Histologisch onderzoek bij voorhuidpathologie
Uitgangsvraag
Heeft histologisch onderzoek meerwaarde bij de diagnostiek van voorhuidafwijkingen?
Aanbeveling
Voer histologisch onderzoek van de voorhuid niet standaard uit na een circumcisie.
Overweeg histologisch onderzoek bij zichtbare afwijkingen.
Subgroep: verdenking maligniteit
Verricht histologisch onderzoek bij patiënten met verdenking op (pre)maligniteit.
Subgroep: kinderen
Verricht geen histologisch onderzoek na circumcisie bij kinderen zonder zichtbare afwijkingen aan de penis.
Overwegingen
Literatuur over de (toegevoegde) waarde van histologisch onderzoek bij voorhuidpathologie is beperkt aanwezig en geduid als ‘zeer laag’ bewijsniveau volgens de GRADE-methodiek. De studies zijn observationeel van opzet met weinig patiënten in de diverse studies. De conclusies die getrokken kunnen worden zijn daarbij ook niet eenduidig. De enige conclusie die getrokken kan worden is dat histologisch onderzoek mogelijk van waarde kan zijn bij diagnosestelling van voorhuidpathologie. Voldoende bewijs om de boven gestelde vragen te kunnen beantwoorden is echter niet beschikbaar.
De beschikbare literatuur beschrijft dat niet alle voor maligniteit verdachte laesies daadwerkelijk (pre)maligne zijn. Anderzijds worden histologisch bewezen premaligniteit in een laag percentage beschreven bij klinisch niet verdachte of zichtbare afwijkingen.
Deze laatste groep patiënten kunnen delay van diagnose krijgen indien histologisch onderzoek niet standaard meer verricht wordt.
De werkgroep beoogt met deze richtlijn een leidraad te geven voor diagnosestelling en de hieruit voorvloeiende eventuele verwijzing alsmede optimale behandeling van voorhuidpathologie.
Op basis van het gebrekkige bewijs in de literatuur en de expert opinion van de werkgroep, dient na een circumcisie het histologisch onderzoek niet standaard uitgevoerd te worden.
Wanneer de diagnose onduidelijk is, en de behandelwijze afhankelijk is van de diagnose, kan pathologisch onderzoek wel bijdragend zijn aan het behandelbeleid.
Bij ouderen waarbij een circumcisie ondanks niet operatieve therapie toch noodzakelijk is, en er geen zichtbare afwijkingen aan penis te zien is, is histologisch onderzoek van de voorhuid te overwegen gezien zeer laaggradig bewijs in de literatuur voor onverwachte diagnoses.
Bij jongeren en ouderen waarbij een circumcisie ondanks niet operatieve therapie toch noodzakelijk is, en er zichtbare afwijkingen aan penis te zien is, is pathologisch onderzoek van de voorhuid aan te raden ondanks zeer laaggradig bewijs in de literatuur voor onverwachte diagnoses.
Rationale van de aanbevelingen
Subgroep: verdenking maligniteit
Voor het diagnosticeren van (pre) maligniteit wordt histologisch onderzoek (nog) altijd beschouwd als de gouden standaard.
Subgroep: kinderen
Bij kinderen waarbij een circumcisie ondanks niet operatieve therapie toch noodzakelijk is, en er geen zichtbare afwijkingen aan penis te zien zijn, is naar mening van de werkgroep pathologisch onderzoek van de voorhuid niet noodzakelijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Behandeling van aandoeningen van de voorhuid geschiedt veelal op basis van diagnose stelling door anamnese en lichamelijk onderzoek. Histologisch onderzoek wordt verricht indien de klinische diagnose niet duidelijk is. In de huidige situatie wordt de aandoening, onafhankelijk van aard van deze aandoening, behandeld door de uroloog of dermatoloog. Het stellen van de juiste diagnose draagt bij verwijzing naar de meeste geschikte clinicus en meest geschikte behandeling van de aandoening. Ten aanzien van het diagnostische proces van aandoeningen van de voorhuid heeft de werkgroep zich de volgende vragen gesteld: Draagt histologisch onderzoek bij tot het stellen van de juiste diagnose bij voorhuidafwijkingen?
Om deze vraag te beantwoorden moeten de volgende subvragen worden beantwoord:
- Bij welke ziektebeelden draagt histologisch onderzoek bij aan het stellen van de juiste diagnose en wat zijn hierbij dan de percentages?
