Voorhuidpathologie: Behandeling van paraphimosis

Laatst beoordeeld: 20-01-2020

Uitgangsvraag

Hoe dient de behandeling van paraphimosis eruit te zien?

Aanbeveling

Probeer bij een patiënt met paraphimosis in eerste instantie de voorhuid te reponeren.

 

Beoordeel de voorhuid een paar weken na de geslaagde repositie. Indien er dan een (zorgvraag in verband met klachten van) (relatieve) phimosis is:

  • bespreek de voor- en nadelen van een electieve operatie (circumcisie of voorhuid verwijdingsplastiek) en een medicamenteuze behandeling met corticosteroïdzalf (verwijzing UV5c);
  • kies samen met de (ouder van de) patiënt eventueel de vervolgbehandeling.

 

Verricht een dorsal slit bij een niet-geslaagde repositie. Overweeg (bespreek) het direct uitvoeren van een circumcisie.

 

Subgroep: recidief paraphimosis en patiënten die niet kunnen worden geïnstrueerd

Overweeg om direct een dorsal slit of circumcisie uit te voeren bij:

  • patiënten met een recidiverende paraphimosis;
  • patiënten bij wie de verwachting is dat bij uitstel van een chirurgische behandeling de kans op een (snel/vaak) recidief reëel is.

Overwegingen

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij repositie van de voorhuid en later een operatieve behandeling werd vergeleken met direct opereren of met repositie van de voorhuid en later een medicamenteuze behandeling bij patiënten met paraphimosis.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat herstel (terugtrekken van de voorhuid) kon daardoor niet worden beoordeeld.

 

Het is niet duidelijk welke behandeling het beste is: circumcisie, voorhuid verwijdingsplastiek of medicamenteus, middels een hormoonzalf. Er zijn geen onderzoeken die hiernaar hebben gekeken.

 

De kans op een geslaagde repositie is groter wanneer het ontstane oedeem van de voorhuid eerst wordt weggenomen. Er zijn meerdere mogelijkheden en technieken beschreven om het oedeem te doen verminderen: hyaluronzuur (de Vries, 1996); kristalsuiker (Kerwat, 1998); de Dundee (prik) methode (Reynard, 1999); suiker, ijs (Clifford, 2016; Mackway-Jones, 2004); mannitol (Anand, 2013). Er zijn geen vergelijkende onderzoeken naar de effectiviteit van de verschillende technieken. Alle methoden lijken te resulteren in afname van het oedeem.

 

Wanneer repositie niet lukt moet een dorsal slit worden verricht of eventueel direct een circumcisie. Ook hierover is er geen onderzoek voorhanden wat het beste is.

 

Het acuut uitvoeren van een dorsal slit geeft een minder mooi cosmetisch resultaat, maar de voorhuid blijft wel behouden. Bij een chirurgische behandeling van paraphimosis is sprake van een operatiewond, waardoor de herstelperiode langer kan duren en er risico ontstaat op wondinfecties, nabloedingen et cetera. Bij repositie gevolgd door een medicamenteuze behandeling heb je deze risico’s niet, maar is er wel kans op een recidief. Het is aan de behandeld arts om deze voor- en nadelen van beide behandelmogelijkheden met de patiënt te bespreken, voordat wordt overgegaan tot een behandeling.

 

Een fors oedemateus preputium kan chirurgisch-technisch een uitdaging zijn, waardoor het (cosmetische) resultaat kan tegenvallen. Met het oog op het (cosmetische) resultaat lijkt een uitgestelde circumcisie mogelijk de voorkeur te hebben boven direct opereren.

 

Medicamenteuze behandeling is waarschijnlijk goedkoper dan een chirurgische behandeling. Daar staat tegenover dat een operatieve behandeling een permanente oplossing is, terwijl bij medicamenteuze behandeling een recidief kan ontstaan, waardoor een chirurgische behandeling alsnog nodig is.

 

De werkgroep is van mening dat overige relevante stakeholders geen bewaren zullen hebben om één van de drie genoemde interventies wel of niet aan te bevelen.

 

De werkgroep is van mening dat er geen barrières zijn voor het implementeren van alle genoemde behandelopties. Alle bovengenoemde behandelopties worden reeds toegepast in de klinische praktijk, en alle urologen zijn hierin geschoold.

 

Rationale van de aanbevelingen

Samengevat is de werkgroep van mening dat na het oplossen van de acute paraphimosis, bij voorkeur middels repositie, de arts de verschillende behandelopties voorlegt aan de (ouder van de) patiënt, de voor- en nadelen van de behandelingen bespreekt en samen met de (ouder van de) patiënt besluit welke behandeling de voorkeur heeft.

 

Subgroep: recidief paraphimosis en patiënten die niet kunnen worden geïnstrueerd

Indien een patiënt zich met een recidief paraphimosis presenteert, kan worden overwogen om af te zien van repositie en direct een chirurgische oplossing (dorsal slit of circumcisie) aan te bieden.

