Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA)

Initiatief: NVK Aantal modules: 8

Interpretatie van laboratoriummarkers bij DKA

Uitgangsvraag

Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij de interpretatie van laboratoriummarkers gebruikt bij de diagnose en monitoring van diabetische ketoacidose?

Aanbeveling

Aandachtspunten ten aanzien van insuline bepaling:

  • Neem voor start insuline behandeling, c-peptide af als uitgangswaarde.

 

Aandachtspunten ten aanzien van ketonen meting:

  • Baseer bij waarden van ketonen >5mmol/l (of indien lager, maar boven de afkapwaarde) de behandeling van DKA niet uitsluitend op de concentratie ketonen, maar ook op basis van BE.
  • Overweeg bij waarden van ketonen < 5mmol/l de behandeling primair te baseren op de concentratie ketonen.

 

Aandachtspunten ten aanzien van natrium bepaling:

  • Bepaal bij de monitoring van de behandeling van DKA het natrium telkens volgens dezelfde meetmethode en bij voorkeur uit een bloedgas (directe potentiometrie).

Overwegingen

In onderstaande tekst worden de aandachtspunten besproken die gelden voor de bepaling van insuline, ketonen en natrium. Als algemeen advies geeft de werkgroep mee om het klinisch-chemisch laboratorium op de hoogte te brengen als er een patiënt op een gewone kinderafdeling (buiten de PICU om) ligt met een ernstige DKA en er frequente CITO controles dienen plaats te vinden, zodat misverstanden voorkomen worden.

 

Insuline

Voor de insulinebepaling zijn verschillende immunoassays in gebruik die in sterk uiteenlopende mate kruis reageren met de verschillende vormen van exogene insuline. Alvorens insuline-uitslagen te interpreteren is het van belang kennis te nemen van de specifieke kruisreactiviteit van eventuele reeds toegediende insuline.

 

Ketonen

In het laboratorium zijn verschillende methodes in gebruik voor het vaststellen van ketonemie of ketonurie.

  • De semi kwantitatieve bepaling van ketonen in urine middels stripmeting (nitroprusside-reactie) komt in feite neer op het meten van acetoacetaat (beta-ketobutyraat, bKB) en aceton aangezien beta-hydroxybutyraat (bHB) niet mee gemeten wordt. Bij ziektebeelden die worden gekenmerkt door een sterk verhoogde bHB/bKB-ratio, zoals een diabetische ketoacidose, kan een ketonemie dus onderschat of theoretisch zelfs gemist worden op basis van de stripmeting. Daarnaast kan - naast het feit dat urine-uitslagen sowieso al een vertraagd beeld geven - gedurende behandeling van de ketoacidose de bHB/bKB-ratio zodanig veranderen dat de stripuitslag opvallend genoeg juist sterker positief wordt. Hoewel de literatuur een uitstekende negatief voorspellende waarde van vrijwel 100% voor de diagnose DKA en diabetische ketose schetst op basis van stripmeting voor ketonen in urine (Schwab, 1999), is de monitoring van een DKA-patiënt op basis van ketonenmeting in urine niet zinvol.
  • Beta-hydroxybutyraat kan middels een strip in volbloed bepaald worden. Hiervoor zijn apparaatjes beschikbaar die zowel point-of-care gebruikt kunnen worden als op het centraal laboratorium kunnen staan. Deze methode levert een zeer snelle uitslag met een minimale hoeveelheid bloed. Een belangrijk nadeel van de volbloedmeting door middel van een ketonenstrip is echter de slechte precisie boven circa 8 mmol/l en diverse literatuur suggereert dat de precisie en lineariteit al boven circa 3 mmol/l sterk afnemen. Per laboratorium worden de uitslagen bij verschillende waardes afgekapt, wat de monitoring van DKA op basis van deze uitslagen bemoeilijkt. Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van de concentratie ketonen bepaald uit capillair bloed bij een DKA betwijfeld vanwege hemoconcentratie.
  • De enzymatische (op een chemie-analyzer) en/of massaspectrometrische bepaling van bKB en bHB in plasma kennen aanzienlijk betere analytische prestaties dan die van de ketonenstripmeting, maar de langere doorlooptijd - mede door de vereiste voorbewerking van het monster - en vaak slechte lokale beschikbaarheid maken deze methoden slechts beperkt bruikbaar tijdens zowel het acute moment als de behandeling van een DKA.