- Wat zijn daarnaast de percentages dat geen histologische diagnose gesteld kan worden?
- Is er literatuur waaruit blijkt dat de histologische diagnose afwijkt van de klinische diagnose en gaat het dan om specifieke dermatosen?
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Bij mannen met persisterende dermatosen die niet reageren op behandeling of waarvan de klinische diagnose onzeker was, bleek 33% van de histologische bevindingen in overeenstemming met de initiële klinische diagnose.
Bronnen: (Hillman, 1992) |
|
Zeer laag GRADE |
Bij jongens met circumcisie op medische indicatie (phimosis) werd bij 18 jongens (13%) niet vooraf gediagnosticeerde BXO geconstateerd op basis van pathologisch onderzoek
Bronnen: (Bochove-Overgaauw, 2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Bij mannen met laesies waarbij de klinische diagnose onzeker was, week het histologisch onderzoek in 19% van de cases af van de initiële klinische diagnose.
Bronnen: (Samuel, 2010) |
|
Zeer laag GRADE |
Bij mannen die circumcisie ondergingen bleek de klinische diagnose benigne aandoening in alle gevallen in overeenstemming met het histologisch onderzoek.
Van de groep met een maligne diagnose, was het histologisch onderzoek in 56% in overeenstemming en werd bij 44% op basis van histologisch onderzoek geen maligniteit gerapporteerd.
Bronnen: (Safir, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Bij volwassenen die routinematig pathologisch onderzoek ondergingen na circumcisie met een niet-maligne indicatie werd bij 1 patiënt (1%) niet gediagnosticeerde CIS gerapporteerd.
Bronnen: (Safir, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Alle onderzoeken zijn observationele studies. Hillman (1992) is een prospectieve studie, de overige 4 studies zijn retrospectief (Bochove-Overgaauw, 2009; Samuel, 2010; Safir, 2015; Shah, 2015; Naji, 2013).
Hillman (1992) beschreef histopathologisch onderzoek en vergeleek dit met de initiële klinische diagnose bij mannen (n=60) met persisterende dermatosen die niet reageren op behandeling of waarvan de diagnose onzeker was.
Resultaten
Histologische bevindingen waren bij 20 patiënten (33%) die een biopsie kregen in overeenstemming met de initiële klinische diagnose. Lichen sclerosus was in 7 van de 9 (78%) cases gediagnostiseerd voorafgaand aan de biopsie. HPV-infectie 7 (50%) van de 14 cases, niet specifieke dermatose in 5 (31 %) van de 16 cases en lichen planus in 1 (25%) van de 4 cases. Bij 4 biopten (7%) toonden afwijkingen passend bij peniele intra-epitheliale neoplasie (PIN) gevonden, zonder dat klinisch sprake was van suspectie voor deze afwijking.
Samuel (2010) is een retrospectieve studie van mannen tussen de 19 en 82 jaar met laesies (n=401) waarvan de bevindingen van routinematig pathologisch onderzoek bij circumcisie worden beschreven (n=115 biopten bij onzekere diagnose 28%) en vergeleken met de klinische (differentiaal) diagnose.
Resultaten
In 52% van het pathologisch onderzoek werd één van diagnoses uit de differentiaaldiagnose bevestigd, in 22% werd de klinische diagnose bevestigd, in 19% werd een niet vooraf gediagnosticeerde bevinding gedaan. Er is niet beschreven welke specifieke dermatosen het betrof.
Safir (2015) vergeleek de indicatie voor circumcisie (benigne versus maligne) met de bevindingen na routinematig pathologisch onderzoek bij volwassenen (n=225).
Resultaten
De indicatie benigne aandoening was in alle gevallen in overeenstemming met de bevindingen van het pathologisch onderzoek. In de groep met een benigne indicatie voor circumcisie (n=209) zijn de volgende indicaties gerapporteerd: phimosis (n=161, 77%), paraphimosis (n=20, 9,6%), inflammatoire aandoening (balanitis en/of balanoposthitis) (n=53, 25,4%), pijn/ongemak (n=18, 8,6%). Op basis van pathologisch onderzoek werd in 38% van de patiënten een normale voorhuid (zonder pathologische bevindingen) gerapporteerd, bij 53% een inflammatoire aandoening en in 26% fibrosis.
