Terug naar zoekresultaten

Behandeling van axiale spondyloartritis

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

NSAID’s

Beoordeeld: 11-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van NSAID’s bij een behandeling van patiënten met axSpA?

Aanbeveling

Behandel patiënten met axSpA die last hebben van pijn en stijfheid met een NSAID als eerstelijns medicamenteuze behandeling, rekening houdend met de risico’s en voordelen van de NSAID behandeling.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische review (Ortolan, 2022) die als wetenschappelijke basis fungeerde voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). In de overwegingen is ten aanzien van effectiviteit en veiligheid gebruik gemaakt van de tekst uit deze richtlijn. De aanbeveling is inhoudelijk ongewijzigd t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Samengevat, patiënten met pijnklachten en stijfheid dienen NSAID’s als eerstelijnsbehandeling te gebruiken, waarbij initieel de maximale (verdragen) dosis wordt voorgeschreven, met inachtneming van de voor- en nadelen van NSAID-gebruik. De task force van de internationale richtlijn ondersteunt het gebruik van NSAID’s om symptomen te verminderen, echter niet om structurele ziekteprogressie onder controle te houden. Wanneer continu gebruik niet nodig wordt geacht, heeft een on-demand behandeling met NSAID’s de voorkeur vanwege (lange termijn) bijwerkingen (Ramiro, 2022).

 

Effectiviteit

Er is voldoende bewijs dat de effectiviteit van NSAID’s bij patiënten met axSpA onderbouwt. Hierbij zorgen NSAID’s er in veel gevallen voor dat de inflammatie, ziekteactiviteit en symptomen onder controle gehouden kunnen worden. Twee nieuwe studies, verschenen sinds de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Deze toonden de non-inferiority van cox-remmers aan t.o.v. traditionele NSAID’s (Balazcs, 2016; Walker, 2016). Daarnaast hebben recente gegevens uit een treat-to-target-studie (TICOSPA) aangetoond dat zelfs onder een strak treat-to-target protocol (doel: ASDAS <2,1) nog steeds 44% van de patiënten na 52 weken behandeld werd met NSAID's zonder de noodzaak van behandelingsintensivering. Dit onderstreept de effectiviteit van NSAID's en hun rol als eerstelijns medicamenteuze behandeling bij axSpA (Molto, 2021). De werkgroep adviseert hierbij na 2-4 weken de effectiviteit van de NSAID te evalueren.

 

Veiligheid

Bewijs vanuit observationele studies met betrekking tot de veiligheid van NSAID’s laten conflicterende resultaten zien. Het gebruik van NSAID’s werd enerzijds geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit bij patiënten met radiografische axSpA (r-axSpA) (Ben-Shabat, 2021). Anderzijds werd een verlaagd cardiovasculair risico gezien bij patiënten met r-axSpA onder NSAID’s (Wu, 2016).

 

Voor contra-indicaties m.b.t. het veilig gebruik van NSAID’s verwijst de werkgroep naar het Farmacotherapeutisch Kompas.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

NSAID’s zijn eenvoudig en tegen geringe kosten beschikbaar en worden in de praktijk laagdrempelig ingezet om klachten bij patiënten te verminderen. Wel moeten NSAID’s zorgvuldig worden gebruikt en dienen, met name bij gebruik op lange termijn, de voor- en nadelen en mogelijke risico’s met de patiënt worden besproken. Afhankelijk van de klachten die een patiënt ervaart, dient de dosering en de periode voor het gebruik bepaald te worden. De behandelperiode dient zo beperkt mogelijk te zijn. Zodra continu gebruik niet meer nodig wordt geacht, heeft een on-demand behandeling met NSAID’s de voorkeur vanwege de risico’s bij lange termijn gebruik.