 

Plasma-/serumnatrium

In deze richtlijn wordt bewust aangeraden om uitsluitend te werken met de gemeten plasma-/serumnatrium-concentratie. Nochtans vermelden vele protocollen voor de behandeling van DKA dat het plasma-/serumnatrium onbetrouwbaar is en daarom rekenkundig moet worden gecorrigeerd. Twee begrippen verdienen hierbij verduidelijking:

  • Hypertone hyponatriëmie: een acute hyperglykemie in afwezigheid van insuline leidt tot een hypertone hyponatriëmie. Als gevolg hiervan correleert de plasma-serumnatrium-concentratie niet goed met de mate van dehydratie. Daarom hebben meerdere auteurs gezocht naar correctieformules om de samenstelling en toniciteit van infusievloeistoffen beter te kunnen sturen. Vele richtlijnen nemen deze formules over, maar laten in het midden wat hun praktische betekenis is. Op basis van een kritische literatuuranalyse kunnen we stellen dat:
    1. de meeste formules empirische evidence missen;
    2. de toepasbaarheid van de formules in de setting van een DKA uiterst twijfelachtig is.
    Het rekenkundig corrigeren van het plasma-/serumnatrium houdt een belangrijk risico in omdat de behandelaar de indruk kan krijgen dat er een hypernatriëmie dreigt en daarom zou kunnen overwegen om de natriuminfusie te verminderen. Tijdens de eerste 12 uren van de DKA behandeling is het van een essentieel belang om voldoende natrium te infunderen. Meestal is het ontstaan van een hypernatriëmie daarbij wenselijk (Zie bijlage: Protocol ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA)’, Appendix 3).
  • Pseudohyponatriëmie: is het gevolg van een laboratoriumtechnisch fenomeen dat zich kan voordoen bij standaard analysetechnieken die gebruikmaken van een (interne) voorverdunning (indirecte potentiometrie en vlamfotometrie). Wanneer in een volume-eenheid plasma de waterarme - en dus natriumarme - fractie toeneemt, zoals bij hypertriglyceridemie of hyperproteïnemie, zal bij gebruik van deze analysetechnieken de [Na+] lager uitvallen, omdat bij de verdunning gecorrigeerd wordt voor een standaard waterfractie van 93%. Als gevolg van lipolyse kan bij DKA een hypertriglyceridemie bestaan. Hoewel de mate van foutieve verlaging van de [Na+] goed correleert met de mate van hypertriglyceridemie, en hiervoor zelfs correctieformules bestaan, zijn deze formules niet gevalideerd in DKA-patiënten. Alleen bij directe potentiometrie wordt de [Na+] zonder voorverdunning direct in de waterfractie van het plasma gemeten, waardoor een pseudohyponatriëmie onmogelijk is. Natriumbepaling via een bloedgasanalyse of point-of-care analyzer gebeurt steeds via directe potentiometrie en laat daardoor een correcte meting van de [Na+] toe.

 

Hoewel laboratoria ervoor zorgdragen dat verschillende meetmethoden voor hetzelfde analyt zo optimaal mogelijk op elkaar zijn afgestemd is vaak niet te corrigeren voor specifieke gevoeligheden of interferentiebronnen. Tevens zijn de aanpassingsmogelijkheden van point-of-care apparatuur in de regel zeer beperkt.

Onderbouwing

Voorwaarde om een (ernstige) DKA adequaat te kunnen behandelen is een 24/7 beschikbare klinisch-chemisch laboratorium een vereiste, waarbij de bloedgassen, elektrolyten en andere essentiële waardes CITO bepaald kunnen worden. Hierbij moet rekening worden gehouden met een aantal valkuilen. De uitgangsvraag luidt dan ook: Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij de interpretatie van laboratoriummarkers gebruikt bij de diagnose en monitoring van diabetische ketoacidose?

Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, maar zijn de aanbevelingen gebaseerd op overwegingen van de werkgroep.

  1. Schwab, T. M., Hendey, G. W., & Soliz, T. C. (1999). Screening for ketonemia in patients with diabetes. Annals of emergency medicine, 34(3), 342-346.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Diabetesvereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is het opstellen van een modulaire evidence-based richtlijn conform de huidige criteria (OMS, 2011) naar aanleiding van feedback uit het veld en op basis van actuele wetenschappelijke gegevens. Dit moet leiden tot een nog meer gerichte en uniforme behandelingsstrategie van kinderen met DKA (bij nieuwe of bekende DM1). Een actualisatie van de richtlijn ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en ervaringen met de richtlijn leert dat er een aantal punten herzien moeten worden, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die zal aansluiten bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een DKA. Aanvankelijk dient iedere kinderarts die spoedeisende zorg verleent een kind met een DKA op te kunnen vangen volgens de APLS-principes en vervolgens te kunnen starten met de basis opvang van een kind met een DKA. In de stabiele fase dient de kinderarts tijdig te overleggen met een kinderarts uit het diabetesteam die ervaring heeft met het ziektebeeld voor verder beleid en eventuele adviezen. Dit advies zal ook in de herziening worden meegenomen. Daarnaast zal in de herziening zowel de acute zorg voor een kind met nieuwe DM1 in het ziekenhuis worden beschreven, als de zorg voor een kind met bekende DM1 met een DKA. In het laatste geval zal de rol van thuisbehandeling van een DKA worden bekeken en de betrokkenheid van ouders/verzorgenden hierin.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose.

