Intra-articulaire injecties handartrose
Uitgangsvraag
Wat is de plaatsbepaling van intra-articulaire injecties bij handartrose?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de effectiviteit van intra-articulaire glucocorticoïden bij handartrose?
- Wat is de effectiviteit van intra-articulair hyaluronzuur bij handartrose?
Aanbeveling
Zet intra-articulaire glucocorticoïdinjecties niet standaard in, maar deze zouden overwogen kunnen worden bij patiënten met:
- pijnlijke interfalangeale gewrichten met inflammatoir beeld
- pijnlijk CMC-I gewricht met inflammatoir beeld, onder echo- of röntgengeleide
Overwegingen
De artikelen in de literatuursamenvatting laten zien dat intra-articulaire glucocorticoïdinjecties ten opzichte van placebo geen gunstig effect laten zien bij patiënten met artrose van het CMC-I gewricht (Heyworth et al., 2008; Mandl & Daluiski, 2012; Meenagh et al., 2004). In één onderzoek met patiënten met pijnlijke IP artrose waren intra-articulaire glucocorticoïdinjecties echter wel effectiever dan placebo voor gewrichtszwelling en pijn tijdens gewrichtsbeweging (Spolidoro et al., 2015).
De studies van Heyworth (2008) en Mandl & Daluiski (2012) die geïncludeerd zijn in de literatuursamenvatting hadden wel een beperking; injecties werden niet onder echo- of röntgengeleide geven. Het is niet bekend of beeldgeleide injecties gunstiger of veiliger zijn dan blinde injecties in handgewrichten. Een Cochrane-review van schouderinjecties rapporteerde geen klinische voordelen van beeldgeleide injectie (Bloom et al., 2012). Echter lieten twee meta-analyses wel zien dat echogeleide injecties veiliger en effectiever waren bij mensen met carpaal-tunnel syndroom (Babaei-Ghazani et al., 2018; Wang et al., 2021). In geval van het CMC-I gewricht verwacht de werkgroep op basis van klinische ervaring dat beeldgeleiding van meerwaarde is bij het geven van injecties. Op dit moment ontbreken echter vergelijkende studies met beeldgeleidende intra-articulaire injectie bij het CMC-I versus ’blinde’ (zonder beeldgeleidende techniek) injectie.
De werkgroep beveelt niet aan om intra-articulaire glucocorticoïd injecties standaard in te zetten bij patiënten met handartrose. In specifieke gevallen kan een injectie met glucocorticoïden wel een therapeutische optie zijn, bijvoorbeeld bij aanwezigheid van een duidelijke gewrichtsontsteking en aanhoudende pijn ondanks andere orale of topicale medicatie.
Het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot specifieke subgroepen die baat zouden kunnen hebben bij intra-articulaire glucocorticoïden, bijvoorbeeld patiënten met actieve gewrichtsontsteking als gevolg van een opvlamming van de ziekte, is summier. Echter, het gebruik van glucocorticoïd injecties bij vergelijkbare ontsteking in andere gewrichten met artrose (zoals de knie of schouder) lijkt effectief op het tijdelijk reduceren van pijn (Jüni et al., 2015). Op basis van theoretische gronden kan men daarom verwachten dat patiënten baat hebben bij een intra-articulaire glucocorticoïd injectie wanneer er sprake is van gewrichtsontsteking.
In geval van inzetten van intra-articulaire glucocorticoïden is voorzichtigheid geboden ten aanzien van de frequentie van deze injecties. Praktijkervaring leert dat te veel injecties en/of kort op elkaar volgende injecties destructief kunnen zijn voor het gewricht en tot meer complicaties kunnen leiden bij eventuele latere chirurgische interventies (matige genezingstendens) (NHS, 2020)
Injecties in duim- en vingergewrichten kunnen afhankelijk van kundigheid en ervaring uitgevoerd worden door de huisarts, orthopedisch chirurg, plastisch chirurg of reumatoloog.
