Klinische opname bij kinderen met obesitas

Laatst beoordeeld: 09-11-2020

Uitgangsvraag

Wat is de rol van een klinische opname ten opzichte van ambulante zorg bij kinderen met obesitas?

Aanbeveling

Bied een diagnostische klinische opname aan als voldaan wordt aan alle onderstaande aspecten:

  • Het kind blijft aankomen of heeft een aanhoudend extreem verhoogde GGR, ondanks een adequate GLI+ behandeling en co-morbiditeit verslechtert of verbetert niet.
  • Aanwezigheid van onbegrepen therapie resistentie (geen effect van adequate GLI+ en het is onduidelijk waar dat aan ligt).
  • De ouders en het kind bereid zijn zich te committeren aan het door hen geaccordeerde zorgplan dat naar aanleiding van de opname samen met hen wordt ontwikkeld.
  • In de eigen woonomgeving zijn een kinderarts, centrale zorgverlener en GLI team aanwezig, die na de opname de uitvoering van het zorgplan met het kind en de ouders bewaken.

 

Schat samen met de ouders en het kind in of klinische opname van meerwaarde kan zijn.

 

Houd hierbij rekening met:

  • de juridische aspecten van toestemming van een minderjarig kind;
  • of het kind een periode zonder zijn ouders kan zijn zonder dat het daarvan psychische klachten ondervindt.

 

 

Zorg dat er aan de volgende voorwaarden voldaan wordt als er samen met de ouders en het kind voor een klinische opname gekozen wordt:

  • Stel vooraf aan de opname samen met de ouders en het kind vast wat de te behalen doelen zijn.
  • In de eigen woonomgeving zijn een kinderarts, centrale zorgverlener, (para)medische zorgverlening aanwezig om de GLI te begeleiden, die aansluitend na de opname de uitvoering van het zorgplan met het kind en de ouders bewaken.
  • Er is (langdurige) nabehandeling/begeleiding georganiseerd die aansluitend kan worden opgestart.

Overwegingen

De search heeft slechts 1 artikel opgeleverd met een vergelijkende studie die voldeed aan de PICO van de zoekvraag. Na beoordeling volgens de GRADE-methodiek werd de bewijskracht van de literatuur als zeer laag beoordeeld. Dat betekent dat er onduidelijkheid is over het bewijs of een klinische opname van toegevoegde waarde zou zijn op de eindpunten; BMI- Z scoren, co-morbiditeit en kwaliteit van leven ten opzichte van een ambulant programma. Deze kennis lacune kan worden aangevuld door het uitvoeren van meer vergelijkende studies.

 

Er is wel andere literatuur bekend waarin een langdurige (6 maanden) klinische therapeutische opname ten opzichte van een korte (2 maanden) klinische therapeutische opname met elkaar werden vergeleken op de eindpunten BMI z-score en cardiovasculair risico (Makkes, 2016). Na een jaar lieten beide groepen een significante verbetering zien op de eindpunten ten opzichte van baseline. Tussen de groepen was geen significant verschil. Er was wel na 1 jaar een significant verschil tussen de korte opname en lange opname ten opzichte van de kinderen die op de wachtlijst stonden (0,32; 95% BI -0,43 tot -0,21 versus 0,49; 95% BI -0,62 tot -0,36). De kinderen op de wachtlijst werden veelal niet behandeld middels een ambulant GLI programma omdat deze niet overal beschikbaar was. Deze resultaten laten wel zien dat een klinische GLI behandeling resulteert in een gewichtsverlies van 15 kg ten opzichte van usual care

 

Op basis van de literatuur is het dus onzeker of een klinische therapeutische of diagnostische opname van toegevoegde waarde is bij de behandeling van obesitas vergeleken met ambulante gecombineerde leefstijlinterventie. Er is inmiddels bij Merem, medische revalidatie en Adelante kortdurende revalidatie wel praktijkervaring met de diagnostische klinische opname. Deze zorg wordt momenteel gemonitord door het Zorg Instituut Nederland (ZIN). Vergoeding voor de diagnostische klinische opname is door de zorgverzekeraars toegekend.

 

De werkgroep is van mening dat een besluit tot klinische opname moet voortkomen uit een dialoog tussen de zorgverleners en het gezin. Er zal door een ervaren zorgprofessional een inschatting gemaakt moeten worden of een klinische opname met of zonder ouders gedurende 4 weken, de ontwikkeling van een kind niet zal schaden. Juridische aspecten met betrekking tot de rechten van het kind zullen daarbij in acht genomen moeten worden. Dat houdt in dat bij kinderen onder de 12 jaar toestemming van de ouders/voogden vereist zijn en dat het kind recht heeft op informatie. Bij jongeren tussen de 12 en 16 jaar moeten zowel de ouders als kinderen toestemming geven. Er zijn uitzonderingen waarbij toestemming van alleen het kind voldoende is. Kinderen vanaf 16 jaar beslissen zelfstandig (zie wegwijzer dubbele toestemming minderjarige, https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/rechten-minderjarigen.htm).

 

Er zijn geen vergelijkende studies die de kosten vergelijken tussen klinische opname en ambulante programma’s. Er kan vanuit worden gegaan dat klinische opname duurder is dan ambulante zorg. Bekend is dat co-morbiditeit hoge kosten met zich meebrengt op latere leeftijd. Onduidelijk is of en in welke mate klinische opname meer toegevoegde waarde heeft ten opzichte van ambulante zorg, daarom kunnen de kosten niet worden afgezet tegen de effectiviteit.

 

Een kind uit zijn woonomgeving halen zonder dat we duidelijkheid hebben over de toegevoegde waarde van de opname zou als niet ethisch kunnen worden beschouwd. Het is van groot belang dat vooraf de juridische aspecten met betrekking tot toestemming van het minderjarige kind worden gerespecteerd en dat voor ouders, kinderen en behandelteam de te behalen doelen goed worden gemonitord, zodat de opname-doelen worden bereikt.

