Communicatie met ouders en kind bij DKA

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Hoe dient de communicatie tussen ziekenhuis en ouders/verzorgers en kind te verlopen, en hoe dienen ouders/verzorgers en kinderen te worden geïnformeerd en geïnstrueerd?

Aanbeveling

DKA bij een nieuwe patiënt met diabetes mellitus type 1:

Geef uitleg over de acute behandeling van de DKA aan ouders en kind;
Informeer ouders en kind in de initiële fase kort iets over DM1 en DKA en leg uit dat als de patiënt zich beter gaat voelen uitgebreide educatie zal volgen;
Geef na voldoende herstel uitgebreide educatie volgens lokale gebruiken, en maak hierbij gebruik van folders, websites etc.
Overweeg na een ernstige DKA, in overleg met ouders en kind, om laagdrempelig psychologische hulp in te schakelen.

DKA bij een bekende patiënt met diabetes mellitus type 1:

Maak onderscheid tussen behandeling thuis en behandeling in het ziekenhuis.
Bij thuisbehandeling: geef informatie en instructies op maat.
Bij behandeling in het ziekenhuis:
- Geef uitleg over de acute behandeling van de DKA aan ouders en kind.
- Besteed extra aandacht aan de preventie van toekomstige DKA.
- Overweeg na een ernstige DKA, in overleg met ouders en kind, om laagdrempelig psychologische hulp in te schakelen.

Overwegingen

De uitgangsvraag richt zich op de communicatie bij het ziektebeeld DKA, zonder daarbij uit het oog te verliezen dat bij kinderen met een nieuwe diagnose DM1 aandacht dient te zijn voor de bevordering van de verwerking, acceptatie en zelfregulering van de diabetes. Een psychologische assessment of psychologische begeleiding na het stellen van de diagnose DM1 en eventuele opname voor een DKA is derhalve aan te raden.

Communicatie is vanzelfsprekend tweerichtingsverkeer en daarom dient de behandelaar erop toe te zien dat de ouder(s) en (vooral) het kind de behandelaar begrijpen en dat de behandelaar de ouders en het kind begrijpt. Zorg ervoor dat de ouder(s) en (vooral) het kind vragen kunnen stellen en neem voldoende tijd om die vragen te beantwoorden. Stem de communicatie af op de leeftijd(groep), en volg hierbij onder andere de wettelijke bepalingen (WGBO, 2020).

Onderstaande veelgestelde vragen (zie Verslag Invitational conference, en Verslag patiënteninterviews in de bijlagen) kunnen als leidraad dienen voor het gesprek met ouders en kind bij de diagnose DKA en het voorstel voor een behandelplan. Maak hierbij onderscheid tussen behandeling in de zorginstelling, en zorg op afstand in de thuissituatie.

