Behandeling van patienten met een schisis

Initiatief: NVPC Aantal modules: 18

Neuscorrectie bij patiënten met een schisis

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties om op jonge leeftijd neuscorrecties te doen bij kinderen met een (cheilognatho-)palatoschisis?

Aanbeveling

Besteed bij de primaire lipsluiting aandacht aan de primaire correctie van de neusvleugel en positie van het caudale septum en columella van de neus.

 

Stel secundaire chirurgie aan de neus bij schisis het liefst uit tot het moment waarop de groei van het midden-gezicht voltooid is en eventuele orthognatische chirurgie is afgerond om het totaal aantal ingrepen te beperken.

Overwegingen

Het is belangrijk om ons te realiseren dat veel publicaties aangaande neuscorrecties op jonge leeftijd bij kinderen met schisis alleen beschrijven wat de auteur tijdens de ingreep heeft gedaan aan de neus, zonder een adequate vergelijking en zonder een adequate follow-up.[1] Diverse publicaties geven aan dat een primaire neuscorrectie verbetering in vorm kan geven, maar de follow up is vaak te kort. Ook wordt aangegeven dat later toch nog secundaire neuscorrecties nodig zijn.[2] Er is beperkt vergelijkend onderzoek, helaas niet vervolgd tot 18- jarige leeftijd, maar vaak slechts enkele maanden tot jaren.[3] Regelmatig wordt beweerd dat een uitwendige neus- en/of septum correctie op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden, maar veelal ontbreekt de onderbouwing en voldoende follow-up.[4]

 

Er zijn ook publicaties die aangeven dat vroege neuschirurgie groeivertraging van de septale groei en uitgroei van de neus naar voren toe kan geven. Het is niet aannemelijk dat er hiervoor inhaalgroei plaatsvindt. (Kobus, 1978; Krupp, 1990; McComb, 1990; Roberts-Harry, 1996; Rullo, 2009; Takato, 1990, Wray, 1976). Enkele publicaties geven aan dat met secundaire neuschirurgie verbetering van de neusvorm verkregen kan worden, maar dat er een verschil blijft met de niet-schisis populatie (Meazzini, 2010; Okawachi, 2011). Tijdens de lipsluiting wordt meestal de neusvleugel verplaatst en de columella aangepast, maar er wordt veelal geen echte rhinoplastiek uitgevoerd met aanpassing van het os nasale, de lower en upper laterale kraakbeentjes en het volledige neusseptum (Ahuja, 2001; Kim, 2004). Naso-alveolar moulding zou een primaire lip-neussluiting gemakkelijker maken, maar er is geen vergelijkend onderzoek (met versus zonder naso-alveolar moulding) dat het effect op de neus evalueert (Van der Heijden, 2013).

Het is goed om ons te blijven realiseren dat de bot in gnatho procedure invloed heeft op de neus, evenals een LeFort 1 osteotomie (Agarwal, 2012; Heliovaara, 2001; Takato, 1994; Wu, 2013). Het is daarom verstandig om de definitieve neuscorrectie pas uit te voeren na stabilisatie van de Le-Fort osteotomie na afsluiten van een eventueel orthognatisch traject. (Wu, 2010; expert opinion).

 

De werkgroep concludeert dat de in de literatuur genoemde mogelijke nadelen van vroege neuschirurgie (groeivertraging, moeizamere definitieve chirurgie op volwassen leeftijd door littekenweefsel) niet worden gecompenseerd door bewezen voordelen. Er is gebrek aan bewijs dat de neusvorm na vroege neuscorrectie normaal wordt of zoveel beter, dat dit positieve effecten oplevert op het gebied van psychosociaal welbevinden van de patiënt. Er zijn dus geen psychosociale argumenten die vroege neuschirurgie rechtvaardigen.

 

De werkgroep concludeert dat als er op jonge leeftijd neuspassagestoornissen zijn, een conchareductie overwogen kan worden om de functionele klachten te verbeteren (Bhandarkar 2010).

 

Als de patiënt of zijn ouders de wens te kennen geven voor vroege neuschirurgie, dient deze vraag serieus bezien te worden. Besproken dient te worden dat vroege neuschirurgie volgens de literatuur niet leidt tot een normale neusvorm en dat veelal toch nog chirurgie op volwassen leeftijd nodig is. Ook zijn er geen bewijzen dat vroege neuschirurgie mogelijke psychologische bezwaren wegneemt. Het is aan te raden om een psycholoog of gedragskundige te betrekken in de besluitvorming om de wens tot verbetering van het uiterlijk goed op zijn waarde te schatten. Zo nodig kan ook een psychosociale behandeling gestart worden. Vergeet ook niet de nadelen van chirurgie te benoemen zoals de kans op littekens en de kans dat het resultaat geen stand houdt.

 

[1] Angelos, 2012; Ayhan, 2006; Bagatain, 2000; Balaji, 2003; Black, 1984; Carlino, 2012; Chaithanyaa, 2011; Chang, 2011; Chen, 1996; Cho, 1998; Cho, 2001; Ch0, 2002; Cho, 2012; Duskova, 2006_1; Duskova, 2006_2; Foda, 2005; Fujimoto, 2011; Garfinkle, 2011; Gubisch, 1989; Gubisch, 1998_1; Helling, 2010; Huempfner-Hierl, 2009; Jeong, 2012; Karimi, 2012; Kim, 2008; Koh, 2006; Lee, 2011; Li, 2006; Marsh, 1990; McComb, 2009; McDaniel, 2013; Millard, 2000; Mootemri, 2013; Morselli, 2000; Nakajima, 2003; Nakajima, 1998_1; Nakajima, 1998_2Nakamura, 2010; Nakamura, 2011; Nolst, 2002; Offert, 2013; Orticochea, 1975; Pawar, 2014; Peled, 2003; Pitak-Arnnop, 2011_1; Prasetyono, 2014; Rettinger, 2002; Romo, 2003_1; Romo, 2003_2; Sandor, 2006; Sommerlad, 2006; Stal, 2000; Stenstrom, 1977; Tzvetkov, 2002; Uchida, 1994; Van der Meulen, 1992; Wang, 2007; Wang, 2010; Yan, 2011; Yonehare, 2008

[2] Agarwal, 1998; Ahuja, 2002; Ahuja, 2006; Anasstassov, 1998; Anderl, 2008; Armstrong, 1997; Borsky, 2007; Briggs, 1980; Brusse, 1999; Byrd, 2000; Chen, 1992; Chowchuen, 2011; Coghlan, 1996; Cronin, 2004; Cutting, 1998; Fontana, 1998; Gubisch, 1998_2; Haddock, 2012; Hemprich, 2006; Hood, 2003; Hrivnakova, 1987; Kernahan, 1980; Liou, 2004; Lo, 2006; McComb, 1985; McComb, 1986; McComb, 1994; McComb, 1996; McComb, 2009; Mchaik, 2006; Millard, 1998_1; Millard, 1998_2Morovic, 2005; Mulliken, 2001_1; Mulliken, 2001_2; Nakamura, 2009; Numa, 2006; Onizuka, 1999; Ozcan, 1989; Pigott, 1985; Pitak-Arnnop, 2011_2; Salomonsen, 1996; Salyer, 1986; Shih, 2002; Singh, 2007; Sugihara, 1993; Sulaiman, 2013; Sykes, 2001; Tajima, 1997; Tan, 1993; Tan, 2007; Thomas, 2009; Trier, 1985; Trott, 1993; Velazquez, 1975; Xu, 2009_1; Xu, 2009_2