 

Om de interventie van klinische diagnostische opname succesvol te laten zijn moeten tenminste aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

  • Een netwerk van expertise centra met landelijke dekking.
  • Een ambulante GLI in de woonomgeving van het gezin.
  • Een kinderarts en een centrale zorgverlener (jeugdverpleegkundige) die:
    • het ambulante GLI programmaondersteunen;
    • die verwijzing naar expertise centra kunnen organiseren;
    • die het individueel zorgplan na de diagnostische opname kunnen organiseren.
  • Een lokale ketenaanpak waar de GLI deel van uitmaakt, georganiseerd volgens het landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (https://www.ketenaanpakovergewichtkinderen.nl).

 

Rationale

De literatuur studie geeft ons onvoldoende duidelijkheid of een klinische opname toegevoegde waarde heeft op de BMI Z-score, co-morbiditeit en kwaliteit van leven ten opzichte van een ambulant GLI programma.

 

Op basis van expert opinion zou voor sommige kinderen een diagnostische klinische opname aanvullende informatie kunnen geven over gedrag van het kind en het functioneren van het systeem waarbinnen het kind opgroeit. Daarnaast kan het kind met gezin ervaring opdoen in het realiseren van een gezonde leefstijl in het dagelijks leven. Deze informatie is van meerwaarde voor de centrale zorgverlener om lokaal zorg op maat in de ketenaanpak te kunnen organiseren en geeft het gezin de kans bewust te worden van het eigen gedrag. Vooral kinderen waarbij ondanks adequate GLI +het gewicht blijft toenemen en co-morbiditeit niet verbetert of zelfs verslechtert zou een diagnostische klinische opname aanvullend kunnen zijn.

 

Een diagnostische klinische opname is alleen zinvol als:

  • In de eigen woonomgeving een zorgnetwerk aanwezig is dat werkt volgens de landelijk model ketenaanpak.
  • Het zorgplan dat tijdens de opname wordt opgesteld in deze keten aansluitend kan worden uitgevoerd.

Inleiding

In de huidige situatie worden kinderen vooral in een ambulante setting behandeld, in zowel de nulde lijn (jeugdgezondheidszorg), eerste lijn (huisarts, diëtist, (kinder)fysiotherapeut, psycholoog), tweede lijn (kinderarts). Soms met een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) waarbij diëtisten, (kinder)fysiotherapeuten en coaches/psychologen samenwerken volgens de zorgstandaard. Niet voor alle kinderen in Nederland is multidisciplinaire zorg volgens de zorgstandaard beschikbaar. Er is een klinische diagnostische opname beschikbaar voor kinderen met extreem gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico waarbij er danwel sprake is van onbegrepen therapieresistentie na intensieve ambulante begeleiding (GLI+ volgens de zorgstandaard) ofwel sprake is van medische urgentie om af te vallen. Verwijzing vindt plaats via door de NVK geaccordeerde 5 expertise centra. Zij evalueren of kinderen in aanmerking komen voor klinische opname. Klinische opname is in Nederland mogelijk bij een medisch revalidatie centrum met specifieke expertise in obesitas. Kinderen worden gedurende 4 weken opgenomen. Er volgt een intensief diagnostisch traject waarbij ouders nauw worden betrokken. De kinderen zijn in het weekend thuis en ouders zijn op de vrijdag aanwezig voor het gezinsgerichte programma. Voor kinderen waarbij afwezigheid van de ouder niet wenselijk is, is een ouder-kind opname mogelijk. De opname wordt afgesloten met een op maat gemaakt zorgplan dat door de kinderen en ouders wordt onderschreven en dient als leidraad voor het ambulante GLI-programma. In het na traject vindt de uitvoering van het zorgplan aansluitend plaats bij het eigen GLI-team en verwijzend kinderarts in de eigen regio. Het expertise centrum bewaakt het zorgplan samen met de verwijzend kinderarts doormiddel van halfjaarlijkse controles in het Expertise centrum. (voor documenten met betrekking tot indicatiestelling en criteria expertise centra zie: https://www.nvk.nl/De-NVK/Organisatie/Commissies-ea/Werkgroep-Obesitas-bij-Kinderen/Besloten-pagina-Werkgroep-Obesitas-bij-Kinderen/Diverse-links-en-bestanden). In deze onderzoeksvraag wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is van de klinische opname ten opzichte van ambulante programma’s op de uitkomstmaten BMI z-score, kwaliteit van leven en co-morbiditeit. Hoewel alleen een diagnostische klinische opname en geen therapeutische klinische opname beschikbaar is in Nederland, is toch gekozen om de search te richten op alle klinische opnames omdat in de literatuur geen onderscheid wordt gemaakt tussen een therapeutische of diagnostische opname.

Conclusies

1.1 Uitkomstmaat gewicht

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een klinische opname tot een grotere afname leidt in BMI z-score in vergelijking met ambulante gecombineerde leefstijlinterventie bij kinderen met obesitas in de leeftijd van 8 tot 18 jaar.

 

Bron: Van der Baan-Slootweg, 2014

 

1.2 Uitkomstmaat gezondheid (co-morbiditeit)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een klinische therapeutische of diagnostische opname tot een grotere afname leidt in co-morbiditeiten in vergelijking met ambulante gecombineerde leefstijlinterventie bij kinderen met obesitas in de leeftijd van 8 tot 18 jaar.

