Chordotomie bij pijn bij kanker
Uitgangsvraag
Wat is het effect van een chordotomie op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?
Aanbeveling
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Voer een unilaterale chordotomie uit als er sprake is van eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5, mits (1D):
- de levensverwachting ten hoogste één tot twee jaar bedraagt;
- de ingreep plaatsvindt in centra met ruime ervaring met deze behandeling.
- Een bilaterale chordotomie wordt niet aanbevolen (2D).
Overwegingen
2008
Door de lokalisatie van de tractus spinothalamicus en de grootte van de thermolaesie in verhouding tot het ruggenmerg bestaat er een risico op beschadiging van aangrenzende banen. De vermelde complicaties zijn dan ook paresen (tot 10%), blaasdisfunctie (tot 15%) of ademdepressie (tot 10%) (Jones, 2003), naast hoofd-/nekpijn en dysesthesieën. In een aantal gevallen bleken deze bijwerkingen permanent te zijn (Sanders, 1995).
Daarnaast dient men zich bewust te zijn van de ‘ontmaskering’ van andere pijnen, die tevoren op de achtergrond stonden, of het optreden van spiegelpijn, dat wil zeggen pijn aan de contralaterale zijde van de tevoren bestaande pijn. De incidentie van deze pijnbeelden bedraagt tussen 9 en 63% (Jones, 2003). Opvallend is dat geen van de onderzoeken melding maakt van neuropatische pijn ten gevolge van de behandeling. Desondanks is de werkgroep van mening dat een chordotomie niet moet worden uitgevoerd bij patiënten met een levensduur langer dan één tot twee jaar.
Chordotomie heeft een specifiek indicatiegebied en vereist ruime technische vaardigheid
van de uitvoerder. Door het geringe aantal van deze behandelingen zal niet elke behandelaar in staat zijn zich deze vaardigheid te verwerven.
2019
Een review door Raslan uit 2011 geeft een overzicht van 47 studies, allen case series en cohort-studies, waarin 3601 patiënten met verschillende types pijn. Hoewel er geen kwantitatieve analyse kon plaatsvinden, beschreven de meeste studies een zeer goed, langdurig effect van chordotomie bij patiënten met kanker.
Een andere review uit 2014 door France beschreef 9 case series, alleen met mesothelioom-patiënten. Alle studies beschreven een goede reductie van pijn. In 73 van 91 patiënten in 6 studies was de pijn na 2 dagen verdwenen. Een “significante” pijnvermindering werd in 13 van 91 patiënten bereikt. Ook na 28 dagen werd in 2 studies bij 95% van de patiënten afname van de pijn of een volledig verdwijnen ervan gerapporteerd. Drie studies met een follow-up van meer dan drie maanden meldden pijnvermindering bij 95% van de patiënten. In een aantal studies werden VAS- of NRS-scores genoemd. Direct na de procedure daalde de pijnscore naar 0-3 in 3 studies; na 4 weken naar gemiddeld 2 in 1 studie, en naar 2 in twee studies met een follow-up van meer dan 28 dagen.
Complicaties, gerelateerd aan de behandeling, waren spierzwakte, gevoelsveranderingen, spiegelpijn, urineretentie, ademhalingsstoornissen, voorbijgaande hoofdpijn en hypotensie.
Hoewel er geen literatuur met vergelijkende studies is verschenen, is er een dermate hoeveelheid casuïstiek met goede resultaten, dat een unilaterale chordotomie voor de behandeling van eenzijdige pijn bij kanker wordt aanbevolen, mits de levensverwachting korter dan 1-2 jaar bedraagt. De werkgroep ziet dan ook op basis van het aanvullende literatuuronderzoek geen reden om de aanbevelingen uit 2008 te veranderen.
De timing van de behandeling is geen onderwerp van studie geweest. De werkgroep is van mening dat niet te lang moet worden afgewacht met het bespreken van deze behandeloptie met de patiënt. Deze heeft dan voldoende tijd om de voor- en nadelen van de behandeling af te wegen en een geschikt moment te kiezen om de behandeling te laten uitvoeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Met het chirurgisch klieven van een deel van het ruggenmerg wordt beoogd met name eenzijdig gelokaliseerde pijn onder het niveau van dermatoom C5 te behandelen. De techniek werd voor het eerst beschreven door Muller in 1963. Ofschoon de behandeling aanvankelijk werd uitgevoerd voor niet-oncologische pijn, wordt deze thans vanwege de late bijwerkingen vrijwel alleen toegepast bij patiënten met kanker bij wie de levensverwachting maximaal één tot twee jaar bedraagt (Boersma, 1996).