Het beschikbare wetenschappelijk bewijs voor de inzet van hyaluronzuur injecties bij patiënten met handartrose laat geen positieve effecten zien ten opzichte van placebo of intra-articulaire glucocorticoïden. De werkgroep heeft hyaluronzuur injecties daarom niet opgenomen in de aanbevelingen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de dagelijkse praktijk worden als onderdeel van een conservatief traject bij handartrose regelmatig intra-articulaire injecties met glucocorticoïden en in mindere mate met hyaluronzuur gegeven. Het effect en de duur van het effect is onduidelijk. Ook is er weinig bekend over de mogelijke bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld peri-articulaire calcificaties, versnelde degeneratie van het gewricht, of een hogere kans op complicaties wanneer men uiteindelijk toch voor een chirurgisch traject kiest. Bij voldoende bewijs voor het effect en de mogelijke nadelen van deze injecties kan een eenduidiger beleid worden gemaakt, met minder klinische variatie dan in de huidige praktijk.
Samenvatting literatuur
In this module, we provide a summary of literature addressing the use of intra-articular injections in patients with hand OA as presented in the systematic review that informed the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) (Kroon et al., 2018). Judgements about the risk of bias in this module are adopted from the systematic review (Kroon et al., 2018). However, as the level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated in this module.
Results
Intra-articular treatments
Several intra-articular therapies were assessed, of which glucocorticoids and hyaluronic acid are the most commonly used. Intra-articular injection of glucocorticoids in the thumb base was not more beneficial than placebo with respect to pain and function (Heyworth et al., 2008; Mandl & Daluiski, 2012; Meenagh et al., 2004), while in one study (low RoB) participants reported less pain during movement and soft swelling after intra-articular glucocorticoid injection in interphalangeal (IP) joints (Spolidoro et al., 2015). However, the latter study did not find beneficial effects on pain in rest or function.
Intra-articular injection of hyaluronic acid in the thumb base did not lead to improvements in pain or function compared with placebo (Figen Ayhan & Ustun, 2009; Heyworth et al., 2008; Mandl & Daluiski, 2012). Six trials (four high RoB, two unclear RoB) compared intra-articular thumb base injection of glucocorticoids to hyaluronic acid, but no consistent beneficial effect of one treatment over the other could be shown (Bahadir et al., 2009; Fuchs et al., 2006; Heyworth et al., 2008; Mandl & Daluiski, 2012; Monfort et al., 2015; Stahl et al., 2005). Single studies (two high RoB, two unclear RoB) assessed alternative dosages (i.e., one, two or three hyaluronic acid injections (Roux et al., 2007), low vs high molecular weight hyaluronic acid (Massarotti et al. 2013)) and are not described in depth.
Level of evidence of the literature
As evidence was adapted from the review of Kroon et al. (2018) (Kroon et al., 2018), and level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the 2018 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) was used (Kloppenburg et al., 2019). In this module we refer to a systematic review that informed the EULAR recommendations for the management of hand OA (Kroon etal., 2018).
Relevant outcome measures
Efficacy outcomes were considered as proposed by the OMERACT core set for domains in clinical trials for hand OA (Kloppenburg et al., 2015). Main efficacy outcomes were pain (preferably measured on visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), or a validated questionnaire, e.g. Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index (AUSCAN) or Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)), hand function (validated questionnaire, e.g., Functional Index for Hand OsteoArthritis (FIHOA), AUSCAN or MHQ) and hand strength (grip or pinch strength). Additional efficacy outcomes that were considered included patient global assessment (VAS or NRS), health-related quality of life (Short-Form 36, EuroQoL), structural damage, hand mobility (Hand Mobility in Scleroderma test, modified Kapandji index, fingertip-to-palm-distance) and the number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria (Pham et al., 2004). The primary safety outcome was withdrawals due to adverse events (AEs). In addition, serious AEs and AEs broken up by bodily system (e.g., gastrointestinal, cardiovascular) were assessed in the included efficacy studies. Studies that did not assess any efficacy or safety outcomes were excluded.
Search and select (methods)
A systematic search was conducted in PubMed/MEDLINE, Embase and the Cochrane CENTRAL databases up to 6 June 2017. Additionally, conference abstracts of the EULAR, American College of Rheumatology (ACR) and OsteoArthritis Research Society International (OARSI) annual conferences of the last two years, and reference lists of included studies and other relevant SLRs were screened.
