Onderhoudsfase en begeleidingsfase voor kinderen met obesitas

Laatst beoordeeld: 09-11-2020

Uitgangsvraag

Wat is de (toegevoegde) waarde van een bestendigingsprogramma (ook wel genoemd onderhouds-, consolidatie-, dan wel begeleidingsprogramma) voor kinderen met obesitas na het voltooid hebben van een behandelprogramma voor obesitas?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

Welke onderdelen hoort een bestendigingsprogramma voor kinderen met obesitas te bevatten?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Laat kinderen een onderhoudsinterventie doorlopen na het voltooien van een behandelprogramma voor overgewicht of obesitas waarbij de duur van de onderhoudsinterventie minimaal 1 jaar is.

 

Aanbeveling-2

Zorg dat de onderhoudsinterventie aansluit bij de behandeling voor kinderen met obesitas.

 

Denk bij de keuze voor de inhoud van de onderhoudsinterventie aan probleemoplossende benaderingen, ondersteunende sociale interactie therapie en cognitieve gedragstherapie gericht op zelfregulering en preventie van terugval. Indien er ruimte is voor face-to-face contact, dan heeft dit de voorkeur.

Overwegingen

De search heeft slechts één artikel opgeleverd die voldeed aan de PICO vraag. Na beoordeling van de GRADE-methodiek werd de bewijskracht van de literatuur als laag ervaren. De patiënten aantallen zijn klein. De follow-up is 24 maanden. In de studie zijn de therapeuten die betrokken zijn bij het behandelprogramma dezelfde als de therapeuten die betrokken zijn bij de onderhoudsinterventie hetgeen zou kunnen resulteren in informatiebias. De kans op informatiebias werd zoveel mogelijk gereduceerd door het toepassen van continue supervisie middels audio-opnames. Random geselecteerde audio-opnames (ongeveer 10%) werden geëvalueerd door twee onafhankelijke beoordelaars die geblindeerd waren voor het studie-design. Direct na de maintenance-interventie werd een afname van de BMI z-waarde gevonden van -0,09 (95% BI -0,15 tot -0,03) (p=0,003) in het voordeel van de BSM en SFM-groep ten opzichte van de controlegroep. Na 24 maanden was het verschil in BMI z-score van -0,06 (95% BI -0,16 tot - 0,04; p=0,25) tussen de maintenance-groep en de controlegroep . Kinderen met minder sociale problemen lijken betere lange termijn effecten te hebben dan kinderen in de controle groep.

 

De conclusies gelden in principe voor een groot deel van de patiëntenpopulatie, waarop de uitgangsvraag betrekking heeft. Voor de subgroep 0 tot 6-jarige kinderen en kinderen boven de 12 jaar zijn echter afwijkende en/of aanvullende overwegingen van belang met betrekking tot de voor- en nadelen van de onderhoudsinterventie en kwaliteit van het bewijs. Voor deze subgroepen is er geen literatuur gevonden, die voldeed aan de zoekcriteria. Het lijkt er op dat een onderhoudsinterventie in het algemeen bijdraagt aan een positief effect op de BMI-z-waarde, maar dat dit voor deze subgroepen nog onderzocht dient te worden.

 

Het effect van een onderhoudsinterventie op de uitkomstmaten kwaliteit van leven en co-morbiditeit dient eveneens nog verder onderzocht te worden.

 

De reden voor de lage bewijskracht is dat er één studie (RCT) met weinig deelnemers is gevonden die voldeed aan de zoekopdracht.

Er zal meer onderzoek verricht dienen te worden om deze kennislacune op te vullen.