Techniek:
Er wordt een laesie gemaakt waarbij de tractus spinothalamicus lateralis (TSTL) wordt onderbroken. Hiertoe wordt een naald geplaatst in de C1-C2 tussenruimte. Aangezien de vezels van de TSTL die het ruggenmerg binnenkomen de mediaanlijn oversteken, wordt de laesie aan de contralaterale zijde van de pijn verricht. Het oversteken gebeurt één tot enkele ruggenmergssegmenten hoger dan de binnenkomst van de vezels. Om deze reden kan het effect niet hoger dan het niveau C5 optreden.
Contra-indicaties:
- Beperkingen in coöperativiteit
- Bilaterale pijn;
- Stollingsstoornissen;
- Verhoogde hersendruk;
- Levensverwachting >1-2 jaar.
Complicaties:
- Door manipulatie in het ruggenmerg kan lokaal oedeem optreden, waardoor een kortdurende pijntoename kan optreden.
- Tijdelijk kunnen ipsilaterale spierzwakte, contralaterale dysesthesieën en neurogene koorts optreden.
- Zelden: blaasfunctiestoornissen waarvoor een blaaskatheter nodig is, blijvende ipsilaterale spierzwakte, syndroom van Horner.
De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:
- Unilaterale chordotomie kan worden uitgevoerd bij eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5.
- Gezien de onduidelijkheid over de toegevoegde waarde en het grotere complicatierisico verdient een bilaterale chordotomie bij patiënten met kanker geen aanbeveling.
- Chordotomie moet alleen worden uitgevoerd bij patiënten met pijn bij kanker met een levensverwachting van ten hoogste één tot twee jaar.
- Chordotomie dient slechts te worden verricht in centra met ruime ervaring in deze behandeling.
Conclusies
2008
Er zijn aanwijzingen dat chordotomie resulteert in pijnvermindering bij een groot deel van de patiënten met kanker met unilateraal gelokaliseerde pijn (niveau 3).
(C: Amano 1991, Crul 2005, Jackson 1999, Nagaro 1994, Sanders 1995, Slavik 2005, Stuart 1993)
Er kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van een bilaterale chordotomie ten opzichte van een unilaterale chordotomie.
(C: Amano 2002, Sanders 1995)
Samenvatting literatuur
Tot 2007
Beschrijving van de studies
In een onderzoek waarin chordotomie werd vergeleken met subarachnoïdale fenolisatie, vertoonden beide technieken een vergelijkbare pijnreductie met een afname van opioïddosering.
Bij zeven van de tien chordotomie patiënten ontstond pijn aan de contralaterale lichaamszijde. Bij vier van de tien patiënten gaven de complicaties aanleiding tot functionele verslechtering (Nagaro, 1994).
Sinds 1990 verschenen zes casusseries waarin bij in totaal 677 patiënten met kanker een unilaterale chordotomie was uitgevoerd (Amano, 1991; Crul, 2005; Jackson, 1999; Sanders, 1995; Slavik, 2005; Stuart, 1993). Zij meldden een belangrijke tot volledige pijnreductie bij 82 tot 95% van de patiënten. De opioïdconsumptie kon gemiddeld worden gehalveerd (Crul, 2005) of gestaakt bij 40% (Jackson, 1999). De resultaten waren het beste bij de behandeling van unilaterale pijn.
In een aantal gevallen (31 tot 88%) kan opnieuw pijn optreden (Crul, 2005; Schrottner, 1991), die in het algemeen goed behandelbaar is met opioïden. In twee onderzoeken worden drie patiënten beschreven met een overlevingsduur die aanmerkelijk langer is dan twee jaar (Crul, 2005; Stuart, 1993). Zij ontwikkelden geen neuropatische pijn ten gevolge van de procedure. Het aantal is echter te klein om hieraan conclusies te verbinden ten aanzien van de lange termijn veiligheid van de chordotomie.
Over de waarde van bilateraal uitgevoerde chordotomieën voor pijn bij patiënten met kanker bestaan tegenstrijdige berichten. Amano (Amano, 1991) vond bij 95% van de 60 patiënten bij wie een bilaterale chordotomie was uitgevoerd een (vrijwel) volledige pijnreductie, versus bij 82% van de 161 patiënten met een unilaterale chordotomie. Beide groepen hadden echter bilaterale pijn. In tegenstelling daarmee vermeldde Sanders geen voordeel van de bilateraal uitgevoerde chordotomie, terwijl de kans op complicaties wel leek toe te nemen (Sanders, 1995).
