Topicale medicamenten
Uitgangsvraag
Wat is de plaatsbepaling van topicale medicamenten bij handartrose?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de effectiviteit van topicale NSAID’s bij handartrose?
- Wat is de effectiviteit van topicale capsaïcine bij handartrose?
Aanbeveling
Topicale behandelingen hebben de voorkeur boven systemische behandeling vanwege gunstige effectiviteit en veiligheid. Topicale NSAID’s zijn daarbij de primaire farmacologische behandelkeuze.
Overwegingen
Topicale NSAID's worden aanbevolen als primaire medicamenteuze behandeling bij handartrose vanwege hun beperkte bijwerkingen in vergelijking met orale analgetica en gunstige effecten op pijn en functie (Altman et al., 2009; Talke, 1985; Zacher & Farber, 2001). In een studie van hoge kwaliteit resulteerde het gebruik van topicale diclofenac gel (1%) na 8 weken in kleine verbeteringen in pijn en functie, in vergelijking met placebo (Altman et al., 2009). Het gebruik van topicale NSAID’s kan bovendien resulteren in vergelijkbare pijnverlichting als het gebruik van orale NSAID's (Talke, 1985; Zacher & Farber, 2001). Gepoolde veiligheidsdata van RCT’s, waarin topicale diclofenac-gel werd vergeleken met placebo bij patiënten met hand- en knieartrose, laten vergelijkbare lage percentages bijwerkingen zien in subgroepen van laag-risico versus hoog-risico patiënten (leeftijd ≥65 jaar, en met co-morbide hypertensie, diabetes type 2 of cerebrovasculaire of cardiovasculaire ziekte) (Baraf et al., 2012). Wanneer een groot aantal gewrichten is aangedaan, kan een systemische medicamenteuze behandeling de voorkeur hebben. Momenteel zijn er geen data beschikbaar over langetermijneffecten, en specifiek de cardivasculaire risico’s, van topicale NSAID's (Zeng et al., 2018).
In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde schreef Van Herwaarden (2021) recent over de vele verschillende topicale NSAID’s die beschikbaar zijn wat betreft actief ingrediënt, sterkte en toedieningsvorm (crème, gel, spray, pleister) (van Herwaarden et al., 2021). Ook zijn niet alle topicale NSAID’s die wetenschappelijk onderzocht zijn, verkrijgbaar in Nederland. De wettelijke status van preparaten die wel beschikbaar zijn varieert waarbij een deel geregistreerd is als geneesmiddel en valt onder de Geneesmiddelenwet, anderen vallen onder de Warenwet waarbij de kwaliteit van het product niet vooraf is geborgd. Dit maakt het lastig om een specifiek middel aan te bevelen. Van de preparaten die in Nederland beschikbaar zijn is diclofenac gel het vaakst onderzocht en effectief gebleken en lijkt de beste keus te zijn. In het artikel van Van Herwaarden zijn 2 tabellen gepubliceerd met een volledig overzicht van effectiviteit, gebruik en kosten van in Nederland beschikbare topicale NSAID’s (van Herwaarden et al., 2021). De dosering voor de diclofenac gel 1% is viermaal daags topicaal zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl).
In Nederland vallen topicale NSAID’s onder zelfzorggeneesmiddelen wat inhoudt dat deze middelen niet door de zorgverzekeraar worden vergoed. Dit kan problemen geven in de beschikbaarheid voor handartrose patiënten vanwege de kosten. Omdat het een zelfzorggeneesmiddel betreft wordt het mogelijk terughoudend als behandelmodaliteit benoemd in de spreekkamer door de zorgverlener. In Nederland is als topicale NSAID alleen diclofenac in gelvorm, in twee sterktes, geregistreerd voor de behandeling van handartrose.
Capsaïcine is een andere topicale behandeling, waarvan echter bekend is dat het geassocieerd is met frequente lokale bijwerkingen (branderig en prikkend gevoel). Daarom is het succes van blindering twijfelachtig in de (positieve) placebogecontroleerde studie die de werkzaamheid van dit middel onderzocht (Schnitzer & Coker, 1994).
