Plexus coeliacusblokkade bij pijn bij kanker
Uitgangsvraag
Wat is het effect van een plexus coeliacusblokkade op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?
Aanbeveling
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Verricht een plexus coeliacusblokkade bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit, m.n. ter vermindering van het opioïdgebruik. Deze behandeling wordt aanbevolen zodra er sprake is van behandeling met opioïden (1A).
Over de keuze voor de techniek (endoscopisch versus uitwendig; plexus coeliacusblokkade versus splanchnicusblokkade) kan geen uitspraak worden gedaan.
Een plexus-coeliacusblokkade kan zo nodig worden herhaald.
Overwegingen
2008
De plexus-coeliacusblokkade lijkt een relatief veilige techniek te zijn. De behandelde patiënten hadden frequent tijdelijke bijwerkingen, zoals lokale pijn, diarree en orthostatische hypotensie. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstigere bijwerkingen zoals paresen, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op (Eisenberg, 1995). Er zijn casusrapporten over een dwarslaesie ten gevolge van een plexuscoeliacusblokkade (Abdalla, 1999; Kumar, 2001).
Het wegnemen van abdominale pijn kan leiden tot het op de voorgrond treden van andere pijnklachten. Hierdoor is het vaak niet mogelijk analgetica volledig te staken; een belangrijke reductie in dosis behoort wel tot de mogelijkheden.
Ten aanzien van de uitvoeringswijze van de blokkade kan worden opgemerkt dat zowel de plexus coeliacus als de nervi splanchnici kunnen worden geblokkeerd. Ofschoon de benaderingswijze van de plexus zelf geen invloed lijkt te hebben op de resultaten (Ischia, 1992), zijn er aanwijzingen dat een splanchnicusblokkade effectiever is dan een plexusblokkade (Suleyman, 2004). Ook de timing van de blokkade lijkt de resultaten niet te beïnvloeden (De Oliveira, 2004). Omdat naast het analgetische effect de reductie in opioïdconsumptie ook kan leiden tot een vermindering van bijwerkingen, kan dan ook worden overwogen een PCB reeds in een vroeg stadium van het palliatieve traject uit te voeren, dat wil zeggen zodra behandeling met opioïden wordt overwogen.
Uiteraard dienen hierbij de voordelen tegen de mogelijk ernstige bijwerkingen te worden afgewogen.
Daarnaast kan een PCB, door de relatief eenvoudige uitvoering en de geringe bijwerkingen, worden herhaald als er sprake is van recidief of progressie van de pijn.
2019
Naast de invloed op pijnscores is in de meeste studies en reviews ook de invloed op opioïd-consumptie geanalyseerd (zie tabel). De studie van Gao (2014) meldde een significante afname in opioïdgebruik na 3 maanden in de interventiegroep t.o.v. de controlegroep. Johnson (2009) meldde geen opioïd-doseringen. Hoewel er een verschil was in morfineconsumptie ten voordele van de interventie-groep in de studie van Wyse, bereikte dit geen statistische significantie. Zhang (2007) meldde op alle momenten een significante afname van morfine-gebruik.
Alle reviews rapporteerden een significante afname van opioïdconsumptie na 4 en 8 weken, m.u.v. Puli (2009), die geen data gaf omtrent opioïdgebruik.