2007-2016
Beschrijving van de studies
Er is geen gerandomiseerde vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van chordotomie op de pijn bij patiënten met pijn en kanker.
Zoeken en selecteren
Tot 2007
Er werden geen meta-analyses of systematische reviews over deze techniek gevonden. Er werden een niet-gerandomiseerde trial en een aantal observationele onderzoeken gevonden die het effect van chordotomie op pijn bij patiënten met kanker beschreven.
Referenties
- Amano K, Kawamura H, Tanikawa T, et al. Bilateral versus unilateral percutaneous high cervical cordotomy as a surgical method of pain relief. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991; 52: 143-5.
- Boersma FP, Kleef M van, Rohof OJJM, et al. Richtlijnen Anesthesiologische Pijnbestrijding: Sectie Pijnbestrijding N.V.A., 1996.
- Crul BJP, Blok LM, Egmond J van, et al. The present role of percutaneous cervical cordotomy for the treatment of cancer pain. J Headache Pain 2005; 6: 24-9.
- France BD, Lewis RA, Sharma ML, Poolman M. Cordotomy in mesothelioma-related pain: a systematic review. BMJ Support Palliat Care 2014; 4(1): 19-29.
- Jackson MB, Pounder D, Price C, et al. Percutaneous cervical cordotomy for the control of pain in patients with pleural mesothelioma. Thorax 1999; 54: 238-41.
- Jones B, Finlay I, Ray A, et al. Is there still a role for open cordotomy in cancer pain management? J Pain Symptom Manage 2003;25:179-84.
- Nagaro T, Amakawa K, Yamauchi Y, et al. Percutaneous cervical cordotomy and subarachnoid phenol block using fluoroscopy in pain control of costopleural syndrome. Pain 1994; 58: 325-30.
- Raslan AM, Cetas JS, McCartney S, Burchiel KJ. Destructive procedures for control of cancer pain: the case for cordotomy. J Neurosurg. 2011; 114(1): 155-70. doi: 10.3171/2010.6.JNS10119.
- Sanders M, Zuurmond W. Safety of unilateral and bilateral percutaneous cervical cordotomy in 80 terminally ill cancer patients. J Clin Oncol 1995; 13: 1509-12.
- Slavik E, Ivanovic S, Grujicic D, et al. Microsurgical spinothalamic chordotomy in the treatment of cancer pain. J B U On 2005; 10: 223-6.
- Stuart G, Cramond T. Role of percutaneous cervical cordotomy for pain of malignant origin. Med J Aust 1993; 158: 667-70.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-12-2019
Laatst geautoriseerd : 06-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 6 december 2019. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn (NVA) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Autoriserende/instemmende en bij de werkgroep betrokken verenigingen:
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Pijn’ geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met pijn bij kanker (zowel in de curatieve als de palliatieve fase) en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Hoewel de evidentie alleen is verzameld voor de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker zijn de aanbevelingen ook grotendeels van toepassing voor patiënten met andere levensbedreigende aandoeningen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, medisch maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen.
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met pijn, worden, afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt, alle bovengenoemde professionals bedoeld.
De richtlijn is ook relevant voor zorgverleners van andere disciplines en vrijwilligers die werkzaam zijn in de palliatieve fase. De multidimensionele benadering van de patiënt in de palliatieve fase vergt immers een gezamenlijke, interdisciplinaire verantwoordelijkheid, zoals ook in het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland is beschreven.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door Patiëntenfederatie Nederland.
Bij de uitvoering van het evidence-based literatuuronderzoek is de kaderopleiding Palliatieve Zorg en een literatuuronderzoeker van IKNL en de voorzitter van de richtlijnwerkgroep betrokken geweest.