 

Werkgroep

  • Dr. D.A. (Nina) Schott, kinderarts-endocrinoloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen; NVK (voorzitter)
  • Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts-endocrinoloog, Diabeter, Rotterdam; NVK
  • Drs. M.L.C.S. (Marie-Louise) de Sonnaville-de Roy van Zuidewijn, kinderarts, OLVG, locatie Oost, Amsterdam; NVK (tot juni 2020)
  • R.M. (Ruud) van Gilst, kinderarts, Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland; NVK
  • E.E. (Eglantine) Barents, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (tot april 2020)
  • T. (Ties) Obers, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (vanaf november 2020)
  • Drs. G. (Gerald) Jaspers, kinderartsintensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVK

 

Klankbordgroep

  • Dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, kinderartsintensivist, Maastricht UMC, Maastricht; NVK
  • Dr. J.J.J. (Jeroen) de Sonnaville, internist-endocrinoloog, Tergooi, locatie Hilversum en Blaricum; NIV
  • R.E.A. (Ruben) Musson, klinisch chemicus, UMC Utrecht, Utrecht; NVKC
  • M. (Miriam) van der Hulst, kinderdiabetesverpleegkundige, Diaboss, OLVG West; V&VN, Diabeteszorg
  • L. (Liesbeth) Spoelstra-van Paasen; verpleegkundig specialist AGZ, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Netwerk VS Diabetes
  • H.M. (Henk) Kole, huisarts en kaderarts diabetes, Zorggroep Almere, Almere; NHG en Diabetes Huisartsen Advies Groep.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior-adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
  • H. (Hanneke) Olthuis-van Essen MSc, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
  • M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schott

Kinderarts-endocrinoloog

Zuyderland Medisch Centrum,

Sittard; daarnaast nul-uren contract Maastricht UMC

Voorzitter Pediatrisch reisgezelschap (onbetaald; groep kinderartsen die tweemaal per jaar bijeenkomen, geen commerciële sponsoring)

Geen

 

Geen

Barents

Beleidsadviseur Diabetesvereniging NL

Lid clinical audit board DPARD (Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; DICA/BIDON) onbetaald

Geen

 

Geen

Van Gilst

Kinderarts; Het van Weel Bethesda ziekenhuis;

Bestuurder FMS (onder andere tekenbevoegd SKMS gelden)

Geen

Geen

 

Geen

Sonnaville - de Roy van Zuidewyn

Kinderarts

OLVG-locatie Oost

Amsterdam

Kinderarts

OLVG locatie West (Diaboss), Amsterdam

Geen

 

Geen

Jaspers

Kinderarts-intensivist

MUMC+ Maastricht

APLS instructeur SSHK (bijscholingscursus kinderreanimatie bij Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen; onkosten en vrijwilligersvergoeding); Lid NVK Expertise groep innovatie (onbetaald)

Geen

 

Geen

Mul

Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter (centrum voor behandeling en research van kinderen en jongvolwassenen met type 1-diabetes)

Richtlijncommissie CF, onderdeel CFRD (onbetaald); bestuurslid Diabetes education study group (onbetaald); docent-arts-ass cursus diabetes kindergeneeskunde (betaald); docent vplk opleiding LUMC (betaald); bestuurslid BIDON namens NVK/SEK (onbetaald); redacteur Ned tijdschrift diabetologie (onbetaald); member SWEET, international diabetes registry (onbetaald);

redacteur Lindeboomreeks, onderwerpen medische ethiek

Geen

 

Geen

Obers

Beleidsmedewerker Belangenbehartiging, Diabetes Vereniging Nederland, 24 uur/week; Freelance Adviseur voor Goede Doelen, Groei voor Goed, 16 uur/week

Lid Cliëntenraad, UMC Utrecht (onbetaald; vrijwilligersvergoeding)

Boegbeeld-functie bij patiëntenorganisatie

Geen

Schagen

Kinderarts-endocrinoloog, OLVG

Geen

Geen

Geen

Klankbord

Kole

Huisarts Zorggroep Almere (gezondheidscentrum de Spil) 32 uur/week

Kaderarts diabetes 6 uur/week (betaald); Medicom adviesraad ca. 4 uur/kwartaal (vacatiegelden)

Geen

Geen

De Sonnaville

Internist-endocrinoloog Tergooi Hilversum

Bestuurslid DESG (Diabetes Education Study Group Nederland, richt zich op (na-)scholing van professionals in NL; onbetaald)

Geen

Geen

Leroy

Kinderarts Intensivist

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen

Spoelstra-van Paasen

Verpleegkundig specialist, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft

Geen

Geen

Geen

Musson

Klinisch Chemicus, UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland) in de werkgroep en telefonische interviews afgenomen door Diabetesvereniging Nederland. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Diabetes Vereniging Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose. Tevens zijn er tijdens een Invitational conference knelpunten aangedragen en geprioriteerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Diabetes Huisartsen Advies Groep, Diabetesvereniging Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.