[3] Ayoub, 2011; Brusse, 1999; Byrne, 2014; Chang, 2010; Garri, 2005; Horswell, 1995; Kohout, 1998; Lu, 2012; Marimuthu, 2013; Meazzini, 2010; Reddy, 2013; Roberts-Harry, 1991; Roberts-Harry, 1996; Wakami, 2011; Wong, 2002

[4] Boo-Chai, 1987; Cheon, 2010; Cho, 2007; Cohen, 2009; Cutting, 1996; Edgerton, 1978; Flores, 2009; Gosla Reddy, 2011; Jackson, 2005; Janiszewska-Olsowska, 2013; Jung, 2012; Kim, 2004; Lawrence, 2012; Masuoka, 2012; Matsuya, 2003; Morselli, 2012; Omori, 2003; Ortiz-Monasterio, 1981; Pausch, 2013; Pitak-Arnnop, 2012; Rottgers, 2010; Salyer, 1992; Smolka, 2008; Thomas, 2000; Thomson,1985

Onderbouwing

Bij een schisis van de lip is de neus op embryologische gronden altijd in meer of mindere mate aangedaan. Aan de aangedane zijde is de neusvleugel naar lateraal getrokken, waardoor de neustip minder prominent is met een verplaatsing van de columella naar de niet aangedane zijde. Bij een dubbelzijdige lipspleet leidt de aandoening tot een korte columella. Ook kunnen functionele problemen in de neuspassage ontstaan door scheefstand van het neusseptum. Bij de lipsluiting worden reeds aanpassingen aan de neus gedaan, later kunnen secundaire correcties worden uitgevoerd. Vroege correctie leidt tot eerdere correctie van de afwijking, maar kan groeistoornissen van de neus veroorzaken. Het risico opgroeistioornissen bestaat met name indien op vroege leeftijd aan het septum wordt gewerkt, omdat het anterieure septum een belangrijk groeicentrum bevat. Het is dan ook belangrijk om te weten welke behandelstrategie tot het beste (eind)resultaat leidt.

Niet van toepassing. 

Study characterics

No studies were identified during the literature search that answered the research question directly. However, two studies were found that had an indirect relation to the research question. McComb 1995 is an observational study that describes the long term results (18 years) of a primary rhinoplasty during cleft lip correction surgery (n=10) versus another (not further described) type of rhinoplasty (n=20) and healthy controls (n=23). Facial photographs of the study subjects were examined using a software programme, and the degree of facial symmetry was determined. The following features were studied: in the anteroposterioir view: vertical sloping of the alar and the lower lip asymmetry; in the inferior (basal) view: the overall nasal outline, the upper nasal perimeter and the nostrils. Also the total amount of symmetry in all these features was determined.

 

McComb (2009) describes a case-series of 10 patients that are being evaluated 18 years after an open-tip rhinoplasty, performed simultaneously with a cleft lip correction surgery. One patient was lost to follow-up at the age of 14 years, thus these results are shown up to that age.

 

Results

McComb (1995) describes that the healthy controls had a significantly more symmetrical face compared to the cleft palate patients. There was no significant difference in facial symmetry between the cleft palate patients who underwent a primary cleft nose correction compared to those that underwent a different type of rhinoplasty. Furthermore the facial symmetry of the cleft lip patients was compared at the age of 10 and 18 years, and no significant difference was found.

 

McComb (2009) reports in a case-series of 10 patients who underwent an open tip primary rhinoplasty during cleft palate surgery, that the nasal development of these patients is overall satisfactory. There is no interference with growth and the operative scar is barely visible.

 

Grading the evidence

It is not possible to grade this evidence, since the research question cannot be answered directly with the available literature.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht op basis van de volgende PICO:

 

P: Schisis met tenminste een lipspleet;

I: Neuscorrectie (zowel primair als secundair) op leeftijd <18 jaar;

C: Neuscorrectie (zowel primair als secundair) op leeftijd >18 jaar;

O: Vorm neus, functie neuspassage.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de vorm van de neus en functie van de neuspassage voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Search and selection (methods)

A systematic search was performed in the databases of Medline (through OVID), Embase and the Cochrane Library between 1980 and March 12, 2014. This search was aimed to identify systematic reviews, RCTs, CCTs, and observational studies. Detailed search characteristics are shown in the “Onderbouwing”.

 

Studies that investigated patients with cleft lip and palate were selected if they compared rhinoplasty performed in patients below the age of 18 years with rhinoplasty performed in patients older than 18 years. It was essential that the long term effects of the rhinopolasty (after maturity, defined as 18 years) were described in the study. Data on effect sizes or primary data had to be available for at least one of the outcomes of interest: cosmetic appeal of nose shape and functional nasal passage.

The initial search identified 369 references of which 14 were assessed on full text. Twelve studies, all with a non-randomized observational study design, seemed to be relevant but did not present data on the effect size or association for the outcomes of interest with the required follow-up time. Finally, two studies were included, although they did not answer the research question directly. No evidence tables and risk of bias assessments could be performed of these observational studies without a control group, although due to their design they were deemed automatically as very low quality of evidence.