 

Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie de kans op een recidief paraphimosis als reëel wordt ingeschat, bijvoorbeeld omdat zij niet goed te instrueren zijn (onder andere bij ernstige mentale retardatie, of ernstige dementie).

Inleiding

Paraphimosis is een acute aandoening welke met spoed moet worden opgelost. Repositie of verwijdering van de nauwe voorhuid lost het probleem op. Het is echter onduidelijk wat het beste beleid is bij een paraphimosis: repositie en naderhand chirurgische behandeling, repositie en naderhand medicamenteuze behandeling of direct een chirurgische behandeling.

Conclusies

-

GRADE

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij repositie van de voorhuid en later een operatieve behandeling werd vergeleken met direct opereren bij patiënten met paraphimosis.

 

-

GRADE

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij repositie van de voorhuid en later een operatieve behandeling werd vergeleken repositie van de voorhuid en later een medicamenteuze behandeling bij patiënten met paraphimosis.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij reponeren van de voorhuid en later een operatieve behandeling werd vergeleken met direct opereren of met een medicamenteuze behandeling bij patiënten met paraphimosis.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

PICO 1

Wat zijn de (on)gunstige effecten van het repositioneren van de voorhuid en later een operatieve behandeling een paraphimosis, in vergelijking met het direct opereren (= circumcisie)?

 

P: (patiënten) patiënten (kinderen en mannen) met paraphimosis;

I: (interventie) repositioneren van de voorhuid en later een operatieve behandeling;

C: (comparison) direct opereren;

O: (outcomes) herstel (terugtrekken van de voorhuid).

 

PICO 2

Wat zijn de (on)gunstige effecten van de repositie van de voorhuid en later (indien noodzakelijk) opereren bij een paraphimosis, in vergelijking met repositie van de voorhuid en een medicamenteuze behandeling?

 

P: (patiënten) patiënten (kinderen en mannen) met paraphimosis;

I: (interventie) reponeren van de voorhuid en later een operatieve behandeling;

C: (comparison) reponeren van de voorhuid en later een medicamenteuze behandeling (=smeren met een hormoonzalf);

O: (outcomes) herstel (terugtrekken van de voorhuid).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte herstel (repositie van de paraphimosis) een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 4 september 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek gepubliceerd vanaf 1990.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 306 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials die reponeren van de voorhuid en later een operatieve behandeling vergeleken met direct opereren of met reponeren van de voorhuid en later een medicamenteuze behandeling.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

Referenties

  1. Ajay A and a Sahil Kapoor b. Mannitol for Paraphimosis Reduction Urol Int 2013;90:106–108.
  2. Isaac D CLIFFORD,1 Simon S CRAIG,2,3,4 Ramesh M NATARAJA3,5 and Gayathri. Pediatric Paraphomosis. Emergency Medicine Australasia (2016) 28, 96–99.
  3. Jones KM, Teece S. Ice, pins and sugar to reduce paraphimosis. Emerg Med J 2004;21:77–8.
  4. Kerwat, R., Shandall, A., and Stephenson, B. (1998) Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br. J. Urol.82, 755.
  5. Reynard, J.M. andBarua, J.M.(1999) Reduction of paraphimosis the simple ways –the Dundee Technique. BJU Int.83, 859–860.
  6. DeVries, C.R., Miller, A.K., and Packer, M.G. (1996) Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology. 48, 464–465.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Manjunath 2018

Geen systematische review of origineel artikel

Kakar 2017

Geen vergelijkende studie, voldoet niet aan PICO (needle puncture technique)

Clifford 2016

Geen systematische review of origineel artikel

Khan 2014

Beschrijving van operatietechniek

Vunda 2013

Video

Pohlman 2013

Geen vergelijkende studie, voldoet niet aan PICO (CoFlex bij 4 patiënten)

Anand 2013

Geen vergelijkende studie: Mannitol bij 6 patiënten

Hayashi 2011

Geen systematische review of origineel artikel

Wan 2010

Geen systematische review of origineel artikel

Kumar 2009

Voldoet niet aan PICO (phimosis)

Kessler 2009

Geen systematische review of origineel artikel

Rangarajan 2008

Geen systematische review of origineel artikel

Little 2005

Geen systematische review of origineel artikel

Mackway-Jones 2004

Abstract met overzicht

Kumar 2001

Geen vergelijkende studie, voldoet niet aan PICO (puncture)

Choe 2000

Geen systematische review of origineel artikel

Reynard 1999

Geen vergelijkende studie

Shandall 1998

Voldoet niet aan PICO (suiker)

Litzky 1997

Comment

Raveenthiran 1996

Workshop

DeVries 1996

Geen vergelijkende studie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-01-2020

Laatst geautoriseerd : 20-01-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Paraphimosis