 

Bron: Van der Baan-Slootweg, 2014

 

1.3 Uitkomstmaat kwaliteit van leven

-

GRADE

Er is geen GRADE beoordeling in verband met het ontbreken van studies.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Van der Baan-Slootweg (2014) is een RCT waarin de vergelijking werd gemaakt tussen een klinische opname en een ambulante GLI van kinderen met obesitas in de leeftijd van 8 tot 18 jaar. Negentig kinderen met een BMI Z score ≥ 2,3 met co-morbiditeit of met een BMI Z score ≥ 3,0 namen deel aan de studie en werden gerandomiseerd naar de klinische opname groep (N=45) of de ambulante groep (N=45) die beiden 26 weken interventie ontvingen. De klinische opname bestond uit fysieke training en voeding-/ gedragsmodificatie. Gedurende de week werd er op 4 dagen getraind (30 tot 60 minuten per dag) en was er eens per week een voedings-/gedragsmodificatie (60 minuten). Voor het weekend kregen de deelnemers huiswerkopdrachten mee. Ook werden ouders/ verzorgers geïnformeerd over voeding en gedrag. De ambulante groep bestond uit training en voedingseducatie. Kinderen en hun ouders/verzorgers namen deel aan het programma dat bestond uit 12 sessies die in duur toenamen gedurende de interventieperiode. De kinderen trainden 1 uur (zwemmen en gymmen). Na de training woonden de kinderen en de ouders/ verzorgers een educatie programma bij (60 min) en een voedingseducatie sessie (30 min). Daarnaast werden ze aangemoedigd om thuis op 3 additionele dagen per week te sporten en sedentair gedrag te verminderen. BMI Z score werd gemeten na 26 weken, 9, 12,18 en 30 maanden, bloeddruk na 26 weken, 18 en 30 maanden en metabole parameters na 6 maanden. In de studies was er sprake van uitval van 9% op 6 maanden tot 31% op 30 maanden in de klinische opnamegroep en 16% op 6 maanden tot 38% op 30 maanden in de ambulante groep.

 

Resultaten

1.1 Uitkomstmaat gewicht

Van der Baan-Slootweg (2014) onderzocht de BMI z-score en vond een statistisch significant gemiddeld verschil van -0,26 (95% BI -0,50 tot -0,01, p=0,04) aan het einde van de interventieperiode (26 weken) in het voordeel van de klinische opname groep, wat overeenkomt met 18% reductie van de BMI z-score ten opzichte van baseline in de klinische opname-groep in vergelijking tot 10,5% reductie van de BMI z-score ten opzichte van baseline in de ambulante-groep. Tijdens de follow-up was er een niet statistisch significant verschil van de de BMI z-score tussen de groepen op 9 maanden van -0,21 (95% BI -0,45 tot 0,03, p=0,08) op 12 maanden van -0,25 (95% BI -0,51 tot 0,01, p=0,08), op 18 maanden van -0,07 (95% BI -0,37 tot 0,23, p=0,64) en op 30 maanden van -0,17 (95% BI -0,52 tot 0,17, p=0,33) in het voordeel van de klinische opname groep. Na 30 maanden was de gemiddelde BMI z-score 3,13 (SD 1,10) in de interventiegroep versus 3,30 (SD 1,17) in de controlegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat BMI z-score is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

1.2 Uitkomstmaat gezondheid (remissie van co-morbiditeit)

Van der Baan-Slootweg (2014) onderzocht co-morbiditeit en vond direct na het einde van de interventieperiode (26 weken) een statistisch significant gemiddeld verschil van -6,37 IU/L (95%BI -11,62 tot 1,13, p=0,02) voor nuchter insuline niveau, -19,51 mg/dL (95% BI -33,64 tot -5,37, p=0,01) voor totaal cholesterol, -13,48 mg/dL (95% BI -25,67 tot 1,30, p=0,03) voor LDL cholesterol en -25,39 mg/dL (95% BI -44,96 tot -5,82, p=0,01) voor triglyceriden in het voordeel van de klinische opname-groep. Het verschil tussen de groepen was niet statistisch significant voor nuchter plasma glucose niveau (-2,72 mg/dL (95% BI -6,51 tot 1,07, p=0,16)) en HDL cholesterol mg/dL (-0,96 (95% BI -6,07 tot 4,15, p=0,71)) in het voordeel van de klinische opname-groep.

 

Er werd geen statisch significant verschil gevonden voor zowel systolische als diastolische bloeddruk direct na de interventie (26 weken) en op 18 maanden en 30 maanden follow-up.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat co-morbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

1.3 Uitkomstmaat kwaliteit van leven

Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE beoordeling in verband met het ontbreken van studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de toegevoegde waarde van een klinische opname ten opzichte van ambulante zorg bij kinderen met obesitas?

 

P: kinderen 2 tot 18 jaar met obesitas die minstens een jaar falen in de ambulante gecombineerde leefstijlinterventie;

I: een klinische opname, zowel diagnostisch als therapeutisch;

C: een ambulante gecombineerde leefstijlinterventie (GLI);1

O: Gewicht, gezondheid (co-morbiditeit), kwaliteit van leven.

[1] Interventie gericht op vermindering van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventie ter ondersteuning van gedragsverandering.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gewicht een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en gezondheid en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep volgt voor de definitie van een succesvolle interventie m.b.t. de uitkomstmaat gewicht de criteria zoals die eerder zijn geformuleerd in de ‘Zorgstandaard Obesitas’:

  • Er zijn geen evidence-based criteria voor succes bij kinderen in de groei. Vandaar dat bij kinderen naar gewichtsstabilisatie gestreefd wordt na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud, tenzij dat tijdens de groeispurt van het kind onhaalbaar is.
  • Voor uitgegroeide kinderen met een matig verhoogd GGR wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
  • Voor uitgegroeide kinderen met een sterk of extreem verhoogd GGR wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.