 

In een studie (RCT) door Wilfley (2017) werd gezocht naar een dosis-respons effect. Een intensief programma (High) van 32 wekelijkse sessies met ‘enhanced Social Facilitation’ (SFM+) (n=59) werd vergeleken met een minder intensief programma (Low) van 16 sessies om de week SFM+ (n=56), en met een controlegroep die 16 educatieve sessies kreeg om de week (n=57). Een verschil in afname van de BMI z-score na een intensieve onderhoudsinterventie (HIGH) werd gezien van -0,14 (95% BI -0,22 tot -0,06) (p=0,001) ten opzichte van de controlegroep. De minder intensieve interventie (LOW) laat een verschil zien van -0,08 (95% BI -0,16 tot 0,005; p=0,06) in vergelijking met de controlegroep, dit verschil is niet significant. Daarnaast werd tussen de intensieve onderhoudsinterventie en de minder intensieve onderhoudsinterventie een verschil van -0,06 gevonden in afname van de BMI z-score (95% BI -0,14 tot 0,02) (p=0,14), dit verschil is niet significant.

 

Een systematische review en meta-analyse uit 2018 (van der Heijden) heeft naast studies waarbij een onderhoudsprogramma werd vergeleken met een controlegroep, ook studies geïncludeerd, waarbij verschillende onderhoudsprogramma’s werden vergeleken. In totaal zijn 11 studies geïncludeerd in de systematische review (waarvan twee met een controlegroep (Wifley, 2007; Egmond-Fröhlich, 2006). De onderhoudsinterventie programma’s zijn divers en variëren van nazorg door eigen arts, gezinstherapie met face to face contact, probleem oplossende benaderingen, cognitieve gedragstherapie en ondersteunende sociale interactie therapie. Daarnaast is de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies laag. De meta-analyse laat zien dat deelname aan een ondershoudsinterventie de BMI z-score stabiliseert (BMI z-score weighted mean difference (WMD)-0,02; 95% BI -0,09 tot 0,05 I2 55%) terwijl de controle groep een lichte stijging van de BMI z-score WMD liet zien (0,09; 95%BI 0,00 tot 0,18 I2 0%). Het betreft kinderen in de leeftijd van 2 tot 18 jaar. De duur en de intensiteit van de geïncludeerde onderhoudsprogramma’s wisselen sterk (duur 4 tot 24 maanden; intensiteit van telefonisch contact met SMS tot booster sessies). De duur (korter of langer dan 12 maanden) en de intensiteit (intensief (minstens 1 contactmoment per maand) versus minder intensief (minder dan 1 contactmoment per maand)) laten geen verschillen in BMI z-score zien. Interventies met face-to-face contact versus ‘op afstand’ laat een hele lichte voorkeur zien voor face-to-face contact (BMI z-score WMD -0,03 95% BI -0,09 tot 0,02; I2 0% versus 0,02 95% BI -0,11 tot 0,15; I2 79%). Twee studies (Jensen, 2014 en Wifley, 2007) hebben follow-up resultaten 9 maanden respectievelijk 20 maanden na het afronden van de onderhoudsbehandeling. In de studie met 9 maanden follow-up blijft de BMI z-score stabiel (Jensen, 2014). In de studie van Wifley (2007) (follow-up 20 maanden na beëindigen onderhoudsbehandeling) liepen de BMI z-scores langzaam op maar bleven onder de initiële BMI z-score van voor de start van behandeling (Wifley, 2007).

 

De belangrijkste doelen voor de patiënten zijn stabilisatie van BMI z-score (en een verdere daling van de BMI z-score richting gezond gewicht). Daarnaast is een belangrijk doel een goede kwaliteit van leven, maar deze uitkomstmaat is niet bestudeerd. Een aanbeveling is om specifiek onderzoek te doen naar de invloed van gewicht op de kwaliteit van leven bij kinderen in relatie tot behandel - en onderhoudsfase (generieke vragenlijst en waar mogelijk gecombineerd met de IWQOL-Kids).