Tabel 1. Verschil in opioïd-consumptie tussen plexus coeliacusblokkade-en controlegroep. MEQ: Morfine-equivalent
|
Auteur |
Follow-up |
Interventiegroep |
Controlegroep |
|
Gao (2014) |
3 maanden |
-78 ± 1 % (oxycodon) -89 ± 0.5 % (morfine) |
-10 ± 0.3% (oxycodon) -12 ± 0.5% (morfine) |
|
Wyse (2011) |
1 maand 3 maanden |
+53 MEQ (+28 tot +89) +50 MEQ (+28 tot +79) |
+54 MEQ (+20 - +96) +100 MEQ (+49 - +180) |
|
Zhang (2007) |
30 dagen 2 maanden 3 maanden |
54 ± 50 mg/dag 99 ± 59 mg/dag 105 ± 65 mg/dag |
133 ±53 mg/dag 161 ± 73 mg/dag 169 ± 71 mg/dag |
|
Arcidacono (2011) |
4 weken laatste data |
-51 (-82 tot -19) mg/dag -49 (-69 tot -28) mg/dag |
t.o.v. controlegroep |
|
Zhong (2013) |
4 weken laatste data |
-50 ± 15 mg/dag -48 ± 10 mg/dag |
t.o.v. controlegroep |
|
Nagels (2013) |
4 weken |
-72 (-86 tot -59) mg/dag |
t.o.v. controlegroep |
|
Yan (2007) |
4 weken 8 weken |
-54 (-80 tot -28) mg/dag -80 (-135 tot -26) mg/dag |
t.o.v. controlegroep |
In een aantal studies werd de kwaliteit van leven gerapporteerd; dit gebeurde op een heterogene manier waardoor een meta-analyse niet mogelijk is. In de studie van Gao (2014) werd kwaliteit van leven gerapporteerd met behulp van het QLQ-EORTC instrument. Hier werd een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen de interventie-arm (65,6, SD: 0,4) en controle-arm (51,3, SD: 0,5) gevonden in de globale kwaliteit van leven.
In de studie van Wyse (2009) werd kwaliteit van leven gerapporteerd met behulp van het DDQ-15 instrument. Er werd géén statistisch significant verschil (p-waarde niet gegeven) tussen de interventie-arm en controle-arm gevonden.
Ook in de studie van Zhang (2008) werd geen verschil tussen de interventie- en controlegroep gevonden in diverse QOL scores op enig moment. Wel verbeterden de scores in beide groepen significant t.o.v. baseline.
De bijwerkingen van een plexus coeliacusblokkade zijn meestal gering en voorbijgaand: lokale pijn rond de insteekplaats, diarree en orthostatische hypotensie. De behandeling zou dus herhaald kunnen worden. Een belangrijke complicatie is echter beschadiging van de vaatvoorziening van het ruggenmerg, met als gevolg een dwarslaesie. Er zijn tenminste 16 case reports van al dan niet voorbijgaande paraplegie na plexus coeliacusblokkade bij verschillende technieken. In een serie van 2730 behandelingen tussen 1986 en 1990 werden vier gevallen gemeld (Davies 1993).
Er zijn geen vergelijkende studies naar de effectiviteit van verschillende blokkade-technieken gedaan. Deze technieken zijn de “klassieke” coeliacusblokkade t.h.v. L1, de endoscopische echogeleide coeliacusblokkade vanuit de maag en de blokkade van de nn. splanchnici t.h.v. Th 10, de splanchncusblokkade. In de review van Nagels (2013) lijkt de echogeleide techniek superieur aan de klassieke plexus coeliacusblokkade. De studies hierover zijn echter case series, warin geen vergelijking plaatsvindt met de klassieke techniek. De review van Mercadante (Mercadante 2015) kan op basis van de resultaten van verschillende studies geen voorkeur uitspreken voor een bepaalde techniek. Omtrent de voorkeurstechniek voor een plexus coeliacusblokkade kunnen dan ook (nog) geen aanbevelingen worden gedaan.
Ten opzichte van de richtlijn uit 2008 hebben de nieuw-verschenen studies en reviews geen belangrijke veranderingen in uitkomsten aan het licht gebracht. De werkgroep ziet dan ook geen reden om de aanbevelingen uit 2008 te wijzigen.
Onderbouwing
Achtergrond
De plexus coeliacus is het netwerk van orthosympathische zenuwvezels dat zich bevindt aan de voorzijde van de aorta, ter hoogte van de truncus coeliacus. Deze plexus wordt gevormd vanuit de nervi splanchnici, die voortkomen uit de thoracale sympathische grensstreng. Een blokkade van de plexus coeliacus is voor het eerst beschreven door Cappis in 1914 ter behandeling van bovenbuikspijn na buikchirurgie. Thans wordt deze vooral toegepast bij patiënten met kanker, meestal een pancreastumor.