Onderbouwing
Achtergrond
In verschillende internationale richtlijnen voor handartrose worden topicale Non-Steroidal Anti-Inflammatory drug (NSAID’s) geadviseerd. Volgens de EULAR richtlijn handartrose is het de eerste keus voor start met orale analgetica op basis van gunstige effecten op pijn en/of functie en een gunstiger bijwerkingenprofiel. In Nederland vallen topicale NSAID’s onder zelfzorggeneesmiddelen wat inhoudt dat deze middelen niet door de zorgverzekeraar worden vergoed. Dit kan problemen geven in de beschikbaarheid voor handartrose patiënten vanwege de kosten. Omdat het een zelfzorggeneesmiddel betreft, wordt het mogelijk terughoudend als behandelmodaliteit benoemd in de spreekkamer door de zorgverlener. Het is daarom belangrijk om antwoord te krijgen op de vraag wat de effectiviteit is van topicale medicamenten op pijn en/of functie bij handartrose ten opzichte van placebo en ten opzichte van orale NSAID’s en wat het bijwerkingenprofiel is om op die manier een betere onderbouwing te krijgen van het advies bij handartrose van deze topicale middelen.
Samenvatting literatuur
In this module, we provide a summary of literature addressing topical intervention use in patients with hand OA as presented in the systematic review that informed the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) (Kroon et al., 2018). Judgements about the risk of bias in this module are adopted from the systematic review (Kroon et al., 2018). However, as level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions are formulated in this module.
Results
Topical pharmacological interventions
Topical diclofenac gel was shown to be superior to placebo in a large RCT (low RoB), leading to small improvements in pain and function, and not more AEs, after 8 weeks (Altman et al., 2009). Topical NSAIDs led to similar pain relief as oral NSAIDs (Talke, 1985; Zacher & Farber, 2001), yet lower risk of any AE (RR 0.40 (95% CI 0.09 to 1.74)) (Talke, 1985; Zacher & Farber, 2001), gastrointestinal AEs (RR 0.64 (0.35 to 1.20)) (Zacher & Farber, 2001), severe AEs (RR 0.54 (0.17 to 1.71)) (Zacher & Farber, 2001), and withdrawals due to AEs (RR 0.15 (0.03 to 0.63)) (Zacher & Farber, 2001). Pooled safety data from two RCTs comparing topical diclofenac gel to placebo in patients with hand OA showed similar and low rates of AEs in subgroups at low versus high risk of NSAID-related AEs (ie, age ≥65 years, and with comorbid hypertension, type 2 diabetes or cerebrovascular or cardiovascular disease) (Baraf et al., 2012). A trial (low RoB) comparing topical ibuprofen cream to arnica cream found no between-group differences (Widrig et al., 2007). Two studies (one high RoB, one unclear RoB) comparing topical NSAIDs with a non-pharmacological treatment reported superiority of the comparator (Graber-Duvernay & Francon, 1997; Romero-Cerecero et al., 2013).
Topical capsaicin was assessed in one RCT (unclear RoB), reporting better pain relief than placebo at the cost of increased risk of local AEs (burning and stinging sensation, RR 3.1 (95% CI 1.1 to 8.5)), which likely also compromised the trial’s success of blinding (Schnitzer & Coker, 1994).
Level of evidence of the literature
As evidence was adapted from the review of Kroon et al. (2018) (Kroon et al., 2018), and level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the 2018 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) was used (Kloppenburg et al., 2019). In this module we refer to a systematic review that informed the EULAR recommendations for the management of hand OA (Kroon et al., 2018).
