Oefentherapie bij pijn bij kanker

Beoordeeld: 06-12-2019

Uitgangsvraag

Wat is het effect van oefentherapie op pijn bij patiënten met kanker?

Aanbeveling

Oefentherapie wordt niet aanbevolen ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2C).

Overwegingen

2008

Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is de werkgroep van mening dat oefentherapie bij kan dragen aan herstel (waaronder pijnvermindering) na operatie of bestraling. Tevens kan oefentherapie bijdragen aan de het in stand houden en verbeteren van fysiek functioneren en algehele belastbaarheid van de patiënt, en bijdragen aan het fysiek welbevinden van de patiënt. Bij oefenen bij incidentiepijn is het te overwegen vooraf de pijnmedicatie aan te passen. Over de aard van de toe te passen oefentherapie kan geen uitspraak worden gedaan.

2019

Gelet op de negatieve bevindingen van alle studies is er geen reden om oefentherapie aan te bevelen ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

Onderbouwing

Achtergrond

Oefentherapie is het teweegbrengen van spiercontracties en bewegingen van het lichaam, om zo het functioneren van een persoon te verbeteren zodat deze de activiteiten van het dagelijkse leven kan (blijven) uitvoeren. Oefentherapie bestaat uit gerichte mobiliserende, stabiliserende, spierversterkende oefeningen en oefeningen en advies gericht op houdingscorrectie en het verbeteren van bewegingsgewoonten. Oefentherapie kan onder andere tot doel hebben om pijn te verlichten en wordt gegeven door oefentherapeuten Cesar en Mensendieck en door fysiotherapeuten.

Deze module is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

De werkgroep is van mening dat toepassen van oefentherapie kan worden overwogen bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

Conclusies

Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is in pijn tussen oefentherapie vergeleken met usual care bij patiënten met pijn en kanker (laag GRADE).
(Cheville 2013, Cormie 2013)

Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in pijn tussen oefentherapie vergeleken met fysiotherapie, cardiovasculaire training of aerobic oefengroep bij patiënten met pijn en kanker (laag GRADE).
(Henke 2014, Jensen 2014, Litterini 2013, Rief 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving van de studies

Tot 2007

Er zijn geen studies gevonden die het effect van oefentherapie bij pijn bij patiënten met kanker onderzocht hebben. Wel werden in een onderzoek van matige kwaliteit beperkte aanwijzingen gevonden dat eenvoudige zelfhulp rekoefeningen een pijnmedicatie sparend effect hebben bij patiënten die geopereerd zijn als gevolg van schildklierkanker (Takamura 2005).

2007-2016

Er zijn zes gerandomiseerde studies gevonden die het effect evalueerden van oefentherapie op pijn bij patiënten met kanker.

In de studies van Cheville (2013) en Cornie (2013) worden bij 66 resp. 20 patiënten met stadium IV long- of colorectaal carcinoom resp. ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom oefentherapie (gedurende 8 weken bij Cornie en 12 weken bij Cormie) vergeleken met een controlegroep die géén behandeling kregen.

In de studie van Henke (2014) wordt bij 44 patiënten oefentherapie met conventionele fysiotherapie vergeleken. In de studie van Jensen (2014) wordt bij 26 patiënten oefentherapie met ‘aerobic exercise training’ vergeleken. In de studie van Litterini (2013) wordt oefentherapie met cardiovasculaire training vergeleken. In de studie van Rif (2014) wordt oefentherapie met fysiotherapie vergeleken.

Kwaliteit van bewijs

Alle studies hebben een hoog of onduidelijk risico op bias. De studies van Cheville (2013), Cormie (2013) en Litterini (2013) hebben een hoog risico op bias omdat zowel de patiënten als de zorgverleners niet geblindeerd waren voor de groepering van de patiënten. De studie van Henke (2014), Jensen (2014) en Rief (2014) hebben en onzeker risico op bias, omdat methodologische details met betrekking tot randomisatie, allocation concealment, blindering, het analyseren van missende waarden (incomplete outcome reporting) of het selectief rapporteren van uitkomstmaten (selective outcome reporting) niet duidelijk staan beschreven in de desbetreffende artikelen.

Oefentherapie versus usual care

In de studies van Cheville (2013) en Cormie (2013) wordt het effect op pijn bij oefentherapie vergeleken met usual care. Beide studies rapporteren de uitkomstmaat pijn echter op een verschillende manier waardoor een meta-analyse niet mogelijk is.

In de studie van Cheville (2013) bedraagt het verschil in pijnscore (op een schaal van 0 tot 10) tussen baseline en de follow-up (8 weken) voor oefentherapie -0,62 (SD: 2,59) en voor controle -0,50 (SD: 2,01). Dit is statistisch niet significant verschillend tussen beiden groepen (p=0,87).

In de studie van Cormie (2013) is géén statistisch significant (p=0,26) verschil in de score van de FACT-Bone Pain vragenlijst tussen de oefentherapie-arm (50,7, SD: 4,5) en de controle-arm (52,3, SD: 5,5) gevonden (2). Bij de studie van Cormie (2013) is ook géén statistisch significant (p=0,6) in de VAS voor pijn tussen de oefentherapie-arm (0,9, SD: 1,2) en controle-arm (0,8, SD: 1,6) gevonden.

Oefentherapie versus conventionele fysiotherapie of aerobic oefengroep

In de studies van Henke (2014), Jensen (2014), Litterini (2013) en Rief (2014) wordt het effect op pijn bij oefentherapie vergeleken met conventionele fysiotherapie, cardiovasculaire training of aerobic oefengroep. De studies rapporteren de uitkomstmaat pijn op een heterogene manier waardoor een meta-analyse van de vier studies niet mogelijk is.

In de studies van Henke (2014) en Jensen (2014) wordt pijn met de EORTC QLQ C-30 gemeten. De resultaten van deze studies zijn in een meta-analyse gecombineerd, wat resulteert in een gemiddeld verschil van -13.53 (95%-CI: -30,7 tot 3,6). Dit is statistisch niet significant.

De studies van Litterini (2013) en Rief (2014) hebben pijn met behulp van een VAS 100-mm schaal gerapporteerd. De resultaten van deze studies zijn in een meta-analyse gecombineerd, wat resulteert in een gemiddeld verschil van 0,87 (95%-CI: -7,82 tot 9,57). Dit is statistisch niet significant.

Referenties

Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J, et al. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patiënts with Stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2013; 45: 811-21.
Cormie P, Newton RU, Spry N, et al. Safety and efficacy of resistance exercise in prostate cancer patiënts with bone metastases. Prostate Cancer Prostatic Dis 2013; 16: 328-35.
Henke CC, Cabri J, Fricke L, et al. Strength and endurance training in the treatment of lung cancer patiënts in stages IIIA/IIIB/IV. Supp Care Cancer 2014; 22: 95-101.
Jensen W, Baumann FT, Stein A, et al. Exercise training in patiënts with advanced gastrointestinal cancer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Supp Care Cancer 2014; 22: 1797-806.
Litterini AJ, Fieler VK, Cavanaugh JT, Lee JQ. Differential effects of cardiovascular and resistance exercise on functional mobility in individuals with advanced cancer: a randomized trial. Archives Phys Med Rehab 2013; 94: 2329-35.
Rief H, Welzel T, Omlor G, et al. Pain response of resistance training of the paravertebral musculature under radiotherapy in patiënts with spinal bone metastases--a randomized trial. BMC Cancer 2014; 14: 485.
Takamura Y, Miyauchi A, Tomoda C, Uruno T, Ito Y, Miya A, et al. Stretching exercises to reduce symptoms of postoperative neck discomfort after thyroid surgery: prospective randomized study. World J Surg 2005;29:775-9.