  1. Agarwal R, Bhatnagar SK, Pandey SD, Singh AK, Chandra R. Nasal sill augmentation in adult incomplete cleft lip nose deformity using superiorly based turn over orbicularis oris muscle flap: An anatomic approach. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1350-7.
  2. Agarwal R, Parihar A, Mandhani PA, Chandra R. Three-dimensional computed tomographic analysis of the maxilla in unilateral cleft lip and palate: implications for rhinoplasty. J Craniofac Surg 2012 Sep;23(5):1338-42.
  3. Ahuja RB. Radical correction of secondary nasal deformity in unilateral cleft lip patients presenting late. Plastic & Reconstructive Surgery 2001 Oct;108(5):1127-35.
  4. Ahuja RB. Primary definitive nasal correction in patients presenting for late unilateral cleft lip repair. Plastic & Reconstructive Surgery 2002 Jul;110(1):17-24.
  5. Ahuja RB. Primary rhinoplasty in unilateral cleft patients: the "limited open" approach and other technical considerations. Cleft Palate-Craniofac J 2006 Jul;43(4):492-8.
  6. Anastassov GE, Joos U, Zollner B. Evaluation of the results of delayed rhinoplasty in cleft lip and palate patients. Functional and aesthetic implications and factors that affect successful nasal repair. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1998 Dec;36(6):416-24.
  7. Anderl H, Hussl H, Ninkovic M. Primary simultaneous lip and nose repair in the unilateral cleft lip and palate. Plastic & Reconstructive Surgery 2008 Mar;121(3):959-70.
  8. Angelos P, Wang T. Revision of the cleft lip nose. Facial Plast Surg 2012 Aug;28(4):447-53.
  9. Armstrong GT, Burk RW, III, Griffin DW, Howard PS. A modification of the primary nasal correction in the rotation-advancement unilateral cleft lip repair. Ann Plast Surg 1997 Mar;38(3):236-45.
  10. Ayhan M, Gorgu M, Erdogan B, Aytug Z, Aksungur E, Sylystrely O, et al. Various applications of chondrocutaneous composite grafts in secondary cleft lip nose patients. [Review] [37 refs]. J Craniofac Surg 2006 Nov;17(6):1065-71.
  11. Ayoub A, Garrahy A, Millett D, Bowman A, Siebert JP, Miller J, et al. Three-dimensional assessment of early surgical outcome in repaired unilateral cleft lip and palate: Part 1. Nasal changes. Cleft Palate-Craniofac J 2011;48(5):571-7.
  12. Bagatain M, Khosh MM, Nishioka G, Larrabee WF, Jr. Isolated nasalis muscle reconstruction in secondary unilateral cleft lip nasal reconstruction. Laryngoscope 1999 Feb;109(2:Pt 1):320-3.
  13. Balaji SM. One-stage correction of severe nasal deformity associated with a unilateral cleft lip. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37(6):332-8.
  14. Black PW, Hartrampf CR, Jr., Beegle P. Cleft lip type nasal deformity: definitive repair. Ann Plast Surg 1984 Feb;12(2):128-38.
  15. Boo-Chai K. Primary repair of the unilateral cleft lip nose in the Oriental: A 20-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1987;80(2):185-94.
  16. Borsky J, Tvrdek M, Kozak J, Cerny M, Zach J. Our first experience with primary lip repair in newborns with cleft lip and palate. ACTA CHIR PLAST 2007;49(4):83-7.
  17. Briggs RM, Meijer R, Pisani AM. The Berkeley repair of the unilateral cleft lip-nose deformity: An aesthetic procedure. Aesthet Plast Surg 1980;4(4):373-7.
  18. Brusse CA, Van der Werff JF, Stevens HP, Vermeij-Keers C, Prahl-Andersen B, Van der Meulen JC, et al. Symmetry and morbidity assessment of unilateral complete cleft lip nose corrected with or without primary nasal correction. Cleft Palate-Craniofac J 1999 Jul;36(4):361-6.
  19. Byrd HS, Salomon J. Primary correction of the unilateral cleft nasal deformity. Plastic & Reconstructive Surgery 2000 Nov;106(6):1276-86.
  20. Byrne M, Chan JCY, O'Broin E. Perceptions and satisfaction of aesthetic outcome following secondary cleft rhinoplasty: Evaluation by patients versus health professionals. J Cranio-Maxillofac Surg 2014.
  21. Carlino F. Modified forked flap for controlling columella length in cleft lip open rhinoplasty. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 2008 Apr;36(3):131-7.
  22. Chaithanyaa N, Rai KK, Shivakumar HR, Upasi A. Evaluation of the outcome of secondary rhinoplasty in cleft lip and palate patients. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2011 Jan;64(1):27-33.
  23. Chang CS, Por YC, Liou EJ, Chang CJ, Chen PK, Noordhoff MS. Long-term comparison of four techniques for obtaining nasal symmetry in unilateral complete cleft lip patients: a single surgeon's experience. Plastic & Reconstructive Surgery 2010 Oct;126(4):1276-84.
  24. Chang CS, Bergeron L, Chen PK. Diced cartilage rhinoplasty technique for cleft lip patients. Cleft Palate-Craniofac J 2011 Nov;48(6):663-9.
  25. Chen KT, Noordhoff MS. Open tip rhinoplasty. Ann Plast Surg 1992;28(2):119-30.
  26. Chen TH, Chen YR. Extended open-tip rhinoplasty with three V-flaps for secondary correction of bilateral cleft lip nasal deformity. Ann Plast Surg 1996 Nov;37(5):482-8.
  27. Cheon YW, Park BY. Long-term evaluation of elongating columella using conchal composite graft in bilateral secondary cleft lip and nose deformity. Plastic & Reconstructive Surgery 2010 Aug;126(2):543-53.
  28. Cho BC, Lee JH, Cohen M, Baik BS. Surgical correction of unilateral cleft lip nasal deformity. J Craniofac Surg 1998;9(1):20-9.
  29. Cho BC, Baik BS. Correction of cleft lip nasal deformity in Orientals using a refined reverse-U incision and V-Y plasty. Br J Plast Surg 2001 Oct;54(7):588-96.
  30. Cho BC, Park JW, Baik BS. Correction of severe secondary cleft lip nasal deformity using a composite graft: current approach and review. Ann Plast Surg 2002 Feb;48(2):131-7.
  31. Cho BC. Correction of unilateral cleft lip nasal deformity in preschool and school-aged children with refined reverse-U incision and V-Y plasty: long-term follow-up results. Plastic & Reconstructive Surgery 2007 Jan;119(1):267-75.
  32. Cho BC, Choi KY, Lee JH, Yang JD, Chung HY. The Correction of a Secondary Bilateral Cleft Lip Nasal Deformity Using Refined Open Rhinoplasty with Reverse-U Incision, V-Y Plasty, and Selective Combination with Composite Grafting: Long-term Results. Arch Plast Surg 2012 May;39(3):190-7.
  33. Chowchuen B, Viwattanatipa N, Wangsrimongkol T, Pradubwong S. Primary bilateral cleft lip-nose repair: the Tawanchai Cleft Center's integrated and functional reconstruction. Journal of the Medical Association of Thailand 2010 Oct;93:Suppl-57.
  34. Coghlan BA, Boorman JG. Objective evaluation of the Tajima secondary cleft lip nose correction. Br J Plast Surg 1996 Oct;49(7):457-61
  35. Cohen M, Morris DE, White AD, Patel P. Functional and aesthetic correction of secondary unilateral cleft lip nasal deformities. Indian Journal of Plastic Surgery 2009 Oct;42:Suppl-S101.
  36. Cronin ED, Rafols FJ, Shayani P, Al-Haj I. Primary cleft nasal repair: The composite V-Y flap with extended mucosal tab. Ann Plast Surg 2004;53(2):102-8.
  37. Cutting CB. Secondary cleft lip nasal reconstruction: state of the art. [Review] [49 refs]. Cleft Palate-Craniofac J 2000 Nov;37(6):538-41.
  38. Cutting C, Grayson B, Brecht L, Santiago P, Wood R, Kwon S. Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg 1998;101(3):630-9.
  39. Duskova M, Smahel Z, Hronkova K. Scar flap for extension of the nasal and lip soft tissue shell in secondary cleft deformities: final aesthetic touches in clefts-part iii. J Craniofac Surg 2006 Sep;17(5):854-63._1
  40. Duskova M, Kristen M, Smahel Z. The anthropometric verification of corrective surgery outcome in cleft secondary deformities. J Craniofac Surg 2006 May;17(3):447-53._2
  41. Edgerton MT, Marsh JL. Results of surgical lengthening of the short nose in the bilateral cleft lip patient. Plast Reconstr Surg 1978;61(2):204-13.
  42. Flores RL, Sailon AM, Cutting CB. A novel cleft rhinoplasty procedure combining an open rhinoplasty with the Dibbell and Tajima techniques: a 10-year review. Plastic & Reconstructive Surgery 2009 Dec;124(6):2041-7.