Studies were selected based on the following selection criteria:
- Participants: adults diagnosed with hand OA (other diagnoses were only eligible for inclusion if the results were presented separately for participants with hand OA)
- Intervention: intra-articular injections of glucocorticoids and hyaluronic acid
- Comparators: placebo, care-as-usual, any other non-pharmacological, pharmacological or surgical intervention, or the same intervention in a different dose, formulation, regimen or treatment duration
- Outcomes: pain, hand function, hand strength, patient global assessment, health-related quality of life, structural damage, hand mobility, number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria and safety outcomes
- Study design: Cochrane systematic reviews, RCT, CCT, observational (to assess safety, but only if a comparator group was available and the number of participants per group was at least 50).
A total of 7036 records were identified by Kroon et al. (2018) in the systematic search. After screening a total of 127 studies were included to inform the EULAR recommendations. A total of 11 studies were included in the literature analysis addressing the clinical question in this module.
Results
A total of 11 studies addressing intra-articular injections were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. Safety outcomes of studies included in the EULAR recommendations are presented in the online supplement of the informing systematic review (Kroon et al., 2018).
The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Babaei-Ghazani, A., Roomizadeh, P., Forogh, B., Moeini-Taba, S. M., Abedini, A., Kadkhodaie, M., . . . Eftekharsadat, B. (2018). Ultrasound-Guided Versus Landmark-Guided Local Corticosteroid Injection for Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil, 99(4), 766-775. doi:10.1016/j.apmr.2017.08.484
- Bahadir, C., Onal, B., Dayan, V. Y., & Gurer, N. (2009). Comparison of therapeutic effects of sodium hyaluronate and corticosteroid injections on trapeziometacarpal joint osteoarthritis. Clin Rheumatol, 28(5), 529-533. doi:10.1007/s10067-008-1079-6
- Bloom, J. E., Rischin, A., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2012). Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev(8), Cd009147. doi:10.1002/14651858.CD009147.pub2
- Figen Ayhan, F., & Ustun, N. (2009). The evaluation of efficacy and tolerability of Hylan G-F 20 in bilateral thumb base osteoarthritis: 6 months follow-up. Clin Rheumatol, 28(5), 535-541. doi:10.1007/s10067-008-1080-0
- Fuchs, S., Monikes, R., Wohlmeiner, A., & Heyse, T. (2006). Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage, 14(1), 82-88. doi:10.1016/j.joca.2005.07.016
- Heyworth, B. E., Lee, J. H., Kim, P. D., Lipton, C. B., Strauch, R. J., & Rosenwasser, M. P. (2008). Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am, 33(1), 40-48. doi:10.1016/j.jhsa.2007.10.009
- Higgins, J. P., Altman, D. G., Gøtzsche, P. C., Jüni, P., Moher, D., Oxman, A. D., . . . Sterne, J. A. (2011). The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 343, d5928. doi:10.1136/bmj.d5928
- Jüni, P., Rutjes, A.W.S., Fischer, R.F., Silletta, M.G., Reichenbach, S., da Costa, B.R. (2015) Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 10. Art no: CD005328. DOI: 10/1002/14651858.CD005328.pub3
- Kloppenburg, M., Boyesen, P., Visser, A. W., Haugen, I. K., Boers, M., Boonen, A., . . . van der Heijde, D. M. (2015). Report from the OMERACT Hand Osteoarthritis Working Group: Set of Core Domains and Preliminary Set of Instruments for Use in Clinical Trials and Observational Studies. J Rheumatol, 42(11), 2190-2197. doi:10.3899/jrheum.141017
- Kloppenburg, M., Kroon, F. P., Blanco, F. J., Doherty, M., Dziedzic, K. S., Greibrokk, E., . . . Carmona, L. (2019). 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 78(1), 16-24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826
- Kroon, F. P. B., Carmona, L., Schoones, J. W., & Kloppenburg, M. (2018). Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. RMD Open, 4(2), e000734. doi:10.1136/rmdopen-2018-000734
- Mandl LA, W. S., Daluiski A. (2012). A randomized controlled trial of hylan G-F 20 for the treatment of carpometacarpal osteoarthritis. Arthritis Rheumatol, 64, S475-476.
- Massarotti M, C. C., Ughi N, et al. (2013). AB0985 Comparison of two different intra-articular hyaluronic acid compounds for carpometacarpal joint osteoartrhitis. Ann Rheum Dis, 71, 695.693-695.