 

De uitkomstmaat gezondheid werd gedefinieerd als het afnemen van co-morbiditeit of risicofactoren van co-morbiditeit, zoals reductie van prevalentie van diabetes mellitus type 2, metabool syndroom, hypertensie, hypercholesterolemie, non-alcholic fatty liver disease, insuline resistentie, impaired glucose tolerance, impaired fasting glucose. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven bepaalde de werkgroep niet a priori de definitie, maar werden de in de studie gebruikte definities gehanteerd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 28 november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, die vanaf 1998 zijn gepubliceerd. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3073 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias beoordeling) of gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek waarin kinderen (2 tot 18 jaar) met obesitas participeerden en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen klinische opname en een ambulante GLI. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande (relevante) uitkomstmaten zijn geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 55 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 54 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén RCT (Van der Baan - Slootweg, 2014) is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in een evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in een risk-of-biastabel.

Referenties

  1. Makkes S, Renders CM, Bosmans JE, van der Baan-Slootweg OH, Hoekstra T, Seidell JC. One-year effects of two intensive inpatient treatments for severely obese children and adolescents. BMC Pediatr. 2016 Aug 2;16:120. doi: 10.1186/s12887-016-0659-x. PubMed PMID: 27484299; PubMed Central PMCID: PMC4971643.
  2. Van der Baan-Slootweg O, Benninga MA, Beelen A, van der Palen J, Tamminga-Smeulders C, Tijssen JG, van Aalderen WM. Inpatient treatment of children and adolescents with severe obesity in the Netherlands: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):807-14. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.521. PubMed PMID: 25022831.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

P Kind met obesitas (BMI) / Child with overweight or obesity with an maintenance intervention program.

I Onderhouds- begeleidingsprogramma-bestendigingsprogramma. Maintenance program- Maintenance intervention

C without (long-term) maintenance program/intervention or consolidation program.

O 1. BMI - SDS (behoud/reductie) 2. Co-morbiditeit. 3. Kwaliteit van leven

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Wilfley, 2017

dynamic randomisation scheme

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

unclear

Wilfley, 2007

“stratified by sex and ordered by a combination

of percentage overweight change during weight loss treatment and randomization levels of social problems”

computer-generated random numbers

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

unclear

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Van der Heijden, 2018

Yes

Yes

No

Unclear

No

Yes

Unclear

Yes

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question:

P Kind met obesitas (BMI) / Child with overweight or obesity with an maintenance intervention program.

I Onderhouds- begeleidingsprogramma-bestendigingsprogramma. Maintenance program- Maintenance intervention

C without (long-term) maintenance program/intervention or consolidation program.

O 1. BMI - SDS (behoud/reductie) 2. Co-morbiditeit. 3. Kwaliteit van leven

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

 

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Wilfley, 2017,

 

Type of study:

RCT

 

Setting and country: academic medical centers, USA

 

Funding: NICHD, National Institute of Mental Health, National Heart, Lung and Blood Institute, NIDDK, NCRR, NCATS and conflicts of interest: consultancies for BAROnova Inc and Kurbo

Inclusion criteria:

age 7-11 years; BMI ≥ 85th percentile; at least one parent BMI ≥ 25;

4 months family based treatment completed

Exclusion criteria:

participation in other weight loss program; weight-affecting medications; psychiatric conditions

N total at baseline: 172

Intervention: HIGH (32 sessions) 59;

LOW (16 sessions) 56

Control: 57

 

Groups comparable at baseline? “No significant differences except for parent age”

 

HIGH: 32 weekly sessions for parent and child (30 minutes family, 45 minutes parents and children separately); enhanced social facilitation maintenance (SFM+);

LOW: 16 sessions SFM+ every other week;

 

 

 

 

 

 

 

CONTROL: education, 16 sessions, every other week

Length of follow-up:

8 months after randomization

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

HIGH 4 (7%)

Reasons not reported

LOW 2 (4%)

Reasons not reported

Control:

6 (11%)

Reasons not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

difference in zBMI (randomization to 8 months later)

HIGH-CONTROL: -0.14 [-0.22; -0.06] p=0.001

HIGH-LOW: -0.06 [-0.14; 0.02] p=0.14

LOW-CONTROL: -0.08 [-0.16; 0.005] p=0.06

 

Data from supplementary online Table 3

 

Apparently a dose-response effect.

Wilfley,

2007

Type of study: RCT

 

Setting and country: San Diego State University, USA

 

Funding:

NICHD, National Institute of Mental Health,

National

Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

Conflicts of interest: Kraft Foods Advisory Board

Inclusion criteria: Children aged 7 to 12 years;

20% to 100% overweight;

at least 1 parent with a

BMI> 25

Exclusion criteria: involved in psychological or weight loss treatment; using appetite or weight affecting medications;

psychiatric condition

 

N total at baseline: 150

Intervention:

BSM 51,

SFM 50

Control: 49

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age ± SD:

I: BSM 9.9 (1.4)

SFM 9.9 (1.4)

C: 9.8 (1.2)

 

Sex:

I: BSM 27% M

SFM 30% M

C: 34% M

 

BMI percentile:

I: BSM 96.7 (0.7)

SFM 96.8 (0.8)

C: 96.5 (1.8)

 

Groups comparable at baseline? Control group starts with less weight loss after primary intervention (Figure 2)

 

Behavioral Skills Maintenance 16 weekly sessions with parent

Social Facilitation Maintenance 16 weekly sessions with parent

 

 

 

Usual care: discontinued

contact after the weight loss program

 

Length of follow-up:

2 years

Loss-to-follow-up:

Intervention:

BSM 8 (16%)

FSM 7 (14%)

Reasons: declined assessment

 

Control:

11 (22%)

Reasons: declined assessment

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

BSM 9 (18%)(8 LtFU, 1 ‘statistical outlier’)

FSM 7 (14%) (LtFU)

 

Control:

12 (24%)(11 LtFU, 1 ‘statistical outlier’)

 

 

 

Outcome measures and effect size:

BMI z score

 

randomisation - post maintenance:

pooled BSM, FSM vs control:

-0.09 (-0.15; -0.03); p=0.003

 

randomisation - 2 years FU:

pooled BSM, FSM vs control:

-0.06 (-0.16; 0.04); p=0.25

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question:

P Kind met obesitas (BMI) / Child with overweight or obesity with an maintenance intervention program.