Relevant outcome measures
Efficacy outcomes were considered as proposed by the OMERACT core set for domains in clinical trials for hand OA (Kloppenburg et al., 2015). Main efficacy outcomes were pain (preferably measured on visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), or a validated questionnaire, eg, Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index (AUSCAN) or Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)), hand function (validated questionnaire, eg, Functional Index for Hand OsteoArthritis (FIHOA), AUSCAN or MHQ) and hand strength (grip or pinch strength). Additional efficacy outcomes that were considered included patient global assessment (VAS or NRS), health-related quality of life (Short-Form 36, EuroQoL), structural damage, hand mobility (Hand Mobility in Scleroderma test, modified Kapandji index, fingertip-to-palm-distance) and the number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria (Pham et al., 2004). The primary safety outcome was withdrawals due to adverse events (AEs). In addition, serious AEs and AEs broken up by bodily system (eg, gastrointestinal, cardiovascular) were assessed in the included efficacy studies. Studies that did not assess any efficacy or safety outcomes were excluded.
Search and select (methods)
A systematic search was conducted in PubMed/MEDLINE, Embase and the Cochrane CENTRAL databases up to 6 June 2017. Additionally, conference abstracts of the EULAR, American College of Rheumatology (ACR) and OsteoArthritis Research Society International (OARSI) annual conferences of the last two years, and reference lists of included studies and other relevant SLRs were screened.
Studies were selected based on the following selection criteria:
- Participants: adults diagnosed with hand OA (other diagnoses were only eligible for inclusion if the results were presented separately for participants with hand OA)
- Intervention: topical NSAIDs and topical capsaicin
- Comparators: placebo, care-as-usual, any other non-pharmacological, pharmacological or surgical intervention, or the same intervention in a different dose, formulation, regimen or treatment duration
- Outcomes: Pain, hand function, hand strength, patient global assessment, health-related quality of life, structural damage, hand mobility, number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria and safety outcomes
- Study design: Cochrane systematic reviews, RCT, CCT, observational (to assess safety, but only if a comparator group was available and the number of participants per group was at least 50).
A total of 7036 records were identified by Kroon et al. (2018) in the systematic search. After screening a total of 127 studies were included to inform the EULAR recommendations. A total of 8 studies were included in the literature analysis addressing the clinical question in this module.
Results
A total of 8 studies addressing topical interventions were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Safety outcomes of studies included in the EULAR recommendations are presented in the online supplement of the informing systematic review (Kroon et al., 2018).
Referenties
- Altman, R. D., Dreiser, R. L., Fisher, C. L., Chase, W. F., Dreher, D. S., & Zacher, J. (2009). Diclofenac sodium gel in patients with primary hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol, 36(9), 1991-1999. doi:10.3899/jrheum.081316
- Baraf, H. S., Gold, M. S., Petruschke, R. A., & Wieman, M. S. (2012). Tolerability of topical diclofenac sodium 1% gel for osteoarthritis in seniors and patients with comorbidities. Am J Geriatr Pharmacother, 10(1), 47-60. doi:10.1016/j.amjopharm.2011.12.002
- Graber-Duvernay, B. F. R., Francon A. (1997). Efficacy of the Berthollet technique at Aix les Bains spa on functional impairment in hand ostheoarthritis. A controlled therapeutic study. Rhumatologie, 49, 151-156.