- Meenagh, G. K., Patton, J., Kynes, C., & Wright, G. D. (2004). A randomised controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 63(10), 1260-1263. doi:10.1136/ard.2003.015438
- Monfort, J., Rotes-Sala, D., Segales, N., Montanes, F. J., Orellana, C., Llorente-Onaindia, J., . . . Benito, P. (2015). Comparative efficacy of intra-articular hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: results of a 6-month single-masked randomized study. Joint Bone Spine, 82(2), 116-121. doi:10.1016/j.jbspin.2014.08.008
- NHS (2020). Steroid injections. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/steroid-injections/
- Pham, T., van der Heijde, D., Altman, R. D., Anderson, J. J., Bellamy, N., Hochberg, M., . . . Dougados, M. (2004). OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis Cartilage, 12(5), 389-399. doi:10.1016/j.joca.2004.02.001
- Roux, C., Fontas, E., Breuil, V., Brocq, O., Albert, C., & Euller-Ziegler, L. (2007). Injection of intra-articular sodium hyaluronidate (Sinovial) into the carpometacarpal joint of the thumb (CMC1) in osteoarthritis. A prospective evaluation of efficacy. Joint Bone Spine, 74(4), 368-372. doi:10.1016/j.jbspin.2006.08.008
- Spolidoro Paschoal Nde, O., Natour, J., Machado, F. S., de Oliveira, H. A., & Furtado, R. N. (2015). Effectiveness of Triamcinolone Hexacetonide Intraarticular Injection in Interphalangeal Joints: A 12-week Randomized Controlled Trial in Patients with Hand Osteoarthritis. J Rheumatol, 42(10), 1869-1877. doi:10.3899/jrheum.140736
- Stahl, S., Karsh-Zafrir, I., Ratzon, N., & Rosenberg, N. (2005). Comparison of intraarticular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol, 11(6), 299-302. doi:10.1097/01.rhu.0000191194.39926.c9
- Wang, H., Zhu, Y., Wei, H., & Dong, C. (2021). Ultrasound-guided local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil, 2692155211014702. doi:10.1177/02692155211014702
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What is the effect of intra-articular injections in hand OA?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Kroon, 2018
individual study characteristics deduced from Kroon, 2018
|
SLR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to the 6th of June 2017
A: Bahadir, 2009 B: Figen, 2009 C: Fuchs, 2006 D: Heyworth, 2008 E: Mandl, 2012 (A) F: Massarotti, 2013 G: Meenagh, 2004 H: Montfort, 2014 I: Roux, 2007 J: Spolidoro, 2015 K: Stahl, 2005
Study design: A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT G: RCT H: RCT I: RCT J: RCT K: RCT
Setting and Country: NR in SLR
Source of funding and conflicts of interest: NR in SLR |
N [intervention/control] A: 20/20 B: 33/33 C: 28/28 D: 22/28/18 E: 65/62/61 F: 40/40 G: 20/20 H: 40/48 I: 14/14/14 J: 30/30 K: 25/27
Mean age (SD), yrs [intervention/control] A: 62.9(9.1) / 60.8(7.3) B: 62.6(6.4) D: 60(9.4) / 65(10.6) / 64(8.5) E: 66.5 (45–89) F: 64(8) / 67(8) G: 60.6 (41–71) / 59.3 (46–69) H: 62.8 (8.7) I: 66.4(9.5)/64.0(8.3)/64.1(8.3) J: 60.7 (9.1) / 60.7 (7.3) K: 62 (50–91) / 62 (37–80)
Sex, % female [intervention/control] A: 100 B: 100 C: 80 D: 90 / 80 / 89 E: 68 F: 100 G: 95 / 85 H: 88 I: 86/93/93 J: 100 / 93 K: 84 / 92.5