Werkgroepleden
- Mw. prof. dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, NIV
- Dhr. dr. M.J.M.M. Giezeman †, anesthesioloog, NVA
- Dhr. dr. A. de Graeff (voorzitter), internist-oncoloog en hospice-arts, Palliactief
- Mw. drs. H. Klaren, klinisch geriater, NVKG
- Mw. B. Kramp, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dhr. drs. M. Martens, specialist ouderengeneeskunde en consulent palliatieve zorg, Verenso
- Mw. drs. M.J. Oortman, huisarts, SCEN-arts, palliatief consulent en hospice-arts, NHG
- Dhr. drs. P. Oosterhof, poliklinisch apotheker, NVZA
- Mw. prof.dr. A.K.L. Reyners, internist, NIV
- Mw. M. Schielke, verpleegkundig pijnspecialist, V&VN
- Mw. drs. M.C. Sieders, huisarts (waarnemend), SCEN-arts, palliatief consulent, NHG
- Dhr. dr. M.F.M. Wagemans, anesthesioloog, NVA
Klankbordleden
- Dhr. prof. dr. K.C.P. Vissers, anesthesioloog, NVA
- Mw. drs. L. Bellersen, cardioloog, NVVC
- Mw. drs. B.A. Brouwer, neuroloog/pijnspecialist NVN/pijnspecialist
- Mw. M. Geerts, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dhr. drs. S.M. de Hosson, longarts, NVALT
- Mw. drs. S. Visser, apotheker, KNMP
- Mw. drs. R. Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
Ondersteuning
- Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretaresse, IKNL
- Mw. drs. M.G. Gilsing, adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg, IKNL
- Mw. dr. O.L. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL
- Prof.dr. J Kleijnen, epidemioloog, literatuuronderzoeker MUMC Maastricht/York
- Mw. L.K. Liu, secretaresse, IKNL
- Dhr. dr. R. Vernooij (i.s.m. de kaderopleiding Palliatieve Zorg), literatuuronderzoeker, IKNL
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Patiëntenfederatie Nederland is in het gehele richtlijntraject meegenomen en heeft plaats gehad in de klankbordgroep (zie ook de Samenstelling van de werkgroep).
Tijdens de landelijke consultatiefase heeft Patiëntenfederatie Nederland commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en patiënten/naasten geraadpleegd via een referentenpanel voor onderzoeksaanvragen op het gebied van palliatieve zorg. Ook heeft de Patiëntenfederatie Nederland - naast NFK, nog andere patiëntenorganisaties benaderd voor het leveren van commentaar.
Patiëntenfederatie Nederland heeft tot slot de richtlijn goedgekeurd.
Patiënteninformatie gebaseerd op de richtlijn is opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites (o.a. zie link https://www.kanker.nl/gevolgen-van-kanker/pijn/wat-is/pijn-bij-kanker#show-menu).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op en ondersteunt een aantal basis-activiteiten voor de implementatie. De verantwoordelijkheid voor verdere implementatie-activiteiten ligt bij de eigenaar van de richtlijn (en het veld).
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie kunnen zowel op landelijk als regionaal niveau plaatsvinden. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor en door de verschillende disciplines.
Werkwijze
In de huidige richtlijn zijn de NVA-richtlijn van 2015 en de richtlijn 'Pijn' van Pallialine samengevoegd. Daarbij zijn de onderdelen van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet zijn herzien (en waarbij de teksten van de NVA-versie van 2008 onveranderd zijn gehandhaafd) grotendeels evidence-based (op basis van aanvullend literatuuronderzoek) aangepast en aangevuld met evidence-based en consensus-based teksten over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. De onderdelen van de NVA-richtlijn die in 2015 zijn herzien zijn onveranderd overgenomen (zie ook de Algemene inleiding).
De bedoeling is om te komen tot een integrale en actuele richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij zowel patiënten met kanker (in de curatieve én de palliatieve fase) als bij patiënten met COPD of hartfalen.
Voor de evidence-based (herzieningen van) modules zijn de aanbevelingen voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de sterkte van de aanbeveling en de kwaliteit van de evidence weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org).
|
Gradering van aanbevelingen |
|
|
Sterkte van de aanbeveling |
Cijfer |
|
Sterke aanbeveling |
1 |
|
Zwakke aanbeveling |
2 |
|
Kwaliteit van de evidence |
Letter |
|
Hoog |
A |
|
Matig |
B |
|
Laag |
C |
|
Zeer laag |
D |
De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De evidence tabellen staan bij de desbetreffende modules. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.
De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Quality of evidence |
Study design |
Lower if * |
Higher if * |
|
High (4) |
Randomized trial |
Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely |
Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect |
|
Moderate (3) |
|
||
|
Low (2)
|
Observational study |
||
|
Very low (1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag |
||
Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.
- Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. - Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting: - Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. - Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:
- Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
- Verwachte tijdbesparing.
- Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.
N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.
- Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. - Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting: - Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.
Methode voor het formuleren van aanbevelingen
GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Formulering:
- Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
- Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.
Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.