Techniek:
Onder plaatselijke verdoving al dan niet met sedatie, wordt ter hoogte van L1 onder röntgendoorlichting of CT-geleiding aan beide zijden een naald ingebracht tot de voorzijde van de wervelkolom Na verificatie van de correcte positie middels contrastverspreiding, wordt een neurolytische vloeistof (alcohol of fenol) ingespoten. Een plexus coeliacus-blokkade kan ook echogeleid endoscopisch (vanuit de maag) worden verricht. Daarnaast wordt ook de splanchnicusblokkde toegepast. Hierbij worden de aanvoerende sympathische zenuwen t.h.v. Th 10 geblokkeerd. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij chronische bovenbuikpijn, maar in toenemende mate ook bij pijn bij kanker.
Contra-indicaties:
Stollingsstoornissen, lokale infectie.
Complicaties:
- tijdelijk diarree, (orthostatische) hypotensie, lokale napijn;
- blaasfunctiestoornissen (zelden);
- partiële of complete dwarslaesie (zeer zelden).
De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:
- Het is aan te bevelen om bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit een plexus-coeliacusblokkade uit te voeren ter vermindering van de pijn of het opioïdgebruik. Deze behandeling kan reeds worden overwogen zodra er sprake is van behandeling met opioïden.
Een plexus-coeliacusblokkade kan zo nodig worden herhaald.
Conclusies
2008
Het is aangetoond dat een plexus-coeliacusblokkade bij patiënten met kanker en bovenbuikpijn leidt tot een reductie van pijn en/of een reductie van opioïdconsumptie. Het type tumor lijkt hierbij niet van belang (niveau 1).
(A1: Yan 2007)
(A2: Eisenberg 1995, Lillemoe 1993, Polati 1998, Wong, 2004)
(B: De Oliveira 2004, Kawamata 1996, Okuyama 2002, Shulman 2000, Stefaniak 2005)
2019
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat er een geringe afname is van pijn tot 4 weken na een plexus coeliacusblokkade t.o.v. medicamenteuze behandeling. Er is bewijs van lage kwaliteit dat er een afname van pijn is tot 12 weken na een echogeleide plexus-coeliacusblokkade t.o.v. medicamenteuze behandeling (hoog GRADE).
(Gao 2014, Johnson 2009, Wyse 2009, Zhang 2008, Arcidacono 2011, Nagels 2013, Puli 2009, Yan 2007, Zhong 2014).
Samenvatting literatuur
Tot 2007
In een in 1995 verschenen meta-analyse (Eisenberg, 1995) werd de effectiviteit van deze behandeling in 24 onderzoeken beschreven. Deze onderzoeken bevatten 1.145 patiënten met diverse soorten kanker. Slechts twee onderzoeken waren RCTs, met 71 patiënten. Eén hiervan betrof een vergelijking met medicamenteuze therapie, de andere een vergelijking tussen drie verschillende blokkadetechnieken.
Uit de gecombineerde resultaten van de onderzoeken kwam naar voren dat bij 89% van de patiënten na twee weken pijnreductie was opgetreden. De grootte van deze pijnreductie werd niet vermeld. Bij 58% van de patiënten was sprake van een volledige pijnreductie. Na drie maanden waren deze cijfers 90 respectievelijk 56%. De resultaten van de RCTs binnen deze analyse waren hiermee in overeenstemming.
Sindsdien verschenen nog enkele onderzoeken, waaronder drie dubbelblinde RCTs (Lillemoe, 1993; Polati, 1998; Wong, 2004) en andere niet-gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (De Oliveira, 2004; Kawamata, 1996; Okuyama, 2002; Shulman, 2000; Stefaniak, 2005). Deze bevestigden het beeld uit de meta-analyse, namelijk dat een plexus-coeliacusblokkade leidt tot vermindering van pijnscores en/of een vermindering van opioïdgebruik. De effecten op ‘kwaliteit van leven’-scores waren wisselend.