Evidence tabellen

Patiëntengroep: Patiënten met pijn en kanker

Intervention: Oefentherapie

Comparison: Geen oefentherapie

Outcome: Pijn en kwaliteit van leven

Primary studies

I Study ID	II Method	III Patient characteristics	IV Intervention(s)	V Results	VII Critical appraisal of study quality	GRADE assessment
Cheville et al (2013)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: Mayo Clinic Outpatient Oncology Clinic Sample size: 66 Follow-up: 12 months Protocol: NCT01334983	Eligibility criteria: Patients with pathology-confirmed Stage IV lung and colorectal cancers. Patient characteristics: Age: Intervention: 63.8 (SD:12.5), control: 65.5 (SD:8.9) Sex (%male): Intervention: 48.5, control: 57.6	one-on-one, 90-minute instructional session in REST as well as a pedometer-based walking program (n=33) versus neither directed to exercise, nor was their activity monitored (n=33)	Pain (reported as mean difference between week 8 and baseline). Intervention: -0.62 (SD:2.59) Control: -0.50 (SD:2.01) P-value (between groups): 0.87 Quality of life (reported as mean difference between week 8 and baseline on the FACT-G scale) Intervention: 1.07 (SD:11.60) Control: 0.12 (SD:10.22) P-value (between groups): 0.54	High risk of bias due to no blinding of patients, physical therapists, and the research coordinator.	Low quality of evidence due to risk of bias and imprecision.
Cormie et al (2013)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: referred by oncologists and urologists in Perth, Western Australia from July 2011 through July 2012 Sample size: 20 Follow-up: 12 weeks No protocol reported.	Eligibility criteria: Participants had a histological diagnosis of prostate cancer, established bone metastatic disease as determined by a whole-body bone scan and obtained written medical clearance from their physicians (general practitioner) Patient characteristics: Age: Intervention: 73.1 (SD:7.5), control: 71.2 (SD:6.9) Sex: all male.	twice-weekly resistance exercise sessions for 12 weeks (n=10) versus Usual care (n=10)	Pain (reported as FACT-Bone Pain after 12 weeks). Intervention: 50.7 (SD:4.5) Control: 52.3 (SD:5.5) P-value (between groups): 0.26 Pain (reported as bone pain – VAS after 12 weeks). Intervention: 0.9 (SD:1.2) Control: 0.8 (SD:1.6) P-value (between groups): 0.60 Quality of life (reported as Physical Health composite of the SF-36 instrument after 12 weeks) Intervention: 45.9 (SD:9.1) Control: 45.8 (SD:8.5) P-value (between groups): 0.96 Quality of life (reported as Mental Health composite of the SF-36 instrument after 12 weeks) Intervention: 42.6 (SD:12.9) Control: 43.9 (SD:11.4) P-value (between groups): 0.48	High risk of bias due to no blinding of patients and healthcare professionals.	Low quality of evidence due to risk of bias and imprecision.
Henke et al (2014)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: Vivantes Hospital in Neukoelln/Berlin/ Germany. Sample size:44 No follow-up reported. No protocol reported.	Eligibility criteria: Patients, who were older than 18 years, diagnosed with non-small cell lung cancer (NSCLC) or small cell lung cancer (SCLC) in stage IIIA/IIIB/IV, who received an inpatient palliative platinum-based chemotherapy treatment at the Vivantes Klinikum Neukoelln/Berlin Patient characteristics: Mean age not reported. Gender not reported.	additional strength and endurance training (n=18) versus Conventional physiotherapy (n=11)	Pain (reported as pain scale of the EORTC QLQ C-30 list) Intervention: 25.0 (SD:29.2) Control: 46.2 (SD:34.8) MD: -21.2 (95%-CI: -45.8 to 3.4)* Quality of life (reported as QoL of the EORTC QLQ C-30 score) Intervention: 57.8 (SD:17.3) Control: 44.2 (SD: 29.5) MD: 13.6 (95%-CI: -5.6 to 32.8)*	Unclear risk of bias due to no description of allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, and selective outcome reporting.	Low quality of evidence due to risk of bias and imprecision.
Jensen et al (2014)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: oncologic outpatients clinic of the University Medical Center Hamburg-Eppendorf Sample size:26 No follow-up reported. No protocol reported.	Eligibility criteria: patients with advanced gastrointestinal cancer, including gastric, colorectal, pancreatic, and biliary tract cancer, were included. Patients aged ≥18 years with a life expectancy ≥6 months Patient characteristics: Mean age: 55.0 (SD: 13.1) Gender: Female: 11, Male: 10.	a resistance (RET) training group (n=13) versus aerobic exercise training group (AET) (n=13)	Pain (reported as pain scale of the EORTC QLQ C-30 list) Intervention: 30.3 (SD:27.7) Control : 36.6 (SD:34.1) MD: -6.3 (95%-CI: -17.6 to 30.2)* Quality of life (reported as QoL of the EORTC QLQ C-30 score) Intervention: 56.9 (SD: 45.6) Control: 70.8 (SD:5.3) MD: -13.9 (95%-CI: -11.1 to 38.9)*	Unclear risk of bias due to no description of randomisation, allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, and selective outcome reporting.	Low quality of evidence due to risk of bias and imprecision.
Litterini et al (2013)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: oncology-specific exercise program at a hospital-based fitness facility Sample size:66 Follow-up: 10 weeks. No protocol reported.	Eligibility criteria: Participants were patients aged >=18 years with advanced cancer who were recruited to attend an oncology-specific exercise program at a hospital-based fitness facility between February 2010 and March 2012 Patient characteristics: Mean age: 62.4 (SD: 13.5) Gender: Female: 36, Male: 30.	Resistance exercise (n=34) versus Cardiovascular exercise (n=32)	Pain (reported as VAS 100-mm pain after 10 w) Intervention: 15.8 (SD:20.7) Control: 12.5 (SD:15.9) MD: 3.3 (95%-CI: -7.8 to 14.4)* Quality of life Not reported.	High risk due to no blinding of personnel and patients.	Very low quality of evidence due to risk of bias, indirectness, and imprecision.
Rief et al (2014)	RCT Conflicts of interest reported and none known. Setting: Radiooncology Department of the Heidelberg University Clinic Sample size:60 Follow-up: 6 months. Protocol: NCT 01409720.	Eligibility criteria: Inclusion criteria were an age of 18 to 80 years, a Karnofsky performance score, ≥ 70,written consent to participate, and already initiated bisphosphonate therapy. Patient characteristics: Mean age: intervention: 61.3 (SD:10.1), control: 64.1 (SD: 10.9) Gender: intervention: male: 46.7, female: 53.3. control: male: 63.3%, female: 36.7	resistance training (n=30) versus passive physical therapy (n=30)	Pain (reported as VAS 100-mm pain after 6 months) Intervention: 20.8 (SD:46.9) Control: 76.7 (SD:103.6) MD: -55.9 (95%-CI: -108.4 to -3.4)* Quality of life Not reported.	Unclear risk of bias due to no description of, allocation concealment, blinding, andincomplete outcome data.	Very low quality of evidence due to risk of bias, indirectness, and imprecision.