- Higgins, J. P., Altman, D. G., Gøtzsche, P. C., Jüni, P., Moher, D., Oxman, A. D., . . . Sterne, J. A. (2011). The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 343, d5928. doi:10.1136/bmj.d5928
- Kloppenburg, M., Boyesen, P., Visser, A. W., Haugen, I. K., Boers, M., Boonen, A., . . . van der Heijde, D. M. (2015). Report from the OMERACT Hand Osteoarthritis Working Group: Set of Core Domains and Preliminary Set of Instruments for Use in Clinical Trials and Observational Studies. J Rheumatol, 42(11), 2190-2197. doi:10.3899/jrheum.141017
- Kloppenburg, M., Kroon, F. P., Blanco, F. J., Doherty, M., Dziedzic, K. S., Greibrokk, E., . . . Carmona, L. (2019). 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 78(1), 16-24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826
- Kroon, F. P. B., Carmona, L., Schoones, J. W., & Kloppenburg, M. (2018). Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. RMD Open, 4(2), e000734. doi:10.1136/rmdopen-2018-000734
- Michalsen, A., Lüdtke, R., Cesur, Ö., Afra, D., Musial, F., Baecker, M., . . . Dobos, G. J. (2008). Effectiveness of leech therapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint: a randomized controlled trial. Pain, 137(2), 452-459. doi:10.1016/j.pain.2008.03.012
- Pham, T., van der Heijde, D., Altman, R. D., Anderson, J. J., Bellamy, N., Hochberg, M., . . . Dougados, M. (2004). OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis Cartilage, 12(5), 389-399. doi:10.1016/j.joca.2004.02.001
- Romero-Cerecero, O., Meckes-Fischer, M., Zamilpa, A., Enrique Jimenez-Ferrer, J., Nicasio-Torres, P., Perez-Garcia, D., & Tortoriello, J. (2013). Clinical trial for evaluating the effectiveness and tolerability of topical Sphaeralcea angustifolia treatment in hand osteoarthritis. J Ethnopharmacol, 147(2), 467-473. doi:10.1016/j.jep.2013.03.040
- Schnitzer, T. M. C., Coker S. (1994). Topical capsaicin therapy for osteoarthritis pain: Achieving a maintenance regimen. Semin Arthritis Rheum, 55(23), 34-40.
- Talke, M. (1985). Treatment of Heberden and Bouchard types of finger osteoarthritis. Comparison between local etofenamate and oral indomethacin. Die Therapiewoche, 35, 3948-3954.
- van Herwaarden, N., van den Elsen, G. A. H., de Jong, I. C. A., Kramers, C. K., Kloppenburg, M., & van den Bemt, B. J. F. (2021). [Topical NSAIDs: ineffective or undervalued?]. Ned Tijdschr Geneeskd, 165.
- Widrig, R., Suter, A., Saller, R., & Melzer, J. (2007). Choosing between NSAID and arnica for topical treatment of hand osteoarthritis in a randomised, double-blind study. Rheumatol Int, 27(6), 585-591. doi:10.1007/s00296-007-0304-y
- Zacher, J. B. K., Farber L. (2001). Topical diclofenac versus oral ibuprofen: A double blind, randomized clinical trial to demonstrate efficacy and tolerability in patients with activated osteoarthritis of the finger joints (Heberden and/or Bouchard arthritis). [German]. Aktuel Rheumatology, 26, 7-14.
- Zeng, C., Wei, J., Persson, M. S. M., Sarmanova, A., Doherty, M., Xie, D., . . . Zhang, W. (2018). Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Br J Sports Med, 52(10), 642-650. doi:10.1136/bjsports-2017-098043
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What is the efficacy of topical NSAIDs in patients with hand osteoarthritis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Kroon, 2018
individual study characteristics deduced from Kroon, 2018
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to the 6th of June 2017
A: Altman, 2009 B: Graber, 1997 C: Michalsen, 2008 D: Romero, 2013 E: Talke, 1985 F: Widrig, 2007 G: Zacher, 2001
Study design: RCT A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT G:RCT
Setting and Country: NR in the SLR
Source of funding and conflicts of interest: NR in the SLR
|