  43. Foda HMT. Mersiline mesh in premaxillary augmentation. Aesthet Plast Surg 2005;29(3):169-73.
  44. Fontana AM, Muti E. Primary reconstruction of the ala nasi in cleft Lip. Aesthet Plast Surg 1998 Nov;22(6):395-8.
  45. Fujimoto T, Imai K, Hatano T, Takahashi M, Tamai M. Follow-up of unilateral cleft-lip nose deformity after secondary repair with a modified reverse-U method. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2011 Jun;64(6):747-53.
  46. Garfinkle JS, King TW, Grayson BH, Brecht LE, Cutting CB. A 12-year anthropometric evaluation of the nose in bilateral cleft lip-cleft palate patients following nasoalveolar molding and cutting bilateral cleft lip and nose reconstruction. Plastic & Reconstructive Surgery 2011 Apr;127(4):1659-67.
  47. Garri JI, O'Leary K, Gabbay JS, Urrego AF, Heller JB, O'Hara CM, et al. Improved nasal tip projection in the treatment of bilateral cleft nasal deformity. J Craniofac Surg 2005 Sep;16(5):834-9.
  48. Gosla-Reddy S, Nagy K, Mommaerts MY, Reddy RR, Bronkhorst EM, Prasad R, et al. Primary septoplasty in the repair of unilateral complete cleft lip and palate. Plastic & Reconstructive Surgery 2011 Feb;127(2):761-7.
  49. Gubisch W, Reichert H, Widmaier W. Six years' experience with free septum replantation in cleft nasal correction. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 1989;17(SUPPL. 1):31-3.
  50. Gubisch W, Constantinescu MA, Gruner M. The relevance of extracorporeal septoplasty in cleft nose correction. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 1998 Oct;26(5):294-300.
  51. Gubisch W, Kotzur A. The triple swing technique - A method to correct the soft tissue asymmetry in unilateral cleft lip nose deformities. Eur J Plast Surg 1998;21(8):394-8.
  52. Haddock NT, McRae MH, Cutting CB. Long-term effect of primary cleft rhinoplasty on secondary cleft rhinoplasty in patients with unilateral cleft lip-cleft palate. Plastic & Reconstructive Surgery 2012 Mar;129(3):740-8.
  53. Hellings PW, Hens G, Schoenaers J, Jorissen M, Vander P, V. Unique approach to secondary cleft-lip rhinoplasty in facial plastic surgery. B-ENT 2010;6:Suppl-101.
  54. Heliovaara A, Hukki J, Ranta R, Rintala A. Changes in soft tissue thickness after Le Fort I osteotomy in different cleft types. International Journal of Adult Orthodontics & Orthognathic Surgery 2001;16(3):207-13.
  55. Hemprich A, Frerich B, Hierl T, Dannhauer KH. The functionally based Leipzig concept for the treatment of patients with cleft lip, alveolus and palate. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 2006 Sep;34:Suppl-5.
  56. Hood CA, Bock M, Hosey MT, Bowman A, Ayoub AF. Facial asymmetry--3D assessment of infants with cleft lip & palate. International Journal of Paediatric Dentistry 2003 Nov;13(6):404-10.
  57. Horswell BB, Pospisil OA. Nasal symmetry after primary cleft lip repair: comparison between Delaire cheilorhinoplasty and modified rotation-advancement. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1995 Sep;53(9):1025-30.
  58. Hrivnakova J, Fara M. Nasal septum reposition in unilateral clefts as an integral part of primary suture of the lip. ACTA CHIR PLAST 1987;29(1):15-20.
  59. Huempfner-Hierl H, Hemprich A, Hierl T. Results of a prospective anthropometric and functional study about aesthetics and nasal respiration after secondary rhinoplasty in cleft lip and palate patients. J Craniofac Surg 2009 Sep;20:1863-75.
  60. Jackson IT, Yavuzer R, Kelly C, Bu-Ali H. The central lip flap and nasal mucosal rotation advancement: important aspects of composite correction of the bilateral cleft lip nose deformity. J Craniofac Surg 2005 Mar;16(2):255-61.
  61. Janiszewska-Olszowska J, Gawrych E, Wedrychowska-Szulc B, Stepien P, Konury J, Wilk G. Effect of primary correction of nasal septal deformity in complete unilateral cleft lip and palate on the craniofacial morphology. J Cranio-Maxillofac Surg 2013;41(6):468-72.
  62. Jeong HS, Lee HK, Shin KS. Correction of unilateral secondary cleft lip nose deformity by a modified Tajima's method and several adjunctive procedures based on severity. Aesthet Plast Surg 2012 Apr;36(2):406-13.
  63. Jung DH, Chang GU, Baek SH, Lee YK, Choi JY. Subnasale flap for correction of columella base deviation in secondary unilateral cleft lip nasal deformity. J Craniofac Surg 2010 Jan;21(1):146-50.
  64. Karimi K, Adelson RT. Computer-simulated cosmetic rhinoplasty allows evaluators to determine the relative importance of the nose in estimating the age of the face. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2011;32(6):633-4.
  65. Kernahan DA, Bauer BS, Harris GD. Experience with the Tajima procedure in primary and secondary repair in unilateral cleft lip nasal deformity. Plastic & Reconstructive Surgery 1980 Jul;66(1):46-53.
  66. Kim SK, Cha BH, Lee KC, Park JM. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity in Asian patients: anthropometric evaluation. [Review] [16 refs]. Plastic & Reconstructive Surgery 2004 Nov;114(6):1373-81.
  67. Kim YS, Cho HW, Park BY, Jafarov M. A comparative study of the medial crura of alar cartilages in unilateral secondary cleft nasal deformity: the validity of medial crus elevation. Ann Plast Surg 2008 Oct;61(4):404-9.
  68. Kobus K. Combined correction of secondary cleft lip nose and maxillae deformities. MAT MED POL 1978;10(2):131-8.
  69. Koh KS, Kim EK. Management of unilateral cleft lip nose deformity, with retracted ala of the noncleft side. Plastic & Reconstructive Surgery 2006 Sep;118(3):723-9.
  70. Kohout MP, Aljaro LM, Farkas LG, Mulliken JB. Photogrammetric comparison of two methods for synchronous repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1339-49.
  71. Krupp S. Management of cleft lip and nose defects: one or more operations? Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 1990;24(3):233-9.
  72. Lawrence R. Pediatric septoplasy: A review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76(8):1078-81.
  73. Lee DW, Choi BK, Park BY. Seven fundamental procedures for definitive correction of unilateral secondary cleft lip nasal deformity in soft tissue aspects. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2011 Nov;69(11):e420-e430.
  74. Li A, Sun Y, Wang G. A comparison of the changes of the nasal deformities after cleft lip repair between rotation advancement and triangular flap repair. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1996;31(1):22-4.
  75. Liou EJ, Subramanian M, Chen PK, Huang CS. The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: a three-year follow-up study. Plastic & Reconstructive Surgery 2004 Sep 15;114(4):858-64.
  76. Lo LJ. Primary correction of the unilateral cleft lip nasal deformity: achieving the excellence. [Review] [20 refs]. Chang Gung Med J 2006 May;29(3):262-7.
  77. Lu TC, Lam WL, Chang CS, Kuo-Ting CP. Primary correction of nasal deformity in unilateral incomplete cleft lip: a comparative study between three techniques. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2012 Apr;65(4):456-63.
  78. Marimuthu M, Bonanthaya K, Shetty P, Wahab A. Open versus closed rhinoplasty with primary cheiloplasty: a comparative study. Journal of Maxillofacial & Oral Surgery 2013 Sep;12(3):289-96.
  79. Marsh JL. When is enough enough? Secondary surgery for cleft lip and palate patients. CLIN PLAST SURG 1990 Jan;17(1):37-47.
  80. Masuoka H, Kawai K, Morimoto N, Yamawaki S, Suzuki S. Open rhinoplasty using conchal cartilage during childhood to correct unilateral cleft-lip nasal deformities. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2012;65(7):857-63.
  81. Matsuya T, Iida S, Kogo M. Secondary rhinoplasty using flying-bird and vestibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients. Plastic & Reconstructive Surgery 2003 Aug;112(2):390-5.
  82. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity: a 10-year review. Plastic & Reconstructive Surgery 1985 Jun;75(6):791-9.
  83. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 10-year review. Plastic & Reconstructive Surgery 1986