 

Kosten (middelenbeslag)

Kosten van NSAID’s zijn relatief laag en spelen derhalve nauwelijks of geen rol in de behandeling. Daarnaast worden NSAIDs in de doseringen toegepast bij axSpA vergoed door de zorgverzekering.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

NSAID’s zijn veelgebruikt en makkelijk (over-the-counter) te verkrijgen waardoor ze laagdrempelig inzetbaar zijn. De keuze voor het type NSAID is afhankelijk van onder andere patiëntkenmerken, lokale afspraken en beschikbaarheid.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen

Er is voldoende wetenschappelijk bewijs om de effectiviteit van NSAID’s bij patiënten met axSpA te onderbouwen. Hierbij zorgen NSAID’s er in veel gevallen voor dat de inflammatie, ziekteactiviteit en symptomen onder controle gehouden kunnen worden.

 

Patiënten met pijnklachten en stijfheid dienen NSAID’s derhalve als eerstelijnsbehandeling te gebruiken tot de maximale verdragen dosis, waarbij de voor- en nadelen van de behandeling met NSAID’s meegewogen worden.

 

Wanneer continu gebruik niet nodig wordt geacht, heeft een on-demand behandeling met NSAID’s de voorkeur vanwege de risico’s bij lange termijn gebruik.

Onderbouwing

NSAIDs have traditionally been used as the first line of the pharmacological treatment for axSpA. However, as new evidence comes out on different other pharmacological treatment options it is important to reassess whether NSAIDs are still indicated as first line of pharmacological treatment, and whether there are new insights into efficacy and safety that can impact on its positioning in the treatment algorithm. Moreover, due to the safety profile of NSAIDs, the question is often raised on how long a patient can be kept safely on a continuous treatment with NSAIDs and when shall a patient be switched to an on-demand treatment or to another treatment option.

No GRADE

No GRADE conclusion could be drawn.

 

Source: -

Description of studies

Eight studies on NSAIDs were included, of which two non-inferiority RCTs in r-axSpA, one at low and one at unclear RoB (Balazcs, 2016; Fan, 2019; Gao, 2017a; Gao, 2017b; Gaydukova, 2018; Gaydukova, 2017; Marcu, 2020; Walker, 2016) (see Table 2 in the study article by Ortolan (2022). Three studies were included regarding safety of NSAIDs (Ben-Shabat, 2021; Wu, 2016; Dubreil, 2018).

 

Results

Efficacy

Balazcs (2016) demonstrated non-inferiority of two doses of etoricoxib (60 and 90 mg daily) versus naproxen 1000 mg daily on VAS spinal pain (SMD (standardized mean difference) between etoricoxib 60 mg and 90 mg with naproxen: 0.07 (−0.24, 0.10) and 0.03 (−0.19, 0.26). Walker (2016) demonstrated the non-inferiority of two doses of celecoxib (400 mg and 200 mg) versus diclofenac 150 mg daily in VAS global pain (SMD not possible to calculate). The other studies were at a high RoB and did not provide new information about efficacy or safety of NSAIDs (see online supplementary tables S27-S29 in the study article by Ortolan (2022)).

 

Safety

One observational study showed a 16% increase in mortality with NSAIDs in patients with r-axSpA compared with the general population (Ben-Shabat, 2021). Therapy with NSAIDs compared with no use of NSAIDs was associated with a lower risk of cardiovascular disease in patients with r-axSpA (Wu, 2016). Recent NSAID use (181-365 days) in r-axSpA was associated with a higher risk of myocardial infarction than remote use (>365 days) (Dubreuil, 2018). For NSAIDs, RCTs did not report safety events different from those well-known in the literature (see online supplementary table S39 in the study article by Ortolan (2022)).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence was not evaluated using the GRADE method. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.

To answer the clinical question, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). In this module we refer to a systematic review that synthesized the literature on non-biological interventions in the treatment of axSpA to inform the ASAS-EULAR recommendations for the management of axSpA (Ortolan, 2022). The PICO stemming from the systematic review of Ortolan (2022), focusing on the clinical question for the current module, is stated below.

