Anamnese en lichamelijk onderzoek bij voorhuidpathologie

Laatst beoordeeld: 20-01-2020

Uitgangsvraag

Wat zijn de aandachtspunten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek van een patiënt met voorhuidpathologie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Wat zijn de aandachtspunten bij de anamnese van een patiënt met voorhuidpathologie?
  • Wat zijn de aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek van een patiënt met voorhuidpathologie?
  • Waarin verschillen de anamnese en lichamelijk onderzoek van een kind met voorhuidpathologie van die van een volwassene?

Aanbeveling

Volwassenen

Vraag bij de anamnese de volgende aspecten uit:

  • Wat is de zorgvraag?
  • Wat is de duur van de klachten?
  • Wat is de ernst van de klachten?
  • Is er sprake van een primair of secundair probleem?
  • Zijn de klachten progressief?
  • Heeft de patiënt beperkingen door de klachten? Vraag hierbij naar hygiëne, mictie en seksueel functioneren.
  • Is er sprake van een ontsteking?
  • Heeft de patiënt eerder een behandeling gehad voor deze voorhuidproblematiek? Zo ja, welke?
  • Indien de patiënt in het verleden een lokale medicamenteuze behandeling heeft gehad, vraag na wel middel is gebruikt en hoe vaak en hoelang er adequaat gesmeerd is.
  • Is er een huidafwijking? Is dit veranderd in de loop van de tijd?

 

Let bij lichamelijk onderzoek op de volgende aspecten:

  • Is retractie van de voorhuid mogelijk? Zo ja, tot hoever?
  • Is er sprake van een nauwe ring van de voorhuid?
  • Is er sprake van adhesies tussen de voorhuid en de glans?
  • Zijn er tekenen van Lichen Sclerosus?
  • Is de meatus zichtbaar? Zo ja, hoe ziet deze eruit?
  • Bij een huidafwijking: is er aanwijzing voor invasieve groei bij palpatie; zijn er vergrote klieren?

 

Kinderen

Houd bij het uitvoeren van anamnese en lichamelijk onderzoek bij kinderen rekening met de volgende zaken:

 

Anamnese:

  • Was retractie van de voorhuid eerder wel mogelijk?
  • Treedt ballonvorming van de voorhuid op ten tijde van mictie?
  • Wat is de kracht van de urinestraal en/of is er sprake van persmictie?
  • Is er een voorgeschiedenis van balanitis of balanoposthitis, urineweginfecties of paraphimosis?

 

Lichamelijk onderzoek:

  • Let op de aanwezigheid van een hypospadie.

Overwegingen

Bij anamnese en lichamelijk onderzoek wordt getracht om de oorzaak van de voorhuidpathologie te achterhalen en de ernst van de klachten in kaart te brengen. Een phimosis kan primair zijn, zonder tekenen van littekenvorming, of secundair (pathologisch) door verlittekening door bijvoorbeeld een balanitis xerotica et obliterans (BXO) oftewel lichen sclerosis van de voorhuid (en eventueel glans penis) (Riedmiller, 2001). Een ontsteking kan persisterend of intermitterend aanwezig zijn. Ook de vernauwing kan soms in ernst wisselen. Een huidafwijking kan in de loop van de tijd veranderen en/of groeien.

 

Er is geen literatuursearch uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat deze vraag zich niet laat omvatten door een search. De aanbevelingen voor deze module worden geformuleerd op basis van de expert opinion van de werkgroep.

 

Volwassenen

De werkgroep is van mening dat er bij de anamnese aandacht moet zijn voor:

de zorgvraag:

  • duur en ernst van de klachten;
  • is er sprake van een primair of secundair probleem;
  • zijn de klachten progressief;
  • zijn er beperkingen in het functioneren (denk hierbij aan hygiëne, mictie en seksueel functioneren);
  • Bij huidafwijkingen: zijn de stabiel of veranderd in de loop van de tijd.

 

Daarnaast dient er te worden besproken of er (eerder) sprake was van een ontsteking, of de patiënt eerder een behandeling heeft gehad voor dit probleem. Indien er eerder een medicamenteuze behandeling is toegepast, vraag na welke zalf er is gebruikt (stofnaam, dosering), hoe lang en hoe vaak en of het smeren adequaat is gebeurd. Cave: er wordt niet altijd een hormoonzalf voorgeschreven als eerste behandeling in de eerste lijn.