  84. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 15-year review and a new treatment plan. Plastic & Reconstructive Surgery 1990 Nov;86(5):882-9.
  85. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 4-year review. Plastic & Reconstructive Surgery 1994
  86. McComb HK, Coghlan BA, Pigott RW. Primary repair of the unilateral cleft lip nose: Completion of a longitudinal study. Cleft Palate-Craniofac J 1996;33(1):23-31.
  87. McComb HK. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a long-term follow-up. Plastic & Reconstructive Surgery 2009 Nov;124(5):1610-5.
  88. McDaniel JM, Alleyne B, Gosain AK. Secondary cleft nasoplasty at primary school age: quantitative evaluation of the efficacy of resorbable plates. Plastic & Reconstructive Surgery 2013 Oct;132(4):933-43.
  89. Mcheik JN, Sfalli P, Bondonny JM, Levard G. Early repair for infants with cleft lip and nose. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(10):1785-90.
  90. Meazzini MC, Rossetti G, Morabito A, Garattini G, Brusati R. Photometric evaluation of bilateral cleft lip and palate patients after primary columella lengthening. Cleft Palate-Craniofac J 2010 Jan;47(1):58-65.
  91. Millard DR, Jr., Morovic CG. Primary unilateral cleft nose correction: a 10-year follow-up. Plastic & Reconstructive Surgery 1998 Oct;102(5):1331-8._1
  92. Millard J, Morovic CG. Primary unilateral cleft nose correction: A 10-year follow-up. Plast Reconstr Surg_2
  93. Millard DR, Cassisi A, Wheeler JJ. Designs for correction and camouflage of bilateral clefts of the lip and palate. Plastic & Reconstructive Surgery 2000 Apr;105(5):1609-23.
  94. Mootemri R, Sonia N, Ben Rejab M, Maatemri W, Ayadi A, Bouguila J, et al. Secondary rhinoplasty in cleft lip nasal deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42(10):1201.
  95. Morovic CG, Cutting C. Combining the Cutting and Mulliken methods for primary repair of the bilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg 2005;116(6):1613-9.
  96. Morselli PG. The anchor of the nasal ala in cleft lip-nose patients: A morphological description and a new surgical approach. Cleft Palate-Craniofac J 2000;37(2):130-6.
  97. Morselli PG, Pinto V, Negosanti L, Firinu A, Fabbri E. Early correction of septum JJ deformity in unilateral cleft lip-cleft palate. Plastic & Reconstructive Surgery 2012 Sep;130(3):434e-41e.
  98. Mulliken JB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg 2001;108(1):181-94._1
  99. Mulliken JB, Burvin R, Farkas LG. Repair of bilateral complete cleft lip: intraoperative nasolabial anthropometry. Plastic & Reconstructive Surgery 2001 Feb;107(2):307-14._2
  100. Nakajima T, Yoshimura Y. Secondary repair of unilateral cleft lip nose deformity with bilateral reverse-U access incision. Br J Plast Surg 1998 Apr;51(3):176-80._1
  101. Nakajima T. Early and one stage repair of bilateral cleft lip and nose. Keio Journal of Medicine 1998 Dec;47(4):212-8._2
  102. Nakajima T, Ogata H, Sakuma H. Long-term outcome of simultaneous repair of bilateral cleft lip and nose (a 15 year experience). Br J Plast Surg 2003 Apr;56(3):205-17.
  103. Nakamura N, Sasaguri M, Nozoe E, Nishihara K, Hasegawa H, Nakamura S. Postoperative nasal forms after presurgical nasoalveolar molding followed by medial-upward advancement of nasolabial components with vestibular expansion for children with unilateral complete cleft lip and palate. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2009 Oct;67(10):2222-31.
  104. Nakamura N, Okawachi T, Nishihara K, Hirahara N, Nozoe E. Surgical technique for secondary correction of unilateral cleft lip-nose deformity: clinical and 3-dimensional observations of preoperative and postoperative nasal forms. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2010 Sep;68(9):2248-57.
  105. Nakamura N, Okawachi T, Nozoe E, Nishihara K, Matsunaga K. Three-dimensional analyses of nasal forms after secondary treatment of bilateral cleft lip-nose deformity in comparison to those of healthy young adults. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2011 Nov;69(11):e469-e481.
  106. Nolst Trenite GJ. Secondary rhinoplasty in the bilateral cleft. Facial Plast Surg 2002 Aug;18(3):179-86.
  107. Numa W, Eberlin K, Hamdan US. Alar base flap and suspending suture: a strategy to restore symmetry to the nasal alar contour in primary cleft-lip rhinoplasty. Laryngoscope 2006 Dec;116(12):2171-7.
  108. Offert B, Janiszewska-Olszowska J, Dudkiewicz Z, Brudnicki A, Katsaros C, Fudalej PS. Facial esthetics in children with unilateral cleft lip and palate 3 years after alveolar bonegrafting combined with rhinoplasty between 2 and 4 years of age. Orthodontics & Craniofacial Research 2013 Feb;16(1):36-43.
  109. Okawachi T, Nozoe E, Nishihara K, Nakamura N. 3-dimensional analyses of outcomes following secondary treatment of unilateral cleft lip nose deformity. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2011 Feb;69(2):322-32.
  110. Omori M, Takato T, Eguchi T, Mori Y, Tomizuka K. Secondary correction of the wide nasal root in bilateral nasal deformity associated with cleft lip in five Oriental patients. Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 2003;37(4):216-9.
  111. Onizuka T. External nasal surgery at the time of primary cleft lip repair. Jpn J Plast Reconstr Surg 1999;42(6):489-504.
  112. Orticochea M. Reconstruction of the short columella in bilateral cleft lip patients using the nasal septum. Br J Plast Surg 1975;28(2):97-9.
  113. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A. Corrective rhinoplasty before puberty: a long-term follow-up. Plastic & Reconstructive Surgery 1981 Sep;68(3):381-91.
  114. Ozcan G. A modified technique to correct the cleft lip nasal deformity. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 1989
  115. Paranaiba LM, Almeida H, Barros LM, Martelli DR, Orsi Junior JD, Martelli JH. Current surgical techniques for cleft lip-palate in Minas Gerais, Brazil. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2009 Nov;75(6):839-43.
  116. Pausch NC, Hemprich A, Subbalekha K, Dhanuthai K, Neff A, Pitak-Arnnop P. Columellar flap for secondary cleft rhinoplasty with esthetic improvement of Millard's unilateral cheiloplasty scar. Revue de Stomatologie, de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie Orale 2013 Nov;114(5):322-6.
  117. Pawar SS, Wang TD. Secondary cleft rhinoplasty. JAMA Facial Plastic Surgery 2014 Jan;16(1):58-63.
  118. Peled IJ, Ramon Y, Ullmann Y, Ronen J. Wrap-around cartilage flap for the correction of unilateral cleft lip-nose deformity. Plastic & Reconstructive Surgery 2003 Jan;111(1):371-2.
  119. Pigott RW. "Alar leapfrog". A technique for repositioning the total alar cartilage at primary cleft lip repair. CLIN PLAST SURG 1985 Oct;12(4):643-58.
  120. Pitak-Arnnop P, Hemprich A, Dhanuthai K, Pausch NC. Outcome research on secondary cleft rhinoplasty: The Leipzig experience. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2011 Feb;64(2):277-8._1
  121. Pitak-Arnnop P, Hemprich A, Dhanuthai K, Yildirim V, Pausch NC. Panel and patient perceptions of nasal aesthetics after secondary cleft rhinoplasty with versus without columellar grafting. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 2011 Jul;39(5):319-25._2
  122. Pitak-Arnnop P, Dhanuthai K, Hemprich A, Pausch NC. Aging rhinoplasty alone fails to create a youthful appearance of the lateral face, but secondary cleft rhinoplasty rejuvenates the nose. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2011;32(6):632-3.
  123. Prasetyono TOH, Sopandi SS. A preliminary observation on interdomal suture through bilateral reverse-J incisions to repair cleft lip nose deformity in the setting of traveling charity programs. Eur J Plast Surg 2014;37(3):147-52.
  124. Reddy SG, Devarakonda V, Reddy RR. Assessment of nostril symmetry after primary cleft rhinoplasty in patients with complete unilateral cleft lip and palate. J CRANIO-MAXILLO-FAC SURG 2013 Mar;41(2):147-52.