 

Er zijn geen studies waarin de economische aspecten van onderhoudsinterventies worden bestudeerd. Wel is er een rapport van McKinsey (2014), waarin beschreven staat dat obesitas wereldwijd kosten (sociaal en economisch) met zich mee brengt. Het gaat om maar liefst 2 biljoen dollar (2,9% van wereldwijde BBP) en hiermee staat obesitas in de top drie van wereldwijde economische lasten.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de literatuursearch aangevuld door de studie van Wiflley (2017) en de systematische review en meta-analyse van van der Heijden (2018) wordt geconcludeerd dat een onderhoudsinterventie (na het doorlopen van een behandelprogramma voor overgewicht/obesitas) bijdraagt aan stabilisatie van BMI z-score, in vergelijk met deelnemers uit de controle groep waarbij een lichte stijging van de BMI z-score wordt gezien. De studie van Wifley (2007) heeft een follow-up van 20 maanden na afronden van de onderhoudsfase waarbij een toename van de BMI z-score wordt gezien. Deze BMI z-score is onder de initiële BMI z-score bij de start van de behandeling.

 

Door het kleine aantal studies, de diversiteit, de hoge heterogeniteit en de lage methodologische kwaliteit kan er geen harde aanbeveling worden gedaan over de inhoud en de structuur van een onderhoudsinterventie. Uit de systematische review blijkt dat ‘face-to-face’ interventies effectiever waren dan interventies ‘op afstand’. De inhoud van de onderhoudsinterventies waren divers van probleem oplossende benaderingen, cognitieve gedragstherapie tot ondersteunende sociale interactie therapie.

Inleiding

Verschillende behandelprogramma’s voor kinderen met overgewicht of obesitas resulteren in gewichtsverlies dan wel stabilisatie van het gewicht op de korte termijn. Er is een grote variëteit in de wijze waarop er na de initiële behandeling voor kinderen met overgewicht of obesitas vorm wordt gegeven aan de bestendigingsperiode om terugval te voorkomen. Terugvalpreventie, middels bestendigingsprogramma’s, na de initiële behandeling van overgewicht of obesitas blijft een belangrijke uitdaging. Over factoren die van invloed zijn op een bestendiging programma, zoals wenselijke duur, de intensiteit, de inhoud (welke componenten) en structuur, is nog weinig bekend. Verder, is er nog weinig zicht op de effectiviteit van bestendigingsprogramma’s voor kinderen behandeld met overgewicht of obesitas. Het is belangrijk om te weten waaraan een bestendigheidsprogramma dient te voldoen om effectief te zijn. Meer inzicht in deze factoren is van belang om adequate zorg op maat te leveren.

Conclusies

Laag

GRADE

Een onderhoudsinterventie als BSM en/of FSM, na een overgewicht reducerende behandeling bij kinderen met obesitas, lijkt op de korte termijn een betere stabilisatie van BMI z-waarde te hebben dan geen onderhoudsbehandeling. Daarnaast lijkt er op korte termijn een daling te zijn van de BMI-z-waarde, bij kinderen die de onderhoudsinterventie BSM en/of FSM hebben doorlopen.

 