N [intervention/control] A: 198/187 B: 57/59 C: 16/16 D: 65/65 E: 30/30 F: 99/105 G: 165/156
Mean age (SD), yrs [intervention/control] A: 63.6 (10.3)/64.7 (9.6) B: 65.8 (8.6) / 63.2 (10.0) C: 64.3 (9.1) / 64.1 (6.4) D: 62 (10.2) / NR E: 64.3 (13.5) /63.3 (11.0) F: 64 (11.4) / 64 (12.0) G: 60.7 (9.4)/ 63.2 (9.4)
Sex, % female [intervention/control] A: 77/77 B: 91/86 C: 100/100 D: 86/95 E: 83/90 F: 61/67 G: 86/90
OA location, definition A: ACR, Rx KL1–3 B: ACR or clinical diagnosis isolated CMC OA C: CMC, clinical diagnosis and Rx damage D: ACR E: IP, clinical diagnosis, ‘activated’ F: ACR G: IP, clinical diagnosis, 'activated'
|
A: topical diclofenac gel 1%, 4 per day, 8 weeks B: topical ibuprofen cream, 3 per day, 2 weeks C: diclofenac gel 10 mg/g, 2 per day, 4 weeks D: topical diclofenac gel 2%, 3 per day, 4 weeks E: topical etofenamate 100 mg/g, 3 per day, 3 weeks F: topical ibuprofen cream 5%, 3 per day, 3 weeks G: topical diclofenac gel 1%, 4 per day, 3 weeks
|
A: topical placebo cream, 4 per day, 8 weeks B: Berthollet treatment (local steam bath and finger shower), daily, 3 weeks C: medicinal leeches, once in 4 weeks D: topical herbal cream, 3 per day, 4 weeks E: oral indomethacin 150 mg/day, 3 weeks F: topical arnica cream 50%, 3 per day, 3 weeks G: oral ibuprofen 1200 mg/day, 3 weeks |
End-point of follow-up: 3-8 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) NR in the SLR
|
Primary outcome measures A: VAS pain, AUSCAN, VAS patient global B: FIHOA C: VAS pain D: NR E: NR F: VAS pain, FIHOA G: VAS pain improve≥40%
Pooled effects Topical NSAIDs vs topical placebo Outcome measure: Pain A: Effect estimates (95% CI): MD −5.9 (−11.7 to −0.06) on 100 mm VAS*
Outcome measure: Function A: Effect estimates (95% CI): MD −7.3 (−12.9 to −1.7) on AUSCAN function scale (range 0–36)*
Outcome measure: OARSI_OMERACT response A: Effect estimates (95% CI): RR 1.2 (0.99 to 1.4)*
Topical NSAID vs oral NSAID Outcome measure: Pain G: Effect estimates (95% CI): SMD −0.05 (−0.27 to 0.17)*
Outcome measure: Grip strength G: Effect estimates (95% CI): MD −0.01 (−0.03 to 0.01) bar*
|
Values are mean (SD) or median (min-max). ACR, American College of Rheumatology; AUSCAN, Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index; CMC, first carpometacarpal; FIHOA, Functional Index for Hand OsteoArthritis; IP, interphalangeal joint; MD, mean difference; NR, not reported; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs; OA, osteoarthritis; RCT, randomised controlled trial; RR, relative risk; SLR, systematic literature review; VAS, visual analogue scale;
*In favour of the intervention group. †In favour of the control group.
Research question: What is the efficacy of topical capsaicin in patients with hand osteoarthritis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Kroon, 2018
individual study characteristics deduced from Kroon, 2018
|
SLR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to the 6th of June 2017
A: Schnitzer, 1994
Study design: A: RCT
Setting and Country: NR in the SLR
Source of funding and conflicts of interest: NR in the SLR |
N [intervention/control] A: 29/30
Mean age (SD), yrs [intervention/control] A: 69.3 (8.4)/ 66.8 (9.0)
Sex, % female [intervention/control] A: 72/63
OA location, definition A: Hand, clinical diagnosis and Rx damage |
A: capsaicin cream 0.025%, 4 times per day for 3 weeks
|
A: placebo cream, 2 times per day for 6 w
|
End-point of follow-up: NR in the SLR
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) NR in the SLR
|
Outcome measures A: NR
Effect estimates (95% CI): A: NR
Pooled effect: NR
|
Values are mean (SD) or median (min-max). NR, not reported; OA, osteoarthritis; RCT, randomised controlled trial; SLR, systematic literature review.
*In favour of the intervention group. †In favour of the control group.