Van de 16 diagnosen van een maligne aandoening, was het histologisch onderzoek in 9 (56%) gevallen in overeenstemming met de initiële diagnose en in 7 (44%) gevallen bleek er geen sprake van maligniteit op basis van het histologisch onderzoek.
Shah (2015) is een retrospectieve studie bij volwassenen (n=147) die de bevindingen beschrijft van routinematig pathologisch onderzoek bij circumcisie. De meest voorkomende klinische indicaties voor circumcisie waren phimosis of paraphimosis. Patiënten met verdenking op maligniteit werden geëxcludeerd. Histologisch onderzoek werd in 69% (101 van de 147 patiënten) uitgevoerd.
Resultaten
De indicatie voor circumcisie bij deze patiënt was phimosis. Op basis van pathologisch onderzoek werden er bij 21 patiënten (21%) geen afwijkingen gerapporteerd en bij 58 (58%) patiënten werden inflammatoire aandoeningen (toename van ontstekingscellen of balanitis) gerapporteerd. Bij een restgroep van 21 % van de gevallen betrof een groep circumcisies met als diagnose onder meer fibrose, hyperkeratose, condyloma accuminatum en lichen sclerosus. Deze resultaten werden niet vergeleken met de indicatie voor circumcisie. Er werd bij histologisch onderzoek 1 case (1%) gerapporteerd met peniele carcinoma in situ.
Naji (2013) is een retrospectieve analyse van medische registratie en pathologische bevindingen van circumcisie bij jongens (2 tot 12 jaar oud) op medische indicatie (n=52) of vanwege religieuze overwegingen (n=60).
Resultaten
De indicaties voor circumcisie waren phimosis (n=36; 69%), balanoposthitis (n=15; 29%) en paraphimosis (n=1; 2%). In deze groep werd op basis van histologisch onderzoek 8 cases van BXO gerapporteerd waarvan vijf gevallen van een vroege fase van de ziekte - In drie patiënten was dit in overeenstemming met de initiële klinische diagnose en bij vijf (15%) patiënten was dit niet vooraf gediagnosticeerd.
Bochove-Overgaauw (2009) is een retrospectieve studie van histologische bevindingen na circumcisie op medische indicatie (persisterende phimosis na behandeling met corticosteroïden) bij kinderen (1 tot 16 jaar) (n=135).
Resultaten
Bij 37/135 (29%) van de patiënten werd op basis van pathologische evaluatie BXO vastgesteld. Bij 19/37 (51%) kwam dit overeen met de klinische diagnose, bij 18/37 (49%) was de diagnose phimosis (n=15) of balanitis (n=3).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is gebaseerd op observationeel onderzoek en derhalve laag. De bewijskracht is verlaagd met 1 niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en met 2 niveaus gezien de indirectheid (zowel de uitkomstmaat als de patiëntenpopulatie voldoen niet volledig aan de PICO) naar ‘zeer laag’. Informatie over de verandering van diagnose is een indirecte uitkomstmaat, omdat dit nog geen informatie over de behandeling of de uitkomst voor de patiënt geeft. Deze uitkomsten zijn niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Draagt histologisch onderzoek bij tot het stellen van de juiste diagnose bij voorhuidafwijkingen?
P: (patiënten) patiënten (mannen en jongens) met een voorhuidafwijking;
I: (interventie) pathologisch onderzoek;
C: (controle) klinische diagnose;
O: (outcome) in welke ziektegevallen/percentages leidt pathologie onderzoek bij peniele dermatosen tot diagnose. Zo ja bij welke ziektebeelden en wat zijn hierbij dan de percentages? Wat zijn percentages dat er geen PA diagnose gesteld kan worden. In welke mate is de pathologie diagnose afwijkend van de klinische diagnose. Heeft het verschil tussen histologische en klinische diagnose consequenties voor de therapie? Wederom gaat het dan om specifieke dermatosen?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte verschil in histologische diagnose en klinische diagnose alsmede histologisch onderzoek als primair diagnosticum voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Per uitkomstmaat
De werkgroep definieerde resultaten duidend op al dan niet toegevoegde waarde van histologisch onderzoek bij het stellen van de diagnose als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 21 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar de meerwaarde van pathologisch onderzoek bij de diagnostiek van voorhuidafwijkingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 345 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Studies voldoen aan de PICO.