I Onderhouds- begeleidingsprogramma-bestendigingsprogramma. Maintenance program- Maintenance intervention

C without (long-term) maintenance program/intervention or consolidation program

O 1. BMI - SDS (behoud/reductie) 2. Co-morbiditeit. 3. Kwaliteit van leven

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

van der Heijden,

2018

 

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and cohort studies

 

Literature search up to April 2017

 

A: Van Egmond-Fröhlich, 2006

B: Wilfley, 2007

C: Davis, 2012

D: Nguyen, 2013

E: De Niet, 2012, Bauer, 2010

F: Straker, 2014

G: Carraway, 2014

H: Hampl, 2016

I: Jensen, 2016

J: Larsen, 2016

K: Rifas-Shiman, 2016

 

Study design: RCT (A, B, C, D, E, K), cohort (F, G, H, I, J)

 

Setting and Country: USA (B, C, G, H, I, K), Australia (D, F), Germany (A), Netherlands (E), Denmark (J)

 

Source of funding and conflicts of interest:

No funding, no CoI

 

Inclusion criteria SR:

Children and adolescents<18 years; all participant should have followed a treatment program for overweight; maintenance or follow-up program; primary outcome: BMI-SDS or BMI-Z-score

 

Exclusion criteria SR:

Children with overweight due to a secondary cause or syndrome

 

11 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 521 patients, 9-16 yrs

B: 150 patients, 7-12 years

C: 61 patients, 14-18 years

D: 144 patients, 13-16 years

E: 141 patients, 8-12 years

F: 44 patients, 11-16 years

G: 33 patients, 12-18 years

H: 124 patients, 8-18 years

I: 16 patients, 13-17 years

J: 50 patients, 11-13 years

K: 253 patients, 2-6 years

 

Sex: not reported in SR

Prior treatment:

A: in-patient medical rehabilitation, 6 weeks

B: weekly multidisciplinary family treatment, 5 months

C: weekly dietary intervention (with or without strength training), 4 months

D: weekly multidisciplinary group sessions, 7 weeks

E: eight multidisciplinary treatment sessions, 3 months

F: intensive multidisciplinary program with 2-hour group sessions twice per week, 8 weeks

G: residential immersion weight management summer camp, 3 weeks

H: multidisciplinary behaviourally based program including group-format weekly meetings by health educators, 24 weeks

I: weekly group weight control program + electronic self-monitoring and text messaging, 12 weeks

J: day camp intervention, 6 weeks

K: two in-person visits and two phone calls with clinicians, 1 year

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

 

A: Check-up 6 and 12 months after inpatient

rehabilitation + once a month outpatient aftercare with own physician

B: M1: Weekly group sessions with cognitive-behavioural approach; M2: Weekly group sessions with

focus on social facilitation

C: M1: Monthly newsletters +2 calls; M2: monthly class

D: M1: Quarterly booster group sessions + adjunctive telephone coaching; M2: Quarterly booster group sessions only

E: M1: Quarterly group session + weekly SMS; 2: Quarterly booster group session only

F: Structured telephone and text message contact at a decreasing frequency (starting with three messages per week)

G: Monthly meetings with campers and their families

H: Monthly follow-up visit and group session

I: Electronic self-monitoring and text messaging (once per day) only

J: Family-based intervention including four joint meetings

K: Two in-person intervention visits

Describe control:

 

A: Check-up 6 and 12 months after in-patient

rehabilitation

B: Discontinued contact; only FU assessments

C: NA

D: NA

E: NA

F: NA

G: NA

H: NA

I: NA

J: NA

K: NA

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 4 months

C: 8 months

D: 22 months

E: 9 months

F: 12 months

G: 10 months

H: 24 months

I: 12 weeks

J: 46 weeks

K: 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: not reported in SR

B: not reported in SR

C: not reported in SR

D: not reported in SR

E: <75% follow-up

F: not reported in SR

G: <75% follow-up

H: <75% follow-up

I: <75% follow-up

J: <75% follow-up

K: not reported in SR

 

 

Outcome measure-1

Defined as Body Mass Index Standard Deviation Score

 

Effect measure: mean difference after maintenance treatment – end of prior treatment [95% CI]:

A: 0.12 [0.01; 0.23];

C: 0.12 [0.01; 0.23]

B: M1: -0.04 [-0.18; 0.10];

M2: -0.04 [-0.22; 0.14];

C: 0.05 [-0.10; 0.20]

C: M1 0.51 [0.26; 0.76];

M2: -0.08 [-0.32; 0.16]

D: M1: -0.18 [-0.35; -0.01];

M2 -0.03 [-0.16; 0.10]

E: M1: -0.08 [-0.26; 0.10];

M2: -0.05 [-0.23; 0.13]

F: -0.07 [-0.15; 0.01]

G: 0.04 [-0.15; 0.23]

H: -0.05 [-0.20; 0.10]

I: 0.04 [-0.32; 0.40]

J: 0.08 [-0.16; 0.32]

K: -0.06 [-0.18; 0.06]

 

Pooled effect (random effects model / fixed effects model):

0.0 [-0.06; 0.06]

Heterogeneity (I2): 57%

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion authors SR: “There is limited quality data to recommend one maintenance

intervention to be favoured over another. However, this systematic review shows that, in general, continued treatment does have a stabilizing effect on BMI-Z-score after obesity treatment.”