Behandeling binnen de zorginstelling

Wat is er aan de hand?
1. Leg uit wat (de oorzaak van) een DKA is, daarbij onderscheid makend of het een nieuwe diagnose DM1 of bekende DM1 patiënt betreft.
2. Leg uit dat de ernst van een DKA kan variëren, en geef aan in welke groep het kind valt.
Moet mijn kind opgenomen worden?
1. Leg uit wat op basis van de classificatie van de ernst van de DKA, het klinische beeld en de logistieke situatie is, en bespreek of een kind opgenomen moet worden of niet. Als er geen harde klinische reden voor een opname is, wordt geïnventariseerd of de behandeling in de thuissituatie vervolgd kan worden.
2. Zo nee: wat gaan we dan doen?
  1. Leg uit welke stappen genomen gaan worden om een veilige en effectieve behandeling in de thuissituatie vorm te geven. Daarbij is aandacht voor welke parameters gevolgd worden, en hoe contact met het diabetesteam gelegd kan worden bij problemen of vragen.
3. Zo ja: hoe ziet dat eruit
  1. Leg uit waar de opname plaats moet vinden, op verpleegafdeling of intensive care afdeling en of daar rooming-in mogelijk is.
  2. Leg uit dat het kind goed bewaakt gaat worden, dat de insuline en vocht via het infuus zullen worden toegediend gedurende 24-48 uur en de patiënt niet mag eten en drinken.
  3. Geef specifieke aandacht aan een eventueel verhoogd risico op complicaties.
Waarom mag mijn kind eventueel niet eten en drinken tijdens de behandeling?
1. Bespreek waarom zeker in de eerste 24 uur van de behandeling orale intake (inclusief drinken) m.u.v. schilfertjes ijs, niet is toegestaan. Leg daarbij de nadruk op het belang van comfort voor het kind.
Wanneer mag mijn kind weer gaan eten en drinken?
1. Bespreek dat bij verbetering van het klinisch beeld en verbetering van ketonen- of pH-waarden eten en drinken weer mogelijk is, maar dat dan wel insulinebeleid daarop aangepast moet worden.
Hoe kun je zien of het al beter gaat?
1. Bespreek de klinische en bloeduitslagen als maten voor verbetering, met nadruk op afname van ketose/verzuring en verbetering klinisch beeld, en in mindere mate over de glucosewaarden.
Kan mijn kind hier wat aan overhouden?
1. Bespreek welke complicaties tijdens opname (kunnen) ontstaan; een ongecompliceerde DKA zal globaal geen restverschijnselen geven. Bij hersenoedeem, shock schade of DVT wordt dit separaat besproken.
Wanneer mag mijn kind van het infuus af?
1. Bespreek dat bij herstel van de verzuring en als voldoende orale intake weer mogelijk is, het kind van het infuus af mag. Meestal ergens tussen de 24 en 48 uur.
Wat gebeurt er na de opname?
1. Geef aan dat bij een nieuwe diagnose DM1 het kinderdiabetesteam de behandeling zal gaan begeleiden, en dat er uitgebreide educatie zal worden gegeven over leven met deze ziekte.
2. Geef aan dat bij een bestaande DM1 extra aandacht zal worden besteed aan de preventie van toekomstige DKA en behandeling van DKA in de thuissituatie:
  1. Behandeling DM1 algemeen;
  2. Oorzaken van DKA;
  3. Signaleren van DKA;
  4. Handelen (eventueel in thuissituatie) bij DKA.
3. Geef aan dat psychologische begeleiding beschikbaar is en waar nodig, bij een ernstig verloop van de DKA opname, kan worden opgestart.

Behandeling thuis bij bestaande DM1 (zorg op afstand)

Wat is er aan de hand?
1. Leg uit wat een DKA is.
2. Leg uit dat de ernst van DKA kan variëren, en leg uit in welke groep het kind valt en dat deze groep vanuit huis behandeld kan worden.
3. Leg uit wat de oorzaak van de DKA is.
Wat gaan we doen?
1. Doorloop de stappen van thuisbehandeling:
  1. Gebruik van ketonen strips.
  2. Toedieningsvorm en hoeveelheid van insuline.
  3. Eventueel vervangen van insulinepomp materialen.
Waarom mag mijn kind niet eten of drinken, of moet mijn kind anders eten en drinken tijdens de behandeling?
Hoe kun je zien of het al beter gaat, en wanneer moet ik dan opnieuw contact opnemen met het behandelteam?
Waarom wordt een ander behandeladvies gegeven dan ik gewend ben?
1. Leg uit in hoeverre er wordt afgeweken van de huidige behandeling DM1 (bijvoorbeeld andere insuline verhoudingen).
Besteed aandacht aan vragen zoals:
1. Kan mijn kind hier iets aan over houden?
2. Wanneer mag mijn kind weer sporten?
3. Wat gebeurt er na de thuisbehandeling?
Besteed extra aandacht aan de preventie van toekomstige DKA en behandeling van DKA in de thuissituatie.
1. Behandeling DM1 algemeen.
2. Oorzaken van DKA.
3. Signaleren van DKA.
4. Handelen bij DKA.
Verstrek de besproken informatie (digitaal) aan de ouders en geef daarbij ook aan hoe ze de behandelend arts kunnen bereiken.