* self-calculated

Referenties

{Cirocchi, 2013 #41;Fiori, 2004 #177;Young, 2015 #233}{Cirocchi, 2013 #41;Fiori, 2004 #177;Young, 2015 #233}

[1-6][1] Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J, et al. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patients with Stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial. Journal of pain and symptom management. 2013; 45: 811-21. 10.1016/j.jpainsymman.2012.05.006.

[2] Cormie P, Newton RU, Spry N, et al. Safety and efficacy of resistance exercise in prostate cancer patients with bone metastases. 2013:328-35.10.1038/pcan.2013.22.

[3] Henke CC, Cabri J, Fricke L, et al. Strength and endurance training in the treatment of lung cancer patients in stages IIIA/IIIB/IV. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2014; 22: 95-101. 10.1007/s00520-013-1925-1.

[4] Jensen W, Baumann FT, Stein A, et al. Exercise training in patients with advanced gastrointestinal cancer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2014; 22: 1797-806. 10.1007/s00520-014-2139-x.

[5] Litterini AJ, Fieler VK, Cavanaugh JT, Lee JQ. Differential effects of cardiovascular and resistance exercise on functional mobility in individuals with advanced cancer: a randomized trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013; 94: 2329-35. 10.1016/j.apmr.2013.06.008.

[6] Rief H, Welzel T, Omlor G, et al. Pain response of resistance training of the paravertebral musculature under radiotherapy in patients with spinal bone metastases--a randomized trial. BMC cancer. 2014; 14: 485. 10.1186/1471-2407-14-485.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-12-2019

Laatst geautoriseerd : 06-12-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 6 december 2019. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn (NVA) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg

Algemene gegevens

Autoriserende/instemmende en bij de werkgroep betrokken verenigingen:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Pijn’ geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met pijn bij kanker (zowel in de curatieve als de palliatieve fase) en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Hoewel de evidentie alleen is verzameld voor de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker zijn de aanbevelingen ook grotendeels van toepassing voor patiënten met andere levensbedreigende aandoeningen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, medisch maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen.

Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met pijn, worden, afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt, alle bovengenoemde professionals bedoeld.

De richtlijn is ook relevant voor zorgverleners van andere disciplines en vrijwilligers die werkzaam zijn in de palliatieve fase. De multidimensionele benadering van de patiënt in de palliatieve fase vergt immers een gezamenlijke, interdisciplinaire verantwoordelijkheid, zoals ook in het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland is beschreven.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door Patiëntenfederatie Nederland.
Bij de uitvoering van het evidence-based literatuuronderzoek is de kaderopleiding Palliatieve Zorg en een literatuuronderzoeker van IKNL en de voorzitter van de richtlijnwerkgroep betrokken geweest.