OA location, definition A: CMC, Rx E-L stage II-III B: CMC, clinical diagnosis and Rx E-L stage I-IV C: CMC, clinical diagnosis and Rx KL >0 D: CMC, Rx E-L stage I-IV E: CMC, clinical diagnosis and Rx KL>0 F: CMC, NR G: CMC, NR H: CMC, clinical diagnosis and Rx KL1–3 I: CMC, clinical diagnosis and Rx K-L 2-4 J: IP, clinical diagnosis and Rx osteophyte K: CMC, Rx E-L stage II
|
A: Glucocorticoid i.a. 20 mg/0.5 mL, once B: Hyaluronic acid i.a. 8mg/1ml, once C: Glucocorticoid i.a. 10 mg/1 mL, 1 per week, 3 weeks D: Glucocorticoids i.a.1 mL, once + 1 i.a. placebo, 3 weeks E: Glucocorticoid i.a. 40 mg/1 mL, Once+1 i.a. placebo,2 weeks F: Hyaluronic acid i.a. low molecular weight (500-700) 1 ml, 1 per w, 3 w G: Glucocorticoid i.a. 5 mg/0.25 mL, once H: Glucocorticoid i.a. 3 mg/0.5 mL, 1 per week, 3 weeks I: Hyaluronic acid i.a. 1x 10 mg/1 ml, 1 per w, 1 w J: Glucocorticoid i.a.4 mg/0.2 mL (DIP) or 6 mg/0.3 mL(PIP)+0.1 mL lidocaine, once K: Glucocorticoid i.a. 40 mg/1 mL, once
|
A: Hyaluronic acid i.a. 5 mg/0.5 mL, 1 per week, 3 weeks B: Placebo i.a. (1ml, saline), once C: Hyaluronic acid i.a. 10 mg/1 mL, 1 per week, 3 weeks D1: Hyaluronic acid i.a. 8 mg/1 mL, 1 per week, 2 weeks D2: Placebo i.a. (1 mL, saline), 1 per week, 2 weeks E1: Hyaluronic acid i.a. 8 mg/1 mL, 1 per week, 2 weeks E2: Placebo i.a. (1 mL, bupivacaine), 1 per week, 2 weeks F: Hyaluronic acid i.a. high molecular weight (800-1200) 1 ml, 1 per w, 3 w G: Placebo i.a. (0.25 mL, saline), once H: Hyaluronic acid i.a. 5 mg/0.5 mL, 1 per week, 3 weeks I1: Hyaluronic acid i.a. 2x 10 mg/1 ml, 1 per w, 2 w I2: Hyaluronic acid i.a. 3x 10 mg/1 ml, 1 per w, 2 w J: Placebo i.a. (0.1 mL, lidocaine), once K: Hyaluronic acid i.a. 15 mg/1 mL, once
|
End-point of follow-up: 12-26 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? NR in SLR
|
Primary outcome measures A: NR B: NR C: NR D: NR E: NR F: VAS pain G: VAS pain improve ≥20% H: FIHOA I: VAS pain J: NR K: NR
Pooled effects
Intra-articular glucocorticoids vs placebo - CMC Outcome measure: Pain Effect estimates (95% CI): MD −3.6 (−13.9 to 6.8) on 100 mm VAS* [26 weeks]
Outcome measure: Function Effect estimates (95% CI): MD −1.5 (−6.3 to 3.3) on DASH (range 0–100)* [26 weeks]
Intra-articular glucocorticoids vs placebo - IP Outcome measure: Pain Effect estimates (95% CI): MD −18.0 (−33.5 to −2.6) on 100 mm VAS* [12 weeks]
Outcome measure: Function Effect estimates (95% CI): MD −4.4 (–9.4 to 0.56) on AUSCAN function scale (range 0–36)* [12 weeks]
Outcome measure: Grip strength Effect estimates (95% CI): MD 0.98 (−2.6 – to 4.5) kg* [12 weeks]
Intra-articular hyaluronic acid vs placebo - CMC Outcome measure: Pain Effect estimates (95% CI): MD 3.3 (−5.2 to 11.8) on 100 mm VAS† [26 weeks]
Outcome measure: Function Effect estimates (95% CI): MD −2.1 (6.3 to 2.1) on DASH (range 0–100)* [26 weeks]
|
Values are mean (SD) or median (min-max). A, conference abstract; AUSCAN, Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index; CMC, first carpometacarpal; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand ; FIHOA, Functional Index for Hand OsteoArthritis; i.a., intraarticular; IP, interphalangeal joint; NR, not reported; OA, osteoarthritis; RCT, randomised controlled trial; SLR, systematic literature review; VAS, visual analogue scale.
*In favour of the intervention group. †In favour of the control group.