P (Population): Adult (≥18 years) patients with axSpA
I (Intervention): Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), combination therapy
C (Comparator): Placebo, NSAIDs (other dose, formulation, regimen and/or duration), csDMARDs, glucocorticoids, bisphosphonates, analgesics, opioids, opioid-like drug, neuromodulators, tsDMARDs, non-pharmacological treatment, combination therapy, none (for safety studies)
O (Outcome):

Efficacy:

  1. ASAS response criteria: ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6, ASAS partial remission and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) 50;
  2. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) response criteria: clinically important improvement (ASDAS-CII), major improvement (ASDAS-MI), low disease activity (ASDAS-LDA), inactive disease (ASDAS-ID)
  3. Disease activity: BASDAI, ASDAS; (4)
  4. Visual analogical scale (VAS) of patient’s global assessment
  5. VAS of diurnal, nocturnal and global pain;
  6. Physical function: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI);
  7. Spinal mobility: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) or the individual spinal mobility measures;
  8. Enthesitis, swollen joint count, tender joint count (66/68);
  9. Global functioning and health: ASAS health Index;
  10. Radiographic damage: modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score, radiographic sacroiliitis according to modified New York criteria (mNY);
  11. Inflammation on MRI: presence of active sacroiliitis according to the ASAS/Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) definition, Spondyloarthritis Research Consortium of Canada scoring system both for sacroiliac joints and spine;
  12. Extra-musculoskeletal manifestations: inflammatory bowel disease, psoriasis and uveitis;
  13. Work disability and work productivity (any instrument).
Safety: Number of total and serious adverse events (AE), deaths, withdrawals due to AEs, any infection, serious infections, tuberculosis, opportunistic infections, malignancies, congestive heart failure, cardiovascular disease, infusion/injection-site reactions, lipid levels, renal function, hepatotoxicity, haematological abnormalities, gastrointestinal effects, demyelinating disease.

Relevant outcome measures

The task force did not consider critical nor important outcome measures.

 

Search and select (Methods)

A literature search was performed for both Ortolan (2022) and Webers (2022) on overall treatment for axSpA patients. The databases Medline (via OVID), Database of Systematic Reviews CENTRAL, Embase (Ovid) and Epistemonikos were searched with relevant search terms from 1 January 2016 to 1 January 2022, without language restrictions. The detailed search strategy is shown in the supplementary files of the publications (Ortolan, 2022; Webers, 2022). Studies were selected based on the following criteria:

 

Study design: RCTs, CCTs, cohort studies with a comparator and ≥50 participants per group (for efficacy of non-pharmacological therapy and for the safety outcomes; full texts of cohort studies with fewer participants were examined and used if they provided relevant evidence), qualitative studies, systematic literature reviews (only to identify references from original studies, with the exception of Cochrane reviews, that qualified for inclusion), publications in the form of abstracts from American College of Rheumatology (ACR) and EULAR 2020 and 2021 Congresses (via Embase).

 

Results

The systematic literature search resulted in 17480 unique hits. In the systematic review by Ortolan (2022), all non-pharmacological and non-biological interventions were included. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Ortolan, 2022)), and 107 studies were included in the analysis to inform the ASAS-EULAR recommendations. In this module eight studies were included in the analysis of the literature as these studies focussed on efficacy of NSAIDs. Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the systematic review (Ortolan, 2022). Additionally, three studies were included in the analysis of the literature as these studies reported on the safety of NSAIDs.