 

Lichamelijk onderzoek dient altijd te worden uitgevoerd bij patiënten met voorhuidpathologie. Bij lichamelijk onderzoek dient er aandacht te zijn voor de volgende zaken:

  • Is een retractie van de voorhuid mogelijk is, en zo ja, tot hoever?
  • Zit er een nauwe ring in de voorhuid?
  • Zijn er adhesies tussen de voorhuid en de glans?
  • Is de meatus zichtbaar? En zo ja, het aspect hiervan: is er sprake van een ontsteking of verlittekening? En wat is het kaliber van de meatus?
  • Bij huidafwijkingen ook palpatie verrichten om eventueel invasieve groei te beoordelen.
  • Bij verdenking maligne afwijking dient ook palpatie van de liezen op vergrote lymfeklieren plaats te vinden

 

Kinderen

Bij de geboorte hebben vrijwel alle mannelijke baby’s een fysiologische phimosis. Tegen het einde van het eerste levensjaar is retractie van de voorhuid tot achter de sulcus coronarius van de glans mogelijk in ongeveer 50% van de jongentjes. Tegen de leeftijd van 3 jaar lukt dit bij 89% van de jongens. De incidentie van een phimosis is 8% in de groep van 6 tot 7 jaar en slechts 1% in de groep van 16 tot 18 jaar.

 

Aandachtspunten bij anamnese bij kinderen met voorhuidproblematiek zijn (naast de reeds genoemde punten bij volwassenen):

  • Was retractie van de voorhuid eerder wel mogelijk?
  • Treedt er ballonvorming op van de voorhuid ten tijde van mictie?
  • Wat is de kracht van de urinestraal en/of is er sprake van persmictie?
  • Is er een voorgeschiedenis van (recidiverende) balanitis of balanoposthitis?
  • Is er een voorgeschiedenis van (recidiverende) urineweginfecties?
  • Is er een voorgeschiedenis van paraphimosis (‘’Spaanse kraag’’)?

 

Bij lichamelijk onderzoek is de volgende punt te beoordelen (naast de reeds genoemde punten bij volwassenen):

  • Is de voorhuid circulair gesloten (cave bij hypospadie ontbreekt een stukje voorhuid)?

Inleiding

In deze module wordt besproken wat er bij de anamnese dient te worden uitgevraagd bij een patiënt met voorhuidpathologie, en waarop gelet dient te worden bij lichamelijk onderzoek. Daarnaast worden de aandachtspunten van een anamnese en lichamelijk onderzoek bij een kind belicht.

Zoeken en selecteren

Er is geen literatuursearch verricht voor deze uitgangsvraag, omdat de werkgroep van mening is dat deze uitgangsvraag zich niet goed laat vangen door een literatuursearch.

Referenties

  1. Riedmiller, H., Androulakakis, P., Beurton, D., Kocvara, R., & Gerharz, E. (2001). EAU Guidelines on Paediatric Urology1. European urology, 40(5), 589-599.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-01-2020

Laatst geautoriseerd : 20-01-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Ananmese en lichamelijk onderzoek

NVU

2019

2024

5 jaar

NVU

Ontwikkelingen wetenschappelijk onderzoek


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Stichting Lichen Sclerosus

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence-based aanpak van de meest voorkomende voorhuidproblemen bij jongens en mannen. Dit betreft zowel de diagnostiek alsook de behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor jongens en mannen met voorhuidproblemen. Deze richtlijn geldt dus niet alleen voor urologen en chirurgen, maar ook voor dermatologen, kinder- en jeugdartsen, physician assistents, verpleegkundig specialisten en bij voorkeur ook voor huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorhuidpathologie te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. J.H.M. (Jan) Blom, uroloog, niet praktiserend, Nederlandse Vereniging voor Urologie, (voorzitter)
  • Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Drs. M.I. (Menuhin) Lampe, uroloog MC Leeuwarden en Sionsberg, Leeuwarden en Dokkum, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. A.B. (Alexander) Stillebroer, uroloog (kinderen), Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Drs. L. (Lineke) Dogger, arts maatschappij en gezondheid, opleider/ adviseur Netherlands School of Public & Occupational Health, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder, chirurg, SFG Rotterdam, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. M.C. (Marius) van den Heuvel, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen en Pathologie Friesland, Groningen en Friesland, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Dr. K.D. (Koen) Quint, dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum en Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Prof. Dr. M. (Martine) de Vries, Hoogleraar medische ethiek Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Klankbordgroep