Risk of Bias Tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kroon, 2018 |
yes |
yes |
yes |
yes |
not applicable |
yes |
yes |
no |
no |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study |
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
Blinding of outcome assessment |
Incomplete outcome data |
Selective reporting |
Other bias |
Overall |
Comments |
|
(Bahadir et al., 2009) |
U |
U |
H |
L |
U |
L |
L |
H |
Method of randomisation and loss-to-follow-up not described; participants and personnel not blinded. |
|
(Figen Ayhan & Ustun, 2009) |
H |
U |
U |
U |
H |
H |
H |
H |
Treatment allocation according to admission to the clinic (not random); blinding of participants, personnel and outcome assessor not described; selective dropout of participants with severe OA and numbers of tables do not add up to total even after accounting for reported dropouts; no effect estimates, only p-values reported, results are not reported from all outcomes; statistical analysis does not account for within-patient clustering. |
|
(Fuchs et al., 2006) |
U |
U |
H |
L |
L |
H |
L |
H |
Method of randomisation not described; participants and personnel not blinded; no effect estimates reported. |
|
(Heyworth et al., 2008) |
L |
L |
L |
L |
U |
H |
H |
U |
Loss-to-follow-up not described; no effect estimates reported, only p-values and most results in graphs; patients who did previously not respond to intra-articular corticosteroids were excluded from the trial. |
|
(Mandl & Daluiski, 2012) |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias. |
|
(Massarotti M, 2013) |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias. |
|
(Meenagh et al., 2004) |
L |
L |
L |
L |
L |
U |
U |
L |
Median VAS pain in graph does seem to reflect reported baseline value in body of text for steroid arm. |
|
(Monfort et al., 2015) |
U |
U |
H |
L |
U |
L |
H |
H |
Method of randomisation not clearly described; loss-to-follow-up not described; participants and personnel not blinded; 12 patients were not provided with the allocated treatment. |
|
(Roux et al., 2007) |
U |
U |
H |
U |
L |
L |
L |
H |
Method of randomisation and blinding of outcome assessor not described; participants and personnel not blinded. |
|
(Spolidoro et al., 2015) |
L |
L |
L |
L |
L |
H |
L |
L |
Ultrasound is reported in the conference abstract, but not in the full manuscript. |
|
(Stahl et al., 2005) |
H |
U |
U |
U |
U |
U |
U |
H |
Treatment allocation according to admission to the clinic (not random); blinding of participants, personnel and outcome assessor and loss-to-follow-up not described; baseline characteristics of VAS pain not clearly described; in- and exclusion criteria not clearly formulated. |
The risk of bias (RoB) was assessed with regard to random sequence generation, allocation concealment, blinding (participants, care provider, outcome assessor), incomplete outcome data, selective outcome reporting and other sources of bias according to the ‘Cochrane tool’ (Higgins et al., 2011). Each item was judged as low, high or unclear RoB (lack of information or uncertainty over potential bias). An ‘overall assessment’ for each study was based on the judgements for each RoB item. Selection bias (sequence generation, allocation concealment) and blinding were considered ‘key domains’, that is, the most important domains in a study’s RoB.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2022
Laatst geautoriseerd : 30-11-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handartrose.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. W.Y. (Wing-Yee) Kwok, reumatoloog, Rijnstate, NVR (voorzitter)
- A. (Anda) Alkadrie, patiëntvertegenwoordiger, P-AL
- Dr. J. (Jessica) Bijsterbosch, reumatoloog, Amphia Ziekenhuis, NVR
- Dr. C.H.M. (Els) van den Ende, senior onderzoeker, Sint Maartenskliniek, KNGF
- Prof. dr. G. (Margreet) Kloppenburg, reumatoloog, LUMC, NVR
- Dr. F. P. B. (Féline) Kroon, reumatoloog in opleiding, Zuyderland, NVR
- D. (Diana) Lewinski, patiëntvertegenwoordiger, RZN
- Dr. E. A. M. (Elien) Mahler, reumatoloog en epidemioloog, Sint Maartenskliniek, NVR
- Prof. dr. M.J.P.F. (Marco) Ritt, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVPC
- Dr. N. (Naghmeh) Riyazi, reumatoloog, internist, Haga Ziekenhuis, NVR
- V. (Vanja) Rutten, ergotherapeut, handtherapeut, Samen praktijk voor ergotherapie, EN
- K. (Kim) van Slingerland, MSc, verpleegkundig specialist, ErasmusMC, V&VN
- Dr. A.J.H. (Anne) Vochteloo, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek Hengelo, NOV
- Dr. R.M. (Robbert) Wouters, assistant professor/universitair docent, handtherapeut/fysiotherapeut (CHT-NL), ErasmusMC, KNGF
Met ondersteuning van
- Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