Bron: Wilfley, 2007

Samenvatting literatuur

Beschrijving studie

De geïncludeerde studie is een driearmige RCT waarin twee interventies werden vergeleken met een controle-arm. Geïncludeerd werden kinderen van 7 tot 12 jaar (Wilfley, 2007) met obesitas, van wie minstens één ouder een BMI ≥ 25 had en die een behandelprogramma voor afname van overgewicht van 5 maanden (Wilfley, 2007) hadden voltooid. Exclusie criteria waren participatie in een ander gewicht reducerend behandelprogramma, gebruik van gewichtsverlies inducerende medicatie of psychiatrische of medische condities, die deelname in de weg stonden. Het behandelprogramma, vooraf gaande aan de onderhoudsinterventie, bestond uit een voedings-, beweeg- en cognitieve gedragstherapie. Het behandelprogramma was gericht op gedragsverandering binnen het gezin, waarbij gestreefd werd naar het gebruik van gezonde voedingsmiddelen (Traffic Light Plan), inname van een beperkte hoeveelheid calorieën en toename van beweging. In de studie werden 150 kinderen geïncludeerd. De onderhoudsinterventie bestond uit 16 wekelijkse sessies (20 minuten gezinsbijeenkomst gevolgd door een separate bijeenkomst voor kinderen en ouders van 40 minuten), waarbij ‘Behavioral Skills Maintenance’ (BSM)(n=51) of ‘Social Facilitation Maintenance’ (SFM)(n=50) werden toegepast. Deze werden vergeleken met standaard zorg (geen contact na het gewicht reducerende behandelprogramma)(n=49). BSM is een vorm van cognitieve gedragstherapie gericht op zelfregulering en preventie van terugval; bij SFM ligt de nadruk op versterking van de sociale omgeving door de ouders te ondersteunen in het stimuleren van hun kind in de omgang met andere kinderen, het bevorderen van het zelfbeeld van het kind en het omgaan met pesten en om gezond gedrag vast te houden. De studie is niet geblindeerd. Ondanks dat dezelfde therapeuten betrokken waren bij het behandelprogramma en de beide onderhoudsprogramma’s is de kans op informatiebias zoveel mogelijk gereduceerd door het toepassen van continue supervisie middels audio-opnames. Random geselecteerde audio-opnames (ongeveer 10%) werden geëvalueerd door twee onafhankelijke beoordelaars, die geblindeerd waren voor het studie-design. De kans dat informatie bias is opgetreden voor de uitkomstmaat is niet heel groot aangezien het meten van lengte en gewicht objectief is. Alleen voor BMI z-waarden konden resultaten worden gevonden in de geïncludeerde studie. De kwaliteit van leven en co-morbiditeit werden niet als uitkomstmaat gerapporteerd.

 

Resultaten

Deze studie liet op de kortere termijn zien dat de BMI z-score beter werd behouden in de groepen waar de onderhoudsinterventie werd gevolgd ten opzichte van de controlegroep. Direct na de onderhoudsinterventie werd een afname van de BMI z-waarde gevonden van -0,09 (95% BI -0,15 tot 0,03) (p=0,003) in het voordeel van de BSM en SFM groep (gepoold) ten opzichte van de controlegroep. Twee jaar na de randomisatie was het verschil tussen de groepen -0,06 (95% BI -0,16 tot 0,04; p=0,25) in het voordeel van de BSM en SFM groep (gepoold) ten opzichte van de controlegroep. De uitval twee jaar na randomisatie was 14% (FSM), 16% (BSM) en 22% (controle).

 

De uitkomstmaten co-morbiditeit en kwaliteit van leven zijn niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat BMI z-waarde is met 2 niveaus verlaagd gezien heterogeniteit in interventies en controlegroep (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de (toegevoegde) waarde van een bestendigingsprogramma (onderhoud en begeleiding) voor kinderen met overgewicht of obesitas na het voltooid hebben van een behandelprogramma voor overgewicht of obesitas?

 

P: kind met overgewicht/ obesitas volgens BMI, behandelt voor overgewicht/obesitas middels een behandelprogramma;

I: onderhouds- begeleidingsprogramma-bestendigings- consolidatieprogramma;

C: geen onderhouds- begeleidingsprogramma-bestendigings- consolidatieprogramma is gestart;

O: 1. Gewicht, 2. kwaliteit van leven en 3. Gezondheid (co-morbiditeit).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gewicht een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en gezondheid en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep volgt voor de definitie van een succesvolle interventie m.b.t. de uitkomstmaat gewicht de criteria zoals die eerder zijn geformuleerd in de ‘Zorgstandaard Obesitas’:

  • Er zijn geen evidence-based criteria voor succes bij kinderen in de groei. Vandaar dat bij kinderen naar gewichtsstabilisatie gestreefd wordt na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud, tenzij dat tijdens de groeispurt van het kind onhaalbaar is.
  • Voor uitgegroeide kinderen met een matig verhoogd GGR wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
  • Voor uitgegroeide kinderen met een sterk of extreem verhoogd GGR wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.