Risk of bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kroon, 2018 |
yes |
yes |
yes |
yes |
not applicable |
yes |
yes |
no |
no |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study |
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
Blinding of outcome assessment |
Incomplete outcome data |
Selective reporting |
Other bias |
Overall |
Comments |
|
(Altman et al., 2009) |
U |
U |
L |
L |
L |
L |
L |
L |
Method of randomisation not described. |
|
(Graber-Duvernay, 1997) |
L |
U |
H |
L |
U |
L |
H |
H |
Allocation concealment not described; participants and personnel not blinded; more dropouts in topical NSAID arm (6/57 vs 3/59), no reasons for dropout provided. |
|
(Michalsen et al., 2008) |
H |
L |
H |
H |
L |
L |
U |
H |
Method of sequence generation is not random; participants, personnel and outcome assessor were not blinded. Interim analysis performed, unclear how this was performed and whether this introduced risk of bias. |
|
(Romero-Cerecero et al., 2013) |
L |
U |
U |
L |
U |
H |
L |
U |
Allocation concealment not described; unclear whether blinding of participants and personnel was successful (similar odour, consistency, colour, skin sensation of both creams?); dropout rate similar in both arms (10/65 vs 7/65) but reasons unclear; impression of selective reporting, some of the presented results not included in methods. |
|
(Schnitzer & coker, 1994) |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
L |
U |
Method of randomisation and blinding of outcome assessor not described; success of blinding unclear due to adverse events (local tingling sensation) in intervention group; reasons for dropout not provided (4/29 with intervention vs 7/30 on placebo) and very strict modified intention-to-treat analysis (similar to per-protocol analysis). |
|
(Talke, 1985) |
U |
U |
L |
U |
L |
L |
L |
U |
Unclear whether study was randomised; blinding of outcome assessor not described. |
|
(Widrig et al., 2007) |
L |
U |
L |
U |
L |
L |
L |
L |
Allocation concealment and blinding of outcome assessor not described; non-inferiority trial with pre-specified non-inferiority margin and intention-to-treat as well as per-protocol analysis. |
|
(Zacher & Farber, 2001) |
U |
U |
L |
U |
L |
L |
L |
L |
Method of randomisation and blinding of outcome assessor not described. |
The risk of bias (RoB) was assessed with regard to random sequence generation, allocation concealment, blinding (participants, care provider, outcome assessor), incomplete outcome data, selective outcome reporting and other sources of bias according to the ‘Cochrane tool’ (Higgins et al., 2011). Each item was judged as low, high or unclear RoB (lack of information or uncertainty over potential bias). An ‘overall assessment’ for each study was based on the judgements for each RoB item. Selection bias (sequence generation, allocation concealment) and blinding were considered ‘key domains’, that is, the most important domains in a study’s RoB.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2022
Laatst geautoriseerd : 30-11-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handartrose.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. W.Y. (Wing-Yee) Kwok, reumatoloog, Rijnstate, NVR (voorzitter)
- A. (Anda) Alkadrie, patiëntvertegenwoordiger, P-AL
- Dr. J. (Jessica) Bijsterbosch, reumatoloog, Amphia Ziekenhuis, NVR
- Dr. C.H.M. (Els) van den Ende, senior onderzoeker, Sint Maartenskliniek, KNGF
- Prof. dr. G. (Margreet) Kloppenburg, reumatoloog, LUMC, NVR
- Dr. F. P. B. (Féline) Kroon, reumatoloog in opleiding, Zuyderland, NVR
- D. (Diana) Lewinski, patiëntvertegenwoordiger, RZN
- Dr. E. A. M. (Elien) Mahler, reumatoloog en epidemioloog, Sint Maartenskliniek, NVR
- Prof. dr. M.J.P.F. (Marco) Ritt, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVPC
- Dr. N. (Naghmeh) Riyazi, reumatoloog, internist, Haga Ziekenhuis, NVR
- V. (Vanja) Rutten, ergotherapeut, handtherapeut, Samen praktijk voor ergotherapie, EN
- K. (Kim) van Slingerland, MSc, verpleegkundig specialist, ErasmusMC, V&VN
- Dr. A.J.H. (Anne) Vochteloo, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek Hengelo, NOV
- Dr. R.M. (Robbert) Wouters, assistant professor/universitair docent, handtherapeut/fysiotherapeut (CHT-NL), ErasmusMC, KNGF
Met ondersteuning van
- Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
Met dank aan
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist
- Dr. E. (Ekaterina) van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wing-Yee Kwok |
Reumatoloog, Rijnstate Arnhem |