 

Only 2 truly controlled RCTs;

doubts about the meta-analysis methods

indirectness

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

 

 

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

 

Adam (2009)

Effects of a combined inpatient-outpatient treatment of obese children and adolescents

Geen ambulante therapie

Andrews (2018)

Feasibility of a Clinic-Community Partnership to Treat Childhood Obesity

 

Arteburn (2007)

Obesity in children

 

Avis (2013)

Modest treatment effects and high program attrition: The imipact of interdisciplinary, individualized care for manaing paediatric obesity

 

Banks (2012)

Evaluating the transferability of a hospital-based childhood obsity clinic to primary care: A randomised controlled trial

wel in ziekenhuis, maar geen opname

Bocca (2014)

Three-year follow-up of 3-year-old to 5-year-old children after participation in a multidisciplinary or a usual-care obesity treatment program.

resultaten na programma, geen vergelijking

Bodner, 2018

Accuracy and congruence of physican and adolescent patient weight-related discussions: Teen CHAT (Communicating health: Analyzing talk).

geen klinische opname

Boff (2017)

Weight loss interventions for overweight and obese adolesents: a systematic review

 

Bohn (2017)

Changing Characteristics of Obese Children and Adolescents Entering Pediatric Lifestyle Intervention Programs in Germany over the Last 11 Years: An Adiposity Patients Registry Multicenter Analysis of 65,453 Children and Adolescents.

 

Borolus (2005)

Developmental assessment of children by means of a postal questionnaire to parents: Survival, growth, development at 18 months of life and birth-weight.

 

Braet (2003)

Inpatient treatment of obese children: A multicomponent programme without stringent calorie restriction

 

Braet (2004)

Inpatient treatment for children with obesity: weight loss, psychological well-being, and eating behavior

 

Cabrera (2012)

Multidisciplinary intervention with sibutramine: assessing successful weight loss predictors in military adolescent dependents

interventie = medicatie

Calarge (2012)

Correlates of weight gain during long-term risperidone treatment in children and adolescents.

interventie = medicatie

Canoy (2011)

Obesity in children.

 

Canoy (2015)

Obesity in children: bariatric surgery.

 

Cortés-Catell (2017)

A simple equation to estimate body fat percentage in children with overweightness or obesity: A retrospective study

 

Dhaliwal (2014)

Attrition and the management of pediatric obesity: an integrative review.

 

Duijster (2013)

Associations between oral health-related impacts and rate of weight gain after extraction of pulpally involved teeth in underweight preschool Filipino children

 

Fiechtner (2018)

Rationale and design of the Clinic and Community Approaches to Healthy Weight Randomized Trial

geen klnische opname

Haemer (2013)

A clinical model of obsity treatment is more effective in preschoolers and Spanish speaking families

 

Hoedjes (2018)

Health-related quality of life in children and adolescents with severe obesity after intensive lifestyle treatment and at 1-year follow-up.

geen vergelijkende studie

Hoffman (2018)

An integrated clinic-community partnership for child obesity treatment: A randomized pilot trial

geen klinische opname; ambulant

Holterman (2012)

Pediatric obesity

 

Hughes (2006)

Habitual physical activity and sedentary behaviour in a clinical sample of obese children

 

Kelishadi (2014)

Controlling childhood obesity: A systematic review on strategies and challenges.

 

Kelly (2008)

Systematic review of multicomponent interventions with overweight middle adolescents: Implications for clinical practice and research

 

Kobes, 2018

Interventions aimed at preventing and reducing overweight/obesity among children and adolescents: a meta-synthesis

 

Lisón (2012)

Exercise intervention in childhood obesity: A randomized controlled trial comparing hospital-versus home-based groups.

Geen klinische opname

Lobstein (2004)

Obesity in children and young people: A crisis in public health.

 

Luca (2015)

Adolescents with severe obesity: outcomes of participation in an intensive obesity management programme

geen klinische opname

Luca (2015)

Adolescents with severe obesity: outcomes of participation in an intensive obesity management programme

Geen klinische opname, wel intensief

Makkes (2011)

Cost-effectiveness of intensive inpatient treatments for severely obese children and adolescents in the Netherlands; a randomized controlled trial (HELIOS)

Studieprotocol

Makkes (2016)

One-year effects of two intensive inpatient treatments for severly obese children and adolescents

geen vergelijking met ambulant programma

Makkes (2017)

Economic evaluation of intensive inpatient treatments for severely obese children and adolescents

 

Marofi (2016)

Effect of palady and cup feeding on premature neonates' weight gain and reaching full oral feeding time interval.

neonaten

Mazzeschi (2014)

Description of the EUROBIS program: a combination of an Epode community-based and a clinical care intervention to improve the lifestyles of children and adolescents with overweight or obesity

geen resultatn

McAdams (2006)

Risk factors and clinical outcomes of pulmonary interstitial emphysema in extremely low birth weight infants

 

McGovern (2008)

Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials

 

Melnyk (2009)

The latest evidence to guide obesity prevention, policy, and clinical practice with overweight children and adolescents.

 

Meyer (2006)

Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth weight infants with acute renal injury

premature patientengroep

Mollerup (2017)

A hospital-based child and adolescent overweight and obesity treatment protocol transferred into a community healthcare setting.

geen klinische opname

Moores, 2018

A systematic review of community-based interventions for the treatment of adolescents with overweight and obesity

 

Naets (2018)

WELCOME: improving WEight controL and CO-Morbidities in children with obesity via Executive function training: study protocol for a randomized controlled tiral.

 

Nowicka (2007)

Low-intensity family thearpy intervention is useful in a clinical setting to treat obese and extremely obese children

geen klinische opname

Ochiai (2016)

An Elevation of Serum Ferritin Level Might Increase Clinical Risk for the Persistence of Patent Ductus Arteriosus, Sepsis and Bronchopulmonary Dysplasia in Erythropoietin-Treated Very-Low-Birth-Weight Infants.