 

De uitkomstmaat gezondheid werd gedefinieerd als het afnemen van co-morbiditeit of risicofactoren van co-morbiditeit, zoals reductie van prevalentie van diabetes mellitus type 2, metabool syndroom, hypertensie, hypercholesterolemie, non-alcholic fatty liver disease, insuline resistentie, impaired glucose tolerance, impaired fasting glucose. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven bepaalde de werkgroep niet a priori de definitie, maar werden de in de studie gebruikte definities gehanteerd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 28 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationele studies gepubliceerd sinds 1998. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad “Verantwoording”. De literatuurzoekactie leverde 378 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) geïncludeerde patiënten hadden een gecombineerde leefsijlinterventie (GLI) doorlopen/afgerond waarna gestart is met een onderhouds-, begeleidings-bestendigings-consolidatie fase (verder geduid als onderhoudsinterventie); 2) er werd een onderhoudsinterventie vergeleken met een controlegroep die geen onderhoudsinterventie kreeg en 3) de uitkomstmaten waren BMI-SDS (BMI z-score). Indien de BMI z-score geen uitkomstmaat was dan werden BMI of BMI percentielen als uitkomstmaat genomen. Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven en/of co-morbiditeit. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 30 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

Referenties

  1. Dobb,s R., Manyika,J., Woetzel, J. (2014) Overcoming obesity: An initial economic analysis. McKinsey Global Institute. McKinsey &Company 2014.
  2. Jensen, C. D., Duncombe, K. M., Lott, M. A., Hunsaker, S. L., Duraccio, K. M., & Woolford, S. J. (2016). An evaluation of a smartphone–assisted behavioral weight control intervention for adolescents: pilot study. JMIR mHealth and uHealth, 4(3), e102.
  3. Van der Heijden L.B., Feskes E.J.M., Janse A.J. (2018). Maintenance interventions for overweight or obesity in children: a systematic review and meta-analysis. Obesity reviews 19: 798-809.
  4. Wilfley, D. E., Stein, R. I., Saelens, B. E., Mockus, D. S., Matt, G. E., Hayden-Wade, H. A., Welch RR, Schechtman KD, Thompson PA & Epstein, L. H. (2007). Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial. Jama, 298(14), 1661-1673.
  5. Wilfley, D. E., Saelens, B. E., Stein, R. I., Best, J. R., Kolko, R. P., Schechtman, K. B., Wallendorf, M., Welch, R., Perri, MG & Epstein, L. H. (2017). Dose, content, and mediators of family-based treatment for childhood obesity: a multisite randomized clinical trial. JAMA pediatrics, 171(12), 1151-1159.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Wilfley,

2007

Type of study: RCT

 

Setting and country: San Diego State University, USA

 

Funding:

NICHD, National Institute of Mental Health,

National

Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

Conflicts of interest: Kraft Foods Advisory Board

Inclusion criteria: Children aged 7 to 12 years;

20% to 100% overweight;

at least 1 parent with a

BMI> 25

Exclusion criteria: involved in psychological or weight loss treatment; using appetite or weight affecting medications;

psychiatric condition

 

N total at baseline: 150

Intervention:

BSM 51,

SFM 50

Control: 49

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age ± SD:

I: BSM 9.9 (1.4)

SFM 9.9 (1.4)

C: 9.8 (1.2)

 

Sex:

I: BSM 27% M

SFM 30% M

C: 34% M

 

BMI percentile:

I: BSM 96.7 (0.7)

SFM 96.8 (0.8)

C: 96.5 (1.8)

 

Groups comparable at baseline? Control group starts with less weight loss after primary intervention (Figure 2) Table 2

Behavioral Skills Maintenance 16 weekly sessions with parent

Social Facilitation Maintenance 16 weekly sessions with parent

 

 

Usual care: discontinued

contact after the weight loss program

 

Length of follow-up:

2 years

Loss-to-follow-up:

Intervention:

BSM 8 (16%)

FSM 7 (14%)

Reasons: declined assessment

 

Control:

11 (22%)

Reasons: declined assessment

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

BSM 9 (18%)(8 LtFU, 1 ‘statistical outlier’)

FSM 7 (14%) (LtFU)

 

Control:

12 (24%)(11 LtFU, 1 ‘statistical outlier’)