Lid ICT Klankbordgroep Rijnstate ziekenhuis, onbetaald / Lid ICT expertgroep Medisch specialisten Rijnstate ziekenhuis, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Margreet Kloppenburg |
Reumatoloog/hoogleraar Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) |
Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Financiele vergoeding voor LUMC. / Bestuurslid Osteoarthritis Research Society International (OARSI), onbetaald. |
|
1-3. Geen actie 4.exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Elien Mahler |
Reumatoloog-epidemioloog Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Geen |
Geen
|
Geen actie |
|
Nagmeh Riyazi |
Reumatoloog, internist, Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jessica Bijsterbosch |
Reumatoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Féline Kroon |
AIOS reumatologie (momenteel vooropleiding interne geneeskunde) in Zuyderland medisch centrum (0,8fte) |
Onderzoeker, afdeling reumatologie, Leids Medisch Centrum (onbetaald) |
Betrokken bij de opzet, uitvoering en analyse van de HOPE studie |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Marco Ritt |
staflid afd. Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie Amsterdam UMC, hoogleraar Plastische Chirurgie, i.h.b. de Handchirurgie, locatie AMC 0,6 fte. Tevens 0,2 fte werkzaam in The Hand Clinic als hand- en polschirurg. |
Ik verricht expertises, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Anne Vochteloo |
Orthopedisch (hand) chirurg, OCON Orthopedische Kliniek Hengelo |
Onbetaald: secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie / penningmeester werkgroep Hand Pols NOV |
Geen |
Geen actie |
|
Robbert Wouters |
Postdoctoraal onderzoeker ErasmusMC Rotterdam (afdeling Plastische chirurgie & revalidatiegeneeskunde, handchirurgie en -revalidatie) / Research Fellow ICHOM, standard set adult Hand & Wrist conditions / Handfysiotherapeut CHT-NL |
Onbetaald: bestuurslid Nederlandse vereniging voor Handtherapie, eindredacteur Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie |
Betrokken bij meerdere onderzoeken omtrent de (kosten-)effectiviteit van oefentherapie in aanvulling op spalktherapie bij patiënten met duimbasisatrose (bijv. THETA study) |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Els van den Ende |
Senioronderzoeker Sint Maartenskliniek, afdeling Research (1,0fte) |
Lid bestuur NHPR (onbetaald) / Redactielid Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie (onbetaald) / Convenor Online Course dor Health Professionals (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Vanja Rutten |
Ergotherapeut, handtherapeut en mede eigenaar van Samen, praktijk voor ergotherapie. / Ergotherapeut afdeling reumatologie ambulate zorg Leids Medisch Centrum (stopt per 15 maart 2020). / Onderzoeks assisstent bij het Radboud Universitair Medisch Centrum (onderzoek: Life Balance) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kim van Slingerland |
Verpleegkundig specialist, Erasmus MC |
Bestuurslid V&VN reumatologie, lid werkgroep derskundigheidsbevordering V&VN reumatologie |
Geen |
Geen actie |
|
Diana Lewinski |
Patiëntvertegenwoordiger |
Patiëntpartner en bestuurslid bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Anda Alkadrie |
Patiëntvertegenwoordiger |
bestuurslid Poly-Artrose Lotgenoten (P-AL) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van twee patiëntenverenigingen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de uitgangsvragen en aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2018) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale richtlijn, en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Indien aanwezig in de internationale richtlijn werd de kracht van bewijs overgenomen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs voor nieuwe modules werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Zo worden aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie meegewogen. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Gezien de huidige richtlijn een adaptatie is van een internationale richtlijn, zijn de aanbevelingen uit deze internationale richtlijn als uitgangspunt genomen. De werkgroep heeft op basis van overwegingen specifiek voor de Nederlandse praktijk en eventueel aanvullende literatuur, de aanbevelingen aangepast.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel voor enkele voorbeelden). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg die opgenomen zijn in de internationale richtlijn worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.