  • E. (Ellen) Swanborn, voorzitter van de Stichting Lichen Sclerosus, Nieuwerkerk a/d IJssel, Stichting Lichen Sclerosus

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Blom

Uroloog niet praktiserend Lid Commissie Kwaliteit NVU

St. Franciscus Gasthuis Rotterdam, commissie Dosieranalyse - betaald R.K. Parochie St. Antonius & Cornelius Den Hoorn , Voorzitter pastoraantsgroep onbetaald begeleiding statushouder onbetaald

Geen

Geen actie

Dogger

Opleider/adviseur NSPOH, eerste fase opleiding arts maatschappij en gezondheid profiel

Geen

Geen

Geen actie

De Ridder

Algemeen chirurg en chirurg bij kinderen

lid bestuur Nederlandse Vereniging Voor Kinderchirurgie

Hoogleraar Emergency and Logistics UMCU

Hoogleraar Pediatric Trauma UMCU

Geen

Geen actie

Lampe

Uroloog MCL Leeuwarden 6 dagdelen en Sionsberg Dokkum 2 dagdelen

Geen

Geen

Geen actie

Van Balken

Uroloog Rijnstate Ziekenhuis

Opleider (onbetaald)

Voorzitter vakgroep (onbetaald)

Lid bestuur NVU (penningmeester 11, Bureau-verantwoordelijke) (vacatiegelden)

Lid Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie NVU (vacatiegelden) Lid European Society for Female and Functional Urology EAU (onbetaald)

Lid Concilium Urologicum NVU (vacatiegelden)

Oprichter Aap-Noot-Nier (internationaal: Easy Peesy): vervaardigen medisch informatiemateriaal voor laaggeletterden (onbetaald)

Geen

Geen actie

Heuvel

Patholoog Pathologie Friesland tevens voorzitter vakgroep part time detachering afdeling pathologie UMCG

Geen

Geen

Geen actie

Stillebroer

Uroloog (kinderen), UMCG

Geen

Geen

Geen actie

Quint

Dermatoloog afdeling huidziekten LUMC (0.8 fte)

dermatoloog Roosevelt kliniek (0.2 fte)

Dermatoloog-adviseur SOAcare (betaald)

penningmeester Nederlandse vereniging Vulvapathologie (onbetaald)

bestuurslid Nederlandse vereniging Dermatopathologie (onbetaald)

bestuurslid Stichting voor historische microscopie (onbetaald)

Geen

Geen actie

De Vries

Hoogleraar medische ethiek LUMC

Kinderarts uc (betaald)

Lid gezondheidsraad (onbetaald)

Lid ZonMw commissie zwangerschap en geboorte (onbetaald)

Geen

Geen actie

Swanborn

Eigenaar Swanborn Illustratie

Voorzitter van stichting lichen sclerosus (onbetaald)

Geen

Geen actie

Mostovaya

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Hofstede

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging de Stichting Lichen Sclerosus in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Stichting Lichen Sclerosus.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit de Stichting Lichen Sclerosus) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er is schriftelijk een knelpunt aangedragen door de V&VN (tabel 1). Na overleg met de Stichting Lichen Sclerosus is de voorzitter toegevoegd aan de klankbordgroep.

 

Tabel 1 Schriftelijk aangedragen knelpunt

Vereniging

Knelpunt

V&VN

Er moet adequate voorlichting worden gegeven over de behandelmethoden en het te verwachten resultaat hierbij. Vanzelfsprekend geldt dit voor alle typen behandelingen. Inclusief gevoelsstoornissen na circumcisie onder andere bij seksueel verkeer. Met enige regelmaat zijn er patiënten met problemen na bijvoorbeeld een circumcisie, waarbij er weinig huid beschikbaar is gebleven en de huid van het scrotum omhoog getrokken wordt bij erectie, waardoor bevredigende coïtus wordt belemmerd.

 

Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.