In een recente meta-analyse werd de grootte van de behandeleffecten bestudeerd aan de hand van de onderzoeken van Mercadante, Lillemoe, Kawamata, Polati en Wong (Yan, 2007). Het gewogen gemiddelde (met betrouwbaarheidsintervallen) van de VAS- reductie was -0,34 (-1,03 tot 0,34), -0,50 (-0,85 tot ‑ 0,15) en -0,60 (-0,82 tot -0,37) na respectievelijk twee, vier en acht weken. De reductie in opioïdconsumptie was respectievelijk ‑ 40 (-60 tot -19), -54 (-80 tot -28) en -80 (-135 tot -26) milligram per dag. Men concludeerde dat een plexus-coeliacusblokkade niet in staat was de plaats van medicamenteuze behandeling in te nemen.
2007-2016
Beschrijving van de studies
Er zijn vier gerandomiseerde studies gevonden die het effect evalueerden van plexus coeliacusblokkade op pijn bij patiënten met pijn en kanker. In de studie van Gao (2014) met 100 patiënten werd een plexus coeliacusblokkade vergeleken met een sham-behandeling. In de studie van Johnson (2009) werd bij 44 patiënten usual care + plexus coeliacusblokkade vergeleken met usual care. Daarnaast werd in een derde groep van 21 patiënten een thoracoscopische splanchnectomie uitgevoerd. In de studie van Wyse (2009) werd bij 98 patiënten een echogeleide plexus coeliacusblokkade vergeleken met usual care. In de studie van Zhang (2008) werd bij 56 patiënten plexus coeliacusblokkade vergeleken met medicamenteuze pijnbehandeling.
Daarnaast zijn er vijf systematische reviews met gerandomiseerde studies gevonden. De review van Arcidacono (2011) heeft 6 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling. De review van Nagels (2013) heeft 5 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling (waaronder de studie van Zhang). Van 4 studies werden resultaten na 4 en 8 weken gerapporteerd. Daarnaast werden de resultaten van echogeleide coeliacusblokkades uit 6 case studies gepresenteerd. De review van Puli (2009) heeft 6 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking echogeleide endoscopische plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling. De review van Yan (2009) heeft 5 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus standaardbehandeling. De review van Zhong (2014) heeft 7 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus standaardbehandeling.
Kwaliteit van bewijs
De gerandomiseerde studie van Wyse (2009) is van hoge methodologische kwaliteit. De studie van Johnson (2009) heeft een hoog risico op bias vanwege het selectief rapporteren van uitkomstmaten. De uitkomstmaat kwaliteit van leven is wel gemeten bij de geïncludeerde patiënten echter worden er géén data gegeven of uitspraken gedaan over kwaliteit van leven. De gerandomiseerde studies van Gao (2014) en Zhang (2008) hebben een lage kwaliteit wegens onduidelijk risico op bias omdat bepaalde methodologische aspecten zoals randomisatie, allocation concealment, blindering, statistische analyses betreffende missende waardes of een studie-protocol (selectief uitkomstmaat rapportage) niet duidelijk worden beschreven in de artikelen.
De systematische review van Arcidacono (2011), is van hoge methodologische kwaliteit. De reviews van Yan (2007) en Zhong (2014) includeerden dezelfde studies t/m 2004. Vanwege latere verschijning konden Arcidacono en Zhong, ieder 1 extra RCT includeren. Nagels hanteerde een andere zoekstrategie en includeerde 4 studies overlappend met Zhong en Arcidacono en 1 extra studie. De review van Puli heeft een onzeker risico op bias omdat bepaalde methodologische aspecten zoals een protocol, dubbele screening en data-extractie, zoekstrategie, het zoeken van “grijze literatuur”, kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde artikelen, data synthese van de geïncludeerde artikelen en de conflicts of interests niet duidelijk worden beschreven in de artikelen.
Plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze behandeling
Effect op pijn
Alle geïdentificeerde gerandomiseerde artikelen rapporteerden de uitkomstmaat pijn op een heterogene manier waardoor een meta-analyse niet mogelijk is. In de studie van Gao (2014) werd de VAS gerapporteerd maar alleen in figuren. Hieruit werd een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen de interventie-en controle-arm (VAS daling van gemiddeld 7,5 naar 4,4 resp. 7,4 naar 7,3) na 3 maanden gevonden.
In de studie van Johnson (2009) werd pijn gerapporteerd met behulp van de “Brief Pain Inventory”. Hierin is geen statistisch significant verschil tussen de groepen gevonden na 2 weken en 2 maanden. In de studie van Wyse (2009) is het verschil in pijnafname t.o.v. baseline tussen de interventie-arm en de controle-arm gerapporteerd. Het verschil bedroeg na 1 maand 28,9% (CI: -67 tot -2,8) en na 3 maanden 60,7% (CI: -86,6 tot -25,5). De studie van Zhang (2008) heeft pijn gemeten met een VAS-schaal tot 90 dagen follow-up. Tot 14 dagen was er een statistisch significant verschil in pijnscores, afnemend van 2,8 tot 0,9 punt; daarna werd geen statistisch significant verschil in pijnscores meer gevonden. In beide groepen was na 90 dagen de pijnscore met 5,5 punt afgenomen.
In de systematische review van Arcidacono (2011) waarin vijf gerandomiseerde studies zijn geïncludeerd werd tussen de interventie- en controlegroepen een (gering) significant verschil in VAS na 4 weken gevonden: -0,43 (95%-CI: -0,73 tot -0,14) en geen significant verschil na 8 weken (-0,44, 95%-CI: -0,89 tot 0,01).
In de systematische review van Nagels (2013) was het verschil in VAS na 4 weken -0,47 (CI: -0,71 tot -0,23; p<0,001) Na 8 en 12 weken werd geen significant verschil meer gevonden in VAS tussen de interventie- en controlegroep (8 weken: -0,31 (-0,74 tot 0,12); 12 weken: geen statistische analyse want maar 2 studies). Voor de echogeleide blokkades waren de verschillen in VAS anders: Na 4 weken -4,21 (95%-CI: -5,29 tot -3,13; p<0,00001), na 8 weken -4,13 (95%-CI: -4,84 tot -3,43; p<0,00001) en na 12 weken -4,28 (95%-CI: -5,63 tot -2,94; p<0,00001). Aangezien het hier om case-studies ging, zijn de VAS-afnames weergegeven t.o.v. baseline en niet t.o.v. een controlegroep.
In de systematische review van Puli (2009) is uitsluitend de proportie patiënten weergegeven die pijnverlichting ondervonden t.g.v. de interventie: 80,12% (95%-CI: 74,47 tot 85,22). Deze proportie is niet voor de controlegroep gegeven. Daarnaast is het begrip "pijnvermindering" niet nader gedefinieerd.
In de systematische review van Yan (2007) waarin vier gerandomiseerde studies werden geïncludeerd, is een significant betere VAS-score na 8 weken follow-up gevonden voor de interventie-groep vergeleken met de controlegroep (WMD: -0,60, 95%-CI: -0,82 tot -0,37).
In de systematische review van Zhong (2014) is er na 4 weken een (klein) significant verschil in VAS gevonden tussen de interventie- en controlegroep: -0,38 (geen CI gegeven; p=0,005). Na 8 weken is er geen significant verschil in VAS (-0,265, p=0,223) (9).
Referenties
- Abdalla EK, Schell SR. Paraplegia following intraoperative celiac plexus injection. J Gastrointest Surg 1999;3:668- 71.
- Arcidiacono Paolo G, Calori G, Carrara S, et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. John Wiley & Sons, Ltd 2011.10.1002/14651858.CD007519.pub2.
- Gao L, Yang YJ, Xu HY, et al. A randomized clinical trial of nerve block to manage end-stage pancreatic cancerous pain. Tumour biology : J Int Soc Oncodevelopmental Biol Med 2014; 35: 2297-301.
- Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995; 80: 290-5.
- Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology. 1992;76(4):534–540.
- Johnson CD, Berry DP, Harris S, et al. An open randomized comparison of clinical effectiveness of protocol-driven opioid analgesia, celiac plexus block or thoracoscopic splanchnicectomy for pain management in patients with pancreatic and other abdominal malignancies. Pancreatology 2009; 9: 755-63. 10.1159/000199441.
- Kawamata M, Ishitani K, Ishikawa K, et al. Comparison between celiac plexus block and morphine treatment on quality of life in patients with pancreatic cancer pain. Pain 1996; 64: 597-602.
- Kumar A, Tripathi SS, Dhar D, et al. A case of reversible paraparesis following celiac plexus block. Reg Anesth Pain Med 2001;26:75-8.
- Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993; 217: 447-55.
- Mercadante S, Klepstad P, Kurita GP, Sjøgren P, Giarratano A. Sympathetic blocks for visceral cancer pain management: A systematic review and EAPC recommendations. Crit Rev Oncol Hematol. 2015; 96(3): 577-83. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.07.014
- Okuyama M, Shibata T, Morita T, et al. A comparison of intraoperative celiac plexus block with pharmacological therapy as a treatment for pain of unresectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 372-5.
- Oliveira R de, Dos Reis MP, Prado WA. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain 2004; 110: 400-8.
- Polati E, Finco G, Gottin L, et al. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998; 85: 199-201.
- Nagels W, Pease N, Bekkering G, et al. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med 2013; 14: 1140-63.
- Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sciences. 2009; 54: 2330-7.
- Shulman M, Harris JE, Lubenow TR, et al. Comparison of epidural butamben to celiac plexus neurolytic block for the treatment of the pain of pancreatic cancer. Clin J Pain 2000; 16: 304-9.
- Stefaniak T, Basinski A, Vingerhoets A, et al. A comparison of two invasive techniques in the management of intractable pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 768-73.
- Suleyman Ozyalcin N, Talu GK, Camlica H, et al. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.
- Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1092-9.
- Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2011; 29: 35.
- Zhang CL, Zhang TJ, Guo YN, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain. Digestive diseases and sciences. 2008; 53: 856-60.
- Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. The American journal of gastroenterology. 2007; 102: 430-8.
- Zhong W, Yu Z, Zeng JX, et al. Celiac plexus block for treatment of pain associated with pancreatic cancer: a meta-analysis. Pain practice. 2014; 14: 43-51.
- Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:430-8.
Evidence tabellen
Patiëntengroep: Patiënten met pijn en kanker
Intervention: Plexus coeliacusblokkade
Comparison: Geen plexus coeliacusblokkade
Outcome: Pijn en kwaliteit van leven
Primary studies
|
I Study ID |
II Method |
III Patient characteristics |
IV Intervention(s) |
V Results
|
VII Critical appraisal of study quality |
GRADE assessment |
|
|
|
versus
|
Pain (reported as pain symptom scale of QLQ-EORTC instrument after three months)
Quality of life (reported as global quality on the QLQ-EORTC instrument after three months)
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as mean score of Brief Pain Inventory after two months)
Quality of life
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as pain relief after three months)
Quality of life (reported as DDQ-15 score after three months)
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as VAS-score at day 90)
Quality of life (reported as QOL was evaluated based on interference with appetite, sleep, communication)
|
|
|
* self-calculated
Systematic reviews
|
I Study ID |
II Method |
III Patient characteristics |
IV Intervention(s) |
V Results
|
VII Critical appraisal of study quality |
GRADE assessment |
|
|
|
versus
|
Pain (reported as VAS-score at day 8 weeks) (5 studies)
Quality of life
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as VAS-score at day 8 weeks) (4 studies)
Quality of life
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as proportion of patients that experienced pain relief) (6 studies)
Quality of life
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as VAS at 8 weeks) (4 studies)
Quality of life
|
|
|
|
|
|
versus
|
Pain (reported as VAS at 8 weeks) (6 studies)
Quality of life Not reported |
|
|
Referenties
[1-9]
[1] Gao L, Yang YJ, Xu HY, et al. A randomized clinical trial of nerve block to manage end-stage pancreatic cancerous pain. Tumour biology : the journal of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine. 2014; 35: 2297-301. 10.1007/s13277-013-1304-z.