 

Outcome measures and effect size:

BMI z score

 

randomisation - post maintenance:

pooled BSM, FSM vs control:

-0.09 (-0.15; -0.03); p=0.003

 

randomisation - 2 years FU:

pooled BSM, FSM vs control:

-0.06 (-0.16; 0.04); p=0.25

 

 

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Wilfley, 2007

“stratified by sex and ordered by a combination

of percentage overweight change during weight loss treatment and randomization levels of social problems”

computer-generated random numbers

unclear

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unclear

unclear

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Wilfley 2018

Narrative review

Van der Heijden 2018

Systematische review. Vergelijkingen tussen studies, niet binnen studies

Wifley 2017

Geen controle arm

Mead 2017

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Elvsaas 2017

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Limbers 2008

Narrative review

Videira-Silva 2018

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Verbeken 2018

Interventie voldoet niet aan PICO

Steinbeck 2018

Narrative review

Rifas-Shiman 2017

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Kulendran 2016

Geen controle-arm

Best 2016

Secundaire analyse van RCT Wilfley 2007

Bau 2016

Geen resultaten vermeld

Burke 2015

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Markert 2014

Geen resultaten vermeld

Goldschmidt 2014

Secundaire analyse van RCT Wilfley 2007

Verbeken 2013

Interventie voldoet niet aan PICO

Theim 2013

Secundaire analyse van RCT Wilfley 2007

Nguyen 2013

Geen controle-arm

De Niet 2012

Geen controle-arm

Davis 2012

Geen controle-arm

Sato 2011

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Goldschmidt 2011

Secundaire analyse van RCT Wilfley 2007

Johnston 2010

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Goldschmidt 2010

Secundaire analyse van RCT Wilfley 2007

Bauer 2010

Geen controle-arm

Frohna 2008

Samenvatting en commentaar op RCT Wilfley 2007

Shalitin 2016

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Hampl 2016

Geen controle-arm

Braet 2004

Populatie en interventie voldoen niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-11-2020

Laatst geautoriseerd : 09-11-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Onderhoudsfase en begeleidingsfase

NVK

2020

2025

Vijf jaarlijks

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van het project is het ontwikkelen van de evidence-based richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas; en daarmee een richtlijn volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 opleveren, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor kinderartsen, maar daarnaast is de richtlijn relevant voor huisartsen, verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten kindergeneeskunde, diëtisten, psychologen, (kinder)fysiotherapeuten, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, chirurgen en internisten.

Tevens is het waardevol voor leden van andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas van 0 tot 18 jaar om kennis te nemen van de richtlijn. Te denken valt aan beroepsgroepen zoals opvoedkundig adviseurs, maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, combinatiefunctionarissen, buurtsportcoaches, onderwijsprofessionals en aanbieders van interventies en van reguliere voorzieningen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met obesitas.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. E.L.T. (Erica) van den Akker, kinderarts endocrinoloog, universitair hoofddocent, Erasmus MC- Sophia Kinderziekenhuis en Centrum Gezond Gewicht, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (voorzitter)
  • Prof. dr. E. (Edgar) van Mil, kinderarts-endocrinoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch, expertise centrum voor kinderen met obesitas, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vice-voorzitter)
  • Dr. C.J. (Corjan) de Groot, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum/ Groene Hart Ziekenhuis, Leiden/ Gouda, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr A. (Anita) Vreugdenhil, kinderarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. S. (Saskia) Bouma -De Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. M. (Marja) van der Vorst, kinderarts-klinisch farmacoloog, St Antonius, Utrecht/ Nieuwegein, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.J. (Arieke) Janse, kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. M. (Malika) Chegary, kinderarts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. F.M.H. (François) van Dielen, chirurg, Maxima MC, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. L.W.E. (Ernst) van Heurn, (kinder)chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L.J.M. (Loek) de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, De Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. J.W.J. (Willy) Jubels-Hatenboer, Nederlandse Stichting Over Gewicht, Haarlem
  • Drs. R. (Ramona) Leysner, diëtist, Behandelcentrum Merem, Hilversum, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Dr. E. (Eveliene) Dera-de Bie, docent Verpleegkunde, Zuyd Hogeschool, Heerlen, Beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Drs. S. (Sanne) Laurijssen, GZ-psycholoog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, het Nederlands Instituut van Psychologen
  • Drs. M.G.M. (Margreet) van den Berg, GZ-psycholoog, Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch, het Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. I. (Irene) Peters, Arts M&G, Jeugdarts GGDrU, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Drs. M. (Marloes) Meurs, kinderfysiotherapeut, Bewegingscentrum Junior, Groningen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie

 

Klankbordgroep

  • Dr. J. (Jutka) Halberstadt, universitair docent kinderobesitas, landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Drs. R. (René) Glijsteen, huisarts, Huisartsenpraktijk Kloppenborg&Glijsteen, Rotterdam, Nederlandse Huisartsen Genootschap

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van den Akker (voorzitter)

Kinderarts Erasmus MC

Geen

Clinical trial fase III setmelatonide (Rhythm) voor patiënten met monogenetische obesitas Europees verband, gefinancierd door Rhythm Pharmaceuticals, Inc.

Geen

Van Mil (vice-voorzitter)

Kinderarts-endocrinoloog

Jeroen Bosch ziekenhuis

Bijzonder hoogleraar Jeugd, Voeding en Gezondheid aan de Universiteit Maastricht

Behandeld arts en initiatiefnemer Expertise Centrum Kinderen met Obesitas in het Jeroen Bosch ziekenhuis, dat tevens fungeert als 'best practise' voor het VWS proeftuinen project 'ketenaanpak voor kinderen met overgewicht'. Vakgroep Kindergeneeskunde wordt vergoed voor de uren die dit project worden gemaakt

Mede auteur van het boek 'Overgewicht en Obesitas bij Kinderen. Verder kijken dan de kilo's (ISBN 9789089534262), dat de basis vormt van het landelijk model voor ketenaanpak voor kinderen met overgewicht.

 

Betrokken bij de BASIC trial, gefinancieerd door MUMC.

 

Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van bariatrische chirurgie bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: Laparoscopie Roux-en-Y Gastric Bypass Equipoise Laparoscopie Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity in Teenagers: a Randomized Controlled Trial.

 

Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents.

 

Geen

De Groot

AIOS kindergeneeskunde LUMC/Groene Hart Ziekenhuis

Binnen het GHZ betrokken bij onderwijscommissie van de afdeling kindergeneeskunde

Promotieonderzoek werd deels gefinancieerd door Nutricia Early Life Nutrition. Dit betrof een 'unrestricted grant'. Dat wil zeggen dat Nutricia Early Life Nutrition geen invloed had op het onderzoek dat ik verrichte, of zeggenschap had over het al dan niet publiceren van de resultaten. Mijn onderzoek richtte zich op neuroradiologische aspecten van obesitas. Er was derhalve ook geen direct financieel belang voor Nutricia bij de resultaten van mijn onderzoek. Er is geen nog lopend onderzoek van mij wat gefinancierd wordt door Nutricia. Er is momenteel geen enkele financiële afhankelijkheid van hen.

Geen

Vreugdenhil

Kinderarts MDL, vakgroep Kindergeneeskunde, Maastricht UMC+ , Oprichter Centre for Overweight Adolescent and Childrens Healthcare van het Maastricht UMC+

Geen

Mede onderzoeker in de BASIC trial en de TEENBEST studie

Geen

Bouma-de Jongh

Kinderarts Van Weel Bethesda ziekenhuis

Richtlijn bacterie NVVIT

Geen

Geen

Van der Vorst

Kinderarts-klinisch farmacoloog

St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Geen

Hoofdonderzoeker: M.M.J. van der Vorst.

studienummer: NL34811.100.11. 'Metformin'

wetenschappelijke studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents.

