lid bestuur Nederlandse Vereniging Voor Kinderchirurgie |
Hoogleraar Emergency and Logistics UMCU Hoogleraar Pediatric Trauma UMCU |
Geen |
Geen actie |
|
Lampe |
Uroloog MCL Leeuwarden 6 dagdelen en Sionsberg Dokkum 2 dagdelen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Balken |
Uroloog Rijnstate Ziekenhuis |
Opleider (onbetaald) Voorzitter vakgroep (onbetaald) Lid bestuur NVU (penningmeester 11, Bureau-verantwoordelijke) (vacatiegelden) Lid Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie NVU (vacatiegelden) Lid European Society for Female and Functional Urology EAU (onbetaald) Lid Concilium Urologicum NVU (vacatiegelden) Oprichter Aap-Noot-Nier (internationaal: Easy Peesy): vervaardigen medisch informatiemateriaal voor laaggeletterden (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Heuvel |
Patholoog Pathologie Friesland tevens voorzitter vakgroep part time detachering afdeling pathologie UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Stillebroer |
Uroloog (kinderen), UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Quint |
Dermatoloog afdeling huidziekten LUMC (0.8 fte) dermatoloog Roosevelt kliniek (0.2 fte) |
Dermatoloog-adviseur SOAcare (betaald) penningmeester Nederlandse vereniging Vulvapathologie (onbetaald) bestuurslid Nederlandse vereniging Dermatopathologie (onbetaald) bestuurslid Stichting voor historische microscopie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
De Vries |
Hoogleraar medische ethiek LUMC |
Kinderarts uc (betaald) Lid gezondheidsraad (onbetaald) Lid ZonMw commissie zwangerschap en geboorte (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Swanborn |
Eigenaar Swanborn Illustratie |
Voorzitter van stichting lichen sclerosus (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Mostovaya |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging de Stichting Lichen Sclerosus in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Stichting Lichen Sclerosus.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit de Stichting Lichen Sclerosus) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er is schriftelijk een knelpunt aangedragen door de V&VN (tabel 1). Na overleg met de Stichting Lichen Sclerosus is de voorzitter toegevoegd aan de klankbordgroep.
Tabel 1 Schriftelijk aangedragen knelpunt
|
Vereniging |
Knelpunt |
|
V&VN |
Er moet adequate voorlichting worden gegeven over de behandelmethoden en het te verwachten resultaat hierbij. Vanzelfsprekend geldt dit voor alle typen behandelingen. Inclusief gevoelsstoornissen na circumcisie onder andere bij seksueel verkeer. Met enige regelmaat zijn er patiënten met problemen na bijvoorbeeld een circumcisie, waarbij er weinig huid beschikbaar is gebleven en de huid van het scrotum omhoog getrokken wordt bij erectie, waardoor bevredigende coïtus wordt belemmerd. |
Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.