- Studies gepubliceerd vanaf 1990.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 13 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 7 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 6 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Zes onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Bochove-Overgaauw, D.M., Gelders, W., De Vylder, A.M. (2009). Routine biopsies in pediatric circumcision: (non) sense? J Pediatr Urol., 5(3):178-80. doi: 10.1016/j.jpurol.2008.11.008. PMID: 19138882.
- Hillman, R.J., Walker, M.M., Harris, J.R., Taylor-Robinson, D. (1992). Penile dermatoses: a clinical and histopathological study. Genitourin Med., 68(3):166-9. PMID: 1607192.
- Naji, H., Jawad, E., Ahmed, H.A., Mustafa, R. (2013). Histopathological examination of the prepuce after circumcision: Is it a waste of resources? Afr J Paediatr Surg, 10:164-166.
- Safir, I.J., Amar, P., Patel, Moore, B.P., Patil, D., Bellott-McGrath, G., Osunkoy, A.O., Issaac, M.M., (2015). The Value of Pathological Examination of the Foreskin Following Circumcision. Urology Practice, 2(4): 149-153.
- Samuel, M., Brady, M., Tenant-Flowers, M., Taylor, C. (2010) Role of penile biopsy in the diagnosis of penile dermatoses. Int J STD AIDS, 21(5):371-2. doi: 10.1258/ijsa.2010.009568. PMID: 20498111.
- Shah, V.S., Jung, N.L., Lee, D.K., Nepple, K.G. (2015). Does Routine Pathology Analysis of Adult Circumcision Tissue Identify Penile Cancer? Urology, 85(6):1431-1434. doi: 10.1016/j.urology.2014.12.065. PMID: 25872693.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Safir, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Shah, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Naji, 2013 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Samuel, 2010 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Bochove-Overgaauw |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Hilmann, 1992 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
-
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Safir, 2015 |
Type of study: Observational, retrospective cohort
Setting and country: AVAMC, US
Funding and conflicts of interest: Not reported
|
Inclusion criteria: Adult circumcision
Exclusion criteria: -
N total at baseline: N=225
Important prognostic factors2: Age, year, mean (range): 57 (23-97)
Groups comparable at baseline? - |
Histological diagnosis |
Initial clinical diagnosis |
- |
Preoperative impression benigne: n=209 Histopathology concordant: n=209 (100%) Histopathology inconcordant: n=0
Preoperative impression malignant: n=16 Histopathology concordant: n= 9 (56%) Histopathology inconcordant: n= 7 (44%)
Benigne indication circumcision: Phimosis (161, 77%) Paraphimosis (20, 9,6%) Inflammation (balantitis and/or pothitis) (53, 25,4%) Penile discomfort (18, 8,6%)
Histological findings: normal foreskin (without documented pathological findings): 38% inflammation: 53% and/or fibrosis 26% BXO: n=5 LSA: n=2
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Shah, 2015
|
Type of study: Observational, retrospective cohort
Setting and country: Single center, US
Funding and conflicts of interest: Financial Disclosure: The authors declare that they have no relevant financial interests. |
Inclusion criteria: adult patients (age ≥18 years) who underwent surgery for circumcision Exclusion criteria: Cases where carcinoma was suspected
N total at baseline: N=101 Important prognostic factors: Age, years, median: 30 Groups comparable at baseline? - |
Histological diagnosis |
Indication for circumcision |
- |
Pathology findings: penile carcinoma in situ: n=1 (1%) No abnormality: n=21 (21%) specimens with increased inflammatory cells or balaniti: n=58 (58%). |
The group without pathology was significantly younger (P <.05), by a 2-sample unpaired t test, with 52% being 30 years or younger, whereas only 27% were 30 years or younger in the group where pathology was obtained.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Naji, 2013 |
Type of study: Observational, retrospective Cohort
Setting and country: Sweden/Iraq
Funding and conflicts of interest: Not reported
|
Inclusion criteria: The study group consisted of 52 boys that were circumcised for medical indications, while the control group consisted of 60 boys who underwent circumcision for religious belief. N total at baseline: N=112
Important prognostic factors2: Age, years, mean [range]: 6 (2-12)
Indication for circumcision : Phimosis: n=36 Recurrent balanoposthitis: n=15 Paraphimosis: n=1
Groups comparable at baseline? - |
Histological diagnosis |
Indication for circumcision |
- |
Histopathological examinations Group circumcision medical indication: Balanitis xerotica obliterans (BXO): 8/52 (15%), n=5 no initial clinical diagnosis Chronic inflammation: n= 7 minimal inflammation and oedema: n=15 normal preputial pathology: n=22.