 

Perez (2018)

Prediciting Enrollment in Multidisciplinary Clinical Care for Pediatric Weight Management

 

Rank (2014)

Health-related quality of life and physical activity in children and adolescents 2 years after an inpatient weight-loss program.

QOL na opname, geen vergelijking

Reilly (2006)

Obesity in childhood and adolescence: evidence based clinical and public health perspctives

 

Rich (2012)

Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative.

neonaten

Serra-Paya (2015)

Effectiveness of a multi-component intervention for overweight and obese children (nereu program): A randomized controlled trial

Geen klinische opname, wel intensief

Steele (2012)

Comparison of a family-based group intervention for youths with obesity to a brief individual family intervention: a practical clinical trial of positively fit

 

Summerbell (2005)

Interventions for preventing obesity in children

 

Vos (2011)

The effect of family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment in children with obesity: Study protocol for a randomized controlled trial

Geen klinische opname

Wake (2013)

Shared care obesity management in 3-10 year old children: 12 month outcomes of HopSCOTCH randomided trial.

geen klinische opname

Walpole (2011)

Motivational interviewing as an intervention to increase adolescent self-efficacy and promote weight loss: methodology and design

 

Whitlock (2005)

Screening and interventions for childhood overweight: A summary of evidence for the US Preventive Servics Task

 

Whitlock (2008)

Effectiveness of weight management programs in children and adolescents

 

Williams (2005)

Health-relatd quality of life of overweight and obese children

kwalitiet van leven studie

Wohlfahrt (2011)

Lower birth weight and increased body fat at school age in children prenatally exposed to modern pesticides: A prospective study

 

Yerushalmy-Feler (2018)

High and low body mass index may predict severe disease course in children with inflammatory bowel disease

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-11-2020

Laatst geautoriseerd : 09-11-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Klinische opname

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van het project is het ontwikkelen van de evidence-based richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas; en daarmee een richtlijn volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 opleveren, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor kinderartsen, maar daarnaast is de richtlijn relevant voor huisartsen, verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten kindergeneeskunde, diëtisten, psychologen, (kinder)fysiotherapeuten, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, chirurgen en internisten.

Tevens is het waardevol voor leden van andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas van 0 tot 18 jaar om kennis te nemen van de richtlijn. Te denken valt aan beroepsgroepen zoals opvoedkundig adviseurs, maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, combinatiefunctionarissen, buurtsportcoaches, onderwijsprofessionals en aanbieders van interventies en van reguliere voorzieningen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met obesitas.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. E.L.T. (Erica) van den Akker, kinderarts endocrinoloog, universitair hoofddocent, Erasmus MC- Sophia Kinderziekenhuis en Centrum Gezond Gewicht, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (voorzitter)
  • Prof. dr. E. (Edgar) van Mil, kinderarts-endocrinoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch, expertise centrum voor kinderen met obesitas, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vice-voorzitter)
  • Dr. C.J. (Corjan) de Groot, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum/ Groene Hart Ziekenhuis, Leiden/ Gouda, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr A. (Anita) Vreugdenhil, kinderarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. S. (Saskia) Bouma -De Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. M. (Marja) van der Vorst, kinderarts-klinisch farmacoloog, St Antonius, Utrecht/ Nieuwegein, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.J. (Arieke) Janse, kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. M. (Malika) Chegary, kinderarts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. F.M.H. (François) van Dielen, chirurg, Maxima MC, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. L.W.E. (Ernst) van Heurn, (kinder)chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. L.J.M. (Loek) de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, De Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. J.W.J. (Willy) Jubels-Hatenboer, Nederlandse Stichting Over Gewicht, Haarlem
  • Drs. R. (Ramona) Leysner, diëtist, Behandelcentrum Merem, Hilversum, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Dr. E. (Eveliene) Dera-de Bie, docent Verpleegkunde, Zuyd Hogeschool, Heerlen, Beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Drs. S. (Sanne) Laurijssen, GZ-psycholoog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, het Nederlands Instituut van Psychologen
  • Drs. M.G.M. (Margreet) van den Berg, GZ-psycholoog, Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch, het Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. I. (Irene) Peters, Arts M&G, Jeugdarts GGDrU, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Drs. M. (Marloes) Meurs, kinderfysiotherapeut, Bewegingscentrum Junior, Groningen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie

 

Klankbordgroep

  • Dr. J. (Jutka) Halberstadt, universitair docent kinderobesitas, landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Drs. R. (René) Glijsteen, huisarts, Huisartsenpraktijk Kloppenborg&Glijsteen, Rotterdam, Nederlandse Huisartsen Genootschap

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van den Akker (voorzitter)

Kinderarts Erasmus MC

Geen

Clinical trial fase III setmelatonide (Rhythm) voor patiënten met monogenetische obesitas Europees verband, gefinancierd door Rhythm Pharmaceuticals, Inc.

Geen

Van Mil (vice-voorzitter)

Kinderarts-endocrinoloog

Jeroen Bosch ziekenhuis

Bijzonder hoogleraar Jeugd, Voeding en Gezondheid aan de Universiteit Maastricht

Behandeld arts en initiatiefnemer Expertise Centrum Kinderen met Obesitas in het Jeroen Bosch ziekenhuis, dat tevens fungeert als 'best practise' voor het VWS proeftuinen project 'ketenaanpak voor kinderen met overgewicht'. Vakgroep Kindergeneeskunde wordt vergoed voor de uren die dit project worden gemaakt

Mede auteur van het boek 'Overgewicht en Obesitas bij Kinderen. Verder kijken dan de kilo's (ISBN 9789089534262), dat de basis vormt van het landelijk model voor ketenaanpak voor kinderen met overgewicht.

 

Betrokken bij de BASIC trial, gefinancieerd door MUMC.