  1. Balazcs E, Sieper J, Bickham K, et al. A randomized, clinical trial to assess the relative efficacy and tolerability of two doses of etoricoxib versus naproxen in patients with ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:426.
  2. Ben-Shabat N, Shabat A, Watad A, et al. Mortality in ankylosing spondylitis according to treatment: a nationwide retrospective cohort study of 5900 patients from Israel. Arthritis Care Res 2021.
  3. Dubreuil M, Louie-Gao Q, Peloquin CE, et al. Risk of myocardial infarction with use of selected non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with spondyloarthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2018;77:annrheumdis-2018-213089–42.
  4. Fan M, Cao S, Tu L, et al. Efficacy and safety of loxoprofen hydrogel patch versus loxoprofen tablet in patients with ankylosing spondylitis: a 4-week randomized, open-label study. Biomed Rep 2019;10:331–6.
  5. Gao G-M, Li Y-M, Zheng X-L, et al. The efficacy of Imrecoxib and celecoxib in axial spondylo-arthritis and their influence on serum Dickopff-Related protein 1 (DKK-1) levels. Med Sci Monit 2017;23:2985–92.
  6. Gao GM, YM L, Zheng XL, et al. A randomized comparison study of therapy effects of two doses of imrecoxib with celecoxib on axial spondyloarthritis. Lat Am J Pharm 2017;36:308–13.
  7. Gaydukova IZ, Aparkina AV, Khondkaryan EV, et al. [Effectiveness of the tenoxicam in patients with ankylosing spondylitis]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2018;118:35–9.
  8. Gaydukova IZ, Gamayunova К A, Dorogoykina KD, et al. [Efficiency of different celecoxib regimens in patients with active axial spondyloarthritis: Results of the 4-week pilot open-label comparative single-center study ’AIM’]. Ter Arkh 2017;89:78–83.
  9. Marcu IR, Dop D, Padureanu V, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug etoricoxib facilitates the application of individualized exercise programs in patients with ankylosing spondylitis. Medicina 2020;56. doi:10.3390/medicina56060270. [Epub ahead of print: 29 May 2020].
  10. Molto A, López-Medina C, Van den Bosch FE, Boonen A, Webers C, Dernis E, van Gaalen FA, Soubrier M, Claudepierre P, Baillet A, Starmans-Kool M, Spoorenberg A, Jacques P, Carron P, Joos R, Lenaerts J, Gossec L, Pouplin S, Ruyssen-Witrand A, Sparsa L, van Tubergen A, van der Heijde D, Dougados M. Efficacy of a tight-control and treat-to-target strategy in axial spondyloarthritis: results of the open-label, pragmatic, cluster-randomised TICOSPA trial. Ann Rheum Dis. 2021 Nov;80(11):1436-1444. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219585. Epub 2021 May 6. PMID: 33958325; PMCID: PMC8522451.
  11. Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
  12. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
  13. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
  14. Walker C, Essex MN, Li C, et al. Celecoxib versus diclofenac for the treatment of ankylosing spondylitis: 12-week randomized study in Norwegian patients. J Int Med Res 2016;44:483-95.
  15. Wu L-C, Leong P-Y, Yeo K-J, et al. Celecoxib and sulfasalazine had negative association with coronary artery diseases in patients with ankylosing spondylitis: a nation-wide, population-based case-control study. Medicine 2016;95:e4792.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-04-2025

Laatst geautoriseerd  : 11-04-2025

Geplande herbeoordeling  : 11-04-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.

 

Werkgroep

  • Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
  • Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
  • Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
  • Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
  • Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
  • Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
  • Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
  • Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

 Klankbordgroep

  • Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
  • Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
  • Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
  • Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
  • Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

  • Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep

Reumatoloog

Geen

Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis.

Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer).

Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen).

Geen restricties

Dr. M.S. Ramiro

Reumatoloog, senior onderzoeker

Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling

Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis

Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society)

Lid van de EULAR Quality of Care Committee

Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.

Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s

Dr. J.P.L. Spoorenberg

Reumatoloog, UHD

Geen

Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten.

Geen restricties

Dr. M.C. Hof-Karreman

Reumatoloog

Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.

Geen

Geen restricties

Dr. S.C. Heslinga

Reumatoloog

Geen

Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA)

Geen restricties

Dr. M.E.J. van Velthoven

Oogarts

Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis.

Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties

Geen restricties

Prof Dr. B.J.F. van den Bemt

Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog

Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald)

Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald)

Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald)

Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald)

Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald)

Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald)

Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald)

Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden)

Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Dr. S.F.E. van Weelij

Senior onderzoeker, fysiotherapie

Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie.

Geen

Geen restricties

Drs. J.E. Nieuwenhuis

Verpleegkundig specialist AGV

Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS

Geen

Geen restricties

Drs. G. Willemsen

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module NSAID’s

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.

 

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Pijnstillers