Group circumcision religious beliefs: chronic inflammation: n=3 acute inflammation with cellular oedema: n=3 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Samuel, 2010 |
Type of study: Observational, retrospective cohort
Setting and country: dedicated penile dermatosis clinic, UK
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: Cases presenting with penile lesions
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Total: n=401 Biopsy: N=115 (28%)
Important prognostic factors2: Age, years [range]: 40 [19-82]
Groups comparable at baseline? |
Histological diagnosis |
Initial clinical diagnosis |
- |
52% firm diagnosis from range of DD 22% clinically suspected diagnoses confirmed 19% unsuspected clinical diagnosis confirmed 7% biopsy constituted treatment
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bochove-Overgaauw, 2009 |
Type of study: Observational retrospective cohort
Setting and country: The Netherlands
Funding and conflict of interest: ‘None’
|
Inclusion criteria: boys underwent a circumcision on medical grounds, and the circumcised foreskin was send for histological analysis. The indication for surgery was phimosis that did not resolve after application of topical steroids.
Exclusion criteria: Religious circumcisions were excluded from this study if there were no signs of pathological phimosis.
N total at baseline: N=135
Important prognostic factors2: Age, years, mean (range) 6.5 (1- 16)
Groups comparable at baseline - |
Histological diagnosis |
Physical examination/clinical suspicion
|
- |
Pathological evaluation: BXO: N= 37/135 (27%) no abnormalities: n= 62/135 (46%) chronic inflammation without evidence of BXO: n= 31/135 (23%) foreskin fibrosis : n= 3/135 lichen ruber planus: n=2/135
the physical examination matched the pathology in 19/37 boys with histopathological evidence of BXO (51%). In the remaining 18 boys with histological evidence of BXO there was no clinical suspicion of the condition (49% false negative physical examination); phimosis was described in 15 boys and balanitis in three boys. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Hilmann, 1992 |
Type of study: Observational, prospective cohort
Setting and country: central London teaching hospital, UK
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: men with persistent penile dermatoses which did not respond to treatment, or of which the diagnosis was in doubt and the clinician felt that biopsy would be helpful in establishing the diagnosis.
Exclusion criteria: Patients were asked to avoid any specific local treatment to the area for a minimum of two weeks prior to assessment.
N total at baseline: N=60
Important prognostic factors2: Age, years [range] Penile biopsy 36.0 [22.5- 65.1]
Groups comparable at baseline? - |
Histological findings |
Initial clinical diagnosis |
- |
Histological findings consistent with initial clinical diagnosis: n=20 (33%) of patients undergoing biopsy.
Diagnoses accurate prior to biopsy: N= 7/9 (78%) Lichen sclerosus N= 7/14 (50%) wart virus infection N= 5/16 (31%) non specific dermatosis N= 1/4 (25%) lichen planus
Biopsies with evidence of PIN, which had not been supsected prior to biopsy: N=4 (7%)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Fortier, 2018 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Lacarrubba, 2018 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Sultan, 2018 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Irkilata, 2016 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Leijte, 2009 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Neuhaus, 1999 |
Case report |
|
Nicolau, 1997 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
-Naji 2013 |
Resultaten niet van belang als antwoord voor gestelde zoekvraag |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-01-2020
Laatst geautoriseerd : 20-01-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Histologisch Onderzoek |
NVVP, NVU |
2019 |
5 jaar |
5 jaar |
NVVP |
Nieuwe literatuur ten aanzien van gestelde search |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence-based aanpak van de meest voorkomende voorhuidproblemen bij jongens en mannen. Dit betreft zowel de diagnostiek alsook de behandeling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor jongens en mannen met voorhuidproblemen. Deze richtlijn geldt dus niet alleen voor urologen en chirurgen, maar ook voor dermatologen, kinder- en jeugdartsen, physician assistents, verpleegkundig specialisten en bij voorkeur ook voor huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorhuidpathologie te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. J.H.M. (Jan) Blom, uroloog, niet praktiserend, Nederlandse Vereniging voor Urologie, (voorzitter)
- Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Drs. M.I. (Menuhin) Lampe, uroloog MC Leeuwarden en Sionsberg, Leeuwarden en Dokkum, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Dr. A.B. (Alexander) Stillebroer, uroloog (kinderen), Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Drs. L. (Lineke) Dogger, arts maatschappij en gezondheid, opleider/ adviseur Netherlands School of Public & Occupational Health, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
- Prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder, chirurg, SFG Rotterdam, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. M.C. (Marius) van den Heuvel, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen en Pathologie Friesland, Groningen en Friesland, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. K.D. (Koen) Quint, dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum en Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
- Prof. Dr. M. (Martine) de Vries, Hoogleraar medische ethiek Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Klankbordgroep
- E. (Ellen) Swanborn, voorzitter van de Stichting Lichen Sclerosus, Nieuwerkerk a/d IJssel, Stichting Lichen Sclerosus
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Blom |
Uroloog niet praktiserend Lid Commissie Kwaliteit NVU |
St. Franciscus Gasthuis Rotterdam, commissie Dosieranalyse - betaald R.K. Parochie St. Antonius & Cornelius Den Hoorn , Voorzitter pastoraantsgroep onbetaald begeleiding statushouder onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Dogger |
Opleider/adviseur NSPOH, eerste fase opleiding arts maatschappij en gezondheid profiel |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
De Ridder |
Algemeen chirurg en chirurg bij kinderen lid bestuur Nederlandse Vereniging Voor Kinderchirurgie |
Hoogleraar Emergency and Logistics UMCU Hoogleraar Pediatric Trauma UMCU |
Geen |
Geen actie |
|
Lampe |
Uroloog MCL Leeuwarden 6 dagdelen en Sionsberg Dokkum 2 dagdelen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Balken |
Uroloog Rijnstate Ziekenhuis |
Opleider (onbetaald) Voorzitter vakgroep (onbetaald) Lid bestuur NVU (penningmeester 11, Bureau-verantwoordelijke) (vacatiegelden) Lid Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie NVU (vacatiegelden) Lid European Society for Female and Functional Urology EAU (onbetaald) Lid Concilium Urologicum NVU (vacatiegelden) Oprichter Aap-Noot-Nier (internationaal: Easy Peesy): vervaardigen medisch informatiemateriaal voor laaggeletterden (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Heuvel |
Patholoog Pathologie Friesland tevens voorzitter vakgroep part time detachering afdeling pathologie UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Stillebroer |
Uroloog (kinderen), UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Quint |
Dermatoloog afdeling huidziekten LUMC (0.8 fte) dermatoloog Roosevelt kliniek (0.2 fte) |
Dermatoloog-adviseur SOAcare (betaald) penningmeester Nederlandse vereniging Vulvapathologie (onbetaald) bestuurslid Nederlandse vereniging Dermatopathologie (onbetaald) bestuurslid Stichting voor historische microscopie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
De Vries |
Hoogleraar medische ethiek LUMC |
Kinderarts uc (betaald) Lid gezondheidsraad (onbetaald) Lid ZonMw commissie zwangerschap en geboorte (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Swanborn |
Eigenaar Swanborn Illustratie |
Voorzitter van stichting lichen sclerosus (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Mostovaya |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging de Stichting Lichen Sclerosus in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Stichting Lichen Sclerosus.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit de Stichting Lichen Sclerosus) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er is schriftelijk een knelpunt aangedragen door de V&VN (tabel 1). Na overleg met de Stichting Lichen Sclerosus is de voorzitter toegevoegd aan de klankbordgroep.
Tabel 1 Schriftelijk aangedragen knelpunt
|
Vereniging |
Knelpunt |
|
V&VN |
Er moet adequate voorlichting worden gegeven over de behandelmethoden en het te verwachten resultaat hierbij. Vanzelfsprekend geldt dit voor alle typen behandelingen. Inclusief gevoelsstoornissen na circumcisie onder andere bij seksueel verkeer. Met enige regelmaat zijn er patiënten met problemen na bijvoorbeeld een circumcisie, waarbij er weinig huid beschikbaar is gebleven en de huid van het scrotum omhoog getrokken wordt bij erectie, waardoor bevredigende coïtus wordt belemmerd. |
Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.