 

Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van bariatrische chirurgie bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: Laparoscopie Roux-en-Y Gastric Bypass Equipoise Laparoscopie Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity in Teenagers: a Randomized Controlled Trial.

 

Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents.

 

Geen

De Groot

AIOS kindergeneeskunde LUMC/Groene Hart Ziekenhuis

Binnen het GHZ betrokken bij onderwijscommissie van de afdeling kindergeneeskunde

Promotieonderzoek werd deels gefinancieerd door Nutricia Early Life Nutrition. Dit betrof een 'unrestricted grant'. Dat wil zeggen dat Nutricia Early Life Nutrition geen invloed had op het onderzoek dat ik verrichte, of zeggenschap had over het al dan niet publiceren van de resultaten. Mijn onderzoek richtte zich op neuroradiologische aspecten van obesitas. Er was derhalve ook geen direct financieel belang voor Nutricia bij de resultaten van mijn onderzoek. Er is geen nog lopend onderzoek van mij wat gefinancierd wordt door Nutricia. Er is momenteel geen enkele financiële afhankelijkheid van hen.

Geen

Vreugdenhil

Kinderarts MDL, vakgroep Kindergeneeskunde, Maastricht UMC+ , Oprichter Centre for Overweight Adolescent and Childrens Healthcare van het Maastricht UMC+

Geen

Mede onderzoeker in de BASIC trial en de TEENBEST studie

Geen

Bouma-de Jongh

Kinderarts Van Weel Bethesda ziekenhuis

Richtlijn bacterie NVVIT

Geen

Geen

Van der Vorst

Kinderarts-klinisch farmacoloog

St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Geen

Hoofdonderzoeker: M.M.J. van der Vorst.

studienummer: NL34811.100.11. 'Metformin'

wetenschappelijke studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents.

Geen

Janse

Kinderarts en klinische epidemioloog B. Werkgever: Ziekenhuis Gelderse Vallei

Geen

Hoofdonderzoeker A.J.Janse studienummer NL50601.029.14. Randomized Controlled Trial Solid food in preterm infants and the effect on obesity in the Netherlands (SPOON). Gefinancieerd middels samenwerkingsbijdrage Nutricia. Geen belang bij uitkomst onderzoek

Geen

Chegary

Kinderarts OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Van Dielen

Bariatrisch chirurg

0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald

Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best).

Geen

Van Heurn

Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC

Geen

Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische

Chirurgie/ leefstijlinterventies bij adolescenten gefinancierd door MUMC.

Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.

Geen

De Heide

Internist-Endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, in dienst van MSB-VCL, 50%

1 dagdeel per week in dienst van CON, Centrum Obesitas Nederland, Leeuwarden,

onbetaald, protocollering postoperatieve zorg na bariatrie, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Geen

Jubels-Hatenboer

Part-time werkzaam bij marketing in de & communicatie bij Jubels B.V.

Sinds sept 2014 actief lid van de Technische Commissie bij de Zandvoortsche Hockeyclub. En sinds 2018 bestuurslid bij de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Dochter met genetische obesitas (leptinereceptor deficiëntie) maar zij zal niet gebaat zijn bij een bariatrisch chirurgische ingreep.

Geen

Leysner

Dietist behandelcentrum Merem Hilversum

Lid landelijk netwerk van diëtisten die gespecialiseerd zijn in de behandeling van overgewicht en (morbide) obesitas met bijbehorende co-morbiditeit (KDOO) (onbetaald)

Geen

Geen

Dera-de Bie

Docent Verpleegkunde (0,8) en lid lectoraat wijkgerichte zorg (0,2)

Zuyd Hogeschool Heerlen

Redactielid Tijdschrift JGZ

Lid V&VN, maatschappij en gezondheid

Geen

Geen

Laurijssen

GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut Elisabeth Tweesteden ziekenhuis Tilburg

Gastdocent Tilburg University

Geen

Geen

Van den Berg

Gz-psycholoog, RVE Kindergeneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis

GGZ-Oostbrabant afdeling eetstoornissen

Geen

Als Gz-psycholoog verbonden aan het zorgpad overgewicht binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Betrokken bij indicatiestelling voor behandeling.

Geen

Peters

Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts bij GGDrU.

Geen

Geen

Geen

Meurs

 

 

Kinderfysiotherapeut, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, eigen kinderpraktijk, begeleidt en behandelt kinderen met obesitas in een eerstelijns GLI.

Geen

Geen

Geen

Halberstadt

Universitair docent kinderobesitas/ Landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam

Geen

Care for Obesity leverde in 2018 met financiering van het ministerie van VWS het landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas op. Vanaf 2019 vormt Care for Obesity /de Vrije Universiteit Amsterdam met vier andere landelijke partijen de coalitie voor de ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas. Deze coalitie werkt met financiering van het ministerie van VWS aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het landelijk model.

Geen

Glijsteen

Huisarts zelfstandig in maatschap 3-3,5 dag NAP Kloppenberg& Glijsteen en Huisarts docent staflid Huisartsopleiding UMC 1,5 dag

Wedstijdsecretaris V.O.C. incident Rotterdam Onbetaald Lid raad van toezicht van PRIMEUR database (onbetaald)

Geen

Geen

Mostovaya

Senior adviseur

Geen

Geen

Geen

Hofstede

Senior adviseur

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn-(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Care for Obesity, Jeugdartsen Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, Kind & Ziekenhuis, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Partnerschap Overgewicht Nederland, Nederlandse Obesitas Kliniek, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorginstituut Nederland en RA-Medical via een Invitational conference. Dit was een gecombineerde Invitational conference voor twee richtlijnen; (1) behandeling van kinderen met obesitas en (2) chirurgische behandeling van obesitas. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk

te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties, waaronder de partijen die zijn uitgenodigd voor de invitational conference, voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Link: http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.