  125. Rettinger G, O'Connell M. The nasal base in cleft lip rhinoplasty. Facial Plast Surg 2002 Aug;18(3):165-78.
  126. Roberts-Harry DP, Evans R, Hathorn IS. Effects of different surgical regimes on nasal asymmetry and facial attractiveness in patients with clefts of the lip and palate. Cleft Palate-Craniofac J 1991;28(3):274-8.
  127. Roberts-Harry D, Semb G, Hathorn I, Killingback N. Facial growth in patients with unilateral clefts of the lip and palate: a two-center study. Cleft Palate-Craniofac J 1996 Nov;33(6):489-93.
  128. Romo T, III, Choe KS, Sclafani AP. Secondary cleft-lip rhinoplasty utilizing porous high-density polyethylene. Facial Plast Surg 2003 Nov;19(4):369-77._1
  129. Romo T, III, Choe KS, Sclafani AP. Cleft lip nasal reconstruction using porous high-density polyethylene. Archives of Facial Plastic Surgery 2003 Mar;5(2):175-9._2
  130. Rottgers SA, Jiang S. Repositioning of the lower lateral cartilage in primary cleft nasoplasty: utilization of a modified Tajima technique. Ann Plast Surg 2010 May;64(5):691-5.
  131. Rullo R, Laino G, Cataneo M, Mazzarella N, Festa VM, Gombos F. The effect of Delaire cheilorhinoplasty on midfacial growth in patients with unilateral cleft lip and palate. European Journal of Orthodontics 2009 Feb;31(1):64-7.
  132. Salomonson J. Preserving aesthetic units in cleft lip repair. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1996;30(2):111-20.
  133. Salyer KE. Primary correction of the unilateral cleft lip nose: a 15-year experience. Plastic & Reconstructive Surgery 1986 Apr;77(4):558-68
  134. Salyer KE. Early and late treatment of unilateral cleft nasal deformity. Cleft Palate-Craniofac J 1992 Nov;29(6):556-69.
  135. Sandor GK, Ylikontiola LP. Patient evaluation of outcomes of external rhinoplasty for unilateral cleft lip and palate. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2006 May;35(5):407-11.
  136. Shih CW, Sykes JM. Correction of the cleft-lip nasal deformity. Facial Plast Surg 2002 Nov;18(4):253-62.
  137. Singh GD, Levy-Bercowski D, Yanez MA, Santiago PE. Three-dimensional facial morphology following surgical repair of unilateral cleft lip and palate in patients after nasoalveolar molding. Orthodontics & Craniofacial Research 2007 Aug;10(3):161-6.
  138. Sommerlad BC. Surgery of the cleft lip and nose--the GOStA approach. B-ENT 2006;2:Suppl-31.
  139. Smolka K, Eggernsperger N, Iizuka T, Smolka W. Evaluation of secondary functional cheilorhinoplasty during growth of cleft patients with residual lip and nasal deformities. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2008 Dec;66(12):2577-84.
  140. Stal S, Hollier L. The use of resorbable spacers for nasal spreader grafts. Plastic & Reconstructive Surgery 2000 Sep;106(4):922-8.
  141. Stenstrom SJ. Correction of cleft lip nasal deformity. A refinement of an older method. Plast Reconstr Surg 1977;59(5):675-9.
  142. Sugihara T, Yoshida T, Igawa HH, Homma K. Primary correction of the unilateral cleft lip nose. Cleft Palate-Craniofac J 1993 Mar;30(2):231-6.
  143. Sulaiman FK, Haryanto IG, Hak S, Nakamura N, Sasaguri M, Ohishi M. Fifteen-year follow-up results of presurgical orthopedics followed by primary correction for unilateral cleft lip nose in Program SEHATI in Indonesia. Cleft Palate-Craniofac J 2013;50(2):129-37.
  144. Sykes JM. Management of the cleft lip deformity. [Review] [19 refs]. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2001 Feb;9(1):37-50.
  145. Tajima S, Ueda K, Akamatsu J, Ohba S. Bilateral reverse U incisions and separately placed columella relaxation incision for correction of bilateral cleft lip nose deformity. Eur J Plast Surg 1997;20(1):19-23.
  146. Takato T, Harii K, Yonehara Y, Komuro Y, Susami T, Uoshima K, et al. Correction of the cleft nasal deformity with an L-shaped iliac bone graft. Ann Plast Surg 1994;33(5):486-95.
  147. Takato T, Yonehara Y, Susami T. Early correction of the nose in unilateral cleft lip patients using an open method: a 10-year review. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1995 Jan;53(1):28-33.
  148. Tan KK, Pigott RW. A morbidity review of children with complete unilateral cleft lip nose at 10 +/- 1 years of age. Br J Plast Surg 1993 Jan;46(1):1-6.
  149. Tan O, Atik B. Triangular with ala nasi (TAN) repair of unilateral cleft lips: A personal technique and early outcomes. J Craniofac Surg 2007;18(1):186-97
  150. Thomas C, Mishra P. Open tip rhinoplasty along with the repair of cleft lip in cleft lip and palate cases. Br J Plast Surg 2000 Jan;53(1):1-6.
  151. Thomas C. Primary rhinoplasty by open approach with repair of bilateral complete cleft lip. J Craniofac Surg 2009 Sep;20:1715-8.
  152. Thomson HG. The residual unilateral cleft lip nasal deformity: A three-phase correction technique. Plast Reconstr Surg 1985;76(1):36-43.
  153. Trier WC. Repair of unilateral cleft lip: the rotation-advancement operation. CLIN PLAST SURG 1985 Oct;12(4):573-94.
  154. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br J Plast Surg 1993 Apr;46(3):215-22.
  155. Tzvetkov V. Correcting the residual cleft lip nasal deformity using a nasal dorsum autograft: Personal experience. Eur J Plast Surg 2002;24(7):338-42.
  156. Uchida M, Kojima T, Hirase Y. Secondary correction of the bilateral cleft lip nose by excision of the columellar forked flap and nasal remodelling with reverse-U flaps: a preliminary report. Br J Plast Surg 1994 Oct;47(7):490-4.
  157. van der Heijden P, Dijkstra PU, Stellingsma C, van der Laan BF, Korsten-Meijer AG, Goorhuis-Brouwer SM. Limited evidence for the effect of presurgical nasoalveolar molding in unilateral cleft on nasal symmetry: a call for unified research. [Review]. Plastic & Reconstructive Surgery 2013 Jan;131(1):62e-71e.
  158. Van der Meulen JC. Columellar elongation in bilateral cleft lip repair: early results. Plastic & Reconstructive Surgery 1992 Jun;89(6):1060-7.
  159. Velazquez JM, Ortiz Monasterio F. Primary simultaneous correction of the lip and nose in the unilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg 1974;54(5):558-63.
  160. Wakami S, Fujikawa H, Ozawa T, Harada T, Ishii M. Nostril suspension and lip adhesion improve nasal symmetry in patients with complete unilateral cleft lip and palate. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2011 Feb;64(2):201-8.
  161. Wang TD. Secondary rhinoplasty in unilateral cleft nasal deformity. Facial Plast Surg 2007 May;23(2):123-7.
  162. Wang TD. Secondary rhinoplasty in unilateral cleft nasal deformity. CLIN PLAST SURG 2010 Apr;37(2):383-7.
  163. Wray J. Secondary correction of nasal abnormalities associated with cleft lip. J ORAL SURG 1976;34(2):113-7.
  164. Wu Y, Wang G, Yang Y, Zhang Y. Influence of alveolar-bone grafting on the nasal profile: unilateral cleft lips, alveoli, and palates. J Craniofac Surg 2010 Nov;21(6):1904-7.
  165. Wu Y, Yang Y, Chen Y, Zhang Y, Wang G. Measurement and evaluation of the alar base in unilateral secondary lip nasal deformities by three-dimensional computed tomography. Cleft Palate-Craniofac J 2013;50(6):696-703.
  166. Xu H, Salyer KE, Genecov ER. Primary bilateral one-stage cleft lip/nose repair: 40-year Dallas experience: part I. J Craniofac Surg 2009 Sep;20:1913-26._1
  167. Xu H, Salyer KE, Genecov ER. Primary bilateral two-stage cleft lip/nose repair: part II. J Craniofac Surg 2009_2
  168. Yan W, Zhao ZM, Yin NB, Song T, Li HD, Wu D, et al. A new modified forked flap and a reverse V shaped flap for secondary correction of bilateral cleft lip nasal deformities. Chin Med J 2011 Dec;124(23):3993-6.
  169. Yonehara Y, Mori Y, Chikazu D, Saijo H, Takato T. Secondary correction of bilateral cleft lip and nasal deformity by simultaneous placement of an Abbe flap, septal cartilage graft, and cantilevered iliac bone graft. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2008 Mar;66(3):581-8.