[2] Johnson CD, Berry DP, Harris S, et al. An open randomized comparison of clinical effectiveness of protocol-driven opioid analgesia, celiac plexus block or thoracoscopic splanchnicectomy for pain management in patients with pancreatic and other abdominal malignancies. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2009; 9: 755-63. 10.1159/000199441.
[3] Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011; 29: 3541-6. 10.1200/jco.2010.32.2750.
[4] Zhang CL, Zhang TJ, Guo YN, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain. Digestive diseases and sciences. 2008; 53: 856-60. 10.1007/s10620-007-9905-2.
[5] Arcidiacono Paolo G, Calori G, Carrara S, et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. John Wiley & Sons, Ltd 2011.10.1002/14651858.CD007519.pub2.
[6] Nagels W, Pease N, Bekkering G, et al. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain medicine (Malden, Mass). 2013; 14: 1140-63. 10.1111/pme.12176.
[7] Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Digestive diseases and sciences. 2009; 54: 2330-7. 10.1007/s10620-008-0651-x.
[8] Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. The American journal of gastroenterology. 2007; 102: 430-8. 10.1111/j.1572-0241.2006.00967.x.
[9] Zhong W, Yu Z, Zeng JX, et al. Celiac plexus block for treatment of pain associated with pancreatic cancer: a meta-analysis. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2014; 14: 43-51. 10.1111/papr.12083.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-12-2019
Laatst geautoriseerd : 06-12-2019
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 6 december 2019. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn (NVA) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Autoriserende/instemmende en bij de werkgroep betrokken verenigingen:
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Pijn’ geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met pijn bij kanker (zowel in de curatieve als de palliatieve fase) en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Hoewel de evidentie alleen is verzameld voor de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker zijn de aanbevelingen ook grotendeels van toepassing voor patiënten met andere levensbedreigende aandoeningen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, medisch maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen.
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met pijn, worden, afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt, alle bovengenoemde professionals bedoeld.
De richtlijn is ook relevant voor zorgverleners van andere disciplines en vrijwilligers die werkzaam zijn in de palliatieve fase. De multidimensionele benadering van de patiënt in de palliatieve fase vergt immers een gezamenlijke, interdisciplinaire verantwoordelijkheid, zoals ook in het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland is beschreven.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door Patiëntenfederatie Nederland.
Bij de uitvoering van het evidence-based literatuuronderzoek is de kaderopleiding Palliatieve Zorg en een literatuuronderzoeker van IKNL en de voorzitter van de richtlijnwerkgroep betrokken geweest.