Onderbouwing

Achtergrond

Een opname voor een diabetische ketoacidose (DKA) bij een kind met nieuwe of bekende diagnose DM1 is een ingrijpende gebeurtenis. Heldere communicatie over de korte en langere termijnperspectieven is cruciaal. De uitgangsvraag richt zich dan ook op de vraag welke informatie en instructies moeten worden verstrekt aan ouders en/of kind bij de diagnose en behandeling van een DKA.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat de uitgangsvraag nauwelijks onderzoekbaar is. De aanbevelingen zijn gebaseerd op overwegingen van de werkgroep (zie Overwegingen).

Referenties

NIV/NVK (2018). Richtlijn Diabetes bij kinderen: insulinepompgebruik. Module Competenties patiënt en ouders bij DM1 kind. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_bij_kinderen_insulinepompgebruik/competenties_patient_en_ouders_bij_dm1_kind.html (geraadpleegd 1 maart 2021).
Stichting Kind&Ziekenhuis (2018). Handreiking Communiceren met kids. Link: https://kindenziekenhuis.nl//wp-content/uploads/2018/11/Handreiking-Communiceren-met-kids.pdf (geraadpleegd 1 maart 2021).
WGBO (2020). Burgerlijk Wetboek Boek 7. Wet op Geneeskundige Behandel Overeenkomst. Link: https://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2020-07-01/#Boek7_Titeldeel7_Afdeling5 (geraadpleegd 1 maart 2021).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Diabetesvereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is het opstellen van een modulaire evidence-based richtlijn conform de huidige criteria (OMS, 2011) naar aanleiding van feedback uit het veld en op basis van actuele wetenschappelijke gegevens. Dit moet leiden tot een nog meer gerichte en uniforme behandelingsstrategie van kinderen met DKA (bij nieuwe of bekende DM1). Een actualisatie van de richtlijn ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en ervaringen met de richtlijn leert dat er een aantal punten herzien moeten worden, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die zal aansluiten bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een DKA. Aanvankelijk dient iedere kinderarts die spoedeisende zorg verleent een kind met een DKA op te kunnen vangen volgens de APLS-principes en vervolgens te kunnen starten met de basis opvang van een kind met een DKA. In de stabiele fase dient de kinderarts tijdig te overleggen met een kinderarts uit het diabetesteam die ervaring heeft met het ziektebeeld voor verder beleid en eventuele adviezen. Dit advies zal ook in de herziening worden meegenomen. Daarnaast zal in de herziening zowel de acute zorg voor een kind met nieuwe DM1 in het ziekenhuis worden beschreven, als de zorg voor een kind met bekende DM1 met een DKA. In het laatste geval zal de rol van thuisbehandeling van een DKA worden bekeken en de betrokkenheid van ouders/verzorgenden hierin.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose.

Werkgroep

Dr. D.A. (Nina) Schott, kinderarts-endocrinoloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen; NVK (voorzitter)
Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts-endocrinoloog, Diabeter, Rotterdam; NVK
Drs. M.L.C.S. (Marie-Louise) de Sonnaville-de Roy van Zuidewijn, kinderarts, OLVG, locatie Oost, Amsterdam; NVK (tot juni 2020)
R.M. (Ruud) van Gilst, kinderarts, Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland; NVK
E.E. (Eglantine) Barents, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (tot april 2020)
T. (Ties) Obers, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (vanaf november 2020)
Drs. G. (Gerald) Jaspers, kinderartsintensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVK

Klankbordgroep

Dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, kinderartsintensivist, Maastricht UMC, Maastricht; NVK
Dr. J.J.J. (Jeroen) de Sonnaville, internist-endocrinoloog, Tergooi, locatie Hilversum en Blaricum; NIV
R.E.A. (Ruben) Musson, klinisch chemicus, UMC Utrecht, Utrecht; NVKC
M. (Miriam) van der Hulst, kinderdiabetesverpleegkundige, Diaboss, OLVG West; V&VN, Diabeteszorg
L. (Liesbeth) Spoelstra-van Paasen; verpleegkundig specialist AGZ, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Netwerk VS Diabetes
H.M. (Henk) Kole, huisarts en kaderarts diabetes, Zorggroep Almere, Almere; NHG en Diabetes Huisartsen Advies Groep.