Table of excluded studies (exclusion after assessment of full text).

Author and year of publication

Reason for exclusion

Chang, 2010

Does not meet selection criteria

Cussons, 1993

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Garri, 2005

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Hens, 2012

Does not meet selection criteria

Horswell, 1995

Does not meet selection criteria

Janiszewska-Olszowska, 2013

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Kim, 2004

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Kim, 2009

Does not meet selection criteria

Lu, 2012

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Mcheik, 2006

Does not meet selection criteria

Meazzini, 2010

Does not meet selection criteria

Offert, 2013

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Roberts-Harry, 1996

Does not meet selection criteria (follow-up too short)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2018

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2018

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Verenging voor Schisis en Cranio Faciale Afwijkingen
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten

Algemene gegevens

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)

Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO)

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Nederlandse Vereniging voor Tandheelkunde (NVT)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

Nederlandse Vereniging voor Schisis en Cranio-Faciale Afwijkingen (NVSCA)

Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)

 

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) met cofinanciering van de NVKNO, NVvO, NvT en NVMKA.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van de richtlijn is het optimaliseren van de zorg voor patiënten met een schisis in Nederland, voor zover mogelijk onderbouwd met wetenschappelijke kennis uit onderzoek. Onder optimaliseren wordt ook verstaan het inzichtelijk maken van de oorzaak van de bestaande praktijkvariatie tussen de verschillende schisisteams en hierbij onderscheid te maken tussen gewenste en ongewenste praktijkvariatie in de behandeling van patiënten met een schisis. Dit resulteert in voorstellen voor een meer uniforme behandeling voor zover dit wetenschappelijk onderbouwd kan worden.

 

Specifieke aandacht zal worden gegeven aan de volgende onderwerpen:

    1. terugdringen van ongewenste/ongefundeerde praktijkvariatie in de werkwijze en behandelprotocollen van de Nederlandse schisisteams, zonder daarbij maatwerk, innovatie of onderzoek in de weg te staan;
    2. het beschikbaar stellen en toegankelijk maken van objectieve / evidence based informatie over de behandeling van schisis aan zorgverleners, patiënten, ouders en andere partijen;
    3. te bezien in hoeverre de bestaande organisatie van zorg aanpassing behoeft om te kunnen voldoen aan de eisen ten aanzien van “state of the art” behandeling van een kind of volwassene met een schisis en de controle daarop.