Werkgroepleden
- Mw. prof. dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, NIV
- Dhr. dr. M.J.M.M. Giezeman †, anesthesioloog, NVA
- Dhr. dr. A. de Graeff (voorzitter), internist-oncoloog en hospice-arts, Palliactief
- Mw. drs. H. Klaren, klinisch geriater, NVKG
- Mw. B. Kramp, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dhr. drs. M. Martens, specialist ouderengeneeskunde en consulent palliatieve zorg, Verenso
- Mw. drs. M.J. Oortman, huisarts, SCEN-arts, palliatief consulent en hospice-arts, NHG
- Dhr. drs. P. Oosterhof, poliklinisch apotheker, NVZA
- Mw. prof.dr. A.K.L. Reyners, internist, NIV
- Mw. M. Schielke, verpleegkundig pijnspecialist, V&VN
- Mw. drs. M.C. Sieders, huisarts (waarnemend), SCEN-arts, palliatief consulent, NHG
- Dhr. dr. M.F.M. Wagemans, anesthesioloog, NVA
Klankbordleden
- Dhr. prof. dr. K.C.P. Vissers, anesthesioloog, NVA
- Mw. drs. L. Bellersen, cardioloog, NVVC
- Mw. drs. B.A. Brouwer, neuroloog/pijnspecialist NVN/pijnspecialist
- Mw. M. Geerts, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dhr. drs. S.M. de Hosson, longarts, NVALT
- Mw. drs. S. Visser, apotheker, KNMP
- Mw. drs. R. Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
Ondersteuning
- Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretaresse, IKNL
- Mw. drs. M.G. Gilsing, adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg, IKNL
- Mw. dr. O.L. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL
- Prof.dr. J Kleijnen, epidemioloog, literatuuronderzoeker MUMC Maastricht/York
- Mw. L.K. Liu, secretaresse, IKNL
- Dhr. dr. R. Vernooij (i.s.m. de kaderopleiding Palliatieve Zorg), literatuuronderzoeker, IKNL
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Patiëntenfederatie Nederland is in het gehele richtlijntraject meegenomen en heeft plaats gehad in de klankbordgroep (zie ook de Samenstelling van de werkgroep).
Tijdens de landelijke consultatiefase heeft Patiëntenfederatie Nederland commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en patiënten/naasten geraadpleegd via een referentenpanel voor onderzoeksaanvragen op het gebied van palliatieve zorg. Ook heeft de Patiëntenfederatie Nederland - naast NFK, nog andere patiëntenorganisaties benaderd voor het leveren van commentaar.
Patiëntenfederatie Nederland heeft tot slot de richtlijn goedgekeurd.
Patiënteninformatie gebaseerd op de richtlijn is opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites (o.a. zie link https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/pijn/wat-is/pijn-bij-kanker#show-menu).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op en ondersteunt een aantal basis-activiteiten voor de implementatie. De verantwoordelijkheid voor verdere implementatie-activiteiten ligt bij de eigenaar van de richtlijn (en het veld).
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie kunnen zowel op landelijk als regionaal niveau plaatsvinden. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor en door de verschillende disciplines.
Werkwijze
In de huidige richtlijn zijn de NVA-richtlijn van 2015 en de richtlijn 'Pijn' van Pallialine samengevoegd. Daarbij zijn de onderdelen van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet zijn herzien (en waarbij de teksten van de NVA-versie van 2008 onveranderd zijn gehandhaafd) grotendeels evidence-based (op basis van aanvullend literatuuronderzoek) aangepast en aangevuld met evidence-based en consensus-based teksten over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. De onderdelen van de NVA-richtlijn die in 2015 zijn herzien zijn onveranderd overgenomen (zie ook de Algemene inleiding).
De bedoeling is om te komen tot een integrale en actuele richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij zowel patiënten met kanker (in de curatieve én de palliatieve fase) als bij patiënten met COPD of hartfalen.
Voor de evidence-based (herzieningen van) modules zijn de aanbevelingen voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de sterkte van de aanbeveling en de kwaliteit van de evidence weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org).
|
Gradering van aanbevelingen |
|
|
Sterkte van de aanbeveling |
Cijfer |
|
Sterke aanbeveling |
1 |
|
Zwakke aanbeveling |
2 |
|
Kwaliteit van de evidence |
Letter |
|
Hoog |
A |
|
Matig |
B |
|
Laag |
C |
|
Zeer laag |
D |
De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De evidence tabellen staan bij de desbetreffende modules. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.
De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Quality of evidence |
Study design |
Lower if * |
Higher if * |
|
High (4) |
Randomized trial |
Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely |
Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect |
|
Moderate (3) |
|
||
|
Low (2)
|
Observational study |
||
|
Very low (1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag |
||
Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.
- Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. - Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting: - Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. - Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:
- Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
- Verwachte tijdbesparing.
- Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.
N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.
- Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. - Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting: - Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.
Methode voor het formuleren van aanbevelingen
GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Formulering:
- Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
- Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.
Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.