Werkgroepleden

Mw. prof. dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, NIV
Dhr. dr. M.J.M.M. Giezeman †, anesthesioloog, NVA
Dhr. dr. A. de Graeff (voorzitter), internist-oncoloog en hospice-arts, Palliactief
Mw. drs. H. Klaren, klinisch geriater, NVKG
Mw. B. Kramp, verpleegkundig specialist, V&VN
Dhr. drs. M. Martens, specialist ouderengeneeskunde en consulent palliatieve zorg, Verenso
Mw. drs. M.J. Oortman, huisarts, SCEN-arts, palliatief consulent en hospice-arts, NHG
Dhr. drs. P. Oosterhof, poliklinisch apotheker, NVZA
Mw. prof.dr. A.K.L. Reyners, internist, NIV
Mw. M. Schielke, verpleegkundig pijnspecialist, V&VN
Mw. drs. M.C. Sieders, huisarts (waarnemend), SCEN-arts, palliatief consulent, NHG
Dhr. dr. M.F.M. Wagemans, anesthesioloog, NVA

Klankbordleden

Dhr. prof. dr. K.C.P. Vissers, anesthesioloog, NVA
Mw. drs. L. Bellersen, cardioloog, NVVC
Mw. drs. B.A. Brouwer, neuroloog/pijnspecialist NVN/pijnspecialist
Mw. M. Geerts, verpleegkundig specialist, V&VN
Dhr. drs. S.M. de Hosson, longarts, NVALT
Mw. drs. S. Visser, apotheker, KNMP
Mw. drs. R. Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland

Ondersteuning

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretaresse, IKNL
Mw. drs. M.G. Gilsing, adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg, IKNL
Mw. dr. O.L. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL
Prof.dr. J Kleijnen, epidemioloog, literatuuronderzoeker MUMC Maastricht/York
Mw. L.K. Liu, secretaresse, IKNL
Dhr. dr. R. Vernooij (i.s.m. de kaderopleiding Palliatieve Zorg), literatuuronderzoeker, IKNL

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Patiëntenfederatie Nederland is in het gehele richtlijntraject meegenomen en heeft plaats gehad in de klankbordgroep (zie ook de Samenstelling van de werkgroep).

Tijdens de landelijke consultatiefase heeft Patiëntenfederatie Nederland commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en patiënten/naasten geraadpleegd via een referentenpanel voor onderzoeksaanvragen op het gebied van palliatieve zorg. Ook heeft de Patiëntenfederatie Nederland - naast NFK, nog andere patiëntenorganisaties benaderd voor het leveren van commentaar.

Patiëntenfederatie Nederland heeft tot slot de richtlijn goedgekeurd.

Patiënteninformatie gebaseerd op de richtlijn is opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites (o.a. zie link https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/pijn/wat-is/pijn-bij-kanker#show-menu).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op en ondersteunt een aantal basis-activiteiten voor de implementatie. De verantwoordelijkheid voor verdere implementatie-activiteiten ligt bij de eigenaar van de richtlijn (en het veld).
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie kunnen zowel op landelijk als regionaal niveau plaatsvinden. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor en door de verschillende disciplines.

Werkwijze

In de huidige richtlijn zijn de NVA-richtlijn van 2015 en de richtlijn 'Pijn' van Pallialine samengevoegd. Daarbij zijn de onderdelen van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet zijn herzien (en waarbij de teksten van de NVA-versie van 2008 onveranderd zijn gehandhaafd) grotendeels evidence-based (op basis van aanvullend literatuuronderzoek) aangepast en aangevuld met evidence-based en consensus-based teksten over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. De onderdelen van de NVA-richtlijn die in 2015 zijn herzien zijn onveranderd overgenomen (zie ook de Algemene inleiding).

De bedoeling is om te komen tot een integrale en actuele richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij zowel patiënten met kanker (in de curatieve én de palliatieve fase) als bij patiënten met COPD of hartfalen.

Voor de evidence-based (herzieningen van) modules zijn de aanbevelingen voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de sterkte van de aanbeveling en de kwaliteit van de evidence weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Gradering van aanbevelingen
Sterkte van de aanbeveling	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaliteit van de evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D

De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De evidence tabellen staan bij de desbetreffende modules. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.

De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence	Study design	Lower if *	Higher if *
High (4)	Randomized trial	Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely	Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect
Moderate (3)
Low (2)	Observational study
Very low (1)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:

Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
Verwachte tijdbesparing.
Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Formulering:

Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pijn bij patiënten met kanker