 

De richtlijn biedt op deze wijze een handvat voor een meer uniforme zorg op het gebied van de postnatale behandeling van een kind met een schisis en de implementatie van deze zorg in Nederland.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg van een kind met een schisis: huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, keel-, neus- en oorartsen, plastische chirurgen, mond-, kaak- en aangezichtschirurgen, orthodontisten, klinisch genetici, gespecialiseerde verpleegkundigen, logopedisten, (kinder)tandartsen, medisch psychologen, orthopedagogen en maatschappelijk werkers. De secundaire doelgroep betreft de ouders en hun omgeving.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinair samengestelde werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een schisis en de NVSCA (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen en de NVSCA gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep:

  • dr. A.B. Mink van der Molen (voorzitter), plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • dr. R.J.C. Admiraal, KNO-arts, Radboudumc Nijmegen
  • dr. L.N.A. van Adrichem, plastisch chirurg, Erasmus MC Rotterdam
  • drs. F.Bierenbroodspot, Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg, Isala, Zwolle
  • drs. D. Bitterman, tandarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • dr. M.J.H. van den Boogaard, Klinisch Geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • drs. J.M. Dijkstra-Putkamer MPA, logopedist, Medisch Centrum Leeuwarden
  • dr. M.C.M. van Gemert-Schriks, tandarts-pedodontoloog, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
  • Prof.dr. A.M. Kuijpers-Jagtman, orthodontist, Radboudumc Nijmegen
  • dr.C.M.Moues-Vink, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden Friesland
  • dr. H.F.N. Swanenburg de Veye, gezondheidszorgpsycholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis
  • drs. N. van Tol – Verbeek, orthopedagoog-generalist; Koninklijke Kentalis Deventer / Almelo
  • dr. C. Vermeij – Keers, registratieleider, Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen
  • drs. H. de Wilde, logopedist, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. N.G. Janssen, Mond-, kaak- en aangezichtschirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Op de richtlijnendatabase in de richtlijn behandeling van patiënten met een schisis vindt u een overzicht van de belangen van alle werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen.

 

In 2017/2018 hebben we de belangen opnieuw uitgevraagd van de mensen die meegewerkt hebben aan de aanvullende modules: (1) Le Fort I vs. distractie-osteogense en (2) NAM. Een overzicht van de belangen van deze werkgroepleden is zichtbaar in onderstaande tabel.  

 

De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Admiraal

Arts

geen

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Bierenbroodspot

lid werkgroep vanuit de
NVMKA

nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Bitterman

kinderarts in WKZ Utrecht. Op dit moment hoofd poli kindertandheelkunde van WKZ Utrecht

werkzaam als tandarts in algemene praktijk

nee

nee

nee

nee

nee

nee

De Wilde

logopedist WKZ Utrecht

Post HBO cursus Schisis

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Dijkstra-Putkamer

logopedist schisisteam (8 uur p/w)
physician assistant KNO (32 uur p/w)

voorzitter werkgroep
logopedisten schisisteams
Nederland, onbetaald. Bestuurslid stichting Schisis Friesland, onbetaald. Bestuurslid NVSCA, onbetaald

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Kuipers-Jagtman

Hoogleraar orthodontie; omvang 1,0 fte tot 01-03-2014; daarna 0,6 fte

Editor-in-Chief Orthodontics and Craniofacial Research, hoofdredacteur scientific impact-factor journal op het gebied van orthodontisch en craniofaciaal onderzoek; 0,2 fte, betaald
Deputy Professor, Universitas Indonesia, Jakarta (Indonesia), onderwijs en onderzoek op het gebied van orthodontie en schisis; onbetaald
Member Cochrane Oral Health Expert Group, beoordeling en priorering van onderwerpen voor Cochrane Systematic Reviews, beoordeling van Chochrane protocollen op het gebied van Oral Health, waaronder ook schisis valt; ontbetaald
Councillor World Federation of Orthodfontics, professional world organisation to advance the art and science of orthodontics throughout the world; onbetaald
Voorzitter Stichting Sumbing Bibir voor behandeling van en onderzoek naar schisis in Indonesia; onbetaald

nee

nee

Ik was tot 01-01-2014 hoofd van het Centrum voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen van het Radboudumc.

nee

nee

nee

Mink van der Molen

50% UMCU, 50% St.
Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Moues

Werkgroep lid
Plastisch Chirurg te Leeuwarden

nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Swanenburg de Veye

Gezondheidszorgpsycholoog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Van Adrichem

Plastisch Chirurg, Erasmus MC Rotterdam (Sophia Kinderziekenhuis), sectorhoofd
Plastisch Chirurg, Velthuiskliniek (via Maatschap plastische chirurgie AZR/SFG)
Opleider Plastische Chirurgie Erasmus MC / SFG; plv afdelingshoofd Erasmus MC plch

Adviseur Medirisk/VVAA (betaald via Maatschap)
Vice-voorzitter kinderchirurgische groep (onbetaald, SKZ)
Secretaris concilium plastico chirurgicum (onbetaald, nvpc)
BBC NVPC adviseur op afroep (onbetaald)
Klankbordgroep Nieuwbouw Erasmus MC (onbetaald)
Projectgroep structuur thema Dijkzigt (onbetaald)
Voorzitter schisisteam Erasmus MC (onbetaald)
Voorzitter landelijke "Kenniscentra Schedelvormafwijkingen"

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Van den Boogaard

klinisch geneticus

nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Van Gemert – Schriks

Tandarts-pedodontoloog
- Coördinator post-initiële opleiding kindertandheelkunde (ACTA)
- Tandarts pedodontoloog CBT Rijnmond

 

geen

geen

geen

nvt

nvt

nee

Van Tol-Verbeek

behandelcoördinator Kentalis
vroeg-behandeling - 0,8 FTE

lid netwerk LZMG
en van de NVO (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Vermeij – Keers

registratieleider NVSCA schisis
en craniofaciale afwijkingen (onbetaald)

wetenschappelijk onderzoeker
Erasmus MC; gepensioneerd
met gastvrijheidsovereenkomst
(onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een focusgroepbijeenkomst. Een geanonimiseerd verslag is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de focusgroepbijeenkomst zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn. Daarnaast heeft de BOSK de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen en de NVSCA.

 

De werkgroep heeft echter besloten geen nieuwe indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn. De werkgroep beveelt de betrokken wetenschappelijke verenigingen aan om pas over een aantal jaren uitkomstindicatoren te ontwikkelen als de kwaliteitsregistratie van de NVSCA en PROMS ─ volgens bijvoorbeeld ICHOM ─ volledig operationeel zijn. Om dit te bereiken dienen de schisisteams eerst de tijd te krijgen toe te werken naar een uniforme werkwijze zoals beschreven in module Organisatie van zorg en het implementeren van PROMS.

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast vertegenwoordigers van de partijen in de werkgroep, vertegenwoordigers van de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Bosk en Achmea aanwezig waren. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage bij de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html).

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

GRADE 

Definitie

Hoog

­      het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­      er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­      het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­      er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­      het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­      er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­      de conclusie is zeer onzeker;

­      er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Psychosociale begeleiding bij schisis