NVU

2019

2024

5 jaar

NVU

Nieuwe wetenschappelijke inzichten


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Stichting Lichen Sclerosus

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence-based aanpak van de meest voorkomende voorhuidproblemen bij jongens en mannen. Dit betreft zowel de diagnostiek alsook de behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor jongens en mannen met voorhuidproblemen. Deze richtlijn geldt dus niet alleen voor urologen en chirurgen, maar ook voor dermatologen, kinder- en jeugdartsen, physician assistents, verpleegkundig specialisten en bij voorkeur ook voor huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorhuidpathologie te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. J.H.M. (Jan) Blom, uroloog, niet praktiserend, Nederlandse Vereniging voor Urologie, (voorzitter)
  • Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Drs. M.I. (Menuhin) Lampe, uroloog MC Leeuwarden en Sionsberg, Leeuwarden en Dokkum, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. A.B. (Alexander) Stillebroer, uroloog (kinderen), Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Drs. L. (Lineke) Dogger, arts maatschappij en gezondheid, opleider/ adviseur Netherlands School of Public & Occupational Health, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder, chirurg, SFG Rotterdam, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. M.C. (Marius) van den Heuvel, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen en Pathologie Friesland, Groningen en Friesland, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Dr. K.D. (Koen) Quint, dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum en Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Prof. Dr. M. (Martine) de Vries, Hoogleraar medische ethiek Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Klankbordgroep

  • E. (Ellen) Swanborn, voorzitter van de Stichting Lichen Sclerosus, Nieuwerkerk a/d IJssel, Stichting Lichen Sclerosus

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Blom

Uroloog niet praktiserend Lid Commissie Kwaliteit NVU

St. Franciscus Gasthuis Rotterdam, commissie Dosieranalyse - betaald R.K. Parochie St. Antonius & Cornelius Den Hoorn , Voorzitter pastoraantsgroep onbetaald begeleiding statushouder onbetaald

Geen

Geen actie

Dogger

Opleider/adviseur NSPOH, eerste fase opleiding arts maatschappij en gezondheid profiel

Geen

Geen

Geen actie

De Ridder

Algemeen chirurg en chirurg bij kinderen

lid bestuur Nederlandse Vereniging Voor Kinderchirurgie

Hoogleraar Emergency and Logistics UMCU

Hoogleraar Pediatric Trauma UMCU

Geen

Geen actie

Lampe

Uroloog MCL Leeuwarden 6 dagdelen en Sionsberg Dokkum 2 dagdelen

Geen

Geen

Geen actie

Van Balken

Uroloog Rijnstate Ziekenhuis

Opleider (onbetaald)

Voorzitter vakgroep (onbetaald)

Lid bestuur NVU (penningmeester 11, Bureau-verantwoordelijke) (vacatiegelden)

Lid Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie NVU (vacatiegelden) Lid European Society for Female and Functional Urology EAU (onbetaald)

Lid Concilium Urologicum NVU (vacatiegelden)

Oprichter Aap-Noot-Nier (internationaal: Easy Peesy): vervaardigen medisch informatiemateriaal voor laaggeletterden (onbetaald)

Geen

Geen actie

Heuvel

Patholoog Pathologie Friesland tevens voorzitter vakgroep part time detachering afdeling pathologie UMCG

Geen

Geen

Geen actie

Stillebroer

Uroloog (kinderen), UMCG

Geen

Geen

Geen actie

Quint

Dermatoloog afdeling huidziekten LUMC (0.8 fte)

dermatoloog Roosevelt kliniek (0.2 fte)

Dermatoloog-adviseur SOAcare (betaald)

penningmeester Nederlandse vereniging Vulvapathologie (onbetaald)

bestuurslid Nederlandse vereniging Dermatopathologie (onbetaald)

bestuurslid Stichting voor historische microscopie (onbetaald)

Geen

Geen actie

De Vries

Hoogleraar medische ethiek LUMC

Kinderarts uc (betaald)

Lid gezondheidsraad (onbetaald)

Lid ZonMw commissie zwangerschap en geboorte (onbetaald)

Geen

Geen actie

Swanborn

Eigenaar Swanborn Illustratie

Voorzitter van stichting lichen sclerosus (onbetaald)

Geen

Geen actie

Mostovaya

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging de Stichting Lichen Sclerosus in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Stichting Lichen Sclerosus.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit de Stichting Lichen Sclerosus) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er is schriftelijk een knelpunt aangedragen door de V&VN (tabel 1). Na overleg met de Stichting Lichen Sclerosus is de voorzitter toegevoegd aan de klankbordgroep.

 

Tabel 1 Schriftelijk aangedragen knelpunt

Vereniging

Knelpunt

V&VN

Er moet adequate voorlichting worden gegeven over de behandelmethoden en het te verwachten resultaat hierbij. Vanzelfsprekend geldt dit voor alle typen behandelingen. Inclusief gevoelsstoornissen na circumcisie onder andere bij seksueel verkeer. Met enige regelmaat zijn er patiënten met problemen na bijvoorbeeld een circumcisie, waarbij er weinig huid beschikbaar is gebleven en de huid van het scrotum omhoog getrokken wordt bij erectie, waardoor bevredigende coïtus wordt belemmerd.

 

Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.