Geen

Janse

Kinderarts en klinische epidemioloog B. Werkgever: Ziekenhuis Gelderse Vallei

Geen

Hoofdonderzoeker A.J.Janse studienummer NL50601.029.14. Randomized Controlled Trial Solid food in preterm infants and the effect on obesity in the Netherlands (SPOON). Gefinancieerd middels samenwerkingsbijdrage Nutricia. Geen belang bij uitkomst onderzoek

Geen

Chegary

Kinderarts OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Van Dielen

Bariatrisch chirurg

0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald

Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best).

Geen

Van Heurn

Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC

Geen

Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische

Chirurgie/ leefstijlinterventies bij adolescenten gefinancierd door MUMC.

Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.

Geen

De Heide

Internist-Endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, in dienst van MSB-VCL, 50%

1 dagdeel per week in dienst van CON, Centrum Obesitas Nederland, Leeuwarden,

onbetaald, protocollering postoperatieve zorg na bariatrie, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Geen

Jubels-Hatenboer

Part-time werkzaam bij marketing in de & communicatie bij Jubels B.V.

Sinds sept 2014 actief lid van de Technische Commissie bij de Zandvoortsche Hockeyclub. En sinds 2018 bestuurslid bij de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Dochter met genetische obesitas (leptinereceptor deficiëntie) maar zij zal niet gebaat zijn bij een bariatrisch chirurgische ingreep.

Geen

Leysner

Dietist behandelcentrum Merem Hilversum

Lid landelijk netwerk van diëtisten die gespecialiseerd zijn in de behandeling van overgewicht en (morbide) obesitas met bijbehorende co-morbiditeit (KDOO) (onbetaald)

Geen

Geen

Dera-de Bie

Docent Verpleegkunde (0,8) en lid lectoraat wijkgerichte zorg (0,2)

Zuyd Hogeschool Heerlen

Redactielid Tijdschrift JGZ

Lid V&VN, maatschappij en gezondheid

Geen

Geen

Laurijssen

GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut Elisabeth Tweesteden ziekenhuis Tilburg

Gastdocent Tilburg University

Geen

Geen

Van den Berg

Gz-psycholoog, RVE Kindergeneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis

GGZ-Oostbrabant afdeling eetstoornissen

Geen

Als Gz-psycholoog verbonden aan het zorgpad overgewicht binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Betrokken bij indicatiestelling voor behandeling.

Geen

Peters

Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts bij GGDrU.

Geen

Geen

Geen

Meurs

 

 

Kinderfysiotherapeut, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, eigen kinderpraktijk, begeleidt en behandelt kinderen met obesitas in een eerstelijns GLI.

Geen

Geen

Geen

Halberstadt

Universitair docent kinderobesitas/ Landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam

Geen

Care for Obesity leverde in 2018 met financiering van het ministerie van VWS het landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas op. Vanaf 2019 vormt Care for Obesity /de Vrije Universiteit Amsterdam met vier andere landelijke partijen de coalitie voor de ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas. Deze coalitie werkt met financiering van het ministerie van VWS aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het landelijk model.

Geen

Glijsteen

Huisarts zelfstandig in maatschap 3-3,5 dag NAP Kloppenberg& Glijsteen en Huisarts docent staflid Huisartsopleiding UMC 1,5 dag

Wedstijdsecretaris V.O.C. incident Rotterdam Onbetaald Lid raad van toezicht van PRIMEUR database (onbetaald)

Geen

Geen

Mostovaya

Senior adviseur

Geen

Geen

Geen

Hofstede

Senior adviseur

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn-(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Care for Obesity, Jeugdartsen Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, Kind & Ziekenhuis, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Partnerschap Overgewicht Nederland, Nederlandse Obesitas Kliniek, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorginstituut Nederland en RA-Medical via een Invitational conference. Dit was een gecombineerde Invitational conference voor twee richtlijnen; (1) behandeling van kinderen met obesitas en (2) chirurgische behandeling van obesitas. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk

te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties, waaronder de partijen die zijn uitgenodigd voor de invitational conference, voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Link: http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.