Met dank aan
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist
- Dr. E. (Ekaterina) van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wing-Yee Kwok |
Reumatoloog, Rijnstate Arnhem |
Lid ICT Klankbordgroep Rijnstate ziekenhuis, onbetaald / Lid ICT expertgroep Medisch specialisten Rijnstate ziekenhuis, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Margreet Kloppenburg |
Reumatoloog/hoogleraar Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) |
Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Financiele vergoeding voor LUMC. / Bestuurslid Osteoarthritis Research Society International (OARSI), onbetaald. |
|
1-3. Geen actie 4.exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Elien Mahler |
Reumatoloog-epidemioloog Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Geen |
Geen
|
Geen actie |
|
Nagmeh Riyazi |
Reumatoloog, internist, Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jessica Bijsterbosch |
Reumatoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Féline Kroon |
AIOS reumatologie (momenteel vooropleiding interne geneeskunde) in Zuyderland medisch centrum (0,8fte) |
Onderzoeker, afdeling reumatologie, Leids Medisch Centrum (onbetaald) |
Betrokken bij de opzet, uitvoering en analyse van de HOPE studie |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Marco Ritt |
staflid afd. Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie Amsterdam UMC, hoogleraar Plastische Chirurgie, i.h.b. de Handchirurgie, locatie AMC 0,6 fte. Tevens 0,2 fte werkzaam in The Hand Clinic als hand- en polschirurg. |
Ik verricht expertises, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Anne Vochteloo |
Orthopedisch (hand) chirurg, OCON Orthopedische Kliniek Hengelo |
Onbetaald: secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie / penningmeester werkgroep Hand Pols NOV |
Geen |
Geen actie |
|
Robbert Wouters |
Postdoctoraal onderzoeker ErasmusMC Rotterdam (afdeling Plastische chirurgie & revalidatiegeneeskunde, handchirurgie en -revalidatie) / Research Fellow ICHOM, standard set adult Hand & Wrist conditions / Handfysiotherapeut CHT-NL |
Onbetaald: bestuurslid Nederlandse vereniging voor Handtherapie, eindredacteur Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie |
Betrokken bij meerdere onderzoeken omtrent de (kosten-)effectiviteit van oefentherapie in aanvulling op spalktherapie bij patiënten met duimbasisatrose (bijv. THETA study) |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Els van den Ende |
Senioronderzoeker Sint Maartenskliniek, afdeling Research (1,0fte) |
Lid bestuur NHPR (onbetaald) / Redactielid Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie (onbetaald) / Convenor Online Course dor Health Professionals (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Vanja Rutten |
Ergotherapeut, handtherapeut en mede eigenaar van Samen, praktijk voor ergotherapie. / Ergotherapeut afdeling reumatologie ambulate zorg Leids Medisch Centrum (stopt per 15 maart 2020). / Onderzoeks assisstent bij het Radboud Universitair Medisch Centrum (onderzoek: Life Balance) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kim van Slingerland |
Verpleegkundig specialist, Erasmus MC |
Bestuurslid V&VN reumatologie, lid werkgroep derskundigheidsbevordering V&VN reumatologie |
Geen |
Geen actie |
|
Diana Lewinski |
Patiëntvertegenwoordiger |
Patiëntpartner en bestuurslid bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Anda Alkadrie |
Patiëntvertegenwoordiger |
bestuurslid Poly-Artrose Lotgenoten (P-AL) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van twee patiëntenverenigingen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de uitgangsvragen en aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2018) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale richtlijn, en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Indien aanwezig in de internationale richtlijn werd de kracht van bewijs overgenomen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs voor nieuwe modules werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Zo worden aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie meegewogen. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Gezien de huidige richtlijn een adaptatie is van een internationale richtlijn, zijn de aanbevelingen uit deze internationale richtlijn als uitgangspunt genomen. De werkgroep heeft op basis van overwegingen specifiek voor de Nederlandse praktijk en eventueel aanvullende literatuur, de aanbevelingen aangepast.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel voor enkele voorbeelden). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg die opgenomen zijn in de internationale richtlijn worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.