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior-adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
H. (Hanneke) Olthuis-van Essen MSc, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Schott	Kinderarts-endocrinoloog Zuyderland Medisch Centrum, Sittard; daarnaast nul-uren contract Maastricht UMC	Voorzitter Pediatrisch reisgezelschap (onbetaald; groep kinderartsen die tweemaal per jaar bijeenkomen, geen commerciële sponsoring)	Geen	Geen
Barents	Beleidsadviseur Diabetesvereniging NL	Lid clinical audit board DPARD (Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; DICA/BIDON) onbetaald	Geen	Geen
Van Gilst	Kinderarts; Het van Weel Bethesda ziekenhuis; Bestuurder FMS (onder andere tekenbevoegd SKMS gelden)	Geen	Geen	Geen
Sonnaville - de Roy van Zuidewyn	Kinderarts OLVG-locatie Oost Amsterdam	Kinderarts OLVG locatie West (Diaboss), Amsterdam	Geen	Geen
Jaspers	Kinderarts-intensivist MUMC+ Maastricht	APLS instructeur SSHK (bijscholingscursus kinderreanimatie bij Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen; onkosten en vrijwilligersvergoeding); Lid NVK Expertise groep innovatie (onbetaald)	Geen	Geen
Mul	Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter (centrum voor behandeling en research van kinderen en jongvolwassenen met type 1-diabetes)	Richtlijncommissie CF, onderdeel CFRD (onbetaald); bestuurslid Diabetes education study group (onbetaald); docent-arts-ass cursus diabetes kindergeneeskunde (betaald); docent vplk opleiding LUMC (betaald); bestuurslid BIDON namens NVK/SEK (onbetaald); redacteur Ned tijdschrift diabetologie (onbetaald); member SWEET, international diabetes registry (onbetaald); redacteur Lindeboomreeks, onderwerpen medische ethiek	Geen	Geen
Obers	Beleidsmedewerker Belangenbehartiging, Diabetes Vereniging Nederland, 24 uur/week; Freelance Adviseur voor Goede Doelen, Groei voor Goed, 16 uur/week	Lid Cliëntenraad, UMC Utrecht (onbetaald; vrijwilligersvergoeding)	Boegbeeld-functie bij patiëntenorganisatie	Geen
Schagen	Kinderarts-endocrinoloog, OLVG	Geen	Geen	Geen
*Klankbord*
Kole	Huisarts Zorggroep Almere (gezondheidscentrum de Spil) 32 uur/week	Kaderarts diabetes 6 uur/week (betaald); Medicom adviesraad ca. 4 uur/kwartaal (vacatiegelden)	Geen	Geen
De Sonnaville	Internist-endocrinoloog Tergooi Hilversum	Bestuurslid DESG (Diabetes Education Study Group Nederland, richt zich op (na-)scholing van professionals in NL; onbetaald)	Geen	Geen
Leroy	Kinderarts Intensivist Maastricht UMC+	Geen	Geen	Geen
Spoelstra-van Paasen	Verpleegkundig specialist, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft	Geen	Geen	Geen
Musson	Klinisch Chemicus, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland) in de werkgroep en telefonische interviews afgenomen door Diabetesvereniging Nederland. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Diabetes Vereniging Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose. Tevens zijn er tijdens een Invitational conference knelpunten aangedragen en geprioriteerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Diabetes Huisartsen Advies Groep, Diabetesvereniging Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA)